CC BY
69
Повышение эффективности поддерживающего лечения пациентов с опиатной зависимостью на основе разработки и внедрения современных технологий лабораторного мониторинга метадона
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Шилейко И.Д.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Ш-
Highly effective means of methadone and its metabolite isolation from biological fluids as well as a method of quantitative determination of methadone with the use of gas chromatography-mass spectrometry are described in the article. Some peculiarities of methadone metabolism obtained as a result of blood and urine examination of the opiate dependent patients, participation in the program of replacement therapy by methadone, are given. Expediency of carrying out of drug monitoring for methadone replacement therapy program optimization, is proved.
SHYLEIKA I. D. Effectiveness increase of opiate dependent patients supportive treatment on the basis of development and introduction of modern technologies of methadone laboratory monitoring
Одной из важных проблем современного общества является рост потребления наркотических средств, особенно в молодежной среде. Злоупотребление наркотиками нередко приводит к формированию наркотической зависимости, лечение которой представляет серьезные трудности. По данным Министерства здравоохранения Республики Беларусь, в 2010 г. количество потребителей психоактивных веществ (ПАВ), состоящих на диспансерном учете, достигло 8889 человек, а лиц, эпизодически употребляющих наркотики, - 4423.
Наиболее распространенными наркотиками «уличного» типа в Беларуси являются опиаты, кустарно изготавливаемые из растительного сырья: маковой соломки, семян мака. Ежегодно их удельный вес в общей структуре выявленных ПАВ увеличивается и составляет от 35 до 45 % [10]. Злоупотребление опиатами быстро приводит к формированию наркотической зависимости и появлению синдрома отмены наркотика. Клинические проявления опийной наркомании включают не только формирующуюся на основе злоупотребления опиатами зависимость, но и широкий спектр психопатологических, неврологических и соматических
последствий хронической интоксикации, вызванной систематическим потреблением наркотиков [6].
Наряду с наркотическими средствами растительного происхождения в последнее время нелегальный рынок пополняется синтетическими ПАВ. В середине XX века синтез некоторых из них был обусловлен поиском анальгетиков, не обладающих наркогенными свойствами, однако связанные с этим поиском ожидания не оправдались [6]. Так, был синтезирован метадон, злоупотребление которым приводит к одной из тяжелейших форм опиатной зависимости с быстрым развитием всех симптомов и более трудно поддающейся терапевтическому воздействию [4].
В настоящее время метадон включен в список особо опасных наркотических средств, разрешенных к контролируемому обороту на территории Республики Беларусь [5].
Метадон (6-диметиламино-4,4-дифе-нил-3-гептанон) является производным фенилгептанона и относится к синтетическим заменителям опийных алкалоидов (синтетическим опиоидам). Вследствие высокого сродства к ^-опиоидным рецепторам метадон при злоупотреблении
вызывает клиническую картину опьянения, подобно природным опиатам, однако по силе анальгетического эффекта превосходит морфин в 3-5 раз [7, 11]. Продолжительность анальгезии, вызванной метадоном, составляет от 4 до 8 ч [3, 11] и может длиться до 24 ч [6, 7]. Эти свойства позволяют использовать метадон для детоксикации и поддерживающего лечения наркоманов с опиатной зависимостью. Смысл метадоновой программы заместительной терапии состоит в том, что блокирование подкрепляющего эффекта нелегальных опиатов устраняет стремление к их получению и тем самым снижает криминальную активность, повышает возможность реабилитации наркозависимых лиц [3]. В настоящее время такие программы проводятся в ряде регионов Беларуси. Более того, практика осуществления заместительной терапии при лечении больных с наркотической зависимостью постоянно расширяется. Об этом свидетельствует, в частности, приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21.01.2011 г. № 48, в соответствии с которым намечено организовать до конца 2011 г. применение заместительной терапии в Бобруйском наркологическом диспансере с охватом 50 пациентов с наркотической зависимостью, в Борисовском психоневрологическом диспансере с охватом 50 пациентов с наркотической зависимостью, а также использование средств ПРООН для доос-нащения кабинета заместительной терапии в Минском городском клиническом наркологическом диспансере.
Наряду с этим метадон нашел использование в качестве препарата для терапии хронической боли при онкологических заболеваниях и других болевых
№3^ 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |73
Научные исследования! мн
состояниях. Подтверждена его эффективность при купировании боли злокачественного происхождения [18].
Метаболизм метадона осуществляется главным образом в печени. Основным направлением биотрансформации препарата является И-деметилирование при участии цитохрома Р-450: в результате образуются 10 метаболитов, главным из которых является 2-этилиден-1,5-диме-тил-3,3-дифенилпирролидин (ЭДДП). Все метаболиты метадона фармакологически неактивны [1]. Однако определение ЭДДП в биологических жидкостях имеет важное диагностическое значение, поскольку он образуется исключительно в процессе биотрансформации метадона, и его обнаружение в биологических жидкостях, даже при отсутствии действующего вещества, является прямым свидетельством употребления метадона.
Необходимо отметить, что фарма-кокинетические параметры метадона значительно меняются в зависимости от индивидуальных особенностей субъектов [1, 13, 17]. Препарат обладает высокой степенью связывания с белками плазмы - до 87%, что приводит к частичной биологической инактивации метадона. При этом отмечаются значительные индивидуальные колебания, которые зависят от генетических факторов, возраста, наличия патологических процессов в организме [1, 6, 13]. Связывание некоторых лекарственных средств с белками крови и других тканей оказывает существенное влияние на их фармакокинетику, в том числе на уровень свободного (активного) препарата в крови [9].
Внедрение в практику наркологической службы Министерства здравоохранения Республики Беларусь программы заместительной терапии метадоном с учетом некоторых особенностей его метаболизма вызвало необходимость осуществления контроля за процедурой поддерживающего лечения, что и послужило основой для выполнения данного исследования.
Цель исследования - оценка возможности проведения лекарственного мониторинга метадона с применением современных технологий химико-токсикологического анализа.
Материалы и методы
Материалом для исследования служили кровь и моча пациентов, состоящих на учете в Минском городском клиниче-
ском наркологическом диспансере, -участников программы заместительной метадоновой терапии. Всего обследовано 85 человек в возрасте от 30 до 40 лет: мужчин - 63 (74%), женщин - 22 (26%). Исследование проб биологических жидкостей проводилось методом газовой хроматографии с масс-спектральным детектированием с применением аппаратного комплекса «Agilent 6890N/5975B» (США).
Определение метадона и его основного метаболита (ЭДДП) проводилось параллельно в моче и плазме. Исследовалось 10 мл мочи и 5 мл крови. В качестве способа подготовки проб биологических жидкостей использовалась жидкость-жидкостная экстракция (ЖЖЭ).
В связи с невозможностью получения большого объема образцов биологической жидкости при исследовании плазмы возникла необходимость разработки способа подготовки проб, позволяющего изолировать вещества из небольших объемов биологического материала. Для этого проводилась оценка эффективности экстракции с использованием различных систем органических растворителей. В ходе проведенного исследования экспериментальным путем установлено, что для изолирования метадона и ЭДДП оптимальной является система «хлористый метилен - гептан - изопропиловый спирт (7:2:1)», эффективность изолирования указанных веществ в которой составляет 82,2% ± 1,9. С целью еще большего повышения эффективности экстракции применялась ЖЖЭ с добавлением инертной соли - хлорида натрия: эффект высаливания, позволяет уменьшить растворимость аналита в водной фазе и смешиваемость воды с органическим растворителем [7].
В качестве аналитического метода исследования была выбрана газовая хроматография с масс-спектральным детектированием (ГХ/МС) - как один из наиболее высокочувствительных и селективных методов. [2]. ГХ/МС представляет собой сочетание газохрома-тографического разделения веществ на капиллярных колонках с последующим детектированием их масс-спектральных характеристик. Газожидкостная хроматография основана на принципе сорбции веществ неподвижной жидкой фазой и дальнейшей их десорбции потоком газа-носителя, а способ масс-спектрометри-ческого детектирования - на регистра-
ции ионизированных молекул веществ. При этом измеряется отношение массы заряженных частиц материи к их заряду. Разделение ионов основано на их разных траекториях движения в магнитном либо электростатическом полях. Регистрация заряженных частиц производится с помощью фотоумножителей [7].
Идентификация метадона и ЭДДП в настоящем исследовании проводилась путем сравнения времен удерживания их характеристических ионов в анализируемой аликвоте извлечения с библиотечными данными. Хроматограмма обрабатывалась с помощью специализированной компьютерной программы, оснащенной библиотеками масс-спектров PMW Tox 3, Wiley С и NIST 05.
Расчет количественного содержания метадона и его основного метаболита производился по калибровочному графику, для построения которого были использованы стандартные растворы ме-тадона гидрохлорида и ЭДДП различной концентрации. Для достижения большей достоверности расчетов при проведении анализа исследовалась точная аликвота извлечения из биологического материала. Интенсивность пика анализируемого вещества на хроматограмме оценивалась по калибровочному графику, а расчет количественного содержания производился способом абсолютной калибровки.
Предел обнаружения метадона и его основного метаболита (ЭДДП) методом ГХ/МС составил 10-9-10-10 г/л, что определяет высокую аналитическую чувствительность данного метода и позволяет анализировать небольшие объемы биологических жидкостей, а также образцы биологического материала с низким содержанием исследуемых веществ. Это особенно важно при определении количественного содержания метадона в плазме. Таким образом, метод ГХ/МС позволяет не только идентифицировать вещества, но и производить расчет их содержания в биологических объектах и может быть использован для проведения лекарственного мониторинга.
Результаты и обсуждение
Пациентам - участникам программы заместительной терапии метадон назначался в дозах от 45 до 200 мг 1 раз в сутки. Определение уровня метадона в крови проводилось через 24 ч после приема препарата. При оценке получен-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№3^ 2011
74
Научные исследования
ных результатов не выявлено связи между дозой и уровнем метадона в плазме (коэффициент ранговой корреляции р = 0,19 при р = 0,09). В то же время в крови 8 человек из 85 обследуемых (9,4%) при первоначально установленной терапевтической дозе метадон не детектировался, что позволило произвести корректировку дозы препарата в сторону увеличения. Следует отметить, что у данных пациентов имелись и субъективные признаки недостаточности дозы. Таким образом, установлено, что уровень метадона в крови не коррелирует с дозой препарата, но может свидетельствовать об эффективности принимаемой дозы, поскольку для достижения необходимого терапевтического эффекта через сутки после употребления метадона его содержание в плазме пациента должно составлять не менее 50 нг/мл (мкг/л).
Параллельно исследовались образцы мочи с целью количественного определения метадона и ЭДДП. Результаты исследования показали, что увеличение содержания метадона в моче сопровождается повышением уровня ЭДДП, что подтверждается коэффициентом корреляции (р = 0,80 при р < 0,05). Такая связь между действующим веществом и его метаболитом позволяет оценивать некоторые особенности метаболизма метадо-на. Поскольку показатели концентрации метадона и его основного метаболита в моче могут быть весьма изменчивы и, к тому же, не коррелируют с дозой и уровнем препарата в крови, нами был введен коэффициент Я, представивший собой соотношение уровней ЭДДП и метадо-на в моче. Это соотношение оказалось постоянным для каждого индивидуума, что установлено при проведении динамического наблюдения 55 пациентов в течение 1 года.
Некоторые исследователи отмечают, что у лиц, принимающих заместительную терапию в течение длительного времени, показатель Я в среднем составляет 0,6 [14]. По мнению других авторов, при хроническом приеме метадона содержание ЭДДП в моче может превышать таковое метадона в 1,6-1,7 раз [12, 15] и более [1].
В нашем исследовании среднее значение Я у обследованных пациентов составило 2,4 ± 0,20. Причем это соотношение было статистически достоверно ниже у мужчин (2,2 ± 0,21), чем у женщин (3,0 ±
0,48), что может быть связано с более высокой активностью принимающего участие в метаболизме метадона изоэнзима CYP 3А4 у женщин детородного возраста [8]. По коэффициенту Я пациенты были разделены на 2 группы: в группе А (31 человек) Я < 1,5, в группе В (54 человека) Я более 1,5. Отношение показателей Я у лиц из группы А колебалось в пределах от 0,3 до 1,5 (при среднем значении 1,0 ± 0,07), у пациентов группы В - от 1,6 до 9,3 (среднее значение Я составило 3,2 ± 0,25). Такие особенности экскреции метадона и ЭДДП, по всей вероятности, связаны с функцией печени, в которой осуществляется основной метаболизм препарата. В источниках литературы имеются данные о том, что у больных с нарушением функции печени обычно отмечается большая скорость экскреции неизмененного препарата [9]. Некоторые исследователи считают, что пациентам с хроническими заболеваниями печени в стадии ремиссии должно быть достаточно обычных поддерживающих доз метадона, однако для терапии больных с острыми гепатитами и повышенной активностью ферментов крови, отражающих функциональное состояние печени, могут потребоваться более высокие дозы препарата. [13, 16]. Поэтому вопрос элиминации ме-тадона при хроническом его употреблении требует дальнейшего изучения для оптимизации заместительной терапии.
Выводы
1. Результаты выполненных исследований показывают, что метаболизм метадона индивидуален для каждого пациента, при этом отсутствует тесная корреляция между уровнем препарата в крови и его дозой. Однако определение уровней метадона в крови может иметь важное значение для установления эффективной терапевтической дозы этого препарата.
2. Лекарственный мониторинг при проведении заместительной терапии должен включать обязательное определение уровней метадона и ЭДДП в крови и моче, что в комплексе с оценкой субъективных признаков состояния пациентов позволит корректировать назначаемые дозы препарата и предупредить возможность развития хронической интоксикации метадоном.
3. Для лабораторной оценки содержания метадона в биологических жид-
костях наиболее эффективным способом изолирования является ЖЖЭ смесью органических растворителей «хлористый метилен - гептан - изопропиловый спирт» с применением эффекта высаливания, а оптимальным методом химико-токсикологического анализа - газовая хроматография с масс-спектральным детектированием, который обладает весьма высокой аналитической чувствительностью (10-9—10-10 г/л). Применение данной технологии позволяет анализировать небольшие объемы исследуемых проб, а также производить количественный расчет содержания веществ в биологических жидкостях, что является важным фактором успешного проведения заместительной терапии пациентов с опиатной зависимостью.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Веселовская Н.В., Коваленко А.Е. Наркотики. Действие. Свойства. Метаболизм. — М., 2000. — С. 209—216.
2. Изотов Б.Н., Козлов А.А., Диденко Е.С. и др. // Наркология. — 2007. — № 8. — С. 33—36.
3. КатцунгБ.Г. Базисная и клиническая фармакология: в 2 т. / Пер. с англ. — М., 2000. — Т. 1. — С. 574.
4. Мохначев С.Ю., Ширяева Е.В. // Наркология. — 2007. — № 4. — С. 50—56.
5. Республиканский перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих государственному контролю в Республике Беларусь, утвержденный постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.05.2003 г. № 2б в редакции постановления Министерства здравоохранения РБ от 31.07.2009 г. № 89.
6. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость. — М., 2005. — С. 15—16, 59—64.
7. Токсикологическая химия. Метаболизм и анализ токсикантов. Учеб. Пособие / Под ред. проф. Н.И. Калетиной. — М., 2008. — С. 228, 406—436, 566—567.
8. Фисенко В.П. // Врач. — 2004. — № 11. — С. 40—41.
9. Холодов Л.Е., Яковлев В.П. Клиническая фарма-кокинетика. — М., 1985. — С. 134—148, 345—357.
10. Шилейко И.Д., ЧубуковА.М., АлександровП.А. // Психиатрия. — 2010. — № 1. — С. 34—40.
11. Элленхорн М.Д. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений у человека: в 2 т. / Пер. с англ. — М., 2003. — Т. 1. — С. 423.
12. Bernard J.-P, OpdalM.S., Karinen R. Et al. // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 2007. — Vol. 63, N 8. — Р. 777—782.
13. Eap C, Buclin T, Baumann P. // J. Clin. Pharmaco-kinet. — 2002. — Vol. 41. — Р. 1153—1193.
14. George S., Braithwaite R.A. // J. Anal. Toxicol. — 1999. — Vol. 23. — Р. 81—85.
15. Lanz М., Thormann W. // J. Electrophoresis. — 1996. — Vol. 17, N 12. — Р. 1945—1949.
16. Moolchan E, Umbricht A., Epstein D. // J. Addict. — 2001. — Vol. 20. — Р. 55—73.
17. Toombs J.D. Oral Methadone Dosing for Chronic Pain. A Practitioner's Guide. 2008 // http://pain-topics.org/
18. Toombs J. D., KralL.A. // J. Am. Fam. Physician. — 2005. — Vol. 71, N 7. — Р. 1353—1358.
Поступила 02.02.2011 г.
№3« 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |75
