CC BY
138
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Смирнов А.Н., Дронов А.Ф., Холостова В.В., Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Ермоленко Е.Ю.
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ
ГОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова», кафедра детской хирургии, Москва; Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва
Smirnov A.N., Dronov A.F., Kholostova V.V., Mannanov A.G., Zalikhin D.V., Ermolenko E.Yu.
REDOSURGERY FOR HIRSCHSPRUNG DISEASE IN CHILDREN
Russian Children's Clinical Hospital, Moscow
Резюме
Актуальность. У ряда пациентов после операции по поводу болезни Гиршпрунга (БГ) сохраняются патологические симптомы: симптомы кишечной обструкции и/или симптомы энтероколита, в связи с чем частота реопераций составляет от 5 до 15% случаев.
Материалы и методы. С 2000 по 2013 г. в нашей клинике на лечении находились 29 пациентов в возрасте от 1 года до 5 лет, которые потребовали повторной операции. 62,1% детей были оперированы 1 раз, 7 (24,1%) - 2 раза, 4 (13,8%) - 3 и более раз. Детям были выполнены следующие первичные операции: операция Соаве (2), операция Соаве-Джорджсона (23), операция Ребейна (1), операция Дюамеля (1), низведение атрезированной кишки (1), рассечение стеноза прямой кишки (1). Показаниями для обследования у детей являлись клиника толстокишечной обструкции, проявляющаяся запорами и/или вздутием живота (28 детей - 96,5%), а также клиника энтероколита (18 детей - 62,1%). В ряде случаев (16 пациентов - 55,2%) обструктивные симптомы сочетались с воспалительными. Причинами указанных симптомов явились наличие остаточной зоны аганглиоза (21), низведение переходной зоны (3), стеноз прямой кишки (1), формирование ректо-перинеального свища (1) и кистозная трансформация культи прямой кишки после операции Дюамеля (1). Большую часть больных составили пациенты с субтотальной формой БГ (15-71,4%). Спектр повторных операций включал: лапароскопическое удаление облитерированной культи прямой кишки (после операции Дюамеля), симулировавшей клинику гигантской кисты брюшной полости - 1, открытая операция Соаве - ренизведе-ние кишки - 3, наложение кишечной стомы - 5, лапа-роскопически-ассистированное низведение толстой кишки (по методике Соаве-Джорджсона) - 15, иссечение рубцового стеноза прямой кишки - 2, сфинкте-ротомия - 3.
Abstract
Actuality. Some patients after surgery for Hirschsprung disease (HD) have obstructive symptoms or/and enterocolitis and need redo-surgery in 5 to 15% cases.
Materials & methods. In our clinic since 2000 to 2013 were re-operated 29 patients in age of 1 to 5 years, most of them (24 children) were treated in the other hospitals. 62,1% patients were previously operated once, 24,1% - twice, 13,8% - 3 times and more. Spectrum of initial operations includes: Soave (2), Soave - George-son (23), Rhebein (1), Duhamel (1), pull-through of atretic rectum (1), rectal stenosis dissection (1). Indications for treatment were: constipations & bloating (96,5%), entrocolitis (61,2%), combination of symptoms (55,2%). Causes of symptoms were: pull-through of aganglionic colon (21 cases), pull-through of transition zone (3), rectal stenosis (1), recto-perineal fistula (1), obstruction of rectal pouch after Duhamel procedure (1). Most patients had subtotal form of HD (71,4%). We perform following re-operations: laparoscopic extraction of rectal pouch, Soave -3, Georgeson - 15, stoma - 5, sphincterotomy -3, excision of stenosis - 2.
Results. In 3 patients permanent stoma was leaved, temporary stoma with following George-son operation - 3, controlled defecation was achieved in 93,1%, incontinence - 17,2%, enema requirement - 20,7%. Complications observed in 5 children: stenosis of anastomosis - 3, anastomosis failure with peritonitis - 1, pelvic abscess - 1.
Conclusion. All patients with symptoms of colonic obstruction/enterocolitis after pull-through must be examined for exlusion of mechanical obstruction and other complications. Surgical tactic
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Результаты и обсуждение. Результаты рениз-ведения толстой кишки: пожизненная стома - 3 ребенка, временная стома - 3, все дети оперированы радикально в сроки от 6 до 15 мес после наложения стомы; произвольная контролируемая дефекация достигнута у 27 больных (93,1%), периодическая потребность в клизмах сохраняется у 6 детей (20,7%), периодическое неудержание жидкого стула - у 5 пациентов (17,2%). Осложнения развились у 5 детей: среди них были - стеноз анастомоза легкой степени, разрешенный консервативно путем бужирования -у 3 детей (10,3%), несостоятельность коло-ректального анастомоза с развитием тазового перитонита (1), развитие тазового абсцесса (1).
Выводы. Все пациенты, имеющие симптомы кишечной обструкции/энтероколита после радикального лечения, должны быть обследованы на наличие остаточной зоны аганглиоза толстой кишки. предложенный нами алгоритм диагностики и лечения позволяет выбрать рациональную тактику практически во всех случаях неудовлетворительных результатов хирургического лечения БГ.
Ключевые слова: болезнь Гиршпрунга, непроходимость, детская хирургия
must be individual for each case of unsucsessfull surgical treatment of HD.
Key words: Hirschsprung's disease, obstruction, pediatric surgery
Благодаря внедрению малоинвазивных методик хирургическое лечение болезни Гиршпрунга (БГ) в последние 10-15 лет существенно усовершенствовалось. Литературный и наш личный опыт свидетельствует о том, что большая часть пациентов, оперированных по поводу БГ, имеют хорошие результаты в отдаленные сроки после операции. Однако у некоторых пациентов после операции сохраняются патологические симптомы, которые можно объединить в две группы: симптомы кишечной обструкции и/или симптомы энтероколита [1, 3]. В ряде случаев единственным способом решения подобных проблем является повторное хирургическое вмешательство.
Частота потребности в реоперации остается неизвестна, так как примерно половина пациентов оперируются не в тех лечебных учреждениях, в которых были подвергнуты вмешательству в первый раз. Тем не менее анализ опыта крупнейших медицинских центров, изучающих БГ, свидетельствует о том, что частота реопераций составляет от 5 до 15% от всех операций низведения при БГ [1-4].
Материал и методы исследования
С 2000 по 2013 г. в нашей клинике на лечении находилось 29 пациентов в возрасте от 1 года до 5 лет, которые потребовали повторной операции. Пациенты с тотальной формой БГ в исследование не включались. Часть детей (62,1 %) была оперирована 1 раз, 7 (24,1 %) - 2 раза, 4 (13,8 %) - 3 и более раз. Детям были выполнены следующие первичные операции: операция Соаве (2), операция Соаве-Джорджсона (23), операция Ребейна (1), операция Дюамеля (1), низведение атрезированной кишки (1), рассечение стеноза прямой кишки (1) (таблица).
Показаниями для повторного развернутого обследования у детей стали клиническая картина толстокишечной обструкции, проявляющаяся запорами и /или вздутием живота (28 детей - 96,5%), а также симптомы энтероколита (18 детей - 62,1%). В ряде случаев (16 пациентов - 55,2%) обструктивные симптомы сочетались с воспалительными. Часть детей поступила с кишечной стомой (колостомой - 3, илеостомой - 1).
Причинами указанных симптомов стали наличие остаточной зоны аганглиоза (21), низведе-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 1. Стеноз колоректального анастомоза: а — ирригограмма пациента Т., 4-х лет, со стенозом колоректального анастомоза вследствие ретракции низведенной культи, б —лапароскопическая картина стеноза прямой кишки; стеноз образован склеротически измененным цилиндром (нависает сверху), в — тот же больной — вид зоны стеноза со стороны промежности
ние переходной зоны (3), стеноз прямой кишки (1) (рис. 1), формирование ректоперинеального свища (1) и кистозная трансформация культи прямой кишки после операции Дюамеля (1) (рис. 2).
Под нашим наблюдением находился 21 ребенок с рецидивом БГ, из них - одна девочка. Большая часть пациентов с рецидивом заболевания первоначально были оперированы в возрасте от 0 до 3 мес (12) (рис. 3), остальные пациенты на момент радикальной операции являлись носителями илеостомы (9). Длительность периода отключенной толстой кишки у них составляла от 3 до 15 мес.
Большую часть больных составили пациенты с субтотальной формой БГ (с вовлечением нисходящей ободочной кишки) (15-71,4%) и гораздо реже (6 пациентов - 28,5%) с ректосигмоидной формой БГ. Дети
Рис. 2. Ирригограмма пациентки С., 1 год, оперирована в периоде новоровденности по методике Дюамеля, облитерация колоректального анастомоза привела к формированию кисты больших размеров из культи прямой кишки; контуры низведенной кишки деформированы и сдавлены кистой
Рис. 3. Иррригограммы пациента С. с рецидивом колостаза на фоне нерадикального лечения: а — снимок на 7-е сутки жизни; б — в возрасте 3,5 мес; в — ирригограмма через 4 мес после операции Соаве (остаточная зона аганглиоза — рецидив заболевания); г — в возрасте 2-х лет
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
были оперированы повторно в сроки от 2-х до 5 лет после первичной операции (в среднем 2±0,2 года).
Все пациенты подвергались обследованию по разработанному нами алгоритму (см. схему).
Спектр повторных операций включал лапароскопическое удаление облитерированной культи прямой кишки (после операции Дюамеля), симулировавшей клинику гигантской кисты брюшной полости - 1, открытую операцию Соаве - ренизве-дение кишки - 3, наложение кишечной стомы - 5, лапароскопически ассистированное низведение толстой кишки (по методике Соаве-Джорджсона) -15, иссечение рубцового стеноза прямой кишки - 2, сфинктеротомию - 3.
Результаты исследования и их обсуждение
При неэффективности хирургического лечения БГ, когда после проведения радикальной операции клиника хронического толстокишечного стаза рецидивирует, а при исследовании выявляется аган-глионарная зона в терминальном отделе толстой кишки, можно говорить о рецидиве БГ или остаточной зоне аганглиоза.
В данной группе больных отмечено, что клинические проявления развиваются постепенно. В большинстве случаев (71,4 %) после первичной операции отмечены вполне удовлетворительные результаты: регулярный самостоятельный стул, хороший аппетит и т. д. Однако в среднем через 3-8 мес постепенно нарастают эпизоды запоров, вздутие живота и нарушения стула (неоформленный стул) с последующим отставанием в росте и развитии, снижением аппетита, развитием анемии и т. д.
В клинической картине при рецидиве заболевания помимо запоров преобладали вздутие живота (100 %), явления колита (100 %), стул в ночное время (76,2 %) и др.
Следует отметить, что у большей части детей отмечались явления колита или энтероколита. Периодически повторяющиеся эпизоды рвоты и жидкого стула трактовались как вирусные инфекции с кишечным синдромом, нарушения пищевого режима, проявления дисбактериоза, подострое и хроническое рецидивирующее течение Гиршпрунг-ас-социированного колита и др.
Характерным симптомом в этой группе больных были самостоятельные дефекации в ночное время. Интересен тот факт, что у первичных пациентов с БГ такой симптом практически не встречался. Проанали-
зировав свой опыт, мы пришли к выводу, что этот парадокс может быть объяснен следующими фактами.
Во-первых, в силу разных причин низведенная кишка, несмотря на имеющуюся зону аганглиоза, не имеет характерного сужения и супрастенотиче-ского расширения. Такое строение кишки формируется постепенно, уже после операции, поэтому в раннем послеоперационном периоде стул на фоне щадящей диеты может быть самостоятельным.
Во-вторых, после операции пациенты получают антибактериальную терапию, большинство из них имеют антибиотик-ассоциированные расстройства стула - каловые массы жидкой или мягкой консистенции, что облегчает их продвижение, последующее развитие Гиршпрунг-ассоциированного обструктив-ного колита также сопровождается поносами.
В-третьих, после операции пациентам проводят профилактическое или лечебное бужирование, а в последующем многим из них назначают клизмы для формирования акта дефекации - все это на первых порах облегчает прохождение кала.
В-четвертых, в ночное время превалируют вагусные влияния на перистальтику желудочно-кишечного тракта, в частности толстой кишки, благодаря которым усиливается перистальтика и ослабевает тонус сфинктеров.
Все это в какой-то степени объясняет наличие ночного стула у пациентов. Однако этот симптом весьма подозрителен, он требует более тщательного обследования ребенка для выявления остаточной зоны аганглиоза, дисбактериоза или колита.
Важной особенностью в этой группе пациентов было более частое развитие стеноза колорек-тального анастомоза (31,8 % среди всех случаев нерадикальной коррекции), особенно у пациентов, оперированных на полностью отключенной кишке (илеостома - 77,8 %). Это объясняется тем, что нормальный пассаж каловых масс является своеобразным физиологическим бужированием анастомоза. У детей с отключенной кишкой, а также при наличии остаточной зоны аганглиоза нагрузка на анастомоз неполная, он недостаточно бужируется каловыми массами и склонен к стенозированию.
Основным методом диагностики в нашем исследовании стала оценка рентгенологической картины аганглионарного сужения в сочетании с су-прастенотическим расширением толстой кишки при рецидиве клиники колостаза у оперированных ранее пациентов (рис. 4).
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
а б
Рис. 4. Ирригограммы ребенка К., 4-х лет, с остаточной зоной аганглиоза через 3 года после операции низведения отключенной толстой кишки на фоне илеостомы: а — снимок при поступлении; определяется выраженная дилатация толстой кишки, б — через 1 мес на фоне механической декомпрессии кишки путем сифонных клизм, более четко видна зона аганглиоза
Биопсия слизистой прямой кишки в данной группе больных не всегда давала объективную оценку строения кишки. Так, у 45,4% детей данная реакция была отрицательной при наличии явной рентгенологической картины, у других - была положительна только на уровне 2-3 см от зубчатой линии (22,7%) - этот уровень соответствует границе ранее наложенного анастомоза. Таким образом, единственным способом морфологической верификации диагноза у таких пациентов является поэтажная лапароскопическая биопсия толстой кишки, желательно с экспресс-анализом био-птатов. Следует также учитывать, что это ранее оперированные дети, нередко открытым способом и с осложнениями, поэтому, возвращаясь к вышесказанному, нередко приходится опираться только на соответствие клинических и рентгенологических данных.
Большую помощь в оценке состояния кишечной стенке предоставляет ультразвуковое исследование, которое помогает оценить толщину стенки кишки на разных ее уровнях, сопоставляя ее с диаметром. В наших наблюдениях толщина стенки кишки составляла от 2,5 до 5 мм в самых запущенных случаях.
В связи с выраженными декомпенсированны-ми изменениями в стенке толстой кишки у 2-х детей с рецидивом заболевания были установлены показания к наложению разгрузочной колостомы на переходную зону толстой кишки. Однако в сроки 6 и 9 мес после наложения стомы не отмечено существенного улучшения состояния толстой киш-
ки, что в последующем заставило нас отказаться от предварительного стомирования пациентов.
При морфологическом исследовании удаленной толстой кишки на уровне супрастенотическош расширения были выявлены признаки необратимого склероза и фиброзного перерождения мышечного слоя, дегенеративно-воспалительные изменения слизистой оболочки. Данные изменения диагностированы у 76% детей (и у 96% детей старше 6 мес). Подобное перерождение стенки кишки необратимо, поэтому наложение кишечной стомы не влияет на функцию толстой кишки в последующем. Также, учитывая результаты морфологии, мы стремились к полному удалению зоны супрастенотическош расширения.
Оставление последней в отдаленные сроки после операции приводило к развитию так называемого приобретенного аганглиоза. Критерии постановки данного диагноза (рис. 5):
- документированное низведение зоны супрастенотическош расширения (подтвержденное морфологическими исследованиями полное удаление аганглионарной зоны);
- рецидив клиники толстокишечного стаза в послеоперационном периоде;
- обнаружение зоны сужения левых отделов толстой кишки при ирригографии в отдаленном послеоперационном периоде;
- морфологическое подтверждение дегенеративных изменений в мышечном слое и ганглио-нарном аппарате толстой кишки при повторной
а б
Рис. 5. Ирригограммы пациента К., 5 лет, страдающего запорами после операции низведения: а — при тугом заполнении отмечается выраженное расширение дистальных отделов толстой кишки, б — при опорожнении левые отделы кишки спавшиеся, проксимальные отделы не опорожняются
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 6. Синдром натяжения низведенной кишки, приводящий к функциональной несостоятельности толстой кишки, развитию вторичного гипоганглиоза
операции низведения (или при поэтажной биопсии толстой кишки).
При операции ренизведения мобилизацию толстой кишки осуществляли либо открытым, либо лапароскопическим способами. Недостаточная длина кишки создавала трудности не только при выделении и мобилизации толстой кишки, но и для ее последующего низведения, так как данная патология сочеталась с дефицитом кровоснабжения. Например, в большинстве случаев первичное низведение кишки осуществлялось на верхней прямокишечной и сигмовидной артерии. При операции по поводу рецидива заболевания этими сосудами приходится жертвовать, вынужденно используя для низведения a. cólica sinistra или даже a. cólica media - обе эти сосудистые коллатерали имеют небольшую длину, ограничивающую подвижность кишки, и нередко характеризуются рассыпным типом строения. Ввиду этих особенностей следует особо тщательно следить за тем, чтобы низводимая кишка не испытывала натяжения и дефицита кровоснабжения вследствие ишемии натяжения (рис. 6), а также чтобы после мобилизации, которая неизбежно подразумевает пересечение ряда сосудистых коллатералей, кровоснабжение кишки оставалось адекватным, что обеспечивается обязательным сохранением сосудистой аркады.
В нашей группе больных низведение нисходящей кишки выполнено у 4 детей, селезеночного
угла - у 16, купола слепой кишки с разворотом -у 2-х пациентов. Во всех случаях удалось низвести кишку без существенного натяжения.
Важно помнить, если при первичной операции по технике Соаве-Джорджсона трансанальный этап подразумевает демукозацию слизистой прямой кишки (или выделение серозно-мышечного цилиндра при трансабдоминальном доступе (лапарото-мия)), то при повторной операции следует выделять не слизистую оболочку, а полнослойно отделить ранее низведенную кишку от ранее сформированного серозно-мышечного цилиндра. Первоначальный этап выделения кишки со стороны промежности не является существенно более трудным по сравнению с первичной операцией. Наибольшие трудности относятся к выделению кишки на уровне малого таза, где выражен инфильтративно-спаечный процесс. В остальном техника операции не отличалась от таковой при первичной операции.
Течение раннего послеоперационного периода не имело существенных особенностей. Результаты лечения прослежены в сроки от 6 мес до 5 лет.
Результаты операций ренизведения толстой кишки:
- постоянная (пожизненная) стома - 3 ребенка;
- временная стома - 3, все дети оперированы радикально в сроки от 6 до 15 мес после наложения стомы;
- произвольная контролируемая дефекация достигнута у 27 (93,1 %) больных;
- периодическая потребность в клизмах сохраняется у 6 (20,7%) детей;
- отсутствует постоянное недержание кала;
- периодическое недержание жидкого стула -у 5 (17,2%) пациентов.
Осложнения развились у 5 детей, в частности стеноз анастомоза легкой степени, разрешенный консервативно путем бужирования - у 3 (10,3%) детей, несостоятельность колоректального анастомоза с развитием тазового перитонита (1 больной), развитие тазового абсцесса (1 больной). У детей с несостоятельностью анастомоза была наложена превентивная илеостома, проведено консервативное лечение. В последующем стома закрыта, отдаленные результаты хорошие в обоих случаях.
Сфинктеротимия в сочетании с дивульсией ануса выполнена 3 детям - у них отсутствовали признаки остаточной зоны аганглиоза и стеноза анастомоза. Данная процедура сочеталась с полно-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
слойной биопсией прямой кишки. У всех пациентов в сроки до 6 мес после операции достигнуты хорошие функциональные результаты.
Постоянная стома оставлена 3 пациентам. У одного ребенка обнаружены множественные перине-альные фистулы, расплавление задней стенки прямой кишки, хронический остеомиелит крестца. Этот ребенок является носителем постоянной стомы. Один ребенок имел приобретенную атрезию прямой кишки, у второго ребенка стома была оставлена в связи с невозможностью низведения кишки из-за коротких сосудов брыжейки. Следует отметить, что из 3-х пациентов с постоянной стомой у 2-х имеется синдром Дауна. Все 3 пациента в анамнезе имели воспалительные осложнения после радикальной операции: несо-
стоятельность колоректального анастомоза, гнойные затеки в межфутлярное пространство или малый таз.
Выводы
Существует целый ряд объективных причин, по которым у детей, оперированных по поводу БГ, после радикальной операции сохраняются симптомы кишечной обструкции и/или энтероколита. К подобным причинам относятся нерадикальность первичной операции, низведение переходной или супрастенотической гипоганглионарных зон толстой кишки, не обеспечивающее хороших функциональных результатов, анатомические причины, развившиеся вследствие дефектов выполнения первичной операции - стенозы и дефективность культи
Симптомы кишечной обструкции и/или энтероколита
Ректальный осмотр
Стеноз прямой кишки
I
Ирригография
Гипертонус анального сфинктера
Дивульсия ануса
V
Наличие переходной зоны
Биопсия прямой кишки
Отсутствие сужений
АХЭ(+)
АХЭ (
Бужирование
Эффективно
I
Наблюдение
Неэффективно
Сфинктеротомия, биопсия прямой кишки
АХЭ (
АХЭ (
Неэффективно Эффективно Эффективно Неэффективно
Отсутствие сужений прямой кишки
Ирригография
Отсутствие сужений
Консервативное лечение
Наблюдение Наблюдение
Переходная
зона у
Биопсия прямой кишки
АХЭ (+)
Наблюдение
АХЭ (-)
I
Консервативное
лечение
V
Эффективно
I
Наблюдение
}
Неэффективно
Ренизведение Ренизведение
Алгоритм диагностики и лечения послеоперационной толстокишечной обструкции
Ренизведение
Ренизведение
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
прямой кишки при операции Дюамеля. В литературе описаны многие другие осложнения, требующие оперативной коррекции, однако в исследованной группе пациентов они не встречались, что во многом объясняется тем, что большинство детей оперировано по методике Соаве, специально разработанной для предотвращения подобных осложнений.
В отличие от первичных больных у пациентов данной группы можно выделить следующие особенности:
- более старший возраст - средний возраст - 2,5 года (от 6 мес до 9 лет после первичной операции);
- более тяжелые клинические проявления об-структивного синдрома;
- более высокая частота сопутствующего энтероколита;
- высокая частота стеноза прямой кишки даже у пациентов, у которых стеноз прямой кишки не являлся основным поводом для реоперации;
- дефицит длины толстой кишки в силу ранее проведенной резекции и супрастенотического расширения;
- супрастенотическое расширение было выражено сильнее, чем у первичных пациентов;
- расширение кишки носило необратимый характер;
- высокая частота спаечного процесса в брюшной полости.
Самым частым поводом для реоперации и в нашей группе больных, и по данным литературы является нерадикальность первичной операции, вследствие чего у пациента сохраняется аганглионарная зона. При анализе причин подобного осложнения мы выявили две наиболее частые из них: низведение кишки в возрасте до 3 мес жизни, низведение кишки на фоне отключенной толстой кишки. И в том и в другом случаях отсутствуют макроскопические признаки переходной зоны, что при невозможности проведения экспресс-биопсии удаленной кишки не позволяет достоверно определить границы резекции. Как оказалось, подавляющее большинство хирургических клиник, выполняющих операции низведения толстой кишки по поводу БГ, включая все клиники Москвы и Санкт-Петербурга, не имеют такой возможности и, следовательно, сталкиваются с теми же проблемами нерадикальности первичного хирургического лечения БГ.
Все пациенты, имеющие симптомы кишечной обструкции / энтероколита после радикального лечения, должны быть обследованы на наличие остаточной зоны аганглиоза толстой кишки. Предложенный нами алгоритм диагностики и лечения позволяет выбрать рациональную тактику практически во всех случаях неудовлетворительных результатов хирургического лечения БГ.
Список литературы
1. Pena A., ElicevikM., LevitM. Reoperations in Hirschsprung disease // J. Ped. Surg. 2007. Vol. 42. Р. 1008-1014.
2. Hassan H., Hashish A., Fayad H. et al. Redo Surgery for Hirschsprung's Disease // Ann.Ped. Surg. 2008. Vol. 4, № 1-2. P. 42-50.
3. WilcoxD.T., KielyE.M. Repeat pull-through for Hirschsprung's disease // J.Ped. Surg. 1998. Vol. 33. Р. 1507-1509.
4. Weber T.R., FortunaR.S., SilenM. L. et al. Reoperation for Hirschsprung's disease // J. Ped. Surg. 1999. Vol. 34. Р. 153156 [обсуждение Р. 156-157].
Авторы
КОНТАКТНОЕ лицо: ХОЛОСТОВА Виктория Валерьевна Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова. E-mail: [email protected]
Смирнов А. Н. Доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, зам. глав. врача по хирургии, зав. отделением неотложной и гнойной хирургии ДГКБ№ 13 им. Н.Ф. Филатова
Дронов А. Ф. Доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Маннанов А. Г. Кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения неотложной и гнойной хирургии ДГКБ№ 13 им. Н. Ф. Филатова
Залихин Д. В. Кандидат медицинских наук, врач-хирург отделения неотложной и гнойной хирургии ДГКБ№ 13 им. Н. Ф. Филатова
Ермоленко Е. Ю. Зав. кабинетом стоматерии ДГКБ№ 13 им. Н.Ф. Филатова
