CC BY
402020, том 23, № 2 УДК 616.44-002-03-08
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-143-147
КОМПРЕССИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Михайличенко В. Ю., Каракурсаков Н. Э., Безруков О. Ф., Керимов Э. Я., Самарин С. А.
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Михайличенко Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой общей хирургии Медицинской академия имени С.И.Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ имени В.И.Вернадского», е-mail: pancreas1978@mail.ru For correspondence: Mykhaylichenko Vyacheslav Yurievich, MD, Head of the department of General Surgery, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, е-mail: pancreas1978@mail.ru
Information about authors:
Mykhaylichenko V. Yu., http://orcid.org/0000-0003-4204-5912 Karakursakov N. E., http://orcid.org/0000-0002-6691-9349 Bezrukov O. F., https://orcid.org/0000-0002-9249-7450 Kerimov E. Ya., https://orcid.org/0000-0002-0140-1610 Samarin S. A., http://orcid.org/0000-0002-7046-624Х
РЕЗЮМЕ
Авторами проанализированы литературные данные и собственный опыт лечения пациентов с компрессионным синдромом. Цель нашего исследования изучить наличие компрессионного синдрома у пациентов с патологией щитовидной железы. Материал и методы исследования. В наше исследование вошел анализ 131 пациента находящихся в стационаре Клинического медицинского многопрофильного центра Святителя Луки с 2019 по 2020 года. Мы изучили клиническую картину пациентов с диффузно-токсическим зобом; доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы при шейно-загрудинном их расположении; рак щитовидной железы; лимфомы щитовидной железы, которым выполняли декомпрессионные операции, остальных пациентов с данной патологией отправляли на химиотерапию+моноклональные антитела. Результаты и их обсуждения. Таким образом, односторонний парез голосовой связки наблюдался нами в 27,5%, двусторонний - 6,1%, дисфагия - в 17,6%, синдром верхней полой вены в 20,6% и нарушение функции дыхания - 58,8%. Выводы. Компрессионный синдром наблюдался в всех случаях лимфомы щитовидной железы, причем комплексный с сдавлением нескольких органов. Комплексный компрессионный синдром наблюдался в 193% при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы (ДУОЩЖ), 90% - диффузно-токсическом зобе,113% - раке щитовидной железы и 317% - лимфоме щитовидной железы.
Ключевые слова: щитовидная железа; заболевания; компрессионный синдром.
COMPRESSION SYNDROME IN THYROID PATHOLOGY
Mykhaylichenko V. Yu., Karakurskov N. E., Bezrukov O. F., Kerimov E. Ya., Samarin S. A.
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The authors analyzed the literature data and their own experience in treating patients with compression syndrome. The aim of our study is to study the presence of compression syndrome in patients with thyroid disease. Methods. Our study included an analysis of 131 patients in the hospital of the Clinical Medical Multidisciplinary Center of St. Luke from 2019 to 2020. We examined the clinical picture of patients with diffuse toxic goiter; benign nodular formations of the thyroid gland with their cervical-retrosternal location; thyroid cancer; lymphomas of the thyroid gland, which performed decompression operations, the remaining patients with this pathology were sent for chemotherapy + monoclonal antibodies. Results. Thus, we observed unilateral paresis of the vocal cord in 27.5%, bilateral - 6.1%, dysphagia - 17.6%, superior vena cava syndrome - 20.6%, and respiratory dysfunction - 58.8%. Conclusions. Compression syndrome was observed in all cases of thyroid lymphoma, and complex with compression of several organs. Complex compression syndrome was observed in 193% of patients with benign nodular formations of the thyroid gland, 90% of diffuse toxic goiter, 113% of thyroid cancer and 317% of thyroid lymphoma.
Key words: thyroid gland; diseases; compression syndrome.
Несмотря на то, что хирургическое лечение патологии щитовидной железы (ЩЖ) носит преимущественно плановый порядок, возникают клинические ситуации, требующие срочной декомпрессии проходимости верхних дыхательных путей [1]. Следует учитывать, что данное состояние возникает, как правило, у пожилых пациентов с
большим количеством сопутствующей патологии. Тем не менее по возможности следует отдавать предпочтение тиреоидэктомии, так как в противном случае высок риск рецидива заболевания [2; 3]. Некоторые авторы при шейно-загрудинном расположении зоба рекомендуют удалять ЩЖ из биполярного: шейного и правостороннего торако-
томического разреза [4; 5]. С целью уменьшения периневрального отека и улучшение мобилизации ЩЖ, некоторые авторы предлагают вводить глиа-тилин и актовегин в трахеопищеводную борозду, хотя при наличии нейромониторинга, возможно не так актуальны данные манипуляции [6]. Компрессионный синдром (КС) может проявляться клинически в связи с сдавлением трахеи, пищевода, кровеносных сосудов и нервов, в связи с этим возникает дисфагия, стридор с кашлем, трахеома-ляция, асфиксия, синдром верхней полой вены, синдрома Ортнера, Бернара-Горнера, компрессии диафрагмального нерва и др. С увеличением степени компрессии возрастает число атипичных проявлений КС (одышка в покое, головная боль, осиплость голоса, боль при глотании пищи, разница артериального давления, пульса и др.) [7; 8]. В ряде случаев возникает симптом верхней полой вены, которая проявляется припухлостью верхних конечностей и лица, расширение сети подкожных вен шеи и передней грудной стенки [9; 10]. С помощью дуплексного сканирования можно выяснить нарушение скорости кровотока по сравнению с нормой и определить наличие или отсутствие тромботических масс. Как правило, яремные вены смещались вместе с сонными артериями и восстановление патологического расширение яремных вен выше сдавления, полностью восстанавливается после оперативного лечения [11]. КС является, как правило, причиной смерти больных с запущенным раком ЩЖ [12]. Многоузловой зоб с КС возникает как правило у лиц старше 55 лет, предоперационной эволюцией щитовидной железы более 10 лет и в 75% внутригрудным компонентом [3]. Интересен факт, что процент субстернальных масс, размер зоба на уровне грудного входа, отношение размера зоба к телу позвонка на уровне грудного входа и размер ретростернального перешейка не коррелировало с клиническими симптомами загрудинного зоба с КС [13].
Для диагностики КС чаще используют спирометрию, по которой можно прогнозировать развитие критического состояния и определить сроки выполнения декомпрессионной операции [14; 15; 16]. При объеме ЩЖ более 100 см3, обязательным обследованием должно быть выполнение КТ и МРТ [17; 18]. И.Н. Пиксин и соавт. [19] предложили оценивать КС по бальной шкале: одним баллом за незначительное выражение признака, двумя баллами - за умеренную выраженность и тремя - за выраженное проявление признака. Шкала стратификации тяжести КС предусматривает ранжирование по количеству баллов, набранных в ходе оценки результатов диагностических процедур. Максимальное количество баллов может быть не более 20. По степени тяжести КС выделяем 4 степени, основанные на сумме баллов: I степень - «пограничная»
(0-3 балла); II — легкая (3-5 балла); III — средней степени тяжести (5-15 баллов) и IV - тяжелый КС (15-20 баллов). I уровень диагностики охватывает всех пациентов с зобом и включает сбор анамнеза с прицелом на компрессию (дисфагия, чувство кома в горле, нарастающая одышка), клинические пробы (пальпация ЩЖ, «позиционная проба», выявление «знака Пембертона»), пальпацию и ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ на цифровых ультразвуковых системах экспертного класса «Toshiba», рентгенографию грудной клетки в двух проекциях. При невозможности визуализации голосовых складок при эхографии показана прямая ларингоскопия (или фиброларингоскопия). II уровень проводится пациентам, имеющим 4-5 баллов при обследовании по программе первого уровня. Этот этап включает рентгенографию грудной клетки с контрастированием пищевода, бронхоскопию и МСКТ средостения органов грудной клетки. III уровень обследования рекомендуется при подозрении на редкие формы КС у пациентов с положительными результатами на предыдущих этапах. При этом выполняются МРТ шеи, головного мозга, КТ-ангиографию головного мозга, ультразвуковую допплерографию магистральных артерий шеи и головного мозга.
Цель нашего исследования изучить частоту КС у пациентов с патологией ЩЖ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В наше исследование вошел анализ 131 пациента находящихся в стационаре Клинического медицинского многопрофильного центра Святителя Луки с 2019 по 2020 года. Мы изучили клиническую картину пациентов с диффузным токсическим зобом, доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ при шейно-загрудинном их расположении, раком ЩЖ, лимфомой ЩЖ, которым выполняли декомпрессионные операции или проводили цито-редуктивное лечение. Из изучаемых клинических параметров уделяли внимание парезу голосовых связок, дисфагии, синдрому верхней полой вены и нарушению функции дыхания за счет сдавления трахеи.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Представлена в таблице 1 структура патологии ЩЖ и КС. Односторонний парез голосовой связки наблюдался у 28,6% пациентов с загрудинным расположением ДУОЩЖ, в 3,8% пациентов при ДТЗ и в 57,8% случаев при раке ЩЖ. При лимфоме ЩЖ мы наблюдали только двусторонний парез связок, это связано с равномерным разрастанием опухолевых тканей вокруг трахеи, сдавление происходит с двух сторон. При раке ЩЖ двусторонний парез наблюдался в 4,4% случаях при местно-распро-страненном раке и в одном случае анапластиче-
2020, том 23, № 2
ском рака ЩЖ, в остальных случаях наблюдался односторонний процесс, со стороны роста опухоли. Дисфагия наблюдалась в 14,3% у пациентов с ДУОЩЖ, 5,8% - с ДТЗ, 24,4% - при раке ЩЖ, 83,3% при лимфоме ЩЖ. Синдром верхней полой вены
Структура пат
наблюдался в 61,5% при загрудинном расположении ДУОЩЖ, 9,6% при ДТЗ, 8,9% при раке ЩЖ и 33,3% при лимфоме ЩЖ. Нарушение функции дыхания наблюдалось в 92,9%, в 71,2% при ДТЗ, 17,8% при раке ЩЖ и в 100% при лимфоме ЩЖ.
Таблица 1
)гии ЩЖ и КС
Параметр ДУОЩЖ загрудинные (28) ДТЗ (52) Рак ЩЖ (45) Лимфома ЩЖ (6) Всего (131)
Односторонний парез голосовой связки Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
8 28,6 2 3,8 26 57,8 - - 36 27,5
Двусторонний парез голосовых связок - - - - 2 4,4 6 100 8 6,1
Дисфагия 4 14,3 3 5,8 11 24,4 5 83,3 23 17,6
Синдром верхней полой вены 16 61,5 5 9,6 4 8,9 2 33,3 27 20,6
Нарушение функции дыхания 26 92,9 37 71,2 8 17,8 6 100 77 58,8
Примечание: ДУО - доброкачественные узловые образования; ДТЗ - диффузный токсический зоб.
Таким образом, односторонний парез голосовой связки наблюдался нами в 27,5%, двусторонний - 6,1%, дисфагия - в 17,6%, синдром верхней полой вены в 20,6% и нарушение функции дыхания - 58,8%.
ВЫВОДЫ
1. КС наблюдался во всех случаях лимфомы ЩЖ, причем со сдавлением нескольких органов.
2. Клиническое проявление компрессионного синдрома чаще наблюдался в нарушении функции дыхания и одностороннем парезе голосовой связки при изучаемой патологии ЩЖ.
3. После оперативного лечения синдром верхней полой вены был ликвидирован во всех случаях, дисфагия осталась в 2 случаях при раке ЩЖ, в 4 случаях при раке ЩЖ остался парез голосовой связки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Щеголев А. А., Ларин А. А., Хитрова Е. Н., Коган М. А., Когут О. Б.
Неотложная резекция щитовидной железы у 80-летней пациентки с загрудинным зобом и компрессионным синдромом. Клиническая геронтология. 2010;16(7-8):64-65.
2. Шулутко А. М., Семиков В. И., Грязнов С. Е., Паталова А. Р., Горбачева А. В., Казакова В. А. Трудности экстренного хирургического лечения больных зобом с острой дыхательной недостаточностью в результате компрессионного синдрома (клинические наблюдения). Московский хирургический журнал. 2015;3(43):5-11.
3. Ríos A., Rodríguez J. M., Canteras M., Galindo P. J., Tébar F. J., Parrilla P. A surgical Management of Multinodular Goiter with compression symptoms. Arch. Surg. 2005;140:49-53. doi:10.1001/ archsurg.140.1.49
4. Zahra A., Abdallah O., Farag G. A. Giant Cervical Goiter With Posterior Mediastinal Extension. Cureus. 2017;9(7):1450. doi:10.7759/cureus.1450
5. Di Crescenzo V., Vitale M., Valvano L., Napolitano F., Vatrella A., Zeppa P., De Rosa G., Amato B., Laperuta P. Surgical management of cervico-mediastinal goiters: Our experience and review of the literature. Int J Surg. 2016;28:47-53. doi: 10.1016/j. ijsu.2015.12.048
6. Аскеров М. Р., Турлыкова И. А. Пути улучшения качества жизни и профилактика специфических осложнений у больных с доброкачественными болезнями щитовидной железы. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2017;7(4):671-673.
7. Пиксин И. Н., Любицкий А. В., Давыдкин В. И., Вилков А. В., Голубев А. Г., Кечайкин А. Н. Компрессионный синдром при заболеваниях щитовидной железы и способы его коррекции. Медицинский альманах. 2014;3(33):143-145.
8. Михайличенко В. Ю., Безруков О. Ф., Самарин С. А., Зима Д. В., Штода Д. Е., Андроник Ю. А. Рак в остатке тиреоидной ткани после органосохраняющих операций по поводу доброкачественных заболеваний. В сборнике: Актуальные проблемы эндокринной хирургии Материалы XXVIII Российского симпозиума по эндокринной хирургии. 2018;63-67.
9. McNeill C. J., Sinnott J. D., Howlett D. Bilateral brachiocephalic vein compression: an unusual and rare presentation of multinodular goitre. BMJ Case Rep. 2016;8:2170-2074. doi:10.1136/bcr-2016-217074
10. Михайличенко В. Ю., Штода Д. Е., Резни-ченко А. М., Древетняк А. А., Кисляков В. В., Гаври-ленко С. П., Самарин С. А. Сравнительная оценка дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы (ретроспективное исследование). Современные проблемы науки и образования. 2017;5:25.
11. Овчинников В. А., Овчинников Е. А., Меньков А. В., Стрельцов А. А., Максимова И. Ю., Барсков А. Н. Современные методы диагностики и срочные оперативные вмешательства при компрессии магистральных сосудов загрудинными узловыми образованиями щитовидной железы. МедиАль. 2015;2(16):36-39.
12. Гостимский А. В., Селиханов Б. А. Ургент-ные операции на щитовидной железе у больных с компрессионным синдромом. Медицина: теория и практика. 2017;2(1):20-23.
13. Mackle T., Meaney J. and Timon C. Tracheoesophageal compression associated with substernal goitre. Correlation of symptoms with cross-sectional imaging findings. The Journal of Laryngology and Otology 2007; 121(4):358-361. doi: 10.1017/ S0022215106004142
14. Гостимский А. В., Романчишен А. Ф., Селиханов Б. А., Лисовский О. В. Ургентные операции при заболеваниях щитовидной железы, осложненных компрессией органов шеи и средостения. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2019;S1:60-63.
15. Романчишен А. Ф., Романчишен Ф. А., Карпатский И. В., Вабалайте К. В. Ургентные хирургические вмешательства при заболеваниях щитовидной железы и осложнениях раннего послеоперационного периода. Педиатр. 2013;4(4):103-115.
16. Романчишен, А. Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. СПб, ИПК Вести, 2009.
17. Пампутис С. Н., Беляков И. Е., Дякив А. Д., Александров Ю. К. Особенности предоперационного обследования пациентов с зобом больших размеров. Практическая медицина. 2019;17(4):145-148. doi: 10.32000/2072-1757-2019-4-133-136
18. Пиксин И. Н., Вилков А. В., Давыдкин В. И., Голубев А. Г., Пряников И. Р. Особенности ле-
чебно-диагностической тактики при компрессионном синдроме у больных доброкачественными заболеваниями щитовидной железы. Таврический медико-биологический вестник. 2017;20(3-2):221-226.
19. Пиксин И. Н., Давыдкин В. И., Вилков А. В., Голубев А. Г., Пряников И. Р. Стратификация тяжести компрессионного синдрома у больных зобом. Вестник новых медицинских технологий. 2017;3:158-163.
REFERENCES
1. Schegolev A. A., Larin A. A., Khitrova E. N., Kogan M. A., Kogut O. B. Emergency resection of the thyroid gland in an 80-year-old patient with retrosternal goiter and compression syndrome. Klinicheskaja gerontologija. 2010;16(7-8):64-65. (In Russ.).
2. Shulutko A. M., Semikov V. I., Gryaznov S. E., Patalova A. R., Gorbacheva A. V., Kazakova V. A. Difficulties of emergency surgical treatment of patients with goiter with acute respiratory failure as a result of compression syndrome (clinical observations). Moscow Surgical Journal. 2015;3(43):5-11. (In Russ.).
3. Ríos A., Rodríguez J. M., Canteras M., Galindo P. J., Tébar F. J., Parrilla P. A surgical Management of Multinodular Goiter with compression symptoms. Arch. Surg. 2005;140:49-53. doi:https://doi. org/10.1001/archsurg.140.1.49
4. Zahra A., Abdallah O., Farag G. A. Giant Cervical Goiter With Posterior Mediastinal Extension. Cureus. 2017;9(7):1450. doi:10.7759/cureus.1450
5. Di Crescenzo V., Vitale M., Valvano L., Napolitano F., Vatrella A., Zeppa P., De Rosa G., Amato B., Laperuta P. Surgical management of cervico-mediastinal goiters: Our experience and review of the literature. Int J Surg. 2016;28:47-53. doi: 10.1016/j. ijsu.2015.12.048
6. Askerov M. R., Turlykova I. A. Ways to improve the quality of life and prevention of specific complications in patients with benign thyroid diseases. Bjulleten' medicinskih internet-konferencij. 2017;7(4):671-673. (In Russ.).
7. Piksin I. N., Lyubitsky A. V., Davydkin V. I., Vilkov A. V., Golubev A. G., Kechaykin A. N. Compression syndrome in diseases of the thyroid gland and methods for its correction. Medicinskij al'manah. 2014;3(33):143-145. (In Russ.).
8. Mykhaylichenko V. Yu., Bezrukov O. F., Samarin S. A., Zima D. V., Shtoda D. E., Andronik Yu. A. Cancer in the remainder of thyroid tissue after organ-preserving surgery for benign diseases. Aktual'nye problemy jendokrinnoj hirurgii Materialy XXVIII Rossijskogo simpoziuma po jendokrinnoj hirurgii. 2018;63-67. (In Russ.)
9. McNeill C. J., Sinnott J. D., Howlett D. Bilateral brachiocephalic vein compression: an unusual and rare presentation of multinodular goitre. BMJ Case Rep.
2020, tom 23, № 2
2016;8:2170-2074. doi: https://doi.org/10.1136/bcr-2016-217074
10. Mykhaylichenko V. Yu., Shtoda D. E., Reznichenko A. M., Drevetnyak A. A., Kislyakov V. V., Gavrilenko S. P., Samarin S. A. Comparative assessment of the differential diagnosis of benign and malignant neoplasms of the thyroid gland (retrospective study). Modern problems of science and education. 2017;5:25. (In Russ.)
11. Ovchinnikov V. A., Ovchinnikov E. A., Menkov A. V., Streltsov A. A., Maksimova I. Yu., Barskov A. N. Modern diagnostic methods and urgent surgical interventions for compression of the great vessels by the retrosternal nodules of the thyroid gland. MediAl'. 2015;2(16):36-39. (In Russ.).
12. Gostimsky A. V., Selikhanov B. A. Urgent thyroid surgery in patients with compression syndrome. Medicina: teorija i praktika. 2017;2(1):20-23.
13. Mackle T., Meaney J., Timon C. Tracheoesophageal compression associated with substernal goitre. Correlation of symptoms with cross-sectional imaging findings. The Journal of Laryngology and Otology. 2007; 121(4):358-361. doi: https://doi. org/10.1017/S0022215106004142
14. Gostimsky A. V., Romanchishen A. F., Selikhanov B. A., Lisovsky O. V. Urgent operations
for diseases of the thyroid gland complicated by compression of the neck and mediastinum. Vestnik Rossijskoj voenno-medicinskoj akademii. 2019;S1:60-63. (In Russ.)
15. Romanchishen A. F., Romanchishen F. A., Karpatsky I. V., Vabalaite K. V. Urgent surgical interventions for diseases of the thyroid gland and complications of the early postoperative period. Pediatrist. 2013;4(4):103-115. (In Russ.).
16. Romanchishen A. F. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. SPb, IPK Vesti, 2009.
17. Pamputis S. N., Belyakov I. E., Dyakiv A. D., Aleksandrov Yu. K. Features of preoperative examination of patients with large goiter. Practical medicine. 20 19; 17(4) : 145 -148. (In Russ.). doi:10.32000/2072-1757-2019-4-133-136
18. Piksin I. N., Vilkov A. V., Davydkin V. I., Golubev A. G., Pryanikov I. R. Features of treatment and diagnostic tactics for compression syndrome in patients with benign thyroid diseases. Tavricheskij mediko-biologicheskij vestnik. 2017;20(3-2):221-226. (In Russ.).
19. Piksin I. N., Davydkin V. I., Vilkov A. V., Golubev A. G., Pryanikov I. R. Stratification of the severity of compression syndrome in patients with goiter. Bulletin of new medical technologies. 2017;3:158-163. (In Russ.).
