CC BY
198
УДК Б18.19-00Б.Б-07
СКРИНИНГ ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.Ф. Семиглазов, член-корр. РАМН,
ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий», г. Санкт-Петербург
Эффективность использования маммографии в качестве основного теста скрининга рака молочной железы проверена в многочисленных рандомизированных испытаниях. Качественно проведенный маммографический скрининг приводит в конечном итоге к существенному (до 30%) сокращению смертности от рака молочной железы.
The effec tiveness of using mammography as the main test of screening study of breast cancer has been proved in many randomized researches. The well-done mammography screening study leads to essential (up to 30 %) reduction of death from breast cancer.
В последнее время нарастает число публикаций в отечественных журналах о скрининге рака молочной железы (РМЖ). Сообщается о нарастающей технической оснащенности медицинских учреждений, включая аналоговые и цифровые маммографы, комплексы для стереотаксисбиопсии, высокочувствительные ультразвуковые аппараты и даже аппараты для магнитно-резонансной томографии (МРТ). Из всего этого можно понять, что технически страна полностью готова для решения задач так называемой вторичной профилактики РМЖ, т. е. - скрининга, заключающегося в комплексном профилактическом обследовании здоровых женщин, не предъявляющих жалоб на наличии опухоли молочной железы.
Ключевая концепция скрининга - это обнаружение настолько раннего заболевания, что проводимое далее лечение изменяет его прогноз и дальнейшее «естественное» клиническое течение.
Два параметра чрезвычайно важны в оценке качества скрининга: чувствительность теста (маммографии) и специфичность скринингового теста. Для скрининга здорового населения считается более важным высокая специфичность теста, то есть минимальное число ложно-положительных находок, приводящих к неоправданным инвазивным биопсиям и иногда к избыточному хирургическому лечению.
Когда популяция женщин подвергается скринингу, далеко не все случаи РМЖ выявляются при первоначальном раунде скрининга, некоторые опухоли диагностируются уже в постскри-нинговом периоде с помощью клинического метода (пальпации). Это так называемые «интервальные» или межскрининго-вые РМЖ, обнаруженные у женщин с негативными результатами скрининга. Обычно пропорция интервальных РМЖ колеблется от 15% до 25%. Чем выше частота интервальных (про-
пущенных при скрининге) РМЖ, тем меньше оснований ожидать снижения смертности в данной популяции. Вероятность выявления рака при скрининге зависит от продолжительности «времени доклинического обнаружения» опухоли (length time detectable preclinically). Чем дольше этот промежуток, тем больше шанс обнаружения опухоли. Таким образом, многие опухоли, обнаруженные при скрининге, характеризуются медленным ростом и хорошим прогнозом.
Пока маммография остается основной составляющей скрининга. Рентгеномаммография как скрининговый тест была всесторонне изучена и оценена в рандомизированных испытаниях, в которых женщины с ранее диагностированным РМЖ были исключены из числа участников. Почти во всех испытаниях (в семи из восьми) было показано, что эффект раннего обнаружения инвазивного рака проявляется через 5-7 лет от начала скрининга. Иными словами, снижение смертности от РМЖ происходит даже при хорошо организованном и качественно проведенном скрининге. Позитивный эффект может проявиться и значительно позже, если женщины, участвующие в скрининге, моложе 50 лет (Tabar, 1997), как это наблюдалось в Шведском скрининге. По мере внедрения популяционных программ скрининга (в масштабах страны или региона) методики, разработанные в рандомизированных испытаниях, должны быть адаптированы к более сложной ситуации практического здравоохранения.
Диагностическая точность цифровой и аналоговой (пленочной) маммографии, проецируемая на все население, дает сопоставимые результаты. Однако точность цифровой маммографии существенно выше пленочной маммографии в следующих случаях: • при обследовании женщин возрастной группы
ОНКОЛОГИЯ
до 50 лет; • при обследовании женщин с гетерогенно плотными или очень плотными молочными железами; • при обследовании женщин в период перед менопаузой или ранней менопаузы (Г.П. Корженкова, 2006).
Несмотря на то что магнитно-резонансная томографии (МРТ) позволяет эффективно выявлять опухоли у женщин из группы высокого риска, имеющих мутацию гена BRCA 1 или BRCA 2, этот метод неприемлем в качестве скринингового теста в связи с высокой стоимостью и отсутствием единых стандартных подходов к его выполнению. Кроме того, МРТ молочной железы отличается высокой чувствительностью, но не специфичностью, что обусловливает большое количество ложноположительных результатов, которые, в свою очередь, могут повлечь выполнение необоснованных биопсий. Для женщин с обычным риском развития рака молочной железы (а таковых свыше 90%) маммография все ещё остается наилучшим методом скрининга.
Установление точных показателей смертности возможно при наличии канцер-регистра и хорошо отработанной связи с базой данных программы скрининга. Поэтому предсказывающие оценки скрининга, основанные на краткосрочных критериях, являются полезными для определения будущего ожидаемого снижения смертности от РМЖ. К краткосрочным критериям относятся такие параметры, как «чувствительность», «временное пребывание». Оба критерия в конечном итоге отражают частоту и удельный вес постскрининговых интервальных РМЖ. Такой прием установления пользы скрининга может быть полезным лишь в начальных ступенях программ скрининга, но не может подменить последующий анализ и установление наблюдаемой (фактической) смертности.
Эффективность использования маммографии в качестве основного теста скрининга проверена в многочисленных рандомизированных испытаниях, проведенных в США (Shapiro, 1966), в Шотландии (Alexander, 1999), Канаде (Morrison и Miller, 1992), Швеции (Tabar, 1999; Andersson, 1997; Nystrom, 2002), в Финляндии (Hakama, 1997).
40 - /
~ 35 - /
и С 3 О
£
I25-
CD
0 2 WO
Ш 15 “
*
^ 10 -о 10
5-
0-
□ Все больные
■ > 50-55 лет
□ < 50-55 лет
W
HIP Sweden Malmo
Исследования
Edinburgh
Рис. Относительное снижение смертности от РМЖ женщин, подвергшихся маммографическому скринингу (рандомизированные исследования).
В Российской Федерации имеются 110 крупных онкологических диспансеров, которые по замыслу и должны организовы-
вать диспансеризацию населения, в том числе организацию и проведение маммографического скрининга. Но они, как правило, являются лишь онкологическими госпиталями, занимающимися лечением онкологических больных, выявленных врачами других специальностей и направленных для лечения в онкологические диспансеры через районных онкологов.
Имеется огромная армия районных онкологов, которая наряду с консультационно-диагностической работой должна была бы также участвовать в программах диспансеризации и скрининга.
Имеется приказ МЗ и СР № 154 от 15.03.06 г. «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи женщинам с заболеваниями молочных желез", предписывающий в том числе и создание маммографических кабинетов.
По сообщению руководителя Федерального маммологического центра Н.И. Рожковой (2006), к октябрю2006 г. в Российской Федерации функционировало 1240 маммографических кабинетов, и ежегодно организуется 100-150 кабинетов. Следовательно, сейчас их не менее 1,5 тысячи. А сколько их должно быть?
Казалось бы, созданы идеальные условия для организации общенационального скрининга для выявления основных форм злокачественных опухолей или, по крайней мере, наиболее частого заболевания -рака молочной железы. И несмотря на это и на периодические заявления некоторых наших специалистов об успехах в области диагностики РМЖ, можно смело утверждать, что скрининг в отношении РМЖ в России не практикуется в той форме, как это понимается отделом онкологии и эпидемиологии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Международным агентством по изучению рака (МАИР, Лион), Международным противораковым союзом (МПРС).
Судя по всему, имеется немалое число аналоговых маммографов (в основном устаревшей модификации), выполняются сотни тысяч диагностических маммографических обследований с целью уточняющей диагностики опухоли, уже выявленной самой больной или врачом при пальпации.
В стране несомненно проводится огромная, постоянная рутинная работа онкологов, рентгенологов, врачей других специальностей, а скрининга нет. К сожалению, многие организаторы здравоохранения, онкологи и даже рентгенологи смешивают понятие рентгеномаммографической диагностики клинически определяемой опухоли со скринингом (т. е. доклиническим выявлением скрыто протекающего заболевания).
Как известно, 24 мая 2007 г. в Лионе (Франция) подписана Программа сотрудничества между Минздравсоцразвития Российской Федерации и международным агентством по изучению рака (МАИР). Одним из направлений сотрудничества предусмотрена разработка скрининга для раннего выявления злокачественных опухолей, в т. ч. рака молочной железы. Разработка программы по скринингу РМЖ поручена ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова. Ниже представлены расчеты технического обеспечения скрининга на РМЖ в Российской Федерации, проведенные с участием руководителя отдела скрининга злокачественных опухолей МАИР - доктором Л. фон Карса. Расчеты основаны на официальных данных о забо-
леваемости и смертности от злокачественных опухолей в России (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2007; Мерабишвили, 2007).
В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 50 тыс. новых случаев РМЖ. Около 25 тыс. погибает от этого заболевания. Одну треть этих потерь можно было бы избежать, если бы проводился скрининг - превентивное маммографическое обследование здоровых женщин, позволяющее выявить ранние, излечимые формы опухолей.
Принимая во внимание опыт 15 европейских стран, где уже давно внедрен эффективный маммографический скрининг, целесообразно ограничить «таргетную» группу (т. е. подлежащую скринингу) возрастной группой 50-69 лет. Именно в этой возрастной популяции и доказана высокая эффективность маммографического скрининга, так как большинство заболевших РМЖ - женщины старше 50 лет. В Российской Федерации в эту возрастную группу входят 17,5 млн женщин, среди которых ежегодно выявляется 25 433 случая РМЖ. Учитывая, что интервал между раундами скрининга обычно равняется 2 годам, ежегодно будут приглашаться на скрининг 8 млн 750 тыс. женщин, а фактически придут на обследование в лучшем случае 75% от числа приглашенных, т. е. 6 млн 750 тыс. женщин.
В соответствии с Европейским стандартом ежедневно на одном маммографе должно выполняться 60 исследований, а число исследований за один год (210 рабочих дней) - 12 600 только скрининговых маммографий. С учетом этих сведений, для проведения маммографического скрининга в России необходимо 486 маммографов. Если уже имеются или закупаются аналоговые (пленочные) маммографы, тогда необходимо еще 486 проявочных аппаратов, специальная рентгеновская пленка и химреактивы. Если используются цифровые технологии, тогда потребуются системы для оцифровки маммограмм или цифровые преобразователи (digital pacs) - 111 штук.
Таким образом, для проведения популяционного маммографического скрининга, соответствующего стандартам ВОЗ и МАИР, необходимо около 500 маммографов, «работающих» только на скрининг. А в России их около 1,5 тыс. (а может быть, и больше), но они, как правило, используются не для скрининга, а как диагностическая процедура для подтверждения уже выявленного пальпаторно самой больной или врачами часто весьма распространенной опухоли.
Для качественного проведения скрининга к 500 ежедневно работающим маммографам необходимо около 100 аппаратов и столов для стереотаксисбиопсии непальпируемых опухолей и около 100 ультразвуковых аппаратов для направленной биопсии. Годовые затраты на новое диагностическое оборудование при применении аналоговой (пленочной) маммографии оцениваются экспертами МАИР в 218,5 млн евро. Годовые затраты при применении цифровой маммографии равняются 273,4 млн евро, т. е. они выше из-за более высокой стоимости цифровых маммографов. Но затем эта высокая стоимость окупается, и через 5 лет она не увеличивается в цене, так как нет необходимости закупки расходных материалов (рентгеновской пленки, химреактивов и т. п.), увеличивающих расходы при применении аналоговой маммографии до 650 млн евро за 5 лет.
Эти расчеты выполнены при условии, что в стране вообще нет пригодных для скрининга маммографов и их необходимо закупать. Но по уже упоминавшимся сведениям, их в России около 1,5 тысячи. Пригодны ли они для скрининга? Никто не знает. Поэтому необходима инвентаризация всего «парка» диагностического оборудования в лечебно-диагностических и маммографических кабинетах страны. Иначе невозможно точно спланировать, что еще необходимо для реального внедрения маммографического скрининга в Российской Федерации.
Не менее важным условием успешного скрининга является фактическое участие в нем населения. При низкой явке на периодический скрининг (ниже 60%) конечный эффект его (т. е. снижение смертности населения от заболевания) окажется минимальным. Мотивация к участию населения в скрининге основывается на постоянных образовательных и информационных программах по радио и телевидению, специальной литературе, буклетов, журнальных статей, видеофильмов об основных факторах риска развития РМЖ, методов его выявления, диагностики и лечения.
Качественно проведенный маммографический скрининг приводит в конечном итоге к существенному (до 30%) сокращению смертности от рака молочной железы. Женщины, которые по различным причинам не принимают участия в маммографическом скрининге, должны быть информированы о том, что не существует других методов скрининга (физикальное [пальпаторное] обследование, самообследование), которые могли бы также эффективно снизить смертность от этого заболевания.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Корженкова Г.П. Цифровая маммография: настоящее, определяющее будущее.// Сб. Новые технологии в диагностике заболеваний молочной железы. Цифровая полноформатная маммография. М., «Интелмедтех».-2006.- с. 18-20.
2. Мерабишвили В.М. Онкологическая служба в Санкт-Петербурге в 2007 г.// Спб. - 2007. - 255 с.
3. Рожкова Н.И. Высокоэффективные ресурсосберегающие технологии в клинической маммологии.//Сб. Новые технологии в диагностике заболеваний молочной железы. Цифровая полноформатная маммография. М., «Интелмедтех». - 2006. - с. 12-13.
4. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В. В., Клецель А.Е. Неинвазивные и инвазивные опухоли молочной железы. — Спб.: Объединенная редакция «Боргес».
- 349 с.
5. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалева Б.Н. Организация онкологической службы в России. Москва, 2007, 660 с.
6. Alexander F. Е., Anderson T.J., Brown H. К., Forrest А. P., Hepburn W., Kirkpatrick A.E., Muir B.B., Prescott R.J., Smith A. 14 years of follow-up from the Edinburgh randomised trial of breast-cancer screening // Lancet, ! '99, Jun. 5; 353 (9168): 1903-8.
7. Andersson I., Janzon L. Reduced breast cancer mortality in women aider age 50: updated results from the Malm6 Mammographic Screening Program // J. Natl. Cancer Inst. Monogr., 1997; (22): 63-7.
8. Hakama M., Soini I., Kuosma E., Lehtonen M., Aromaa A. Breast cancer incidence: geographical correlations in Finland //J. Natl. Cancer Inst. Monogr. Int J. Epidemiol., 1997, Mar; 8(1): 33-40.
9. Nystrom L. Long-term effects of mammography screening // Lancet., 200Г
- Vol. 359. - P. 909-919.
10. Shapiro S., Strax P., Venet L. Evaluation of periodic breast cancer screening with mammography. Methodology and early observations. JAMA, 1966, Feb. 28; 195(9): 731-8.
11. Tabar L., Duffy S., Vitak B. et al. The natural history of breast carcinoma: what have we learned from screening? // Cancer, 1999. — Vol 86. — P. 449-462.
