ПОКАЗАНИЯ К ОБЪЕМУ ОПЕРАЦИИ И ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ТИРЕОИДЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАГРУДИННЫМ ЗОБОМ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2020, том 23, № 2

УДК 616.44-06-031.1 - 089 DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-15-19

ПОКАЗАНИЯ К ОБЪЕМУ ОПЕРАЦИИ И ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ТИРЕОИДЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАГРУДИННЫМ ЗОБОМ

Белоконев В. И., Ковалева З. В., Пушкин С. Ю., Галстян Н. Э., Ларина Т. В.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 443099, ул. Чапаевская, 89, Самара, Россия

Для корреспонденции: Белоконев Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, e-mail: belokonev63@yandex.ru

For correspondence: Vladimir I. Belokonev, Doctor of medical Sciences, Professor, Head of the Department of surgical diseases No. 2, Samara State Medical University, e-mail: belokonev63@yandex.ru

Information about authors:

Белоконев В. И., http://orcid.org/0000-0002-4625-6664 Ковалева З. В., http://orcid.org/0000-0002-1810-7696 Пушкин С. Ю., http://orcid.org/0000-0003-2206-6679 Галстян Н. Э., http://orcid.org/0000-0001-5708-0273 Ларина Т. В., http://orcid.org/0000-0003-3610-5958

РЕЗЮМЕ

Работа посвящена определению частоты, особенностям клинического течения и технике безопасной тиреоидэктомии у пациентов с загрудинным зобом. Материал и методы. Проведен анализ лечения 26 пациентов, у которых c загрудинным зобом у 26 (12,3%). Всем пациентам была выполнена тиреоидэктомия шейным доступом с идентификацией возвратного гортанного нерва во время хирургических вмешательств. Результаты. У больных с диффузным токсическим зобом загрудинно расположенных зобов не было, со смешанным токсическим зобом их частота составила 13,7%, с узловым эутиреоидным зобом - 26,1%. У 11,5% пациентов с загрудинным зобом диагноз был установлен при рентгенографии грудной клетки, у 76,9% -при УЗИ, у 19,2% - при КТ. Из 26 пациентов 1 (3,8%) был госпитализирован экстренно из-за дыхательной недостаточности и компрессионного синдрома, а 25 (96,2%) - в плановом порядке. Операции у 25 (96,2%) выполнены под эндотрахеальным, у 1 (3,8%) - под масочным наркозом. Интраоперационно установлено, что при загрудинном зобе расположение возвратного гортанного нерва (ВГН) менялось, что требовало особой тщательности и осторожности при мобилизации задней поверхности щитовидной железы от трахеи в зоне нижней щитовидной артерии и в связке Берри. Предложены технические приемы, направленные на профилактику повреждения ВГН на разных этапах выполнения тиреоидэктомии. Заключение. Результаты операций у больных с загрудинным зобом показывают, что при тщательном ее выполнении и сохранении ВГН послеоперационный период ничем не отличается от такового при обычном расположении ЩЖ и даже облегчается, так как устраняется компрессионный синдром.

Ключевые слова: загрудинный зоб; хирургическое лечение; техника операций.

INDICATIONS FOR SURGERY AND TECHNICAL PECULIARITIES OF THYROIDECTOMY IN PATIENTS WITH RETROSTERNAL GOITER

Belokonev V. I., Kovalyova Z. V., Pushkin S. Y., Galstyan N. E., Larina T. V.

Samara State Medical University, Samara, Russia

SUMMARY

The paper is devoted to determining the frequency, features of the clinical course and technique of safe thyroidectomy in patients with retrosternal goiter. Materials and methods. We analyzed the treatment of 26 patients with retrosternal goiter. All patients underwent the neck-approach thyroidectomy with the identification of the recurrent laryngeal nerve during surgery. Results. It was found that patients with Graves' disease did not have retrosternal goiter, with mixed toxic goiter the frequency was 13.7%, with nodular euthyroid goiter - 26.1%. In 11.5% of patients with retrosternal goiter, the diagnosis was made by chest x-ray, in 76.9% - by ultrasound imaging, in 19.2% - by CT imaging. Of the 26 patients, 1 (3.8%) was hospitalized urgently due to respiratory failure and compression syndrome, and 25 (96.2%) were admitted as planned. Operations in 25 (96.2%) were performed under endotracheal, in 1(3.8%) - under mask anesthesia. Intraoperatively, it was found that the location of the recurrent laryngeal nerve changed in the case of chest goiter that required special care when mobilizing the posterior surface of the thyroid gland from the trachea in the zone of the lower thyroid artery and in Berry ligament. Technical manipulations aimed at preventing damage to the recurrent laryngeal nerve at different stages of thyroidectomy are proposed. Conclusion. The results of operations in patients with substernal goiter show that if it is carefully performed and the recurrent laryngeal nerve is preserved, the postoperative period does not differ from that in the usual location of the thyroid gland and even relieves, since the compression syndrome is eliminated.

Key words: retrosternal goiter; surgical treatment; technique of surgery.

В структуре заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) пациенты с загрудинным расположением зоба занимают особое место из-за особенностей клинических проявлений и техники выполнения хирургических вмешательств. Практика показывает, что морфологически патология в загрудинном зобе (ЗЗ) может быть представлена диффузным и смешанным токсическим зобом, коллоидным узловым и кистозным эутиреоидным зобом, а также раком ЩЖ. При каждом из этих состояний имеются особенности взаимоотношения зоба с окружающими тканями, которые влияют на результаты операции. Согласно Европейским стандартам и национальным рекомендациям, операцией выбора при доброкачественных заболеваниях ЩЖ является тиреоидэктомия [1]. При патологии последняя возможна от перешейка и от боковых поверхностей долей. При этом имеет значение строгое соблюдение техники операции, которая влияет на частоту развития осложнений. Наиболее опасным осложнением является повреждение возвратных гортанных нервов (ВГН), которые при загрудинном зобе могут менять свое расположение [2; 3; 4]. Так, при шейно-загрудинном расположении и кольцевидной ЩЖ риск повреждения ВГН в среднем в 2 раза выше по сравнению с шейным расположением зоба [5; 6]. Хотя за последнее время появились возможности, позволяющие уменьшить риски повреждения ВГН во время выполнения операций с использованием парамониторинга и нейромонито-ринга [7; 8; 9]. В этой связи всестороннее изучение особенностей, как клинических проявлений, так и техники операций у больных с загрудинным зобом, имеет важное практическое значение.

Цель исследования - определить частоту, выявить особенности клинического течения и разработать технику безопасной тиреоидэктомии у пациентов с ЗЗ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен анализ лечения 212 пациентов с заболеваниями ЩЖ. Из общего числа пациентов ЗЗ был установлен у 26 (12,3%).

У пациентов с ЗЗ диагноз устанавливали на основании клинических проявлений заболевания, определения гормонов ЩЖ (ТТГ, Т3, Т4), в отдельных случаях - кальцитонина для исключения медуллярного рака ЩЖ. Инструментальная диагностика включала обзорную рентгенографию грудной клетки, УЗИ ЩЖ, тонкоигольную аспира-ционную биопсию узлов, по показаниям радиоизотопную сцинтиграфию и КТ [5;10].

Из 26 пациентов с загрудинным зобом 1 (3,8%) больной с ожирением 3 степени был госпитализирован экстренно из-за дыхательной недостаточности вследствие компрессионного синдрома, а 25 пациентов поступили на лечение в плановом порядке.

Предоперационная подготовка 14 пациентов со смешанным токсическим загрудинным зобом тяжелого течения включала медикаментозное лечение тиреотоксикоза до достижения субкомпенсации.

Всем пациентам, включенных в исследование, была выполнена тиреоидэктомия шейным доступом. Операции выполняли с учетом рекомендаций F.W. Lahey, W.B. Hoover [11], H. Malcolm, M.D. Wheeler [12], основу которых составляет принцип рутинной идентификации ВГН во время хирургических вмешательств на ЩЖ. Доступ осуществляли по переходной складке на шее. Претиреоидные мышцы пересекали. После подхода к капсуле ЩЖ выделяли и пересекали связочный аппарат железы, пирамидальный отросток, верхние щитовидные артерии и вены, средние щитовидной вены, сосудистые веточки нижней щитовидной артерии, идущих к нижнему полюсу долей ЩЖ, без перевязки ствола. В обязательном порядке выделяли и пересекали lig. thyreothymicum. По завершении подготовки приступали к выделению доли, расположенной за грудиной. После рассечения рыхлых сращений между капсулой, мышцами и грудиной, тупо указательным пальцем правой руки выделяли ЗЗ в средостении и только обойдя его со всех сторон вывихивали в рану на шее. В ряде случаев, этот завершающий этап из-за глубокого залегания узла выполняли с помощью марлевого тупфера. Только убедившись в отсутствии кровотечения продолжали окончательное выделение доли с узловым образованием по ее задней поверхности. Манипуляции выполняли с помощью зажимов москит, разделяя ими ткани, выделяя и перевязывая с их помощью сосуды. Электрокоагуляцией тканей для исключения термических поражений не пользовались. Мелкие сосуды перевязывали нитями поли-гликолид 3/0-4/0. Поиск ВГН начинали на уровне нижних полюсов ЩЖ вдоль боковых поверхностей трахеи, где он расположен на некотором расстоянии от ее стенок. После обнаружения ВГН поэтапно, следуя его ходу, проводили мобилизацию окружающей его рыхлой клетчатки, перевязывая веточки нижней щитовидной артерии, располагающиеся над нервом, перекрещивающиеся с ним, или под ним. При этом сам нерв не выделяли и не брали на держалку, а только следили за его ходом.

На участке экстраорганной части ВГН прокси-мальнее на 2 см места входа нерва в гортань (связка Берри) при наличии в ЩЖ бугорка Цукеркандля его с осторожностью отделяли от глубокого фас-циального листка, представленного фиброзной соединительнотканной пластинкой. Затем спереди ВГН кончиком зажима москит ее приподнимали и пересекали. После этого отчетливо открывалось место вхождения нерва в гортань между перстневидным и щитовидным хрящами, после чего задняя поверхность ЩЖ с узлом свободно отделя-

2020, том 23, № 2

лась от трахеи. Аналогичным способом обрабатывали и выделяли противоположную долю ЩЖ до перешейка, что позволяло удалять орган единым блоком. Особенность выделения противоположной стороны при ЗЗ состояла в том, что она, как правило, была небольших размеров и даже атрофирована. Это следует учитывать, так как манипуляции на нерастянутых связках ЩЖ сложны, что повышает риски повреждения ВГН.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Ретроспективный анализ показал, что среди 60 больных с ДТЗ ЗЗ не было. Из 106 пациентов со смешанным токсическим зобом ЗЗ был у 14 (13,7%), из 46 с узловым эутиреоидным зобом - у 12 (26,1%).

Клинические проявления заболевания у пациентов с ЗЗ имели особенности. У 12 (46,2%) пациентов с эутиреоидным ЗЗ доминирующим был компрессионный синдром. У 14 (53,8%) пациентов гиперстенического телосложения с укороченной шеей со смешанным токсическим зобом и загрудинным его расположением доминировали симптомы тиреотоксикоза, а не компрессионный синдром. У 3 (11,5%) пациентов ЗЗ был установлен при рентгенографии грудной клетки без проявления заболевания на шее (у 2 справа, у 1 слева). При УЗИ ЗЗ был обнаружен из 26 пациентов только у 20 (76,9%). КТ для оценки размеров зоба, глубины его залегания, смещения трахеи и органов средостения была выполнена у 5 (19,2%) больных.

Из 26 пациентов 1 (3,8%) больной с гигантским ЗЗ был оперирован по экстренным показаниям. Интубация трахеи ему на фоне дыхательной недостаточности проводилась с использованием фибробронхоскопа. У 25 (96,2%) пациентов операции были выполнены в плановом порядке. Из 26 пациентов с ЗЗ эндотрахеальный наркоз применен у 25 (96,2%). У 1 (3,8%) больной с эндопротезом в трахее, установленном ранее по поводу рубцового стеноза после трахеостомии, из-за невозможности интубации наркоз был проведен с помощью одно-канальной ларингеальной маски Classic Soft Seal.

Интраоперационные наблюдения показали, что при ЗЗ расположение ВГН менялось. При расположении узла в области бугорка Цукеркандля ВГН отходил от трахеи, совершая изгиб в виде дуги вокруг узла. При ЗЗ на одной стороне из-за перерастяжения связочного аппарата железы в связке Берри на противоположной стороне ВГН смещался латерально и дорзально, что повышало риски возможного его повреждения из-за глубокого расположения. У 1 (3,8%) пациента со смешанным правосторонним ЗЗ на его задней поверхности была обнаружена аденома верхней ОЩЖ диаметром 10 мм. Вследствие больших размеров зоба были трудности выделения аденомы от ВГН в связке Берри,

так как нерв был смещен от нормального его положения глубоко кзади.

Из осложнений, которые отмечены нами при выполнении операций у пациентов с ЗЗ, следует указать соскальзывание зажима с культи, наложенного на верхнюю щитовидную артерию слева при мобилизации гигантского зоба, уходящего глубоко за грудину и под край нижней челюсти. Сосуд удалось захватить зажимом под контролем зрения только после мобилизации и смещения ЗЗ в рану. Еще одно осложнение, замеченное и устраненное сразу, было обусловлено с тем, что гигантский ЗЗ слева оттеснил и сместил трахею и противоположную долю железы кпереди, вниз и вправо. При мобилизации и отделении правой доли из рубцовых сращений вскрылся правый грушевидный синус на протяжении 1 см. Стенка грушевидного синуса была мобилизована и ушита нитями полиглико-лид 3/0. После тиреоидэктомии было дренировано ложе удаленной железы и место ушивания грушевидного синуса. Послеоперационный период у пациентки протекал без осложнений. Операция у пациента, который был оперирован в экстренном порядке с дыхательной недостаточность вследствие компрессионного синдрома, была завершена превентивным наложением трахеостомы.

Из 26 пациентов, оперированных по поводу ЗЗ временное нарушение фонации (НФ) отмечено у 2 (7,7%) больных с глубоким расположением узлов в средостении. При осмотре оториноларингологом у них обнаружен отек и гиперемия голосовых связок и надгортанника, подвижность голосовых связок была сохранена, но снижена, стридорозного дыхания не было. На фоне лечения НФ купировалось в сроки до 30 суток. У пациента с наложенной тра-хеостомой канюля была удалена накануне выписки из больницы с полным восстановлением голосовой функции. У 1 (3,8%) пациента, оперированного по поводу правостороннего смешанного токсического ЗЗ больших размеров и аденомы правой верхней околощитовидной железы, развилась клиника ги-попаратиреоза, купированная приемом карбоната кальция и препарата Альфа 3 ТЭВА.

По результатам морфологического исследования удаленных ЗЗ у 25 (96,2%) пациентов они носили доброкачественный характер и гистологически были представлены микромакрофолликулярным зобом с признаками гиперфункции, узловым или многоузловым зобом с признаками гиперфункции, узловым или многоузловым зобом. У 1 (3%) больного диагностирована папиллярная карцинома ЩЖ, хотя по данным ТАПБ узлов диагноз был многоузловой зоб.

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным ВОЗ, заболевания ЩЖ среди эндокринных нарушений занимают второе место. При

этом прирост числа заболевших ежегодно составляет около 5%. Высокий уровень заболеваемости обусловлен техногенными катастрофами, изменением структуры питания за счёт сокращения потребления йодсодержащих продуктов и недостаточной эффективностью профилактических мероприятий. У пациентов с доброкачественными заболеваниями ЩЖ преобладают узловые формы зоба. Узлы, увеличиваясь в размерах, сдавливают трахею и пищевод, что приводит к ощущению «кома в горле» и затруднению дыхания. Эти симптомы укладываются в понятие компрессионный синдром. Еще более тяжелым осложнением узлового зоба является его расположение за грудиной вследствие смещения зоба в грудную клетку. Внутригрудной зоб встречается в 16-37% всех случаев опухолей средостения. Нередко торакальными хирургами удаляется внутригрудная его часть, а шейная остается без внимания. И наоборот, эндокринные хирурги оперируют зоб на шее и не выявляют его внутригрудное расположение, частота которого составляет 0,1 - 0,5%. Увеличение в России населения пожилого и старческого возраста, в том числе и с заболеваниями ЩЖ, способствует росту зоба с шейно-загрудинной локализацией [6; 13].

Техника выполнения операций у таких пациентов имеет свои особенности. При ЗЗ, выделение его из средостения и грудной клетки шейным доступом осуществляется «вслепую». Это увеличивает риски повреждения ВГН не только в связке Берри, этап которого осуществляется на узле уже перемещенном в рану на шее, а на внутригрудном этапе его мобилизации, где экстраорганный участок ВГН расположен вблизи нижней щитовидной артерии. Поэтому при мобилизации узла манипуляции на тканях острым путем следует ограничить, а использовать приемы, когда ткани с помощью тупфера аккуратно и постепенно смещаются с поверхности узла до полного его освобождения. Такой прием позволяет избежать еще одного возможного осложнения - это вскрытия париетальной плевры в области купола легкого и средостения с развитием пневмоторакса. Однако при такой технике из-за натяжения тканей вокруг ВГН возможна нейропраксия - это повреждение нерва без нарушения его анатомической целостности, что может быть одной из причин временного нарушения фонации после операции. Число осложнений у пациентов с компрессионным синдромом доходит до 24%, в том числе у 3% - повреждение возвратного нерва. В этой связи В.А. Паламарчук с соавт. [14] рекомендуют при локализации зоба в заднем средостении придерживаться следующего принципа. Если размер апертуры грудной клетки менее 2/3 максимального диаметра опухоли, то показано выполнение тиреоидэктомии из цервикаль-ного и торакального доступов. В проведенном нами исследовании у всех 26 пациентов с загрудинным

зобом операции удалось выполнить шейным доступом, осложнений со стороны средостения и органов грудной клетки не наблюдали. В то же время у пациентов с ЗЗ вероятность вмешательства комбинированными доступами каждый раз обсуждалась.

ВЫВОДЫ

1. В изученной группе пациентов с ЗЗ особенность его клинического проявления состояла в том, что у 46,2% доминировал компрессионный синдром, у 53,8% - симптомы тиреотоксикоза, у 11,5% диагноз был установлен при рентгенографии грудной клетки без проявления заболевания на шее.

2. При выполнении тиреоидэктомии загру-динное расположение зоба предрасполагает к возможным интраоперационным осложнениям, что следует учитывать во время вмешательств.

3. Результаты операций у больных с ЗЗ показывают, что при тщательном их выполнении и сохранении ВГН послеоперационный период ничем не отличается от такового при обычном расположении ЩЖ.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sajid T, Naqvi SRQ, Naqvi SSQ, Shukr I, Ghani R. Recurrent Laryngeal Nerve Injury In Total Versus Subtotal Thyroidectomy. Clinical Trial J. Ayub. Med. Coll Abbottabad. 2016;28(3):559-561.

2. Joliat G, Guarnero V, Demartines N, Schweizer V, Matter M. Recurrent Laryngeal Nerve Injury After Thyroid and Parathyroid Surgery: Incidence and Postoperative Evolution Assessment. Observational Study Medicine (Baltimore). 2017;96(17):6674. doi:10.1097/MD.0000000000006674

3. Lo CY, Kwok KF, Yuen PW. A prospective evaluation of recurrent laryngeal nerve paralysis during thyroidectomy. Arch. Surg. 2000;135(2):204-207. doi:10.1001/archsurg.135.2.204

4. Affeck BD, Swarts K, Brennan J. Surgical considerations and controversies in thyroid and parathyroid surgery. Otolaryngol. Clin. North Am. 2003;36(1):159-187. doi:10.1016/S0030-6665(02)00135-4

5. Романчишен А. Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. СПб.: ИПК «Вести»; 2009.

6. Романчишен А.Ф., Романчишен Ф.А., Карпатский И.В., Вабалайте К.В. Ургентные хирургические вмешательства при заболеваниях щитовидной железы и осложнениях раннего послеоперационного периода. Педиатр. 2013;4(4):103-115

2020, том 23, № 2

7. Ромащенко П.Н., Майстренко Н.А., Криво-лапов Д.С., Вшивцев Д.О. Парамониторинг и ней-ромониторинг в малоинвазивной хирургии околощитовидных желез. Практическая медицина. 2019;17(4):157-161. doi:10.32000/2072-1757-2019-4-157-161

8. Kai H., Xixia L., Miaoyun L., Qinchang C., Xinzhi P., Dingyuan L., Honghao L. Intraoperative Nerve Monitoring Reduces Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Geriatric Patients Undergoing Thyroid Surgery. Acta Otolaryngol. 2017;137(12):1275-1280. do i:10.1080/00016489.2017.1354397

9. Liu XL, Li CL, Zhao YS, Sun H. Functional Recovery After Recurrent Laryngeal Nerve Injury on Different Electromyography Thresholds During Thyroid Surgery. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2017;55 (11):853-856. doi:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.11.007

10. Liu C, Chen S, Yang Y, Shao D, Peng W, Wang Y, Chen Y, Wang Y. The value of the computer aided diagnosis system for thyroid lesions based on computed tomography images. Quant Imaging Med Surg. 2019;9(4):642-653. doi:10.21037/qims.2019.04.01

11. Lahey FW, Hoover WB. Injuries to the recurrent laryngeal nerve in thyroid operations. Ann. Surg.1938;108:545-62.

12. Malcolm H., Wheeler MD. FRCS. The technique thyroidectomy J. R. Soc. Med. 1998;91(33):12-16.

14. Щеголев А.А., Ларин А.А., Хитрова Е.Н., Коган М.А., Когут О.Б. Неотложная резекция щитовидной железы у 80-летней пациентки с загру-динным зобом и компрессионным синдромом. Клиническая геронтология. 2010;7-8:37-41.

15. Паламарчук В.А., Смоляр В.А., Гетьман В.Г., Сафонов В.Е., Кравченко К.В. Внутригрудной (ме-диастинальный) зоб. Клинический случай. КлМчна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя. 2017;(3):77-83. doi:10.24026/1818-1384.3(59).2017.110924

REFERECES

1. Sajid T, Naqvi S R Q, Naqvi S S Q, Shukr I, Ghani R. Recurrent Laryngeal Nerve Injury In Total Versus Subtotal Thyroidectomy. Clinical Trial J. Ayub. Med. Coll Abbottabad. 2016;28(3):559-561.

2. Joliat G, Guarnero V, Demartines N, Schweizer V, Matter M. Recurrent Laryngeal Nerve Injury After Thyroid and Parathyroid Surgery: Incidence and Postoperative Evolution Assessment. Observational Study Medicine (Baltimore). 2017;96(17):6674. doi:10.1097/MD.0000000000006674

3. Lo C Y, Kwok K F, Yuen P W. A prospective evaluation of recurrent laryngeal nerve paralysis

during thyroidectomy. Arch. Surg. 2000;135(2):204-207. doi:10.1001/archsurg.135.2.204

4. Affeck B D, Swarts K, Brennan J. Surgical considerations and controversies in thyroid and parathyroid surgery. Otolaryngol. Clin. North Am. 2003;36(1):159-187. doi: 10.1016/S0030-6665(02)00135-4

5. Romanchishen A. F. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Saint-Petersburg: Vesti, 2009. (In Russ.).

6. Romanchishen A. F., Romanchishen F. A., Karpatskiy I. V., Valabayte K. V. Urgent surgical interventions for thyroid diseases and complications of the early postoperative period. Pediatrician. 2013;4(4):103-115. (In Russ.).

7. Romashchenko P. N., Maystrenko N. A., Krivolapov D. S., Vshivtsev D. O. Paramonitoring and neuromonitoring in mini-invasive surgery of the parathyroid glands. Practical Medicine. 2019;17(4):157-161. (In Russ.). doi: 10.32000/2072-1757-2019-4-157-161

8. Kai H., Xixia L., Miaoyun L., Qinchang C., Xinzhi P., Dingyuan L., Honghao L. Intraoperative Nerve Monitoring Reduces Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Geriatric Patients Undergoing Thyroid Surgery. Acta Otolaryngol. 2017;137(12):1275-1280. do i:10.1080/00016489.2017.1354397

9. Liu X L, Li C L, Zhao Y S, Sun H. Functional Recovery After Recurrent Laryngeal Nerve Injury on Different Electromyography Thresholds During Thyroid Surgery. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2017;55 (11):853-856. doi:10.21037/qims.2019.04.01

10. Liu C, Chen S, Yang Y, Shao D, Peng W, Wang Y, Chen Y, Wang Y. The value of the computer aided diagnosis system for thyroid lesions based on computed tomography images. Quant Imaging Med Surg. 2019;9(4):642-653. doi: 10.21037/qims.2019.04.01

11. Lahey F W, Hoover W B. Injuries to the recurrent laryngeal nerve in thyroid operations. Ann. Surg.1938;108:545-62.

12. Malcolm H., Wheeler M D. The technique thyroidectomy J. R. Soc. Med. 1998;91(33):12-16.

14. Shchegolev A.A., Larin A.A., Khitrova E.N., Kogan M.A., Kogut O.B. Emergency resection of the thyroid gland in an 80-year-old patient with chest goiter and compression syndrome. Clinical gerontology. 2010;7-8:37-41. (In Russ.).

15. Palamarchuk V.A., Smolyar V.A., Get'man V.G., Safonov V.E., Kravchenko K.V. Intrathoracic (mediastinal) goiter. Clinical case. Clinical endocrinology and endocrine surgery. 2017;(3):77-83. (In Russ.). doi:10.24026/1818-1384.3(59).2017.110924