CC BY
30УДК 616.441-079-089.16
ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Штода Д. Е.1,2, Миминошвили О. И.1,2, Попандопуло А. Г.2, Антонюк О. С.1,2, Денисов А. В.2, Багдасаров К. М.2
'Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького МЗ ДНР, 83003, г. Донецк, проспект Ильича, 16; 2Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В. К. Гусака МЗ ДНР, 83045, г. Донецк, проспект Ленинский, 47; Для корреспонденции: Денисов Александр Викторович, врач хирургического отделения Института неотложной и восстановительной хирургии им. В. К. Гусака МЗ ДНР, e-mail: denisov7'7@gmail.com
For correspondence: Denisov Alexander Victorovich, physician of Department of Surgery of Institute of Urgent and Renovating Surgery, e-mail: denisov7'7@gmail.com
Information about authors:
Shtoda D. E., https://orcid.org/0000-0002-5686-812X Miminoshvili O. I., https://orcid.org/0000-0001-7105-8865 Popandopulo A. G., https:// orcid.org/0000-0001-9755-1869 Antonyuk O. S., https://orcid.org/0000-0003-4142-5649 Denisov A. V., https://orcid.org/0000-0003-3078-7521 Bagdasarov K. M., https://orcid.org/0000-0002-4711-4860
РЕЗЮМЕ
Приведен опыт работы Центра эндокринной хирургии на базе ИНВХ им. В. К. Гусака г. Донецка за период 1984-2016 гг. На основе анализа собственного материала, включающего 12400 прооперированных больных, сделаны выводы, что в оперативном лечении нуждаются в среднем 22,1 % больных с узловыми образованиями, в 33 % случаев рака он диагностируется на фоне доброкачественных узловых образований щитовидной железы, чувствительность ТАПБ составляет 81 %, а интраоперационного экспресс-гистологического исследования - 98 %, при выполнении у больных с первой или второй стадией высокодифференцированного рака органсохраняющих операций рецидив возникает у 4,2 % в сроки от 6 до 15 лет, оптимальным объемом операции при ДТЗ является тиреоидэктомия.
Ключевые слова: опыт; хирургическое лечение; заболевания щитовидной железы.
EXPERIENCE OF DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF THYROID GLAND
DISEASES
Shtoda D. E., Miminoshvili O. I., Popandopulo A. G., Antonyuk O. S. Denisov A. V. , Bagdasarov K. M.
SUMMARY
The experience of the Endocrine Surgery Center on the basis of IURS of V.K. Gusak in Donetsk for the period of 1984-2016 and the analysis results covering our own data about 12400 operated patients are given. The authors have concluded that only 22.1% of patients with nodal formations of thyroid tissue need an operation; in 33% of the cancer cases, cancer was diagnosed on the background of benign nodular formations of the thyroid gland. Sensitivity of FNA biopsy is 81% and that of intraoperative rapid histological examination is 98%. Organ preserving operations in stages 1-2 of highly differentiated cancer are accompanied by a relapse of disease in 4.2% of cases within 6-15 years. The optimal operation for diffuse-toxic goiter is thyroidectomy.
Key words: experience; surgical treatment; thyroid gland diseases.
Из всех заболеваний органов эндокринной причин и последствий развития йододефицитных системы патология щитовидной железы занимает заболеваний, морфогенеза доброкачественных и
одну из лидирующих позиций. По данным прове- злокачественных новообразований, разработаны денных статистических исследований, в последние новые методы их диагностики, лечения и профи-
20-30 лет наблюдается рост частоты возникнове- лактики. В связи с этим в клинической медицине
ния патологии щитовидной железы практически во появился ряд вопросов, требующих научно обо-
всех регионах мира [1]. Это обусловлено не только снованных решений и внедрения их в практику. дефицитом йода в биосфере, но и загрязнением Несмотря на безусловные успехи в профилактике,
окружающей среды промышленными отходами, диагностике и лечении патологии щитовидной же-
радионуклидами, возрастающими психоэмоцио- лезы, нерешенными остаются вопросы выбора ле-
нальными нагрузками. Увеличение количества ти- чебной тактики и хирургического вмешательства, реоидной патологии среди населения приобретает особенно при узловых формах зоба. Также среди
не только медицинское, но и социальное значение эндокринологов и эндокринных хирургов нет еди-
[1, 5, 9]. В последнее время в клинической тирео- ного мнения о показаниях к оперативному лече-
логии установлены новые факты относительно нию аутоиммунного тиреоидита Хашимото (АИТ)
2017, том 20, № 4
и его объемах. До сегодняшнего дня окончательно не решен вопрос о сроках и объеме оперативных вмешательств при диффузно-токсическом зобе (ДТЗ), при злокачественных опухолях щитовидной железы, особенно высокодифференцирован-ных (папиллярная и фолликулярная формы рака). Серьезной проблемой становятся рецидивы заболеваний щитовидной железы после оперативного вмешательства. Несомненно, что выполнение любого оперативного вмешательства при патологии щитовидной железы имеет свои как положительные, так и отрицательные стороны, что требует их всесторонней оценки и обсуждения [1, 2, 4, 5].
Цель.
Целью исследования явился анализ собственных клинических наблюдений за период 19842016 гг. и определение оптимальных тактических подходов к ведению пациентов с хирургическими заболеваниями щитовидной железы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Всего в 1984-2016 гг. в нашем центре хирургическим путем пролечено 12400 пациентов. Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 1.
Таблица 1
Общее количество оперированных больных и распределение по нозологиям
Заболевания щитовидной железы Количество больных Процентное соотношение
Узловой нетоксический зоб 5212 42,0 %
Диффузно-токсический зоб 588 4,7 %
Аутоиммунный тиреоидит 1408 11,4 %
Киста щитовидной железы 140 1,1 %
Аденома щитовидной железы 3289 26,5 %
Рак щитовидной железы 1763 14,2 %
Всего 12400 100 %
В ИНВХ применяется весь спектр современных диагностических мероприятий при тиреоид-ной патологии: УЗИ щитовидной железы с ЦДК, иммуноферментный анализ (ИФА), тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ), ин-траоперационное экспресс-гистологическое исследование, радиоизотопные методы исследования, фиброларингоскопия, бронхоскопия, компьютерная томография (КТ), иммуногистохимическое исследование (ИГХ).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Современная комплексная диагностика не предполагает обязательного использования всего арсенала диагностических методов. В каждом конкретном случае квалифицированный врач определяет те диагностические методы, которые позволяют получить максимально достоверный диагноз. Врач должен иметь полное представление о диагностических возможностях того или иного метода, а при планировании обследования четко определить вопросы, которые он хочет разрешить. Такой подход позволяет рационально сбалансировать объем диагностических мероприятий и определить рациональную их последовательность.
Основной вопрос, который решает хирург-эндокринолог при обследовании больного с узловым зобом, - необходимость хирургического
вмешательства либо консервативного лечения и наблюдения. К сожалению, ряд врачей по-прежнему являются сторонниками чрезмерно активной тактики в отношении больных с узловым зобом, рекомендуя практически всем пациентам хирургическое лечение. Другой крайностью является излишний консерватизм эндокринологов, что обусловлено чаще всего неполным обследованием пациентов [1, 10, 12].
Ультразвуковое исследование является наиболее объективным, абсолютно безвредным для пациентов, персонала, широкодоступным и достаточно экономичным методом диагностики патологии щитовидной железы. Оно позволяет уточнить весьма субъективные данные пальпации, определить размеры, характер и численность узлов щитовидной железы и региональных лимфоузлов шеи. При квалифицированном исполнении результаты УЗИ позволяют не только установить диагноз, но и в дальнейшем осуществлять контроль за эффективностью лечения.
На сегодняшний день ТАПБ под контролем УЗИ является «золотым стандартом» обследования больных с узловыми формами зоба, позволяющим определить их онкологическую опасность. ТАПБ является высокоинформативным, миниин-вазивным, технически несложным и экономичным диагностическим методом. При необходимости
его можно применять повторно, в амбулаторных условиях, он не занимает много времени. Информативность метода зависит от квалификации врача, соблюдения правильной техники проведения процедуры (выбор места пункции, точность введения иглы, получения достаточного количества материала, качественно изготовленных мазков) и опытности цитолога.
С помощью этого метода становятся возможны подтверждение или опровержение диагноза опухоли щитовидной железы, в том числе и злокачественной, выявление морфологических изменений в ткани узла, дифференциальная диагностика
между АИТ и узловым зобом. Необходимо пунктировать все доступные образования щитовидной железы. В современной мировой практике именно этим двум методам (УЗИ и ТАПБ) отводится ключевая роль в дооперационной дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы, на результатах которых основаны показания к оперативному лечению [1, 3, 4, 10, 12].
В ИНВХ тонкоигольная аспирационная пунк-ционная биопсия стабильно выполняется с 2006 г., экспресс-гистологическое интраоперационное исследование удаленного материала щитовидной железы - с 1999 г. (таблица 2).
Таблица 2
Количество ТАПБ, информативность и чувствительность в сравнении с интраоперационным экспресс-гистологическим исследованием удаленного материала
2006-2016 гг.
Выполнено ТАПБ щитовидной железы 13886
Информативность пункционного материала 12576 (90,6 %)
Оперировано по результатам ТАПБ 3071 (22,1 %)
Совпадение цитологических и окончательных гистологических диагнозов 2498(81 %)
Совпадение интраоперационных экспресс-гистологических и окончательных гистологических диагнозов 3009(98 %)
Аутоиммунный тиреоидит.
Это хроническое заболевание щитовидной железы, характеризующееся выраженной лимфоид-ной инфильтрацией и гибелью тиреоцитов. Заболевание достаточно распространенное. В последние десятилетие мы отмечаем значительный рост данной патологии. АИТ развивается и протекает длительное время, часто не вызывая никаких клинических проявлений. В большинстве случаев диагностируется при ИФА. Заболевание развивается по двум типам: либо атрофическая форма, сопровождающаяся уменьшением размеров щитовидной железы и гипотиреозом, либо гипертрофическая форма с зобной трансформацией тиреоидной ткани. Патогенетически хирургическое лечение АИТ не оправдано. Оперативному лечению подлежат только случаи гипертрофического АИТ с признаками компрессии органов шеи, загрудинного роста железы, косметические причины, а также с подозрением или наличием малигнизации тирео-идной ткани. В этих случаях показана тиреоидэк-томия [1, 7].
Диффузно-токсический зоб.
Показаниями к оперативному лечению ДТЗ являются:
• неэффективность медикаментозной консервативной терапии в течение 12-18 месяцев;
• рецидив тиреотоксикоза, несмотря на проводимое лечение;
• быстрое увеличение размеров щитовидной железы в процессе лечения;
• прогрессирующая офтальмопатия;
• наличие зоба больших размеров с признаками компрессии окружающих органов и анатомических структур шеи, загрудинное расположение зоба;
• тяжелая форма тиреотоксикоза;
• аллергия или агранулоцитоз на фоне лечения тиреостатиками, «тиреотоксическое сердце», мерцательная аритмия, токсический гепатит;
• рецидив ДТЗ после оперативного лечения [1, 2, 6].
Операцией выбора по поводу ДТЗ мы традиционно считали субфасциальную субтотальную резекцию щитовидной железы по методике О. В. Николаева, при которой на боковых поверхностях трахеи оставляли кусочки обеих долей массой от 2,0 до 4,0 г. При ее выполнении паращитовидные железы и возвратные нервы оставались за границей вмешательства, что значительно снижало риск их повреждения. Наиболее неблагоприятными факторами в развитии рецидивов ДТЗ после оперативного лечения являются: сопутствующая оф-тальмопатия, большой объем оставляемой ткани
2017, том 20, № 4
щитовидной железы, высокий уровень антител к тиреопероксидазе, стимулирующих антител к рецепторам ТТГ, некорригированный гипотиреоз. Поэтому в Западной Европе, Америке все больше применяется метод хирургического лечения ДТЗ путем экстрафасциальной тиреоидэктомии. Сторонники этой операции аргументируют ее преимущество отсутствием риска возникновения рецидивов, которые при субтотальной резекции, по данным разных авторов, достигают от 5 до 23 %. После тиреоидэктомии легче достигается коррекция гипотиреоза с помощью медикаментозной заместительной терапии. Последние 10 лет мы при-
Количество больных и струи
держиваемся такой же тактики, прооперирован 191 больной, рецидивов не было. В предыдущие годы прооперировано 397 больных, рецидив возник у 19 (4,8 %).
Рак щитовидной железы. Из всех злокачественных опухолей разной локализации РЩЖ составляет до 3 % случаев. Среди органов эндокринной системы он занимает лидирующие позиции. По данным литературы [1, 5, 8, 9], папиллярный рак составляет около 60-70 %, фолликулярный - 2633 %, медуллярный - 4.5-9 %, анапластический -5-8 %, что в целом соответствует нашим данным (таблица 3).
Таблица 3
за рака щитовидной железы
Форма рака Количество больных %
Папиллярный 1221 69,3
Фолликулярный 358 20,3
Медуллярный 55 3,1
Анапластический 64 3,6
Лимфосаркома 14 0,8
Смешанные формы 51 2,9
ВСЕГО 1763 100
Наиболее часто малигнизируются аденомы. Однако в 33 % случаев рака он диагностируется на фоне других доброкачественных узловых образований щитовидной железы, как правило, в
виде полинодозного зоба (таблица 4). Поэтому растущий полинодозный зоб считаем показанием к операции.
Таблица 4
Количество больных и структура рака на фоне других заболеваний щитовидной железы
Заболевание Количество больных %
Всего случаев РЩЖ 1763 100
На фоне зоба Хашимото 202 11,5
На фоне узлового зоба 370 21
На фоне диффузно-токсичес-кого зоба 9 0,5
Основным общепризнанным методом хирургического лечения РЩЖ является экстрафасци-альная тиреоидэктомия. Тотальная тиреоидэк-томия при высокодифференцированном раке щитовидной железы позволяет проводить после операции радиойодтерапию, достичь лучших результатов лечения и уменьшить риск возникновения рецидивов заболевания. Сложной проблемой для хирурга остается выбор объема оперативного вмешательства при опухолях щитовидной железы фолликулярного строения. В этом случае установить правильный диагноз карциномы до опера-
ции не представляется возможным, особенно при ранних стадиях ее развития [1, 11]. Минимальным объемом оперативного вмешательства мы считаем экстрафасциальную гемитиреоидэктомию с удалением перешейка щитовидной железы. Если при окончательном гистологическом исследовании установлен диагноз фолликулярной карциномы, опухоль более 1-1,5 см, имеет место капсулярная и сосудистая инвазия, то показано выполнение тире-оидэктомии, желательно в наиболее ранние сроки после первой операции.
Однако необходимо отметить, что органосох-раняющие операции при высокодифференциро-ванном раке, особенно при папиллярном 1-2 ст. (1-1,5 см в диаметре), значительно уменьшают возможные операционные и послеоперационные осложнения, улучшают качество жизни больного, его социальную адаптацию и реабилитацию. Это касается как молодых, так и «возрастных» пациентов. Если же мы сталкиваемся с мультифокальным поражением щитовидной железы при папиллярной карциноме, операцией выбора считаем тотальную тиреоидэктомию. Органосохраняющие операции выполнены у 165 больных. Интраоперационных повреждений возвратного нерва не было, в отличие от группы с первично выполненной тиреои-дэктомией, где данное осложнение возникло в 5 % случаев. Рецидив рака возник у 7 больных (4,2 %) в сроки от 6 до 15 лет, в связи с чем они все повторно оперированы в объеме тиреоидэктомии.
Дискутабельным остается вопрос о тактике хирурга по отношению к лимфатическим коллекторам шеи. Если метастатический процесс в региональные лимфоузлы щитовидной железы доказан при ТАПБ или интраоперационно при гистологическом исследовании, то, безусловно, необходимо выполнять их диссекцию. Превентивное, профилактическое удаление лимфатических узлов шеи мы считаем нецелесообразным [1].
При медуллярном раке щитовидной железы основным методом лечения считаем тиреоидэк-томию. Следует отметить, что, по нашему опыту, эта категория больных обращается за хирургической помощью чаще всего на поздних стадиях заболевания. Это обусловлено как несвоевременным обращением к врачам, так и неполноценным обследованием на догоспитальном этапе. Учитывая склонность медуллярного рака к раннему ме-тастазированию, актуальным становится вопрос о проведении радикальных диссекций шеи. Как свидетельствует статистика, почти у 50 % больных на момент оперативного вмешательства имеются метастазы в центральном коллекторе путей лим-фооттока. Данная категория больных часто нуждается в ургентных хирургических вмешательствах ввиду запущенности онкопроцесса [1, 6]. Мы неоднократно сталкивались со стридором, трахеома-ляцией, непроходимостью пищевода из-за прорастания опухолью, что требовало неотложной хирургической помощи. В послеоперационном периоде необходимо проведение курсов лучевой терапии.
При анапластическом, недифференцированном раке щитовидной железы радикальная операция практически неосуществима. Само оперативное вмешательство не продлевает жизни больного и чаще всего носит паллиативный характер [1, 6]. Пациентам с данной патологией также показана телегамматерапия.
ВЫВОДЫ
1. Ведущую роль в диагностике и выборе показаний к хирургическому лечению играет ТАПБ под контролем УЗИ, а в выборе объема операции -интраоперационное экспресс-гистологическое исследование, чувствительность которого - 98 %.
2. Не все узловые образования ЩЖ опасны в плане возникновения в ней онкопроцесса и не все подлежат оперативному лечению. По нашим данным, в оперативном лечении нуждаются в среднем 22,1 % больных. Патогенетически оперативное лечение АИТ не оправдано. Оперативному лечению в объеме тиреоидэктомии подлежат случаи гипертрофического АИТ с компрессией органов шеи, а также при подозрении на РЩЖ.
3. Операцией выбора при ДТЗ считаем ти-реоидэктомию с последующей заместительной гормонотерапией. Этот объем хирургического вмешательства делает практически невозможным рецидив тиреотоксикоза.
4. В 33 % случаев рак щитовидной железы диагностируется на фоне доброкачественных узловых образований. Оперативное лечение при РЩЖ должно быть максимально радикальным. Однако объем оперативного лечения при высокодиффе-ренцированном папиллярном раке щитовидной железы должен определяться в каждом случае индивидуально. Необходимо учитывать тип папиллярной карциномы, стадию, распространенность процесса, количество узлов/мультифокальность, возраст больного, его соматический статус.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тиреоидная хирургия. Под ред. Рыбакова С. И., Шидловского В. А., Комиссаренко И. В., Павловского М. П. Тернополь: ТГМУ, Укрмедкнига; 2008.
2. Макаров И. В., Галкин Р. А., Андреев М. М. Современные тенденции и наш опыт лечения диффузного токсического зоба. Человек. Спорт. Медицина. 2010;59 (4):54-56.
3. Михеткина С. И., Корита В. Р. Диагностика и лечение узловых образований щитовидной железы. Дальневосточный медицинский жур-нал.2013;(3):37-39.
4. Ванушко В. Э., Фадеев В. В. Узловой зоб. Эндокринная хирургия. 2012;(4):11-16.
5. Злокачественные новообразования в России в 2015 г. (заболеваемость и смертность). Под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.; 2017.
6. Романчишен А. Ф. и др. Ургентные хирургические вмешательства при заболеваниях щитовидной железы и осложнениях раннего послеоперационного периода. Педиатр. 2013;4(4):103-115.
7. Иванова О. И., Соломина М. С., Логвинов С. В., Соломатина Т. В. Современные аспекты эти-
2017, том 20, № 4
ологии и патогенеза хронического аутоиммунного тиреоидита. Сибирский онкологический журнал. 2006;(1):55-60.
8. Hall S.F., Irish J., Groome P., Griffiths R. (Eds.). Access, excess, and overdiagnosis: the case for thyroid cancer. CancerMedicine. 2014;3(1):154-161.
9. Тронько Н. Д. Щитовидная железа и радиация (фундаментальные и прикладные аспекты: 20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС) Международный эндокринологический журнал [Электронный ресурс]. 2006;2(4). Доступно по: http://www.mif-ua.com/archive/article/2141. Ссылка активна на 01.09.2017.
10. Черников Р. А., Воробьев С. Л., Слепцов И. В. и др. Узловой зоб (эпидемиология, методы выявления, диагностическая тактика). Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2013;9(2):29-35.
11. Bures C., Klatte T., Friedrich G. et al. Guidelines for complications after thyroid surgery: pitfalls in diagnosis and advices for continuous quality improvement. Eur. Surg. 2014;46:38-47.
12. Слепцов И. В. Узлы щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения. Издательство Санкт-Петербургского университета; 2009.
REFERENCES
1. Rybakov S.I., Shidlovskiy V.A., Komissarenko I.V., Pavlovsky M.P. eds Thyroid surgery. Ternopol: TSMU, "Ukrmedkniga"; 2008.
2. Makarov I.V., Galkin R.A., Andreev M.M. Modern tendencies and our experience of treatment of diffuse toxic goiter. Human. Sport. Medicine. 2010;59 (4):54-56.
3. Mikhetkina S.I., Korita V.R. Diagnostics and treatment of thyroid nodal formations. Far Eastern Medical Journal. 2013;(3):37-39.
4. Vanushko V. E., Fadeev V. V. Nodular goiter. Endocrine surgery. 2012;(4):11-16.
5. Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. eds. Malignant neoplasms in Russia in 2015 (morbidity and mortality). M.: 2017.
6. Romanchishen A.F. et al. Urgent surgical interventions for thyroid diseases and complications of the early postoperative period. Pediatrician. 2013; 4 (4):103-115.
7. Ivanova O.I., Solomina M.S., Logvinov S.V., Solomatina T.V. Modern aspects of the etiology and pathogenesis of chronic autoimmune thyroiditis. Siberian Oncological Journal. 2006;(1):55-60.
8. Hall S.F., Irish J., Groome P., Griffiths R. (Eds.). Access, excess, and overdiagnosis: the case for thyroid cancer. CancerMedicine.2014; 3 (1): 154-161.
9. Tronko N.D. Thyroid gland and radiation (fundamental and applied aspects: 20 years after the Chernobyl accident). International Endocrinology Journal [Electronic resource].2006;2(4). Available at: http://www.mif-ua.com/archive/article/2141. Accessed September 1, 2017.
10. Chernikov R.A., Vorob'ev S.L., Sleptsov I.V. and others. Nodular goiter (epidemiology, detection methods, diagnostic tactics). Clinical and experimental thyroidology. 2013; 9 (2): 29-35.
11. Bures C., Klatte T., Friedrich G. et al. Guidelines for complications after thyroid surgery: pitfalls in diagnosis and advices for continuous quality improvement. Eur Surg. 2014;46:38-47.
12. Sleptsov I.V. Nodules of the thyroid gland. Modern principles of diagnostics and treatment. St. Petersburg; 2009.
