CC BY
42
УДК 616.21/.22;616.28
А.С. Байжуманова, Р.К. Тулебаев
АО «Медицинский университет Астана», Казахстан
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОДНОСТОРОННИХ ПАРАЛИЧЕЙ ГОРТАНИ
Одной из наиболее сложных и актуальных проблем в оториноларингологии является восстановления голоса у больных с односторонними параличами гортани. Одностороннее поражение возвратного нерва встречается довольно часто и преимущественно у взрослых. Несмотря на применение различных методов терапии параличей гортани многими специалистами, совершенствуются более эффективные способы лечения [1].
При параличе гортани необходимо проводить как этиопатогенетическую, так и симптоматическую терапию. Основной целью лечения является восстановление функции глотания и голосообразования путем восстановления подвижности элементов гортани, а также сохранения функции дыхания [1,2].
В настоящее время существует целый ряд методик хирургического лечения односторонних параличей гортани:
• реиннервация гортани;
• тиреопластика;
• имплантационная хирургия.
Хирургическуюреиннервацию гортани осуществляют путём применения нейро-, мио -, нервно-мышечной пластики. Вместе с тем значительное разнообразие клинических проявлений параличей гортани, ее зависимость от результатов вмешательства и давности денервации, степени атрофии внутренних мышц гортани, наличия сопутствующей патологии черпаловидного хряща, а также сформированных рубцов в зоне операции в целом ряде случаев ограничивают применение хирургических вмешательств в клинической практике. Что же касается из известных способов тиреоплатики [2].
Из существующих четырёх типов тиреопла-стики при параличе гортани чаще применяют первый тип (медиальное смещение голосовой складки) и второй (латеральное смещение голосовой складки). При тиропластике первого типа, помимо медиализации голосовой складки, черпаловидный хрящ смещают латерально и фиксируют швами при помощи окна в пластинке щитовидного хряща. Преимущество данного метода заключается в возможности изменения положения голосовой складки не только в горизонтальной, но и в вертикальной плоскости. Применение такой техники ограничено при фик-
сации черпаловидного хряща и атрофии мышц на стороне паралича [1,2] .
Наиболее значительным достижением современной оториноларингологии в восстановлении голоса у больных с односторонними параличами гортани явилась разработка метода инъекционной имплантации в голосовые складки различных синтетических материалов и биополимеров: хряща, коллагена (Ford,1986; Remadeetal.), силикона (Tsuzukietal., 1991), тефлона (Beck, 1980), желеобразного гидрофильного геля, парафинов и др.
Впервые этот метод разработал в 1911 году Брюнингс путем увеличения голосовой складки инъекцией парафина при прямой ларингоскопии. В 1955 году ученик Брюнингса Арнольд вновь возродил инъекционный метод. Он пользовался хрящом перегородки носа и танталом, затем проводил инъекции частиц тефлона в смеси с равным объемом глицерина. Некоторыми исследователями был предложен способ введения в голосовую складку гидрофильных полимерных гелей. Отличительной особенностью имплан-татов такого вида является их проницаемость для водорастворимых композиций, пористость и регулируемая пластичность, энзиматическая устойчивость. Г.Ф. Иванченко разработал метод эндоларингеальной тефлоновой коллагеновой пластики: в глубокие слои вводят тефлоновую пасту, которая составляет основу для последующей пластики наружных слоев.
Aрнольд и соавт. (1986) использовали инъекции желатиновой пасты. Желатиновая паста не вызывает раздражения тканей, после ее рассасывания не остается реактивных явлений [3] .
В последнее время находит широкое применение использование коллагена в качестве импланта. Он является биологическим имплан-том, легко инъецируется, хорошо переносится больными, мало рассасывается. Особые качества инъецируемого коллагена, как прочность, эластичность, хорошая васкуляризация препарата, при правильной дозировке дают хорошие результаты. Результаты клинических исследований Форда (1984) указывают на то, что характер рассасывания коллагена зависит от глубины его введения. Наиболее оптимальной является инъекция коллагена в подслизистый слой [4].
Имплантация тефлоновой пасты в парали-
зованную голосовую складку используемая в течение многих лет (Бекк, 1980), осуществляется как при прямой, так и непрямой микроларингоскопии. Хансоном и соавторами (1985) разработана техника чрескожного введения тефлоновой пасты в парализованную голосовую складку.
Cреди осложнений имплантационной хирургии многие специалисты отмечают: острый отек гортани, формирование гранулемы, миграцию тефлоновой пасты в мягкие ткани шеи и щитовидную железу.
Ряд авторов применяют при ларингопласти-ке инъекцию жировой ткани в голосовые связки. Обычно жировую ткань берут с областей ягодиц, подбородка или живота. Перед введением в голосовые связки жировую ткань центрифугируют, для очищения от сопутствующих тканей. Собственная жировая ткань не вызывает аллергических реакций. Недостатком данной операции является такой важный фактор, что 30% жировой ткани, как и коллагена, в течение 10 -12 месяцев подвергается рассасыванию [5,6,7].
Поиск передовых технологий в этом направлении привел к созданию чрескожнойинъ-екционнойларингопластики. Впервые в мире чрескожную инъекционную ларингопластику провели врачи из Южной Кореи (Ким Хян Те и др.). Первая операция была выполнена в 1997 году. Вместе с тем, через 16 лет 8 июня 2003 года в Филадельфии состоялся 32-й ежегодный симпозиум Голосового фонда, на котором специалисты Центра голоса Есон представили новейшую методику лечения нарушений голоса [8].
По данной методике мини-инвазивная операция проводилась под местной анестезией, без разреза кожи и мягких тканей шеи. Использование интегрированнойэлектромиограммы обеспечивала высокоточное введение препарата в необходимую часть голосовых складок. При помощи шприца через кожу в голосовые складки вводится биологический наполнитель. В ходе операции слизистая оболочка и ее собственная пластинка слизистой оболочки остаетсяинтакт-ной, вид голосовых складок приближается к норме, и голос становится естественным [8,9,10,11].
Чрескожнаяинъекционнаяларингопласти-ка обеспечивает хорошие результаты не только в случае паралича голосовых складок, но и при наличии бороздки голосовых складок (Sulcusvocalis). Даже в случаях их рубцовых, а также возрастных изменениях, при смещении черпаловидных хрящей гортани, вследствие травмы и при других заболеваниях, которые приводят к нарушению голоса [10,11,12].
Эффективность операции зависит от свойств имплантируемого материала и способа его введения. Имплантат должен обладать хорошей толерантностью к абсорбции, тонкой дисперсностью, обеспечивающей лёгкое введение. Кроме того имплант должен иметь гипоал-лергенный состав и не обладать канцерогенными свойствами. Как правило, имплантационная хирургия проводится под наркозом, при прямой микроларингоскопии, а также с использованием местной анестезии, эндоларингеально и чре-скожно.
Литература:
1. Шиленкова В.В., Шиленков А.А., Морозовидр А.И. Реабилитация голоса при одностороннем параличе гортани методом медиализации голосовой складки //Вестник оториноларингологии №1.-2010. - с.83-85
2. Магомедова К.М., Давудов Х.Ш., Нажмудинов И.И. и др. Повышение эффективности лечения односторонних параличей гортани //Российская оториноларингология.-2012 №4.-с. 81-84.
3. Eskander A, Fung K, McBride S, Hogikyan N. Current practices in the management of adductor spasmodic dysphonia // Otolaryngol Head Neck Surg.- 2010- № 39.- P. 622-630
4. Milstein C.F., Akst L.M., Hicks M.D. et al. Long-term effects of micronized Alloderm injection for unilateral vocal fold paralysis // Laryngoscope. -2005. - Vol. 115, N 9. - P. 1691-1696.
5. Tuan-Jen Fang, MD,a,b Li-Ang Lee, MD,b,c Chao-Jan Wang et al. Intracordal fat assessment by 3-dimensional imaging after autologous fat injection in patients with thyroidectomy-induced unilateral vocal cord paralysis // Surgery.-Vol. 146.- N 1.- P. 83-87
6. Milstein C.F., Akst L.M., Hicks M.D. et al. Long-term effects of micronizedalloderm injection for unilateral vocal fold paralysis //Laryngoscope.- 2005. - 115: 9.- P.1691—1696
7. Fang TJ, Li HY, Gliklich RE. Outcomes of fat injection laryngoplasty in unilateral vocal cord paralysis //Arch Otolaryngol Head Neck Surg. -2010.-№136.-P.457-62.
8. Wang CC, Chang MH, Wang CP et al. Laryngeal electromyographyguided hyaluronic acid vocal fold injection for unilateral vocal fold paralysis-preliminary results // Voice.- 2012. №26. P. 506-514
9. Gillespie, M.B., Dozier, T.S., Day et al. Effectiveness of calcium hydroxylapatite paste in vocal rehabilitation // Annals of Otology, Rhinology and Laryngology.- 2009.-p. 546-551
10. Thomas L. Carroll, MD; Clark A. Rosen. Long-Term Results of Calcium hydroxylapatite for Vocal Fold
102
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Augmentation //The Laryngoscope.-2011. -№121.- P. 313-319
11. Kwon T, An S, Ahn J, et al. Calcium hydroxylapatite injection laryngoplasty for the treatment of presbylaryngis: long-term results//Laryngoscope.-2009. -120. - P.326-329.
12. Gillespie MB, Dozier TS, Day TA, et al. Effectiveness of calcium hydroxylapatitepaste in vocal rehabilitation //Ann OtolRhinolLaryngol. - 2009.-118.-Р.546-551.
Материал поступил в редакцию 06.12.2012 г
УДК: 614.43:616-008.9:616,39 Р.С. Тримова
АО «<Национальный научный медицинский центр» , г. Астана, Казахстан
новые аспекты в ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
Сахарный диабет (СД) в настоящее время считается эпидемией неинфекционного заболевания, переходящего в пандемию [1, 2, 3]. В данное время по всей планете только по обращаемости насчитывается более 250 млн. больных сахарным диабетом, причем около 50% всех больных диабетом приходится на наиболее активный, трудоспособный возраст - 40-59 лет. Учитывая неуклонный рост числа больных СД, эксперты Международной диабетической Федерации (IDF) прогнозируют, что количество больных СД к 2025г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 380 млн человек в основном за счет больных СД 2 типа [4,5,6,7].
Важнейшая цель терапии СД - безопасное снижение всех параметров гликемии до показателей, как можно более приближенных к нормальных значениям.Традиционная пероральная терапия СД 2 типа включает в себя препараты, устраняющие основные дефекты, лежащие в основе развития этого заболевания:
Препараты, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги):
Производные сульфонилмочевины Метиглиниды
Пепараты, устраняющие инсулинорези-стентность: Бигуаниды Тиазолидиндионы
Препараты, блокирующие всасывание глюкозы - ингибиторы альфа-глюкозидазы [4].
Причины неудачи традиционной сахаросни-жающей терапии в контроле СД 2 типа:
• прогрессирующее ухудшение функции р-клеток
• прогрессирующее снижение массы р-клеток
• высокая частота побочных явлений -прибавка массы тела, гипогликемии
• побочное действие на почки, печень, сердце [4].
На основании данных исследования UKPDS было рассчитано, что потеря инсулинсекретиру-ющей функции при монотерапи традиционным сахароснижающими препаратами происходит в среднем со скоростью 4% в год [4]. Прием традиционных препаратов, применяемых в терапии СД 2 типа, сопровождается определенными побочными явлениями, которые ограничивают возможности достижения контроля и комплаент-ность терапии. К ним относятся повышенный риск гипогликемии, увеличение массы тела, диспепсия, отеки, неудовлетворительный контроль постпрандиальных показателей гликемии [8]. В связи с чем, были разработаны принципиально новые сахароснижающие препараты, механизм действия которых основан на эффекте инкрети-нов.
В таблице 1 представлены различные классы препаратов для лечения СД 2 типа и основные механизмы их действия [9].
