CC BY
19= ^^
Научные статьи
УДК:616.22-009.11-031.4-089.844
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОДНОСТОРОННИХ ПАРАЛИЧЕЙ ГОРТАНИ
К. М. Магомедова, Х. Ш. Давудов, И. И. Нажмудинов, Е. В. Осипенко, И. А. Михалевская, К. В. Акопян, И. О. Куликов, И. Г. Гусейнов, М. Ю. Хоранова INCREASE OF EFFICIENCY OF TREATMENT OF UNILATERAL PARALYSES OF A LARYNX
K. M. Magomedova, H. Sh. Davudov, I. I. Nagmudinov, E. V. Osipenko,
I. A. Michaleskaia, K. V. Akopyan, I. O. Kulikov, I. G. Guseinov, M. Uy. Choranova
ФГУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России», Москва (Директор - проф. Н. А. Дайхес)
В статье рассматривается опыт использования метода лечения больных с односторонним параличом гортани - тиреопластики тип 1. Операция направлена на медиализацию пораженной голосовой складки для улучшения параметров голоса, результаты которой оценивали методом акустического анализа.
Ключевые слова: односторонний паралич гортани, дисфония, тиреопластика тип 1.
Библиография: 8 источников.
The article reviews the experience of using the method of treatment of patients with unilateral paralysis of the larynx - thyroplastic type 1. The operation used for medialization affected vocal cord to improve the parameters of voice, which results were evaluated by acoustic analysis before and after intervention.
Key words: unilateral paralysis of the larynx, dysphonia, thyroplastic type 1.
Bibliography: 8 sources.
Несмотря на достижения в современной хирургии, совершенствования в разработке эффективных методов диагностики, профилактики и лечении поражения возвратного нерва, процент больных с односторонним параличом гортани не снижается. По данным Ю. С. Василенко и С. Г. Романенко (2000), H. C. Ко (2006), C. H. Chen (2007), основной причиной развития одностороннего паралича гортани является повреждение возвратного нерва при операциях на щитовидной железе [1, 4, 5]. По данным исследований этот процент составил от 43,3 до 68%. Новообразования щитовидной железы занимают второе место в этиологии одностороннего паралича - от 12 до 29,9%, параличи центрального генеза составляют от 3,8-4,5%, идиопати-ческие параличи - 11%. Менее распространенными причинами стали травмы шеи и операции на шее, метастазы, заболевания органов средостения, сдавливающие нижний гортанный нерв на всем его протяжении, невриты после инфекционных заболеваний. Известны редкие случаи развития паралича вследствие постинтубационной травмы и анкилоза перстнечерпаловидно-го сустава. Как видно из выше сказанного, преимущественным этиопатогенетическим фактором остается хирургическая травма возвратного нерва и при изучении хронологии заболевания тенденции к уменьшению этого процента нет. Нарушение двигательной функции гортани влечет за собой нарушение дыхательной, защитной и голосообразующей функций. Наиболее частой жалобой является дисфония, особенно для пациентов с речевой профессией, что часто приводит к инвалидности и возможным психологическим расстройствам. Нередко больные подвергаются повторным операциям, длительной консервативной и фонопедической терапии, что оставляет вопрос лечения односторонних параличей гортани актуальным до настоящего времени.
Основной целью всех предложенных хирургических методов лечения односторонних параличей гортани является медиализация парализованной голосовой складки. Многими авторами неоднократно разрабатывались новые способы восстановления поврежденного нерва, однако большинство из них заканчивались нейроатрофией и отказом от данного лечения. Широкое
Российская оториноларингология № 4 (59) 2012
распространение за счет своей доступности получил метод инъекции тефлона, коллагена, собственного жира или полиакрилового геля в голосовую складку. Однако данный метод имеет и свои недостатки, так как вводимый препарат может приводить к необратимым последствиям: изменениям структуры голосовой складки, неконтролируемой миграции вводимого вещества, трудности в прогнозировании вводимого объема, а также к частичной резорбции и непродолжительности эффекта. Этих осложнений можно избежать путем медиализации парализованной голосовой складки - тиреопластики. Эта операция не нова, впервые была предложена в 1970 г. Nobubiko Isshiki и называется thyroplastyc type I [8].
Цель работы. Медиализация парализованной голосовой складки, улучшение качества голоса, изучение изменения его параметров до и после операции с минимализацией риска возможных осложнений.
Пациенты и методы. В период с марта по декабрь 2011 г. в ГКБ № 67 нами были пролечены 5 больных с диагнозом односторонний периферический паралич гортани. Возраст больных варьировал от 35 до 47 лет. Все женщины. 4 пациентки после перенесенной геми- или струмэк-томии, одна пациентка с идиопатическим параличом гортани. Основные жалобы: дисфония, дисфагия, дискомфорт в горле. Всем пациентам проведены общеклинические методы обследования, ларингоскопия, ларингостробоскопия, акустический анализ голоса. При ларингоскопии оценивались состояние слизистой оболочки, степень подвижности пораженной складки, ее положение, форма голосовой щели при фонации. Ларингостробоскопия позволяет определить характер волновых движений голосовых складок. Для акустического анализа голоса применялась стандартизированная компьютерная система диагностики нарушений голоса и речи с биологической обратной связью Dr. Speech 4,0. Программы позволяют статистически и графически анализировать состояние голосовой функции. В результате исследования определяются акустические характеристики голоса, наиболее значимыми из которых являются: основная частота тона и ее максимальное и минимальное значения, стандартное отклонение основой частоты, интенсивность и ее максимальное и минимальное значения, нормированная шумовая энергия, охриплость тембра, нестабильность голоса по частоте (yitter), нестабильность голоса по амплитуде (shimmer). Запись голоса проводилась до и после оперативного вмешательства. Сравнение данных параметров до и после операции дает важную и развернутую информацию о степени восстановления голосовой функции. Улучшение тембральных характеристик, стабильности и качества звучания определяется в ходе анализа статистических отчетов. При необходимости в послеоперационном периоде назначается курс фонопедичесих занятий.
Применение метода фонетографии позволяет получить графический рисунок (фигуру), который называют голосовым полем, показывающим основные акустические параметры голоса: тоновый диапазон, динамический диапазон и площадь голосового поля как характеристику
Рис. 1. Голосовое поле у пациента с односторонним параличом гортани до операции тиреопластики.
Научные статьи
Рис. 2. Голосовое поле у пациента с односторонним параличом гортани после тиреопластики.
голосовых возможностей исследуемого. Площадь данной фигуры напрямую связана с функциональным состоянием голосового аппарата: чем меньше площадь, тем ниже возможности голоса, а при заболеваниях голосового аппарата выраженнее нарушение.
Всем пациентам проводилась тиреопластика тип 1. Техника операции заключается в следующем: под местной анестезией наружным доступом обнажают пластину щитовидного хряща на стороне поражения. На уровне парализованной складки вырезают прямоугольный фрагмент, который погружают внутрь, устанавливают и фиксируют силиконовый имплант, голосовую складку медиализируют. Проведение операции под местной анестезией позволяет интраоперационно определить глубину погружения хрящевого фрагмента по характеру изменения тембра голоса.
Результаты. Анализ полученных результатов показал, что в целом отмечается улучшение голоса. Объективно голосовая складка приближается к центру, при фонации смыкание более выраженное, площадь соприкосновения голосовых складок увеличена.
Изучение в динамике фонетограмм лиц с нарушениями голоса позволило определить, что после лечения происходило увеличение тонового диапазона, диапазона интенсивности, площади голосового поля, что проявлялось улучшением качества голоса.
Для наглядности на рис. 1 и 2 приведен пример, как меняется голосовое поле на фонето-грамме до и после операции.
Осложнений в послеоперационном периоде, таких как одышка и стридорозное дыхание, не наблюдалось.
Выводы
Тиреопластика тип 1 является одним из эффективных методов лечения одностороннего паралича гортани, имеет положительные результаты и подтверждает преимущества перед другими методами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Василенко Ю. С., Романенко С. Г. Клинико-функциональное обследование больных с односторонним параличом гортани // Вестн. оторинолар. - 2000. - № 5. - С. 50-53.
2. Дерягин Н. И. К вопросу о тактике лечения больных с нарушениями двигательной иннервации гортани // Дальневост. мед. журн. - 2002. - № 1. - С. 71-72.
3. Темираева З. К. Эндоскопическая медиализация парализованной голосовой складки с использованием лазерной хирургической техники. Клинико-экспериментальное исследование: автореферат дис. ... канд. мед. наук. -СПб., 2009 - 24 с.
4. Etiologic features in patients with unilateral vocal fold paralysis in Taiwan / H. C. Ko [et al.] // Chang Gung Med. J. - 2009. - Vol. 32, N 3. - P. 290-296.
5. Etiology of vocal cord paralysis / H. C. Chen [et al.] // ORL J. Otorhinolaryngol Relat Spec. - 2007. - Vol. 69, N 3. -С. 167-171.
■¿£83 3
Российская оториноларингология № 4 (59) 2012
6. Isshiki N., Okamura E. L, Ishikawa T. Thyroplasty type I (lateral compression) for dysphonia due to vocal cord paralysis or atrophy // Acta Otolaryngol. - 1975. - Vol. 80, N 5-6. - P. 465-473.
7. Recent modifications in thyroplasty type I / Isshiki N. [et al.]// Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1989. - Vol. 98, N 10. -P. 777-779.
8. Thyroplasty as a new phonosurgical technique / N. Isshiki [et al.] // Acta Otolaryngol. - 1974. - Vol. 78, N 5-6. -P. 465-473.
Магомедова Камила Магомедовна - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог НКЦ оториноларингологии. 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6, e-mail: kamila-m@mail.ru; 8-926-244-29-91; Давудов Хасан Шахманович - докт. мед. наук, профессор, зам. директора НКЦ оториноларингологии. 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6, e-mail: prof.davudov-otolar@mail.ru; Нажмудинов Ибрагим Исмаилович - канд. мед. наук, вед. н. с. НКЦ оториноларингологии. 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6, тел. 8-916-051-8696, e-mail: ibragimlor.mail.ru; Осипенко Екатерина Владимировна - канд. мед. наук, доцент НКЦ оториноларингологии. 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6, e-mail: nxhosipenko71@yandex.ru; Михалевская Ирина Анатольевна - канд. пед. наук, логопед отдела фониатрии и заболеваний гортани НКЦ оториноларингологии. 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6, e-mail: irinafonoped@mail.ru; Акопян Карен Валерьевич - канд. мед. наук, вед. н. с. отдела онкологии НКЦ оториноларингологии. 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6, e-mail: ajbolit_67@mail.ru; Куликов Игорь Олегович - канд. мед. наук, н. с. НКЦ оториноларингологии. 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6, e-mail: kigor@mai.ru; Гусейнов Исмаил Гасанович - м. н. с. НКЦ оториноларингологии. 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/6, e-mail: ismail1982@mail.ru; Хоранова Марина Юрьевна - м. н. с. НКЦ оториноларингологии, 123182, Москва. Волоколамское шоссе, д. 30/6, e-mail: marina17.03@mail.ru
УДК 616.211-089.844
О ТЕХНИКЕ РЕЗЕКЦИИ НОСОВОГО ГОРБА
ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ НОСА
В. А. Медведев
ОN TECHNIQUE NASAL HUMP REDUCTION AT THE COMBINED DEFORMATIONS OF A NOSE V. A. Medvedev
ГБУ РО «Городская клиническая больница № 11», г. Рязань (Главный врач - Е. М. Есакова)
Проведен анализ результатов хирургического лечения пациентов с ринокифозом, комбинированным с другими деформациями наружного носа. В контрольной и основной группах было по 35 больных со следующими комбинированными деформациями: ринокифосколиозом;ринокифозом, комбинированным с лордозом и сколиозом;ринокифозом и опущением кончика носа, а также с ринокифозом и рубцами наружного носа.
В контрольной группе горб резецировался с помощью широкого долота, мобилизация костей носа и приведение их в срединное положение осуществлялись путем пальцевого давления.
В основной группе резекция горба носа производилась по собственной технологии. При этом использовали инструмент для удаления горба носа и инструмент для мобилизации костей носа, а также некоторые новые технологические приемы проведения операций.
Отмечено снижение процента послеоперационных деформаций носа с 11,5 % в контрольной группе до 2,9 % в основной группе.
Ключевые слова: деформация носа, носовой горб, ринопластика. Библиография: 10 источников.
The purpose of research consist in improvement of results rhinoplastic operations, made by the patients with rhinokifosis, combined with other deformations of a nose.
The analysis of results of surgical treatment of the patients with rhinokifosis, combined with other deformations of an external nose is carried out. In control and basic groups was till 35 patients with the
