CC BY
86
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Авторы, 2013 УДК: 618. 19-006-07
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ДОКЛИНИЧЕСКОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Е.П. КУЛИКОВ1, М.Е. РЯЗАНЦЕВ2, А.П. ЗАГАДАЕВ1, Е.Л. САШИНА1,
А.С. МИРЧЕТИЧ2
ГБОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (1), ГБУ РО Областной клинический онкологический диспансер, г. Рязань (2)
IMPROVEMENT OF SECONDARY PREVENTION OF THE PRECLINICAL BREAST CANCER
E.P. KULIKOV1, M.E. RYAZANCEV2, A.P. ZAGADAEV1, E.L. SASHINA1,
A.S. MIRCHETICH2
Ryazan State Medical University (1), Ryazan Regional Oncological Dispensary, Ryazan (2)
Представлены результаты обследования, лечения и динамического наблюдения 166 пациенток с непальпируемыми опухолями молочных желез. Приведено распределение образований по системе BI-RADS. Показаны возможности маммографии и УЗИ в диагностике доклинического рака молочной железы. Предложены практические рекомендации по выбору оптимального способа дооперационной верификации непальпируемых опухолей. Уточнены показания для оперативного лечения и динамического наблюдения при непальпируемых опухолях молочных желез.
Ключевые слова: непальпируемая опухоль, маммография, УЗИ, биопсия.
Results of inspection, treatment and dynamic supervision of 166 patients with nonpalpable breast tumors are presented. Distribution of tumors on BI-RADS system is given. Possibilities of a mammography and US in diagnostics of a preclinical breast
cancer are shown. Practical recommendations about a choice of an optimum way of presurgical verification of nonpalpable tumors are offered. Indications for surgical treatment and dynamic supervision are specified at nonpalpable breast tumors. Keywords: nonpalpable tumor, mammography, US, biopsy.
В последние годы благодаря более широкому внедрению маммографии как метода скрининга в России растет число пациентов с безсимп-томным непальпируемым раком молочной железы (РМЖ), который не определяется клинически [4]. В настоящее время в странах, где налажен скрининг раннего рака молочной железы, около 20% случаев рака молочной железы диагностируются на преинвазивной стадии [5].
В ходе выполнения маммографических скрининговых программ РМЖ выявляется в 0,2-0,5% случаев, удельный вес доброкачественных непаль-пируемых образований различной этиологии составляет от 3 до 25% [1,7,6]. Выявление пациенток с узловыми образованиями молочных желез требует консультации онколога и дополнительных диагностических мероприятий, учитывая опасность пропуска злокачественной опухоли. Около 75% образований, выявленных при маммографическом скрининге, по результатам биопсии оказываются доброкачественными [3].
До сих пор в практике отечественной медицины нет устоявшихся общепризнанных подходов и алгоритмов диагностики и лечения при обнаружении непальпируемой опухоли молочной железы. Отсутствует единая система описания маммограмм и классификация непальпируемых опухолей. Методики предоперационной морфологической верификации зачастую недоступны для широкого круга пациентов, что приводит к росту количества диагностических секторальных резекций пропорционально увеличению числа скрининговых маммографий. В течение трех лет после секторальной резекции у 22,6% больных проводится повторная секторальная резекция молочной железы [2].
Данные о чувствительности, точности и специфичности различных методов дооперационной биопсии непальпируемых опухолей сильно отличаются у разных авторов. Четкие рекомендации по выбору оптимального способа верификации непальпируемых опухолей до сих пор не выработаны. Ключевым и наиболее значимым в
2І
практическом плане является вопрос об определении показаний к оперативному лечению или динамическому наблюдению у пациенток с непальпи-руемыми опухолями молочных желез. Кого из них следует оперировать при доброкачественном результате биопсии, а кого следует оставлять под динамическим наблюдением? Данные нерешенные вопросы послужили поводом для проведения настоящей работы.
Цель исследования
Разработать оптимальный план обследования пациенток с непальпируе-
мыми опухолями молочных желез, и установить показания для оперативного лечения и динамического наблюдения.
Материалы и методы В исследование вошли 166 пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез, выявленными при маммографии или ультразвуковом исследовании. В правой железе опухоли располагались в 53,6% случаев, в левой в 46,4%. Распределение пациенток с непальпируемы-ми опухолями по возрасту представлено на рисунке 1.
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
30-39 лет40-49 лет50-59 лет60-69 лет 70 лет и
старше
Рис. 1. Возрастная структура пациенток с непальпируемыми опухолями молочных желез
Наиболее часто непальпируемые образования диагностировались в возрасте 50-59 лет (43%).
Маммография проведена 160 пациенткам, что составляет 96% от общего количества. Маммографию выполняли на аналоговом аппарате МАММОМАТ 3000 NOVA фирмы Siemens в двух стандартных проекциях. Патологические образования при проведении маммографии удалось обнаружить у 151 пациентки, то есть у 94% от числа обследованных. Наибольшее число непальпируемых образований принадлежало к категории BI-RADS II - 52%. У 15% женщин имелись «вероятно доброкачественные» образования (BI-RADSIII). В 21% случаев по данным маммографии диагностированы образования «подозрительные на злокачественные» (BI-RADS IV). У 6% больных имелись непальпируемые опухоли с характерными рентгенологическими признаками рака молочной железы (BI-RADS V).
УЗИ молочных желез проведено 159 женщинам. Сонографию проводили в реальном масштабе времени на аппарате SiemensSonoline G60S линейным датчиком с меняющейся частотой 5-10 МГц. У всех пациенток
проводилась цветовая допплерография и оценка максимальной систолической скорости кровотока в опухоли. Визуализировать образования удалось у 111 больных, что составило 70%.
ТПАБ под контролем УЗИ выполнена 86 пациентам. В 41 случае морфологическая верификация
непальпируемых опухолей не проводилась. Процедуру биопсии осуществляли методом «свободной руки» простой инъекционной иглой диаметром 20 G со скошенным концом, соединенной со шприцем объемом 20 миллилитров. Цитологические заключения классифицировали согласно рекомендациям Американского Национального Института рака на доброкачественные, злокачественные, неопределенные и неинформативные.
Прицельную биопсию под контролем маммографии осуществляли с помощью цифровой стереотаксиче-ской приставки «Opdima» фирмы Siemens (Германия). Данная процедура проведена 39 пациенткам. Для биопсии использовали одноразовые иглы диаметром 14 g для автоматической биопсии пружинным пистолетом. В процессе биопсии забирали от 1 до 5 гистологических образцов.
Результаты ТПАБ и прицельной стереотаксической cor биопсии сравнивали с результатами окончательного гистологического исследования операционного материала и динамического наблюдения.
Оперативное лечение проведено 57 больным. Динамическое наблюдение рекомендовано 109 женщинам. Отследить динамику удалось у 74 человек (67,9%). Динамический контроль осуществляли через 3-6 месяцев после первичного обследования. Оценка динамики проводилась на основании данных контрольного ультразвукового или маммографического исследования.
Результаты и обсуждение
Доброкачественные опухоли (фиброаденомы, листовидные опухоли) диагностированы в 48% (рис. 2). Рак молочной железы имелся у 14% больных, в том числе у 2 пациенток протоковый рак insitu. У 7% женщин имелись простые непальпируемые кисты молочных желез. Узловая непролиферативная мастопатия наблюдалась у 18% пациенток. Пролиферативная мастопатия и дисплазия протокового эпителия имелась у 4% больных. Остальные 9% составили различные опухоли и опухолеподобные образования: интраммарные лимфоуз-
лы, склерозирующийаденоз, олеогранулемы и хронический мастит.
Было проанализировано распределение непальпируемых образований по категориям системы BI-RADS (рис. 3).
Как видно из рисунка 3, 69% доброкачественных образований относились к категории BI-RADS II. К категории BI-RADS III относилось 19% всех доброкачественных образований и 3% злокачественных. Положительное предсказывающее значение (ППЗ) категории BI-RADS III для диагностики РМЖ составило 4%. Наиболее гетерогенной оказалась группа непальпируемых опухолей, относящихся к BI-RADS IV. К ней принадлежали 72% злокачественных новообразований и очагов пролиферативной мастопатии и дисплазии и 11% доброкачественных. Положительное предсказывающее значение категории BIRADS IV для диагностики РМЖ составило 44%. К BI-RADS V относилось 25% злокачественных опухолей и узлов пролиферативной мастопатии и только 1% доброкачественных. ППЗ категории BI-RADS V для диагностики РМЖ составило 67%.Таким образом, 3/4 всех непальпируемых раков молочной железы не имеют типичных
рентгенологических симптомов злокачественных опухолей, что затрудняет их дифференциальную диагностику с доброкачественными образо-
ваниями. Образования Ы-КАВБУ в 77,5% были представлены злокачественными опухолями или узловой пролиферативной мастопатией.
9%
7%
14%
48%
рак молочной железы -14% (23) пролиферативная ФКМ, дисплазия - 4% (7)
Рис. 2. Распределение непальпируемых образований по нозологическим формам
Рис. 3. Распределение доброкачественных образований (n=122), РМЖ и узловой пролиферативной мастопатии и дисплазии (n=29) по категориям системы BI-RADS
При анализе возможностей маммографии и УЗИ установлено, что наибольшая чувствительность в диагностике непальпируемого РМЖ отмечалась при совместной оценки данных маммографии и сонографии -100% (рисунок 4). Чувствительность маммографии составила 95,5%. Чувствительность УЗИ оказалась достоверно ниже (р<0,001) чувствительности маммографии и их совместного применения, и составила 47,8%.
Наиболее высокая специфичность отмечалась при УЗИ - 95,6%. Специфичность маммографии в диагностике доклинического рака молочной железы составила 81,1%, а совместного применения двух методов - 84,0%. Специфичность ультразвукового метода отличалась статистически достоверно от специфичности маммографии и их совместного применения (р<0,01). Более высокий показатель специфичности
сонографии по равнению с показателем специфичности совместного применения УЗИ и маммографии обусловлен случаями ложно-положительной диагностики РМЖ у пациенток с локализованным фибросклерозом, который не отображался при УЗИ.
Диагностическая точность рентгеновской маммографии составила 83,46%, УЗИ - 87,5%, а их совместного применения - 86,4%. Различия статистически не достоверны (р>0,05).
Таким образом, анализ рентгенологических и сонографических симптомов непальпируемых опухолей не позволяет надежно дифференцировать доброкачественные образования от рака молочной железы, что требует обязательной морфологической верификации непальпируемых опухолей.
Данные о роли тонкогольной ас-пирационной биопсии под контролем УЗИ и стереотаксической сог-биопсии отражены в таблице 1.
Таблица 1
Чувствительность, точность и специфичность ТПАБ под контролем УЗИ и прицельной стереотаксической cor биопсии в диагностике непальпируемого РМЖ
ТПАБ (n=67) стереобиопсия(n=39) достоверность различий
чувствительность (%) 44,44 92,9 р<0,001
специфичность (%) 100 100 -
точность(%) 92,5 97,4 р>0,05
«НАУКА МОЛОДЫХ» (Eruditio Juvenium)
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
95,50%100%
а
95,60%
Ж
4
£
&
£
/
&
%
81,10%
84,00%
87,50%
&
83,50%
с/
<<?
&
86,40%
маммография ■ УЗИ ■ маммогафия+УЗИ
Рис. 4. Чувствительность, специфичность и точность рентгеновской маммографии, сонографии и их совместного применения в диагностике непальпируемого рака молочной железы
Чувствительность стереобиопсии (92,9%) значительно превосходит чувствительность ТПАБ под контролем УЗИ (44,4%) - р<0,001. Специфичность обоих методов равняется 100%, что обусловлено отсутствием случаев ложно-положительной диагностики РМЖ. Показатель точности является производным от чувствительности и специфичности, и статистически достоверно не отличался.
Низкий показатель чувствительности тонкоигольной аспирационной биопсии (44,4%) не позволяет ис-
пользовать ТПАБ в качестве надежного метода дооперационной верификации непальпируемых злокачественных опухолей.
На рисунке 5 представлены результаты динамического наблюдения пациенток с непальпируемыми опухолями. Динамика прослежена у 74 больных. Средний срок наблюдения составил 10,3±5,0 месяцев (р<0,05). Положительная динамика зафиксирована у 23 человек, что составляет 31%. У остальных женщин какие-либо изменения в процессе динамиче-
ского наблюдения отсутствовали. фиксировано не было. Случаев отрицательной динамики за-
60
50
40
30
20
10
0
13 35
1 о
7 7 4 1 • 1 ■ I 1
BI-RADS I BI-RADS II BI-RADS BI-RADS BI-RADS V
III IV
без динамики ■ положительная динамика
Рис. 5. Результаты динамического наблюдения непальпируемых опухолей (n=74)
Положительная динамика достоверно чаще фиксировалась у женщин с образованиями BI RADS III, чем у больных с опухолями BI RADS II (р<0,05). Вероятно, это обусловлено тем, что некоторая размытость или нечеткость контуров, характерная для образований BI RADS III, в ряде случаев бывает связана с воспалительными изменениями, которые носят обратимый характер. Очевидно, что в определенных клинических ситуациях, пациенткам с «вероятно доброкачественными» непальпируемыми об-
разованиями целесообразно назначение консервативной терапии с оценкой динамики после лечения.
Выводы
1. Все впервые выявленные непальпируемые опухоли молочных желез необходимо верифицировать морфологически. ТПАБ под контролем УЗИ показана при непальпируе-мых опухолях, предположительно являющихся доброкачественными (BIRADS II, III). Прицельная стереотак-сическая сог-биопсия под контролем
маммографии показана при подозрении на непальпируемый РМЖ (BI-RADSIV, V).
2. Маммография обладает высокой чувствительностью (95,5%), но низкой специфичностью (81,1%) в диагностике непальпируемого РМЖ, тогда как УЗИ имеет низкую чувствительность (47,8%), но высокую специфичность (95,6%).
3. Пациенты с опухолями BIRADS II и BI-RADS III при доброкачественном и неинформативном результате ТПАБ под контролем УЗИ должны оставаться под динамическим наблюдением; при неопределенном или злокачественном результате показано оперативное лечение. Сонографически негативные опухоли BIRADS IV при доброкачественном результате стереобиопсии целесообразно оставлять под динамическим наблюдением.
4. Оперативное лечение показано при сонографически позитивных опухолях BI-RADS IV, а также при опухолях BI-RADS V.
5. Динамическое наблюдение непальпируемых доброкачественных опухолей молочных желез является безопасной альтернативой диагностической секторальной резекции, и поз-
воляет в 31% случаев выявить положительную динамику, а в 69% - отсутствие изменений в процессе наблюдения.
Литература
1. Высоцкая И.В. Возможности улучшения скрининга рака молочной железы / И.В. Высоцкая // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2010. - №4. - С. 28-32.
2. Зубкин В.И. Патогенез, диагностика, комплексное лечение и профилактика рецидивов доброкачественных дисплазий молочных желез: дис. д-ра мед.наук / В.И. Зубкин. - М., 2004.
3. Комарова Л.Е. Маммографический скрининг и его роль в снижении смертности от рака молочной железы / Л.Е. Комарова // Маммология. - 2006. - №3. - С. 5-10.
4. Рожкова Н.И. Состояние диагностической помощи при заболеваниях молочной железы в Российской Федерации в 2008 году / Н.И. Рожкова; под ред. проф. Н.И. Рожковой. - М., 2009. - 138 с.
5. Sailors D.M., Crabtree J.D., Land R.L. Needle localization for nonpalpable breast lesions / D.M. Sailors, J.D.
Crabtree, R.L. // Am Surg. - 1994. -№60. - P. 186-189.
6. Varas X, Leborgne J.H., Leborgne
F. Revisiting the mammographic follow-up of BI-RADS category 3 lesions / X. Varas, J.H. Leborgne, F. Leborgne // AJR. - 2002. - №179. -P. 691-695.
7. Yasmeen S., Patrick S., Pettinger M. Frequency and predictive value of a mammographic recommendation for short-interval follow-up / S. Yasmeen, S. Patrick, M. Pettinger // J Natl Cancer Inst. - 2003. - Vol. 95, №6. - P. 429-436.
Загадаев Алексей Петрович - заочный аспирант кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.
E-mail: zagadaev.84.ru@mail.ru.
