CC BY
35УДК 616.441-006.6-089.168.1-06 DOI: 10.37279/2070-8092-2021-24-2-180-185
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Михайличенко В. Ю., Керимов Э. Я., Бутырский А. Г., Керимов Э. Э., Трофимов П. С., Самарин С. А.
Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО КФУ имени В.И. Вернадского, 295006, бул. Ленина, 5/7, г. Симферополь, РФ
Для корреспонденции: Михайличенко Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Института «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», E-mail:pancreasl978@mail.ru
For correspondence: Vyacheslav Yu. Mikhaylichenko, MD, Head of the department of General Surgery, Institute «Medical Academy named after S.I. Georgievsky» of Vernadsky CFU, е-mail: pancreas1978@mail.ru
Information about authors:
Mykhaylichenko V. Yu., http://orcid.org/0000-0003-4204-5912 Kerimov E. Ya., https://orcid.org/0000-0002-0140-1610 Butyrskii A. G., http://orcid.org/0000-0001-5415-3756 Kerimov E. E., https://orcid.org/0000-0002-0140-1610 Trofimov P. S., http://orcid.org/0000-0101-9674-9865 Samarin S. A., http://orcid.org/0000-0002-7046-624Х
РЕЗЮМЕ
Рак щитовидной железы остается на данный момент времени, самой распространенной злокачественной опухолью эндокринных желез как в России, так и во всем мире. Существует две группы рака щитовидной железы6 дифференцированные и недифференцированные опухоли. При дифференцированном раке щитовидной железы T1N0M0, допустимы малоинвазивные оперативные вмешательства в виде гемитиреоидэктомии с центральной лимфоденэктомией и использование видеоэндоскопических технологий. Во всех остальных случаях выполняют тиреоидэктомия с лимфаденэктомией. В ряде случаев недостаточный объем первичных операций приводит к рецидиву и требуют повторных операций. Нами представлен клинический случай повторного оперативного лечения пациента с рецидивом папиллярного рака щитовидной железы с существующим пищеводным и трахеальным свищем. Была выполнена реконструктивная операция с удалением щитовидной железы и лимфатических коллекторов. Выводы. Таким образом, повторные и реконструктивные операции при раке щитовидной железы, позволяют добиться радикальности хирургического этапа лечения и достичь хорошего эффекта благодаря радиойодтерапии. Реконструктивные этапы позволяют закрыть свищи пищевода и трахеи, таким образом добиться социальной адаптации и реабилитации пациента.
Ключевые слова: рак щитовидной железы, повторные операции, реконструкции. REPEATED OPERATIONS FOR THYROID CANCER
Mykhaylichenko V. Yu., Kerimov E. Ya., Butyrskiy A. G., Kerimov E. E., Trofimov P. S., Samarin S. A.
Institute «Medical Academy named after S.I. Georgievsky « of Vernadsky Crimean Federal University, 295006, Simferopol, Russia.
SUMMARY
Thyroid cancer remains at this point in time, the most common malignant tumor of the endocrine glands both in Russia and throughout the world. There are two groups of thyroid cancer6 differentiated and undifferentiated tumors. In differentiated thyroid cancer T1N0M0, minimally invasive surgical interventions in the form of hemithyroidectomy with central lymphodenectomy and the use of video endoscopic technologies are permissible. In all other cases, thyroidectomy with lymphadenectomy is performed. In some cases, insufficient volume of primary operations leads to relapse and requires repeated operations. We presented a clinical case of repeated surgical treatment of a patient with recurrent papillary thyroid cancer with an existing esophageal and tracheal fistula. Reconstructive surgery was performed with the removal of the thyroid gland and lymphatic collectors. Conclusions. Thus, repeated and reconstructive surgeries for thyroid cancer make it possible to achieve radicality of the surgical stage of treatment and to achieve a good effect thanks to radioiodine therapy. Reconstructive stages allow closing the fistulas of the esophagus and trachea, thus achieving social adaptation and rehabilitation of the patient.
Key words: thyroid cancer, reoperations, reconstructions.
Рак щитовидной железы (РЩЖ) является самой распространенной злокачественной опухолью эндокринных желез и составляет 0,4-3% среди других злокачественных опухолей других локализаций [1,2]. Радиационное облучение безусловно отрицательно влияет на онкологическую заболеваемость данной патологией [3]. По дан-
ным некоторых авторов, у 30% женщин старше 30 лет выявляются те или иные очаговые образования в ткани ЩЖ и наибольшие диагностические трудности дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований возникают при наличии именно узловых образований паренхимы. У взрослых пациентов
с узловыми образованиями ЩЖ рак выявляется в 20% случаев, а у детей и подростков процент заболеваемости раком может достигать 52,1% [4]. Кроме того, имеется значительный разброс заболеваемости данной патологией как по регионам, так и по разным странам [5]. Следует отметить, что рак может возникать и остатке ЩЖ после перенесенных операций [6], в связи с чем дискутируется вопрос об остатке ткани ЩЖ при диффузном токсическом зобе, аутоиммунном ти-реоидите и др.
Чаще РЩЖ диагностируется у женщин (4,0 на 100 000 населения в России), реже ей болеют лица мужского пола (1,1 на 100 000) [7,8].
Диагностика и гистологическая верификация узлового образования и РЩЖ связана с рядом трудностей. Определить наличие небольшой опухоли физикальными методами весьма сложно, тем более при атипичном ее расположении. При наличии большой опухоли и распространенном раке может быть тяжело выявить взаимосвязь с окружающими органами, истинные границы инвазии.
В первичной диагностике опухолей ЩЖ УЗИ по информативности и доступности занимает ведущее место [9,10]. Преимуществом метода ультразвукового исследования являются: неин-вазивность, высокая разрешающая способность, реальная оценка размеров опухолевого узла в 3-х проекциях, возможность провести оценку кровотока (УЗ допплерография) [11]. Современные высокотехнологичные ультразвуковые сканеры позволяюьт верифицировать кистозные образования от 2 мм, а солидные - от 4 мм, в результате достигается частота выявления непальпируемых узлов у «здоровых» пациентов в 10-40 % случаев [12].
В то же время отсутствие достоверных соно-графических специфических критериев доброкачественности или злокачественности некоторых видов очаговых образований ЩЖ представляют диагностическую проблему. Существует большое сонографическое сходство между фолликулярной аденомой и высокодифференцированным раком, среди всех фолликулярных опухолей при гистологическом исследовании около 20% оказываются фолликулярным РЩЖ. В литературе описаны случаи наличия опухолевых изменений в ткани ЩЖ при воспалительных и аутоиммунных процессах, раковой трансформации стенки кисты, ки-стозной дегенерации аденом [13,14]. Трудности верификации и разнообразие УЗ картины опухолей ЩЖ диктуют необходимость проведения более тщательной дифференциальной диагностики с доброкачественными образованиями.
Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) под контролем УЗИ на сегодняш-
ний день является самым доступным, информативным, малоинвазивным методом дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ [15,16].
По данным литературы большинство исследователей считают, что УЗ сканирование в сочетании с ТАПБ является «золотым» стандартом современной диагностики злокачественных образований ЩЖ, позволяет верифицировать опухоль с достоверностью до 73-93,5 % [17].
Достоверная предоперационная верификация РЩЖ на догоспитальном уровне устанавливается только в 54-61% случаев среди всех пациентов с узловыми образованиями в неспециализированных стационарах, что приводит к выполнению нерадикальных операций. Все вышеперечисленное требует необходимость разработки более эффективных диагностических алгоритмов для выявления ранних форм злокачественных новообразований ЩЖ [18], в последнее время большое внимание уделяется молекулярно-генетическому анализу ткани опухоли, которую получили при пункционной биопсии. Разрабатываются новые методы дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы, основанные на ультразвуковой эластометрии, двухфазной сцин-тиграфии и др. [15]. Объем и техника операций при РЩЖ определяется гистологической формой опухоли и степенью ее распространения [19].
Клинический случай. Больной А., 62 лет, поступил в отделение хирургии №2 Клинического многопрофильного медицинского центра Святителя Луки 18.05.2021 года с диагнозом: Папиллярный РЩЖ Т4К2Мх. Состояние после оперативного лечения в 2019 году (Рис.1). Больному в 2019 году была сделана гемитиреоидэктомия слева по поводу папиллярного рака щитовидной железы, во время операции был поврежден левый возвратный нерв, пищевод. Была наложена трахеостома, гастростома, наблюдалась длительная лимфорея (7 месяцев после операции). При поступлении имеется функционирующая трахеостома, пищеводный свищ закрыт, имеется рецидив опухоли в ложе левой доли щитовидной железы (размеры 10х12х8 см), опухолевая деформация правой доли щитовидной железы, крупные метастазы (диаметром до 3-4 см) по ходу левого сосудистого пучка шеи, надгрудинные метастазы в большом количестве до 2 см в диаметре.
После дообследования и предоперационной подготовки пациент был взят в операционную. Окаймляющим разрезом иссечен старый рубец и поверхностные ткани свищей. При ревизии выделена передняя стенка пищевода, иссечен свищ трахеи (Рис.2), последний ушит и покрыт акриловым клеем (Рис.4). Далее произведена мобилизация щитовидной железы (Рис.3), выполнена
Рис. 1 Рис.1. Состояние до операции Рис.2. Иссечение рубцов трахеи и пищевода
Рис.3. Мобилизация остатка левой доли щито- Рис.4. Герметизация шва трахеи акриловым видной железы клеем
Рис.5. Мобилизация лимфатического протока Рис.6. Ушита стенка яремной вены
тиреоидэктомия (Рис.3, 7). Выделена грудинно-ключично-сосцевидная мышца, взята на держалку, мобилизованы лимфатические узлы и сосуды шеи слева, мобилизованы III, IV, V и VI группа лимфатических узлов с метастазами (Рис.5), при мобилизации IV группы было обнаружено про-
растание опухолевых масс в стенку общей яремной вены, последняя пристеночно резецирована, ушита (Рис.6).
Больной в удовлетворительном состоянии на 5 сутки выписан из отделения и отправлен на курсы радиойодтерапии. На момент осмотра через 7 ме-
Рис.7. Удаленный препарат
сяцев (Рис.7), общее состояние удовлетворительное, имеются уменьшенные в размерах, после радиойодтерапии, метастазы загрудинные лимфатические узлы, функция дыхания не нарушена.
ВЫВОДЫ
Таким образом, повторные и реконструктивные операции при раке щитовидной железы, позволяют добиться радикальности хирургического этапа лечения и достичь хорошего эффекта благодаря радиойодтерапии. Реконструктивные этапы позволяют закрыть свищи пищевода и трахеи, таким образом добиться социальной адаптации и реабилитации пациента. Расширенные повторные операции позволяют «дозабрать» опухолевые массы и метастазы, с хорошим клиническим эффектом.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Conflict of interests. Authors declare no conflict of interests.
ЛИТЕРАТУРА
1. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы: Руководство. - СПб.: Питер; 2006.
2. Михайличенко В. Ю., Безруков О. Ф., Кара-курсаков Н. Э., Бутырский А. Г., Расулов Н. А., Расу-лова Л. С. Фолликулярный рак щитовидной железы: о возможности микрометастазирования (на примере клинического случая). Таврический медико-биологический вестник. 2019;22(1):104-109.
Рис.8. Состояние через 6 месяцев после
3. Справочник по онкологии. Под ред. С.А. Шалимова, Ю.А. Гриневича, Д.В. Мясоедова. -Киев: Здоровья; 2000.
4. Рак щитовидной железы. Доступно по ссылке: http://www.euroonco.ru/oncology/ endokrinnyj-rak/rak-shhitovidnoj-zhelezy/ Ссылка активна 15.09.2021
5. Петрова Г. В., Каприн А. Д., Старинский В. В., Грецова О. П. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2014;2(5):5-10.
6. Михайличенко В. Ю., Безруков О. Ф., Самарин С. А., Зима Д. В., Штода Д. Е., Андроник Ю. А. Рак в остатке тиреоидной ткани после ор-ганосохраняющих операций по поводу доброкачественных заболеваний. Актуальные проблемы эндокринной хирургии (материалы XXVIII Российского симпозиума по эндокринной хирургии). МНИУ; 2018:63-67.
7. Аналитический отчет по результатам мониторинга основных эпидемиологических характеристик йододефицитных заболеваний у населения Российской Федерации за период 2003-2014 гг. Отчет подготовлен: д.м.н. проф. Е.А. Трошиной и д.м.н. Н.М. Платоновой, под редакцией академика РАН Г. А. Мельниченко. М.; 2015.
8. Герасимов Г.А. Печальная статистика. Клиническая и экспериментальная тиреоидо-логия. 2015;11(4):6-12. https://doi.org/10.14341/ ket201546-12
9. Тимофеева Л. А., Алешина Т. Н., Юсова М. А. Ультразвуковая эластография в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы. Материалы XIV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. 2020:13-14.
10. Макаров И. В., Галкин Р. А., Шибанов В. Я., Ахматалиев Т. Х. Современный подход к хирургическому лечению больных с заболеваниями щитовидной железы. Хирургическая коррекция эндокринных нарушений. Сборник трудов, посвященный 25-летию отделения хирургической эндокринологии. Рязань. 2017:70-75.
11. Гудилина Е. А., Синюкова Г. Т., Данза-нова Т. Ю., Аллахвердиева Г. Ф., Лепэдату П. И. Применение ультразвуковой эластографии и эла-стометрии сдвиговой волной в диагностике местного рецидива рака щитовидной железы. Онкологический журнал: лучевая диагностика, лучевая терапия. 2019;2(4):42-52.
12. Курданов М. А., Курданов Ж. А. Опыт применения эластографии в раннем выявлении рака щитовидной железы. Экологическая эндокринология: Материалы III Республиканской научно-практической конференции. Под редакцией С.А. Абусуева; 2016: 103-105.
13. Рясков Л.А., Абрамян Е.И., Богданова Ю.В., Лисицын А.С. Целесообразность применения метода тонкоигольной пункционной аспира-ционной биопсии в диагностике рака щитовидной железы. Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 74-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолгГМУ с международным участием. Под редакцией В.И. Петрова; 2016:127.
14. Макаров И. В., Галкин Р. А., Шпигель А. С., Лебедева Е. А., Ахматалиев Т. Х., Романов Р. М. Хирургическая тактика лечения больных с заболеваниями щитовидной железы. Аспирантский вестник Поволжья. 2017;1-2:113-117.
15. Ромащенко П. Н., Майстренко Н. А., Бойков И. В., Криволапов Д. С., Рожникова Н. Я., Кротова Е. В., Талантов С. В., Вшивцев Д. О. Возможности новой методики динамической двухин-дикаторной сцинтиграфии в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы. Известия Российской Военно-медицинской академии. 2020;39(3-5):146-152.
16. Ромащенко П. Н., Майстренко Н. А., Криволапов Д. С., Вшивцев Д. О., Жеребцов Е. С. Современные диагностические и малоинвазив-ные технологии в хирургии щитовидной железы. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2019;^1):101-105.
17. Бритвин Т. А., Бондаренко Е. В., Бон-даренко В. О., Демидова Т. Ю. Ультразвуковое
исследование и аспирационная пункционная биопсия в диагностике кистозной формы папиллярного рака щитовидной железы. Альманах клинической медицины. 2019;47(2):120-125.
18. Паламарчук В. О., Квггка Д. М., Мазур О. В. Ризик-орieнтоване л^вання папшярного раку щитоподiбноl залози. Клшчна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя. 2019;3:7-13.
19. Романчишен А. Ф., Решетов И. В., Ваба-лайте К. В. Атлас хирургии щитовидной и околощитовидных железе. Москва; 2021.
REFERENCES
1. Valdina E.A. Diseases of a thyroid gland: Manual. Saint Petersburg: Piter; 2006. (In Russ.)
2. Mykhaylichenko V. Y., Bezrukov O. F., Karakursakov N. E., Butyrskii A. G., Rasulov N. A., Rasulova L. S. Thyroid follicular carcinoma: about probability of micrometastases (on the database of clinical case). Таvrichesky mediko-biologichesky vestnik. 2019;22(1):104-109. (In Russ.)
3. Reference book on oncology. Ed: Shalimov S А, Grinevich Y А, Myasoedov D V. Kiev: Zdoroviya; 2000. (In Russ.)
4. Thyroid cancer. Available at : http: // www.euroonco.ru/oncology/endokrinnyj-rak/rak-shhitovidnoj-zhelezy/, access 15.09.2021 (In Russ.)
5. Petrovа G V, Kaprin А D, Starinskiy V V, Gretsovа О P. Incidence of malignant neoplasms in the population of Russia. Оncologiia. 2014;2(5):5-10. (In Russ.)
6. 1. Mikhailichenko V. Yu., Bezrukov O. F., Samarin S. A., Zima D. V., Shtoda D. E., Andronik Yu. A. Cancer in the thyroid tissue remnant after organ-preserving operations for benign diseases. Actual problems of endocrine surgery (proceedings of the XXVIII Russian symposium on endocrine surgery). MNIU; 2018:63-67. (In Russ.)
7. Report: results of basic epidemiological characteristics monitoring for iodine deficiency disorders in Russian Federation in 2003-2014. Ed. by Melnichenko G.A. Moscow; 2015. (In Russ.)
8. Gerasimov G.A. Sad statistics. Clinical and experimental thyroidology. 2015;11(4):6-12. (In Russ.) doi:10.14341/ket201546-12 (In Russ.)
9. Timofeeva LA, Aleshina TN, Yusova MA Ultrasound elastography in the differential diagnosis of thyroid cancer. Materials of the XIV All-Russian National Congress of Radiation Diagnosticians and Therapists; 2020:13-14. (In Russ.)
10. Makarov I. V., Galkin R. A., Shibanov V. Ya., Akhmataliev T. Kh. Modern approach to surgical treatment of patients with thyroid diseases. Surgical correction of endocrine disorders. Collection of works dedicated to the 25th anniversary of the Department of Surgical Endocrinology. Ryazan; 2017: 70-75. (In Russ.)
11. Gudilina E.A., Sinyukova G.T., Danzanova T.Yu., Allahverdieva G.F., Lepedatu P.I. The Use of Ultrasonic Elastography and Shear Wave Elastometry in the Diagnosis of Local Thyroid Cancer Recurrence. Journal of oncology: diagnostic radiology and radiotherapy. 2019;2(4):42-52. (In Russ.) doi: 10.37174/2587-7593-2019-2-4-42-52. (In Russ.)
12. Kurdanov MA, Kurdanov Zh. A. Experience in the use of elastography in the early detection of thyroid cancer. Ecological endocrinology: Proceedings of the III Republican scientific and practical conference. Edited by S.A. Abusueva. 2016:103-105. (In Russ.)
13. Ryaskov L.A., Abramyan E.I., Bogdanova Yu.V., Lisitsyn A.S. The expediency of using the method of fine-needle puncture aspiration biopsy in the diagnosis of thyroid cancer. Actual problems of experimental and clinical medicine: Materials of the 74th open scientific-practical conference of young scientists and students of Volgograd State Medical University with international participation. Edited by V.I. Petrov. 2016: 127. (In Russ.)
14. Makarov I. V., Galkin R. A., Shpigel A. S., Lebedeva E. A., Ahmataliev T.H., Romanov R. M. Modalities of surgical treatment of patients with thyroid disorders. Aspirantskii vestnik Povolzhya. 2017;1-2:113-117. (In Russ.)
15. Britvin T. A., Bondarenko E. V., Bondarenko V. O., Demidova T. Yu. Ultrasonography and fine-needle aspiration biopsy in the diagnosis of a cystic type of thyroid papillary cancer. Almanac of Clinical Medicine. 2019;47(2):120-125. (In Russ.) doi: 10.18786/2072-0505-2019-47-014.
16. Romashchenko P.N., Maistrenko N.A., Boykov I.V., Krivolapov D.S., Rozhnikova N.Ya., Krotova E.V., Talantov S.V., Vshivtsev D.O. a new technique of dynamic two-indicator scintigraphy in the differential diagnosis of thyroid nodules. Izvestija Rossijskoj Voenno-medicinskoj akademii. 2020; 39 (3-5): 146-152. (In Russ.)
17. Romashchenko PN, Maistrenko NA, Krivolapov DS, Vshivtsev DO, Zherebtsov ES Modern diagnostic and minimally invasive technologies in thyroid surgery. Vestnic Rossijskoj Voenno-medicinskoj akademii. 2019; (S1): 101-105. (In Russ.)
18. Palamarchuk V. O., Kvitka D. M., Mazur O. V. Risk-oriented treatment of papillary thyroid cancer. Clinical endocrinology and endocrine surgery. 2019;3:7-13. doi: 10.30978/CEES-2019-3-7. (In Ukr.)
19. Romanchishen AF, Reshetov IV, Vabalaite KV Atlas of thyroid and parathyroid surgery. Moscow, 2021. (In Russ.)
