CC BY
74
УДК 616.833.191-006-018.833-07-089.87:617.53 © С.В. Мовергоз, А.А. Андаров, Д.И. Горин, 2016
С.В. Мовергоз, А.А. Андаров, Д.И. Горин КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОЙ НЕВРИЛЕММОМЫ
БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА
Медицинский центр ООО «Медсервис», г. Салават
В работе описывается клинический случай лечения пациентки с неврилеммомой блуждающего нерва с распространением на парафарингеальное пространство и основание черепа. Невролеммома (невринома, шваннома) - это доброкачественная опухоль, развивающаяся из шванновских клеток оболочек нервов. Встречается практически в любом возрасте, чаще у женщин. Неврилеммома блуждающего нерва - сравнительно редкое доброкачественное новообразование. При анализе литературных данных и собственных наблюдений статистика опухолей шеи нейроэктодермального происхождения такова: 30% шейный симпатический ствол или его ветви, 27% спинно-мозговые корешки, ствол шейного и плечевого сплетений. Реже опухоли исходят из блуждающего и подъязычного нервов.
В результате проведенной операции у пациентки возник односторонний паралич гортани с ухудшением голосовой функции в связи с пересечением блуждающего нерва (n.Vagus), из которого происходила опухоль. В последующем хирургическим методом путем введения силиконового трансплантата фирмы Medtronic (тиреопластика I типа) удалось восстановить голосовую функцию.
Ключевые слова: опухоль парафарингеального пространства, неврилеммома блуждающего нерва, тиреопластика I типа.
S.V. Моуе^оЕ, A.A. Andarov, D.I. Gorin CLINICAL CASE OF THE ADVANCED NEURILEMMOMA OF THE VAGUS NERVE
This paper describes a clinical case of treatment of a female patient with neurilemmoma of vagus nerve with the expansion to the parapharyngeal space and the skull base. Neurilemmoma (or neurinoma, schwannoma) is a benign tumor developing out of neurilemma cells. It is more frequent in women. Neurilemmoma of vagus nerve is a rare benign neoplasm. Literature data analysis and our own observations show the following statistics for cervical tumors of neuroectodermal origin occurrence: 30% cervical sympathetic trunk or its branches, 27% cerebrospinal roots, cerebral and brachial plexus trunks. Less often tumors develop out of vagus and sublingual nerves.
Conducted surgery resulted in unilateral laryngeal paralysis with deterioration in voice function due to transection of vagus nerve. Later, the surgical method (type I thyroplasty) has succeeded to restore the voice function.
Key words: tumor of the parapharyngeal space, neurilemmoma of the vagus nerve, type I thyroplasty.
Несмотря на развитие новых технологий, проблемы диагностики и лечения онкологических заболеваний остаются актуальными ввиду непредсказуемого роста и распространения опухоли, особенно при поражении нервной системы. Неврилеммомы - доброкачественные опухоли, растущие из шванновских клеток - наблюдаются в любом возрасте, чаще у женщин. При крупных размерах опухоли и в тех случаях, когда из-за ее расположения технически трудно выполнить оперативное вмешательство, используют лучевую терапию [2]. С целью иллюстрации возможности хирургического лечения неврилемоммы блуждающего нерва с распространением на парафарингеальное пространство и основание черепа приводим клиническое наблюдение.
В 2009 году пациентке Л. 46 лет ЛОР-врачом ООО «Медсервис», диагностирована опухоль парафарингеального пространства. Результат цитологии от 27.03.2009 №756 -единичные клетки плоского эпителия, кистоз-ная полость. От хирургического лечения на базе ГБУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» г. Уфы пациентка воздержалась. В августе 2011 года больная Л. в связи с ухудшением состояния и увеличения образования на шее снова обратилась за консультацией в ООО «Медсервис», после чего согласилась на хирургическое лечение.
Рис. 1. Вид ротоглотки при стоматофарингоскопии
При осмотре и пальпации шеи обнаружено новообразование до 4^5 см, располагающиеся в подчелюстной области справа, распространяющееся за нижнюю челюсть в сторону ротоглотки, опухоль плотная, безболезненная, подвижность ограничена. При стома-тофариноскопии отмечается выбухание боковой стенки ротоглотки, нёбная миндалина смещена к средней линии (рис. 1). При трансназальной эндоскопии носоглотки торцевой оптикой наблюдается инфильтрация боковой стенки носоглотки, устье слуховой трубы свободно. При ригидной эндоскопии гортано-глотки и гортани 90-градусной оптикой обнаружено выбухание боковой стенки глотки спускающееся до уровня язычной валекулы; грушевидные синусы свободны; подвижность
гортани в полном объёме [1,2]. По данным МРТ шеи - объёмное патологическое образование глубинных отделов шеи на уровне от первого до третьего шейных позвонков (С1-С3) с деформацией и компрессией прилежащих мышц носоглотки и ротоглотки (рис. 2).
дисто-нервного пучка шеи, опухоль была отсечена. Рана ушита послойно.
Рис. 2. MPT мягких тканей шеи
Планируемый объем оперативного вмешательства: удаление новообразования шеи, возможно, с мандибулотомией и реконструкцией нижней челюсти титановыми пластинами [3,4]. С диагнозом «опухоль парафа-рингеального пространства справа с распространением на основание черепа» 17.08.2011 года пациентка взята на плановую операцию. Под эндотрахеальным наркозом проведен разрез кожи шеи справа на 1 см книзу от мочки уха до подчелюстной области. При ревизии между стволом общей сонной артерии (ОСА) и внутренней яремной веной (ВЯВ) определяется нижний край опухоли эластичной консистенции, находящейся в капсуле, уходящей за горизонтальную ветвь нижней челюсти (Рис. 3). Развилка ОСА смещена к средней линии, ВЯВ - латерально под кивательную мышцу, через опухоль перекидывается истонченный подъязычный нерв (n. Hypoglossus). Опухоль исходит своим нижним краем из блуждающего нерва (n. Vagus), ход нерва краниально проследить невозможно, пересечён.
При дальнейшей ревизии установлено, что опухоль до 7,5x6x5,5 см лежит на позвоночнике, поднимается по парафарингеально-му пространству до основания черепа (уровень яремного отверстия), пальпаторно не спаянно с ним. Прослежен ход ВЯВ, НСА и ВСА до входа сосудов в полость черепа. Преимущественно тупым путём удалось отойти от позвоночника, основания черепа и от сосу-
Рис. 3. Ход операции. Этап мобилизации опухоли
Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась антибактериальная, анальгетическая и инфузионная терапия, швы сняты на 10-е сутки. Результат па-толого-гистологического исследования от 18.08.2011 № 6271-72/11 неврилеммома. Больная выписана на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. ЛОР-статус при выписке - незначительный отек мягких тканей шеи. Послеоперационная рана без признаков воспаления. Дыхание свободное, голос хриплый. При ригидной ларингоскопии - голосовые складки серые, правая половина гортани неподвижна при фонации, правая голосовая складка фиксирована в па-рамедианном положении.
На протяжении З лет пациентка наблюдалась у ЛОР-врача и онколога поликлиники ООО «Mедсервис», выполняла фонопедиче-ские упражнения, несмотря на которые осиплость голоса сохранялась. По результатам эндоскопического осмотра и данных MPT рецидива опухоли не выявлено. Сохранялся паралич правой половины гортани, по поводу чего пациентке предложена операция по улучшению голоса.
18.06.2014 года в условиях ЛОР-отделения ООО «Mедсервис» была выполнена операция медиализация правой голосовой складки силиконовым протезом Medtronic (тиреопластика I типа) [5]. Под седацией 1 мл Sol. Promedoli 1 % и дополнительно местная анестезия 30 мл Sol. Lidocaini 1% выполнен косой разрез кожи шеи в проекции пластинки щитовидного хряща справа длиной 5 см. Обнажены пластинка и гребень щитовидного хряща справа. Выполнена предварительная разметка по стандартной методике в нижней трети пластинки щитовидного хряща справа. Алмазным бором сделано трепанационное
окно размерами 6 х 11 мм без травмирования слизистой оболочки гортани. Подготовлен силиконовый трансплантат необходимого размера и установлен в трепанационное ложе пластинки щитовидного хряща по типу заклёпки (рис. 4).
Рис. 4. Фиксация трансплантата в трепанационном окне
Интраоперационно выполнена фибро-ларингоскопия (К^огс 2,7 мм 0), которая показала, что правая голосовая складка в срединном положении, левая голосовая складка подвижная. Голос чистый. Рана на шее послойно ушита.
Послеоперационный период протекал без особенностей, проводилась общая и местная антибактериальная, анальгетическая терапия. Пациентка выписалась из отделения 27.06.2014 г. в удовлетворительном состоянии. Наблюдается у ЛОР-врача ООО «Мед-
сервис», голос чистый, рецидива опухоли не выявлено.
Выводы
1. Цитологическое исследование в предоперационном периоде у пациентов с опухолями парафарингеального пространства зачастую является малоинформативным, окончательный диагноз возможно установить только после оперативного вмешательства и патолого-гистологческого исследования.
2. МРТ шеи является важным диагностическим методом при планировании оперативного вмешательства у данной группы пациентов.
3. Хирургическое лечение распространенных опухолей парафарингеального пространства возможно выполнять без ман-дибулотомии.
4. Операция по удалению распространенной неврилеммомы блуждающего нерва несет в себе определенные риски, среди которых - нарушение функции Х пары черепно-мозговых нервов, что усложняет дальнейшую тактику ведения пациента необходимостью восстанавливать утраченные функции хирургическим или иным методами.
5. Медиализация голосовой складки силиконовым имплантом является методом выбора при проведении восстановления голоса у пациентов с односторонним параличом гортани.
Сведения об авторах статьи: Мовергоз Сергей Викторович - директор ООО «Медсервис». Адрес: 453264, г. Салават, ул. Октябрьская, 35. Тел./факс: 8(347)639-52-88. E-mail: movergoz@salavatmed.ru.
Андаров Артур Альбертович - зав. лор-отделением ООО «Медсервис». Адрес: 453264, г. Салават, ул. Октябрьская, 35. Тел./факс: 8(347)639-51-02. E-mail: andarov@mail.ru.
Горин Дмитрий Игоревич - врач-оториноларинголог оториноларингологического отделения ООО «Медсервис». Адрес: 453264, г. Салават, ул. Октябрьская, 35. Тел./факс: 8(347)639-57-59, E-mail: dmitriy_gorin1990@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Янфаза, П. Хирургическая анатомия головы и шеи / П. Янфаза [и др.] - М.: БИНОМ. - 2014. - 882 с.
2. Пачес, А.И. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина, 1983. - 416 с.
3. Чиссов, В.И. Онкология: клинические рекомендации. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 696 с.
4. Jatin P. Shah. Head and neck. Surgery and oncology. Third edition. Mosby. - 2003. - 732 p.
5. Robert T. Sataloff et all. Atlas of endoscopic laryngeal surgery. Jaypee. - 2011. - 263 p.
