CC BY
391
История медицины
© А. М. Сточик, С. Н. Затравкин, 2012 УДК 61:93
А. М. Сточик, С. Н. Затравкин
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА И ЕЕ РЕФОРМИРОВАНИЕ В XVII—XIX ВЕКАХ. СООБЩЕНИЕ 2. СТАНОВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
НИИ истории медицины РАМН, Москва
Настоящее сообщение посвящено становлению клинической медицины, хронологические рамки которого охватывают период времени с 1800 г. до середины 70-х годов XIX века. Рассматриваются основные научные завоевания, связанные с внедрением в практическую медицину методов клинико-анатомических сопоставлений, лабораторного эксперимента и химического анализа; возникновение методов физической, инструментальной, функциональной и лабораторной диагностики; прорывы в лечебном деле.
Ключевые слова: клиническая медицина, патологическая анатомия, эксперимент, химия, диагностика, лечение
THE PRACTICAL MEDICINE AND ITS REFORMATION IN XVII-XIX CENTURIES, REPORT 2: THE BECOMING OF CLINICAL MEDICINE.
A.M. Stotchik, S.N. Zatravkin
The research institute of history of medicine of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The article deals with the becoming of clinical medicine in chronologic .scope from 1800 to middle 1870s. The major scientific achievements related to the application of practical medicine such methods as clinical anatomical comparison, laboratory experiment, chemical analysis, physical, instrumental, functional, laboratory diagnostics are discussed.
Key words: clinical medicine, pathologic anatomy, experiment, chemistry, diagnostics, treatment
Активное внедрение метода клинико-анатомических сопоставлений, предусматривавшего вначале главным образом изучение патоморфологических изменений и "их соединение с наблюдением симптомов или нарушением функций, совпадающих с каждым типом поражения органов", началось сразу же после публикации работ М. Биша, и уже первые полученные результаты вынудили врачебное сообщество признать ошибочность многих "врачебных суждений" прежних исторических эпох.
Начало длинной череде опровержений и открытий было положено клинико-анатомическими исследованиями "грудных болезней". Одни нозологические формы были признаны попросту несуществующими, другие "распались" на несколько самостоятельных заболеваний. Например, выяснилось, что "под именем сердечной аневризмы" скрывалось множество разнообразных "болезней сердца": перикардиты (острый, хронический, "сухой", "водянка перикарда", "срощение" — Ж. Корвизар, 1806; Ж. Буйо, 1823, 1835, 1840), "болезни сердечной мышцы" ("активная аневризма с утолщением стенки", "пассивная аневризма с утончением стенки", "затвердение", "жировое перерождение" — Ж. Корвизар, 1806), острый эндокардит (Г. Крейзинг, 1815; Буйо, 1823, 1835). В отдельные нозологические формы были выделены "поражения" сердечных клапанов (митральный и аортальный стеноз, недостаточность митрального и аортального клапанов). Описанная еще Гиппократом "перипнеймония" была разделена на плеврит и пневмонию (П. Порталь, 1803; Г. Дюпюитрен, 1804; Ж. Крюве-лье, 1816); "катар легких" — на эмфизему легких, бронхоэкта-зы. бронхит и катар верхних дыхательных путей (Ф. Лаэннек, 1819); "легочная чахотка" — на гангрену, отек, инфаркт легкого (Р. Лаэннек, 1819) и собственно чахотку или туберкулез легких Г. Бейль, 1810; Р. Лаэннек, 1819) [1—3].
Вслед за "грудными болезнями" столь же радикальному пересмотру подверглись представления о "лихорадках", "водянках", "тифе", раковых опухолях, ревматизме. Было доказано, что лихорадки не являются самостоятельными заболеваниями, а
А. М. Сточик — акад. РАМН, д-р мед. наук, проф., дир.; С. Н. Затравкин — д-р мед. наук, проф., зав. отд. истории медицины ([email protected]).
представляют собой ответную реакцию на "воспалительное повреждение тканей организма", причем особенности и различия лихорадочных реакций целиком и полностью зависят от того, какие именно ткани вовлечены в воспалительный процесс (Ф. Бруссе, 1816) [4]. Установлено, что "водянка" также не может считаться нозологической формой, а является лишь симптомом, возникающим при целом ряде заболеваний. В числе таких заболеваний оказались описанный Р. Лаэннеком алкогольный цирроз печени (1819); "водянка с белковой мочой и диффузным поражением почек" (Р. Брайт, 1827), а также все сопровождающиеся отеками заболевания сердца [2, 3].
К концу 20-х годов усилиями Г. Дюпюитрена, Р. Лаэннека, Ж. Крювелье, Ф. Бруссе был опровергнут прежний взгляд на раковые опухоли как результат "сгущения испорченной тканевой жидкости" и сложилось представление об опухолях как "об истинной оформленной ткани". В середине 30-х годов XIX века ушли в историю традиционные представления о ревматизме как о специфическом заболевании суставов. Во второй половине 30-х годов Ж. Буйо и Г. И. Сокольский представили доказательства того, что "острый суставной ревматизм при более глубоком рассмотрении представляется как воспаление системы серозно-фиброзных оболочек вообще", затрагивающее "не только суставы, но и многие внутренние органы", в частности сердце. Клинико-анатомические исследования позволили также установить, что под названием "тиф", которым с древнейших времен обозначали лихорадки с помрачением сознания, "скрывались" три различных заболевания — брюшной тиф, сыпной и возвратный (Луи, 1829; Гендерс, 1843; Дженнер, 1850) [5].
Однако, несмотря на обилие открытий, внедрение нового методологического подхода к разработке проблем практической медицины продвигалось с невероятным трудом, непрерывно встречая серьезные препятствия. Первым из таких препятствий оказалась невозможность во многих случаях диагностировать впервые выявленные заболевания при жизни пациента. В связи с этим многие врачи предлагали даже отказаться от практического использования нового знания. Например, И. П. Франк и В. Гуфеланд прямо заявили, что считают нецелесообразной дифференциальную диагностику плеврита и пневмонии, поскольку оба заболевания лечатся одинаково [1].
Выход из положения был найден в разработке специальных диагностических приемов, позволявших, по мнению первых клиницистов, еще при жизни больного выявлять известные па-томорфологические изменения. В период становления клинической медицины было постепенно внедрено более десяти таких диагностических приемов, которые условно можно разделить на две основные группы: физические и инструментальные.
Первые шаги на пути разработки и постепенного внедрения физических методов диагностики были сделаны Ж. Корвизаром, возродившим отвергнутую классификационной медициной перкуссию (1808), а также широко использовавшиеся еще в Древней Греции, но к началу XIX века практически полностью забытые пальпацию и непосредственную аускультацию. Вслед за инициативами Ж. Корвизара последовали выдающиеся работы его ученика Р. Лаэннека, определившие возникновение нового и чрезвычайно эффективного метода физической диагностики — посредственной аускультации (1816—1819). Обнаружив феномен усиления "звуков сердца" при выслушивании его через полую трубку. Р. Лаэннек на основании нескольких тысяч наблюдений выявил и детально охарактеризовал множество звуковых явлений в органах грудной полости, а затем на огромном клинико-анатомическом материале установил связь каждого обнаруженного им "патологического звука" с патоморфологи-ческими изменениями в легких и сердце1 [1]. "Лаэннек создал язык, в котором тысячи звуков, образующихся в здоровых и больных органах, расшифрованы и представлены в высокой степени точно и рельефно", — писал об исследованиях Р. Лаэннека, Г. Андраль [6].
Разработка метода посредственной аускультации и использование ее в сочетании с перкуссией позволили сразу же обеспечить прорыв в диагностике заболеваний легких. При их умелом использовании плевриты, пневмонии, поздние стадии туберкулеза легких, эмфизема легких, бронхиты стали диагностироваться почти безошибочно. Р. Лаэннек, например, мог обнаружить очаг пневмонии размером с миндальный орех. В 1828 г. П.Пьорри изобрел плессимер и разработал метод посредственной перкуссии, которая позволяла "разграничивать органы, определять их форму и протяженность очагов повреждения" с точностью до нескольких миллиметров2. Во второй половине 30—40-х годов благодаря использованию методов посредственной перкуссии и аускультации Ж. Буйо и Й. Шкода смогли разобраться "в какофонии сердечных шумов" и разработать основы дифференциальной диагностики заболеваний сердца3 [7].
Разработка методов инструментальной диагностики началась практически одновременно с возникновением методов физической диагностики. Первый прибор "для осмотра различных каналов и полостей человеческого тела" был изобретен Ф. Боц-цини (1805—1807). Далее были предложены "зеркало для маточных исследований" (Рекамье, 1818), "уретропузырное зеркало" (Сегалас П., 1825), гортанное зеркало (Бабингтон Б., 1829). Од-
'Р. Лаэннек, в частности, описал звуковые явления начальной стадии крупозной пневмонии (влажные крепитирующие хрипы), эмфиземы (сухие крепитирующие хрипы), бронхита (свистящие хрипы), пиопневмоторакса ("металлический" тон), выпотного плеврита (эгофония). образования каверны в легком ("слизистые" хрипы и пекторилоквия — грудной голос). Им были впервые описаны I и II тоны сердца и разнообразные "сердечные шумы" — дуновения, раздувания меха, трения, пиления, свиста; шум трения при перикардите ("скрипение кожи"); шум в яремных венах ("артериальное пение"), шумы в артериях.
2Дальнейшее совершенствование метода посредственной перкуссии было связано с изобретением перкуссионного молоточка (Барри, 1828; А. Винтрих. 1841) и разработкой методики бимануальной перкуссии, при которой средний палец одной руки исполнял роль плессимера, а средний палец другой руки — молоточка (К. Герхардт).
3Ж. Буйо описал мерцательную аритмию ("неистовство сердца"), ритм галопа и ритм перепела. Именем Й. Шкоды названы описанные им симптомы слипчивого перикардита (втяжение верхушечного толчка во время систолы), плеврального экссудата (тимпа-нический звук при перкуссии выше уровня жидкости). Кроме того, Й. Шкода предпринял первую результативную попытку "обосновать акустические явления законами физики", представил близкие к реальным объяснения природы большинства выявленных к тому времени аускультативных и перкуторных феноменов и тем самым "поставил физическую диагностику уже на строго научную почву".
нако эти приборы оказались далеки от совершенства и не получили распространения. Признание эндоскопии и ее постепенное внедрение во врачебную практику относятся к 50—60-м годам XIX века и связаны с изобретением В. Крамером методики отоскопии с помощью "ушной воронки" (1849), Г. Гельмгольцем — офтальмоскопа (1851); Л. Тюрком и И. Чермаком — ларингоскопа и Дезормо — первого эндоскопа, обеспечивавшего достаточно яркое освещение мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (1855) [5].
Изобретение эндоскопической техники обеспечило бурный прогресс в изучении заболеваний пищевода, желудка, мочевого пузыря и мочевыводящих путей, женских половых органов, органов слуха и зрения и во многом способствовало выделению офтальмологии, оториноларингологии, гинекологии и урологии в самостоятельные клинические дисциплины.
Следующим не менее серьезным препятствием на пути внедрения нового методологического подхода оказались старые верования. Безоговорочные победы первых клиницистов не смогли убедить врачебное сообщество в том, что воображение и умозрение неприменимы к разработке проблем патологии и практической медицины. На протяжении первой половины XIX века многие врачи, в числе которых были и ведущие университетские профессора (X. Гуфеланд, И. Шенлейн, Г. И. Сокольский и др.), продолжали олицетворять болезни самостоятельными живыми существами, "внедряющимися в организм и живущими в нем по своим собственным законам" [8, 9]. В результате внедрения метода клинико-анатомических сопоставлений удалось лишь несколько видоизменить это представление: болезнь стала считаться живым существом, " характеризующим себя" не только комплексом симптомов, но в первую очередь "рядом анатомических изменений" [10].
Не утратило своего прежнего влияния и традиционное мнение о том, что "наблюдение, не сопровождаемое умозрением, доставляет хаосное содержание без порядка и без правил" [11]. И никакие успехи, достигнутые с помощью использования метода клинико-анатомических сопоставлений, не могли ее изменить, поскольку, чем шире внедрялся этот метод, тем очевиднее становилось, что "скальпелем и микроскопом невозможно исследовать всю область Патологии", что метод клинико-анатомических сопоставлений имеет "свои естественные пределы использования". Преодолеть этот последний рубеж сопротивления сторонников классификационной медицины удалось лишь во второй половине 40-х — первой половине 70-х годов XIX столетия в результате внедрения в патологию и практическую медицину двух новых методов чувственного познания: лабораторного эксперимента на животных и химического анализа.
Инициатором внедрения экспериментального ("опытного") метода исследования в патологию и клиническую медицину стал Р. Вирхов. Именно он первым еще в середине 40-х годов XIX века прямо указал на то, что для выявления причинно-следственных связей между "различными болезненными явлениями" и изучения механизмов нарушения функционирования органов и систем человеческого тела следует в первую очередь использовать лабораторный эксперимент на животных. "Патологическая анатомия может ... начать реформу клинической медицины и медицинской практики, но довершить эту реформу она не в состоянии, — указывал Р. Вирхов. — Если патологический анатом не желает довольствоваться своим мертвым материалом, замкнутым в простые пространственные отношения, то ему не остается ничего другого, как сделаться вместе с тем и патологическим физиологом. Патологическая физиология имеет только два пути: один несовершенный — это клиническое наблюдение и другой, возможно, совершенный — это опыт" [12]. Р. Вирхов не только призывал к внедрению "опытного" метода, но и активно использовал его в своей научно-исследовательской работе. Именно сочетание клинико-анатомического и экспериментального методов исследования позволило ему впервые раскрыть и описать патогенетические механизмы таких общепатологических процессов, как тромбоз и эмболия, дать исчерпывающие объяснения механизмов транссудации, экссудации и развития местной гиперемии [4].
В 50—60-х годах XIX века начинания Р. Вирхова получили мощную поддержку целой группы выдающихся клиницистов и физиологов, среди которых особо следует отметить К. Бернара и Л. Траубе. Вклад К. Бернара в разработку и внедрение экспериментального метода в медицину трудно переоценить. Во-
первых, он завершил начатую Р. Вирховым разработку методических основ постановки и проведения лабораторных экспериментов на животных. Во-вторых, совершенные им выдающиеся открытия ("сахарный укол" в дно IV желудочка мозга, гликоген-образующая функция печени, сосудодвигательные нервы, "жировой фермент" поджелудочной железы, внутренняя секреция желез и др.) сыграли определяющую роль во всеобщем признании эффективности экспериментального метода исследования в изучении причин и механизмов нарушения функционирования органов и систем человеческого тела [13].
Л. Траубе стал первым клиницистом, который попытался найти "ключ к великой загадке: что такое больной человек и как помочь ему — в лаборатории, в живом эксперименте" [14]. Им были изучены характер и механизмы влияния блуждающего нерва на нарушение функции легких и выполнены пионерские клинико-экспериментальные исследования лихорадок, позволившие впервые установить, что "главным лихорадочным явлением" следует считать не "скорость пульса и ускорение биений сердца", как неизменно полагали на протяжении веков, а повышение температуры тела [15]. Значительный вклад во внедрение экспериментального метода внесли также Ф. Фрерикс, Э. Марей, Ш. Броун-Секар, М. Ромберг, Г. Гельмгольц, К. Людвиг, Р. Гейденгайн и др.
Совместные усилия названных выше клиницистов и физиологов, а также подготовленных ими учеников (Ю. Конгейм, С. Самуэль, Б. Наунин, А. Куссмауль, В. фон Лейбе, Г. Нотна-гель, С. П. Боткин и др.) определили широкое внедрение экспериментального метода в медицину и позволили существенно обогатить патологию и клиническую медицину новыми данными о причинах и механизмах "явлений измененного кровообращения, дыхания, питания и отделения ... выпотения и превращения выпотов, измененной деятельности мышц и нервов, печени и почек" [12, 16].
Начало систематического использования методов химического анализа в патологии и практической медицине относится к 40-м годам XIX века и связано с деятельностью французских клиницистов Г. Андраля и Ж. Гаварре [2]. Их инициативу по использованию методов количественного и качественного химического анализа для изучения заболеваний активно поддержали крупнейшие химики середины XIX века — Ю. Либих, Ф. Вел-лер, Й. Берцелиус, М. Петтенкофер, X. Шенбейн [17]. В 1843 г. вышла в свет монография И. Шерера "Химические и микроскопические исследования при патологии", в которой впервые были систематизированы данные об изменении химического состава жидкостей, органов и тканей организма человека при распространенных заболеваниях и предложен термин "клиническая химическая лаборатория". Во многом под влиянием И. Шерера в 1856 г. Р. Вирхов создал специальную лабораторию для проведения комплексных патолого-химических исследований, руководство которой поручил Ф. Гоппе-Зейлеру, внесшему решающий вклад в признание врачебным сообществом целесообразности методов химического анализа для разрешения проблем патологии и клинической медицины.
Уже в 1858 г. Ф. Гоппе-Зейлер опубликовал "Руководство к физиолого- и патолого-химическому анализу", ставшее в 60— 70-х годах настольной книгой не только химиков, но и клиницистов. Главным образом усилиями Ф. Гоппе-Зейлера и его учеников в 60-х — начале 70-х годов XIX века химический анализ "животных жидкостей" (кровь, лимфа, слюна, желудочный сок, желчь, моча, пот, молоко и т. д.), различных "патологических отделений" (рвотные массы, мокрота), "патологических новообразований" (желчные, зубные, мочевые камни, опухоли, кисты, туберкулезные каверны и др.), а также любых органов и тканей человеческого организма при болезнях стал рутинной исследовательской процедурой [18].
Появление в арсенале врачей методов лабораторного эксперимента и химического анализа и их широкое использование в сочетании с методом клинико-анатомических сопоставлений, роль которого в 40—50-х годах XIX века еще более возросла в связи с усовершенствованием микроскопической техники и возникновением клеточной теории жизни, имели для клинической медицины два важнейших последствия.
Во-первых, результаты выполненных клинико-анатоми-ческих, экспериментально-физиологических и патолого-хими-ческих исследований позволили Р. Вирхову в 1855—1858 гг. высказать и научно обосновать принципиально новое представ-
ление о сущности болезни [19]. "Онтологическое представление о болезни как о самостоятельном паразитическом существе, — писал Г. Цимссен, — преобразилось в руках Вирхова в понятие физиологических процессов, протекающих в патологических условиях" [20]. Признание врачебным сообществом в 60-х — начале 70-х годов XIX века этого нового взгляда на сущность болезней положило конец эпохе существования классификационной медицины.
Во-вторых, возникли два новых раздела диагностики — функциональная и лабораторная. Появление первой функционально-диагностической методики датируется 1844 г. и связано с именем английского врача Дж. Гетчинсона, который изобрел спирометр — аппарат, позволявший выявлять нарушения объемных и скоростных показателей дыхания. В 1854 г. К. фон Фирордтом был изобретен первый сфигмограф — прибор, позволявший осуществлять графическую регистрацию колебаний стенки лучевой артерии (пульса) и использовавшийся для диагностики аритмий и клапанных пороков сердца. Кроме того, в случае присоединения к нему особой конструкции "весов и противовесов" сфигмограф позволял определить предельную величину внешнего давления, останавливающего кровь в лучевой артерии, и, таким образом, стал использоваться в том числе и как аппарат для измерения артериального давления. В 1863 г. Э. Марей существенно усовершенствовал конструкцию сфигмографа, сделав прибор портативным и значительно более точным.
В 60-х — первой половине 70-х годов XIX века функциональная диагностика пополнилась методиками термометрии и построения температурных кривых (Л. Траубе, Вундерлих), определения величин основного обмена (респирационная камера К. Фойта и М. Петтенкофера, 1862), измерения ударного и минутного объема сердца (А. Фик, 1870), зондирования желудка и двенадцатиперстной кишки (А. Куссмауль, В. фон Лейбе, 1871—1872). В первой половине 70-х годов усилиями В. Эрба, Вестфаля, А. Моссо, О. Розенбаха были обоснованы и получили широкое распространение активные тестовые исследования, направленные на выявление нарушений отдельных функций нервной системы, получившие в клинике название "рефлексов" (сухожильные, периостальные, кожные) [18].
Одновременно с этим в 60-х — первой половине 70-х годов XIX века неотъемлемым компонентом врачебной работы в ведущих европейских клиниках и госпиталях становится и лабораторная диагностика. Анализ учебников и руководств по практической медицине позволяет утверждать, что в этот период в клинических лабораториях выполнялись "общий анализ крови", "анализ мочи и мочевого осадка"; проводились исследования рвотных масс, желудочного сока, мокроты. "Общий анализ крови" в те годы включал в себя определение количества гемоглобина, эритроцитов. фибрина, "жиров", определение времени свертываемости крови, а также "микроскопическое счисление отношения бесцветных кровяных клеток к красным кровяным тельцам" в капле крови. В случае необходимости врачи могли получить количественные данные о содержании в крови железа, натрия, калия, кальция, магния, мочевины, креатинина.
Анализ мочи предусматривал определение "реакции мочи" и ее удельного веса, микроскопию осадка и комплексное химическое исследование "жидкой мочи", в ходе которого устанавливалось количество "свойственных ей" веществ (мочевина, мочевая, гиппуровая, фосфорная и щавелевая кислоты, азот, креатинин, аммиак, натрий, калий, кальций, железо и др.), а также возможное наличие "несвойственных ей веществ", таких, например, как сахар или белок. При исследовании желудочного сока и рвотных масс определялось количество пепсина и соляной кислоты, а также осуществлялись тестовые исследования на наличие ядов [21].
Внедрение во врачебную практику методов функциональной и лабораторной диагностики обеспечило дальнейший бурный прогресс диагностики. Во-первых, с их помощью удалось обнаружить и описать новые нозологические формы и клинически значимые симптомы, такие, например, как гипертония и гипотония, лейкоцитоз, гастрит с повышенной и пониженной кислотностью, лейкемия, нейрогенная диспепсия и др. Во-вторых, благодаря этим методам диагностическое исследование обрело новое качество. В распоряжении врачей появилась возможность получать объективные данные не только о факте поражения того или иного органа, но и о степени утраты им "функциональной способности", что в свою очередь открыло невиданные прежде
возможности для научно обоснованного прогноза развития заболевания, определения характера терапии и границ ее допустимости.
* * *
Одновременно с окончательным признанием врачебным сообществом нового методологического подхода к изучению и диагностике болезней началось активное реформирование и лечебного дела, которое в 40—70-х годах XIX века позволило добиться четырех крупных прорывов, определивших основные направления дальнейшего развития этого важнейшего раздела практической медицины.
Первый из этих прорывов состоял в возникновении и постепенном внедрении во врачебную практику методов объективной оценки эффективности отдельных средств и методов оказания медицинской помощи. Пионерами в решении этой задачи стали французские врачи П. Луи и Ж. Гаварре, предложившие определять эффективность лечебных мероприятий на основе использования статистического метода исследования [16, 22]. Ж. Гаварре, в частности, заявил, что вывод о преимуществе одного метода лечения перед другим не может основываться ни на "постулатах древних авторитетов", ни на умозрениях, а должен быть результатом наблюдений за достаточным количеством больных, получавших лечение по сравниваемым методикам, с последующей статистической обработкой полученных данных [23]. И хотя в середине XIX века "числовой метод" не получил широкого распространения, следуя именно такому подходу к оценке эффективности лечебных мероприятий, один из крупнейших представителей новой венской школы Й. Дитль смог окончательно убедить врачебное сообщество в порочности существовавших методов лечения воспаления легких обильными кровопусканиями и приемом больших доз рвотного камня. В возглавляемой им больнице он назначил большой группе "пневмоников безлекарственную терапию" и обнаружил, что в этой группе число смертельных исходов заболевания оказалось значительно меньше, чем в других больницах, где проводилось традиционное лечение [24]. Последовавший вслед за этим уже в начале 50-х годов XIX века практически полный отказ от использования кровопусканий положил начало длинной череде дальнейших опровержений "незыблемых постулатов великих врачей древности" и постепенному отказу от подавляющего большинства других традиционных малоэффективных или опасных для жизни и здоровья пациентов лечебных технологий.
Вторым крупным прорывом стало появление в арсенале врачей первых лекарственных препаратов, представлявших собой чистые химические вещества с известными фармакологическими свойствами, научно обоснованными дозировками и показаниями к применению. Этот прорыв стал результатом совместных усилий сначала химиков, выделивших из растительного сырья отдельные "действующие начала" (так называемые алкалоиды) и разработавших методы получения синтетических соединений, обладающих физиологической активностью, а затем врачей, взявших на вооружение экспериментальный метод изучения фармакологических свойств этих веществ.
В течение первой половины XIX века вне прямой связи с потребностями практической медицины химиками было выделено более десяти различных алкалоидов (морфий, 1803; стрихнин, 1818; вератрин 1818—1819; кофеин, 1819; хинин, 1820; кодеин, 1831; атропин, 1833; теобромин, 1841; дигиталин, 1845 и др.). Из числа синтезированных в этот же период химических соединений следует в первую очередь назвать йодоформ (Серулла, 1822), хлоралгидрат (Ю. Либих, 1832), амилнитрит (А. Балард, 1844), нитроглицерин (А. Собреро, 1847) [25]. Поначалу полученные химиками чистые вещества привлекли внимание лишь самих химиков и нескольких выдающихся физиологов. Возникновение интереса со стороны врачей к алкалоидам и продуктам химического синтеза, а также первые попытки экспериментального изучения их лечебных свойств относятся лишь к концу 40-х годов XIX века.
Общепризнанным основоположником этого направления развития лечебной медицины считается профессор Дерптско-го университета И. Бухгейм, организовавший в 1847 г. первую экспериментально-фармакологическую лабораторию и разработавший методические подходы к экспериментальному изучению фармакологических свойств химических веществ. Начинание И. Бухгейма поддержал его ученик О. Шмидеберг, считаю-
щийся основоположником экспериментальной фармакологии в Германии. О. Шмидеберг в 1872 г. создал в Страсбурге мощный Институт фармакологии, из которого вышло большинство крупнейших фармакологов второй половины XIX века [26].
Основным направлением научных исследований И. Бухгей-ма, О. Шмидеберга и их ближайших учеников было изучение фармакологических свойств наркотических веществ (морфий, датурин), снотворных (хлоралгидрат), мускарина и других алкалоидов. Именно О. Шмидеберг впервые в эксперименте на животном доказал, что действие мускарина аналогично раздражению блуждающего нерва. Кроме того, было доказано, что стрихнин и вератрин являются сильнейшими ядами. Это открытие не только повлекло за собой изъятие из лечебного арсенала чемерицы и рвотного камня, но и сыграло важную роль в становлении еще одной экспериментальной медицинской дисциплины — экспериментальной токсикологии. Крупнейшим представителем и одним из основоположников этой новой науки во Франции стал К. Бернар, в России — Е. В. Пеликан. В 50—60-х годах были также выполнены первые экспериментальные исследования фармакологических свойств нитроглицерина и амил-нитрита, определившие их широкое внедрение в практику для купирования приступов "грудной жабы" [27].
Третий крупный прорыв состоял в открытии и внедрении во врачебную практику общего ингаляционного наркоза. Три химических соединения — сернокислый эфир, закись азота и хлороформ, позволившие осуществить во второй половине 40-х годов XIX века революцию в обезболивании, — были открыты задолго до времени рассматриваемых событий. Более того, в печати неоднократно сообщалось о том, что при вдыхании этих веществ возникает "опьянение" и "проходят болевые ощущения" (Пара-цельс, М. Фарадей, М. Орфилла, X. Деви, М. Флуранс, Г. Хик-мен) [28]. Однако врачебное сообщество упорно игнорировало эти публикации, попросту отказываясь верить в принципиальную возможность полного и безопасного обезболивания. "Избежать болей при хирургических операциях есть химерическое желание, к удовлетворению которого ныне непозволительно и стремиться, — писал в 30-х годах XIX века французский хирург А. Вельпо. — Режущий инструмент и боль в оперативной хирургии есть два понятия, которые не могут быть представлены больным отдельно одно от другого" [29].
Прорыв в обезболивании состоялся благодаря настойчивости дантистов и зубных техников.
Первым общий ингаляционный наркоз "веселящим газом" применил американский дантист К. Лонг в январе 1842 г., но утаил это от коллег. В 1844 г. серию успешных стоматологических вмешательств под общей анестезией "веселящим газом" выполнил Г. Уэллс. Однако предпринятая им в 1845 г. попытка публичной демонстрации операции удаления зуба под наркозом завершилась провалом.
Преодолеть неверие врачей и хирургов удалось лишь в конце 1846 г. У Мортону. Хотя У Мортон был учеником Г. Уэллса, он не стал использовать "веселящий газ", а по совету своего друга химика Ч. Джексона разработал методику проведения общего ингаляционного наркоза с помощью эфира. Многократно апробировав эту методику и убедившись в ее эффективности, У. Мор-тон 16 октября 1846 г. выступил в качестве анестезиолога при удалении сосудистой опухоли подчелюстной области, которое успешно осуществил бостонский хирург Д. Уоррен. По окончании операции Д. Уоррен заявил: "Джентльмены, это не обман", а день проведения операции стал считаться официальной датой начала "наркозной эры в хирургии" [30]. Несколько месяцев спустя эфирный наркоз уже активно использовался врачами Европы. В декабре 1846 г. первые операции под эфирным наркозом были сделаны в Англии (Дж. Робертсон, Р. Листон), в январе— феврале 1847 г. — в Германии (Шу, Диффенбах, Юнкен), Франции (Ж.-Ф. Мальген), России (Ф. И. Иноземцев, Н. И. Пирогов) и других странах Европы. В конце 1847 г. усилиями английского хирурга и акушера Дж. Симпсона перечень использовавшихся наркозных средств пополнился хлороформом, который благодаря более мощному наркотическому эффекту, невоспламеняемости, отсутствию резко выраженной посленаркозной депрессии и простоте применения уже в 50-х годах XIX века стал основным средством общего ингаляционного наркоза.
Открытие наркоза оказало огромное влияние на развитие хирургии. Во-первых, существенно уменьшилось число смертных случаев от развития болевого шока. Во-вторых, появилась
возможность увеличить время проведения оперативных вмешательств, что в свою очередь способствовало повышению качества их выполнения. В-третьих, операционные и зубоврачебные кабинеты перестали восприниматься больными как "пыточные камеры".
Широкое внедрение в практическую медицину общего обезболивания стало первым существенным шагом на пути превращения хирургии из сферы оказания "рукодеятельной помощи при наружных болезнях" в современную клинику хирургических болезней. Следующий и решающий шаг последовал после пересмотра представлений об антисептике и разработки эффективного антисептического метода лечения, которое стало четвертым и самым крупным прорывом в лечебном деле периода второй научной революции.
Термин "антисептика" был введен в научный оборот в 1750—1752 гг. шотландским врачом Дж. Принглом, указавшим, что неорганические кислоты (серная, соляная, азотная) и спирт обладают выраженной способностью "препятствовать развитию гниения" и назвал их "антисептическими средствами" [31]. Уже во второй половине XVIII столетия "антисептический метод лечения" вошел в учебники и руководства по практической медицине, а неорганические кислоты и спирт стали активно применяться "для борьбы с гниением ран" [32, 33]. В первой половине XIX века перечень "антисептических средств" пополнили йод, йодоформ, раствор хлорной извести, квасцы, однако результаты их применения практически никак не отразились на показателях смертности от гнойно-септических осложнений ран [26, 34].
Основная причина неудач состояла в особенностях применения "антисептических средств", которые определялись господствовавшей в XVIII — первой половине XIX века физико-химической теорией природы процессов гниения и брожения. Согласно этой теории, созданной Г. Шталем в 1697 г. и получившей дальнейшее развитие в работах Ю. Либиха и Й. Бер-целиуса, брожение и гниение представляют собой цепную химическую реакцию распада "животной организации", возникающую при любом повреждении. Врач никакими способами не мог предупредить возникновение "гнилого брожения" ран, а имел возможность лишь приостановить или замедлить этот процесс с помощью "антисептических средств, обладавших способностью умножать плотность животной организации", препятствуя тем самым развитию реакции распада. Как следствие "антисептические средства" применялись исключительно (курсив наш. — Авторы) к организму пациентов (внутрь или местно). причем, как правило, уже после того, как начинались процессы гниения, что в свою очередь и определяло крайне низкую эффективность антисептического метода лечения в XVIII — первой половине XIX века [35].
Физико-химическая теория служила непреодолимым препятствием на пути разработки проблем лечения ран и профилактики их гнойно-септических осложнений вплоть до начала 60-х годов XIX века, когда малоизвестный на тот момент химик-кристаллограф Л. Пастер осуществил революцию в представлениях о причинах возникновения брожения и гниения, доказав, что первопричиной этих процессов являются микроскопические живые существа [36, 37].
Однако, вопреки существующему в отечественной историко-медицинской литературе мнению, созданная вслед за этим Л. Пастером биологическая теория брожения и гниения не получила всеобщего признания и встретила резкие возражения со стороны ведущих естествоиспытателей Европы (Ю. Либих, М. Бертло, М. Траубе, К. Бернар, Ф. Пуше, Э.Брюкке, Э. Дюбуа-Реймон, К. Людвиг, Е. Гельмгольц, Р. Вирхов) [38, 39]. В таких условиях вопрос признания идей Л. Пастера решался каждым естествоиспытателем индивидуально, и в первой половине 60-х годов XIX века тех, кто всецело встал на сторону французского ученого, оказалось немного. Среди врачей биологическую теорию гниения и брожения приняли буквально единицы. Одним из них стал английский хирург Дж. Листер, у которого к тому времени накопилось достаточно сугубо клинических наблюдений, полностью противоречивших основным положениям прежней физико-химической теории [35].
Повторив ряд наиболее принципиальных опытов Л. Пастера и убедившись в их достоверности, Дж. Листер вслед за Л. Па-стером прямо заявил, что "септические свойства атмосферы .. зависят от взвешенных в воздухе мельчайших организмов, жизненная энергия которых и вызывает процессы разложения" [40].
Исходя из этого, Дж. Листер предпринял попытку разработки и внедрения принципиально нового метода антисептического лечения ран. ориентированного не на "увеличение плотности тканей", а на исключение контакта микроорганизмов с биологическими жидкостями и тканями организма. Из трех использовавшихся Л. Пастером способов решения этой задачи — фильтрация воздуха, нагревание органических растворов и применение химических реагентов, Дж. Листер остановился на последнем.
Основным "антимикробным" химическим реагентом Дж. Листер избрал карболовую кислоту (фенол) и поставил задачу так "окружить рану карболовой кислотой", чтобы уже попавшие в нее "зародыши" были уничтожены, а "новые", находящиеся в воздухе, не имели возможности попасть в нее. В операционной и над столом хирурга во время операции распыляли раствор карболовой кислоты, этим же раствором обмывали операционное поле и рану. Рану покрывали сложной "карболизованной повязкой". Вначале Дж. Листер опробовал новый метод антисептического лечения на сложных переломах, затем на абсцессах и, наконец, на послеоперационных ранах. Во всех случаях эффект оказался поразительным: количество гнойно-септических осложнений сократилось на порядок.
Однако первые публикации Дж. Листера (1865 и 1867), содержавшие обоснование нового метода лечения и полученные им результаты, были встречены большинством коллег откровенно враждебно. Одни, к числу которых относились противники учения Л. Пастера, сочли работы Дж. Листера теоретически необоснованными; другие попросту не поверили его данным, а третьи не поняли, что Дж. Листер ставил вопрос о кардинальном изменении взглядов на антисептику, решив, что он "открыл новое чудодейственное лекарство".
Но период недоверия и неприятия продолжался недолго. Решающую роль в этом сыграл выдающийся немецкий хирург Р. Фолькман, одним из первых по достоинству оценивший "учение Листера". Уже в конце 60-х годов XIX века он внедрил предложенный Дж. Листером новый метод антисептического лечения ран и, опираясь на свой огромный авторитет среди коллег, развернул активную пропаганду идей Дж. Листера. Кроме того, Р. Фолькман существенно усовершенствовал листеровский метод. В частности, именно Р. Фолькман первым пришел к убеждению, что, помимо обработки раны карболовой кислотой и наложения антисептической повязки, необходимо тщательное обеззараживание кожи вокруг ран, рук хирурга и шовного материала. «Думаю, — указывал проф. Н. А. Вельяминов, — что Lister был совершенно искренен и прав, когда в 1875 г. при посещении клиники Volkmann в восхищении сказал ему знаменитую фразу: "Я вижу, что вы более Lister, чем я сам"» [41].
После того как в первой половине 70-х годов XIX века Дж. Листер, Р. Фолькман, К. Тирш, Э. Бергман, Ж. Пеан и их немногочисленные последователи в своих клиниках свели практически к нулю гнойно-септические осложнения операционных ран. новый антисептический метод стал постепенно завоевывать всеобщее признание. И для того чтобы подчеркнуть его принципиальное отличие от прежнего "антисептического метода", сторонники нового метода стали называть его "листеровским" или "листеризмом".
Внедрение "листеризма" имело судьбоносные последствия для практической медицины. Во-первых, в результате существенного сокращения гнойно-септических осложнений послеоперационных и иных ран большинство оперативных вмешательств перестало представлять для пациентов смертельную опасность. Как следствие уже в 80—90-х годах XIX века произошел стремительный рост объема оказывавшейся хирургической помощи, началось бурное развитие урологии, гинекологии, ортопедии, выделившихся в этот период в самостоятельные клинические специальности [42].
Во-вторых, возникла полостная хирургия, и в связи с острой потребностью в безопасных хирургических доступах к органам грудной и брюшной полостей "состоялось второе рождение" топографической анатомии и оперативной хирургии.
В-третьих, было обнаружено явление антибиоза. Первыми почти одновременно и независимо друг от друга его описали Дж. Листер и российские профессора Санкт-Петербургской военно-медицинской академии В. А. Манассеин и А. Г. Полотебнов.
В-четвертых, в арсенале врачей появились первые эффективные и сравнительно безопасные жаропонижающие и проти-
вовоспалительные лекарственные средства. Их открытие стало прямым следствием врачебных наблюдений за пациентами хирургических клиник, подвергшихся лечению листеровским методом. Эти наблюдения, в частности, показали, что, помимо отсутствия гнойно-септических осложнений, у таких пациентов крайне редко развивались лихорадочные реакции, и позволили сделать предварительный вывод о том, что карболовая кислота "является не только противогнилостным средством, но и жаропонижающим". Интернисты поначалу не придали этому выводу особого значения, поскольку в силу чрезвычайной токсичности "карболки" использовать ее для внутреннего применения не представлялось возможным. Однако в 1874 г. немецкий химик А. Кольбе высказал предположение, что вещества, имеющие сходную химическую структуру, должны обладать "похожими фармакологическими свойствами" и обратил внимание врачей на салициловую кислоту, имевшую в своей основе тоже бензольное кольцо, но при этом не оказывавшую столь выраженного токсического воздействия на организм человека.
Уже первые клинические испытания салициловой кислоты, проведенные Буссом в 1875 г., полностью подтвердили догадку А. Кольбе. Салициловая кислота оказалась эффективным жаропонижающим и противовоспалительным средством. Интернисты, химики и фармакологи были потрясены этим открытием, означавшим, что на основе знания химической структуры вещества можно "предсказывать его лечебные эффекты", а главное, благодаря незначительным изменениям этой структуры можно получать лекарства с заданными фармакологическими свойствами [43]. Практически значимые результаты осознания этих положений не заставили себя долго ждать. Уже в 80-х — начале 90-х годов XIX века были синтезированы и запущены в массовое производство такие лекарственные препараты, как амидопирин (1881), антипирин (1883), фенацетин (1887), парацетамол (1887) и аспирин (1893). Все они являются производными фенола (карболовой кислоты) и изначально обязаны своему появлению ли-стеровской антисептике.
Таким образом, период с 1800 по 1875 г. стал временем "великого перелома" в истории практической медицины. Более 20 веков, с момента возникновения первых медицинских школ Древней Греции, врачебное мышление находилось во власти умозрительных концепций, заставлявших врачей за внешними проявлениями болезней "видеть" (искать и находить) возникавшие в организме дискразии соков, неверные смешения твердых частиц или просто невидимые живые существа. На этом пути, по словам Р. Вирхова, количество ошибочных суждений значительно превышало число истинных открытий.
"Великий перелом", освободивший врачебное мышление от прежней зависимости, стал результатом внедрения принципиально нового методологического подхода к разработке проблем практической медицины, подхода, заставившего "замолчать" теории, "успокоить" воображение и сделавшего объектом врачебного поиска и изучения не воображаемые сущности, а исключительно подлежащие регистрации с помощью органов чувств реально существующие явления.
Идеологически этот подход был разработан в 90-х годах XVIII века усилиями трех выдающихся французских клиницистов Ф. Пинеля, П. Кабаниса и Ж. Корвизара. Его методическое обеспечение, связанное с разработкой и внедрением в практическую врачебную деятельность методов клинико-анатомических сопоставлений, лабораторного и клинического эксперимента, химического анализа, стало заслугой нескольких поколений выдающихся врачей и естествоиспытателей. Оно продолжалось вплоть до середины 70-х годов XIX века, когда, благодаря оглушительным завоеваниям в диагностике и познании болезней, а также беспрецедентным в истории практической медицины прорывам в деле оказания по-настоящему эффективной и сравнительно безопасной медицинской помощи, необходимость установления тотальной гегемонии чувственного способа познания получила всеобщее признание.
ЛИТЕРАТУРА
1. Колосов Г. А. Столетие аускультации. Отд. оттиск. — М., 1926.
2. Варвинский И. В. // Моск. врачеб. журн. — 1849. — Ч. 1. — С. 55—109.
3. Бородулин В. И. История клинической медицины. — М., 2008.
4. Сточик A. M., Пальцев М. А., Затравкин С. Н. Патологическая анатомия и ее становление в Московском университете. — М., 2009.
5. Сточик A. M., Затравкин С. Н. // Тер. apx. — 2011. — № 10. — С. 76—78.
6. Andral G. Clinique medicale. — Paris, 1823—1827. — Vol. 1—4.
7. Потэн К. Клинические лекции: Пер. с фр. — СПб., 1897.
8. Гуфеланд X. Система практической врачебной науки: Пер. с нем. — М., 1811—1812. — Ч. 1—2.
9. Сокольский Г. И. // Носография и терапия Ю. Л. Шенлейна, составленная из лекций, преподанных им в Вюрцбурге, Цюрихе и Берлине: Пер. с нем. — М., 1841.
10. Ферстер А. Руководство патологической анатомии: Пер. с нем. — СПб., 1860.
11. Гартман Ф. К. Общая патология: Пер. с нем. — М., 1825.
12. Самуэль С. Руководство к общей патологии в смысле патологической физиологии: Пер. с нем. — СПб., 1879.
13. Карлик Л. Н. Клод Бернар. — М., 1964.
14. Павлов И. П. Полн. собр. соч. — 2-е изд. — М.; Л., 1951. — Т. 2.
15. СтрашунИ. Д. // БМЭ. — 1-е изд. — М. — Т. 17. — Стб. 339—359.
16. Biographisches Lexikon der hervorragenden Arzte aller Zeiten und Volker. — Berlin: Wien, 1929—1934. — Bd 1—5.
17. RosenfeldL. // Clin. Chem. — 2003. — Vol. 49. — P. 1696—1707.
18. Сточик A. M., Затравкин С. Н. // Тер. арх. — 2011. — № 11. — С. 76—80.
19. Autobiographical Outline of Rudolf Virchow // University of Kansas Medical Center, 2000.
20. Страшун И. Д. // БМЭ. — 1-е изд. — М. — Т. 17. — Стб. 339—359.
21. Гоппе-Зейлер Ф. Руководство к физиолого- и патолого-химичес-кому анализу: Пер. с нем. — СПб., 1876.
22. Вульф Х. Р. // Международ. журн. мед. практики. — 2005. — № 1. — С. 12—20.
23. Gavarret J. Principes generaux de statistique medicale. — Paris, 1840.
24. Карасик B. M. Прошлое и настоящее фармакологии и лекарственной терапии. — Л., 1965.
25. МеньеЛ. История медицины: Пер. с фр. — М., 1926.
26. Сточик A. M., Затравкин С. Н. // Tep. арх. — 2012. — № 1. — С. 69—73.
27. Marsh N., Marsh A. A. // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. — 2001. — Vol. 27, N 4. — P. 313—319.
28. Столяренко П. Ю. История обезболивания в стоматологии. — Самара, 2001.
29. Вельпо А. Новые основания оперативной медицины: Пер. с фр. — М., 1850.
30. Заблудовский A. M. // Вестн. хир. — 1937. — Т. 51, Кн. 135, № 5. — С. 87—94.
31. SelwynS. // Med. History. — 1966. — Vol. 10, N 3. — P. 266—274.
32. ХелиусM. Хирургия: Пер. с нем. — СПб., 1839. — Ч. 1.
33. Гуфеланд Х. В. Enchiridion Medicum, или руководство к практической медицине: Пер. с нем. — М., 1840.
34. Сточик A. M., Затравкин С. Н. // Тер. арх. — 2011. — № 12. — С. 78—80.
35. Сточик A. M., Затравкин С. Н. // Тер. арх. — 2012. — № 2. — С. 69—73.
36. ЗавадовскийМ. М. Пастер. — М., 1934.
37. Имшенецкий А. А. Луи Пастер. Жизнь и творчество. — М., 1961.
38. Шамин А. Н. История биологической химии. Формирование биохимии. — М., 1993.
39. Бардах Я. Ю. // Тер. обозр. — 1912. — № 5. — С. 141—146.
40. Lister J. // Lancet. — 1867. — Vol. 2. — P. 353—356.
41. Вельяминов H. A. // Хирург. вестн. Вельяминова. — 1912. — Кн. II. — С. 215—236.
42. Разумовский В. Н. Медицина и хирургия в XIX столетии: Речь, произнесенная в первом общем собрании VIII Съезда Общества русских врачей в память Н. И. Пирогова. — М., 1902.
43. Эйхвальд Э. Э. Очерки истории медицины. — СПб., 1893.
Поступила 10.10.11
