CC BY
342
УДК 614.212
ПОВТОРНЫЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР
Фарида Мунавировна Волгина', Фоат Фатыхович Гатин', Альфия Мурзагитовна Валеева2
'Республиканская клиническая психиатрическая больница (главврач — проф. Ф.Ф. Гатин) МЗ РТ, г. Казань,2 кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии (зав. — проф. А.М. Карпов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Реферат
Проведено ретроспективное изучение и сравнение частоты повторных госпитализаций пациентов с психическими расстройствами. Выявлены предикторы регоспитализаций с использованием клинико-эпиде-миологического анализа на основе показаний заболеваемости и распространенности. Даны рекомендации, направленные на оптимизацию психофармакотерапии, дифференцированную разработку активных форм психосоциальной помощи с учетом клинико-эпидемиологических и социально-демографических особенностей.
Ключевые слова: регоспитализация, психиатрический стационар, социально- демографические характеристики, психосоциальная помощь.
Во всём мире психическими расстройствами страдают более 450 миллионов человек. По данным Jung-Seok Choi [6], в одной из четырех семей имеется один член семьи с психическими расстройствами. Не существует групп населения, защищенных от психических расстройств.
В общественном сознании на протяжении нескольких десятилетий сложились определенные стереотипы в области психиатрии. На II Национальном конгрессе по социальной психиатрии (Москва, 2006) группа специалистов под руководством Т.А. Солохиной представила результаты контент-анализа пациентов с повторной госпитализацией: только 25% амбулаторных психиатрических пациентов понимают цель лечения и ощущают его положительное влияние во взаимодействии с психиатром; более 50% удовлетворены лечением, однако переживают его пассивно, не представляя себе его цели и не видя возможности влиять на процесс лечения; остальные 25% пациентов не удовлетворены лечением и не понимают его цели [4].
Современный процесс гуманизации психиатрической помощи является новым этапом в области медикаментозного лечения психических расстройств, способствует развитию психосоциальной 354
реабилитации в психиатрии. Основные задачи психосоциальной реабилитации состоят в следующем [3]: во-первых, в достижении согласия в процессе оказания помощи между терапевтом и пациентом, во-вторых, в совершенствовании психотерапевтического подхода в работе полипрофессиональной бригады; в-третьих — в снижении стигматизации пациента, психиатра и психотерапевта и, наконец, возможно, в большей интеграции пациента в общество и работу на фоне психиатрической и психологической подготовки, включающей разъяснительные беседы о том, как пациент должен воспринимать свою болезнь, об адаптации его в семье и окружающей среде, о необходимости в домашних условиях поддерживающего лечения. Необходимо более широкое использование когнитивной, поведенческой, семейной терапии с децентрализацией и оптимизацией медицинской помощи. Изменение организационных основ психиатрической помощи, поддерживаемое в настоящее время ВОЗ, выражается в ориентации на сокращение численности коечного фонда при одновременном развертывании разнообразных внеста-ционарных форм помощи. Тем не менее отмечается увеличение объема стационарной психиатрической помощи, которая является основным и неотъемлемым компонентом этой общей системы [2].
Психиатрическая стационарная помощь по-прежнему характеризуется высокой частотой госпитализации (46,6 на 100 тысяч населения), большой средней длительностью пребывания больных в стационаре при каждом поступлении (все больные — 77,1 койко-дня, с психозами — 101,0 койко-дня), большим числом больных, находящихся в стационаре более года — 22,2%, высоким уровнем повторных их поступлений в стационар в том же году —
22,1%, особенно с психозами — 26,4%, в том числе с шизофренией — 28,6%. Итак, почти треть пациентов после выписки вновь в том же году возвращается в стационар.
Пациенты, у которых регоспитализа-ции являются частыми (ежегодными) или сверхчастыми (две и более в течение года), формируют группу, для которых специализированная помощь оказывается неэффективной. Известно, что каждая регоспитализация является шагом назад, неудачей лечебно-реабилитационных мероприятий, затратной альтернативой неэффективной внебольничной помощи. Следовательно, одной из целей современной психиатрической помощи должно быть снижение риска регоспитализаций, и эта проблема становится все более актуальной [3].
Данная работа является продолжением первого этапа ретроспективного изучения причин повторных госпитализаций в РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева, результаты которого были нами ранее опубликованы [1].
В настоящем исследовании более углубленно и целенаправленно рассматриваются частота повторных госпитализаций у пациентов с различными психическими расстройствами, предикторы риска регоспитализаций, а также возможности улучшения качества медицинской помощи. В ходе клинико-со-циального исследования были изучены демографические, клинико-эпидемиоло-гические и социальные характеристики пациентов, поступивших на лечение в 2008 г. Объектом исследования послужили 5496 историй болезни пациентов. Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS v. 13.0 и критериев %2 и Стьюдента.
В 2008 г. на лечении в стационаре находились 5496 человек. Все больные были подразделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 4245 (77,2%) больных, ранее неоднократно поступавших на лечение в РКПБ, но в 2008 г. стационированных впервые. 2-ю группу составили пациенты, госпитализированные в течение 2008 г. два и более раз — 1251 (22,8%).
Средний возраст пациентов 1 и 2-й групп был практически одинаковым — соответственно 43,5±0,2, и 43,3±0,4 года
(р>0,05). Мужчин было 2760 (50,2%), женщин — 2736 (49,8%). Среднее количество койко-дней, проведенных в стационаре, у пациентов 1-й группы составило 60,6±0,9, 2-й — 61,6±1,2 (р>0,05). Этот показатель между группами различался незначительно, однако детальное его изучение выявило некоторые особенности.
Таблищ 1
Количество койко-дней, проведенных пациентами двух групп в стационаре
Койко-дни Группы В целом
1-я 2-я
абс. % абс. % абс. %
0 — 25 701 16,5 189 15,1 890 16,2
26 — 50 1626 38,3 392 31,3 2018 36,7
51 — 75 1082 25,5 388 31 1470 26,8
76 — 100 314 7,4 112 9 426 7,8
101 — 125 229 5,4 103 8,2 332 6,1
126 — 150 77 1,8 25 2 102 1,9
151 — 175 60 1,4 12 1 72 1,3
176 — 200 36 0,8 7 0,6 43 0,7
201 — 225 18 0,4 8 0,6 26 0,5
> 225 102 2,4 15 1,2 117 2,1
4245 100 1251 100 5496 100
Так, по данным табл. 1, 54,8% пациентов 1-й группы находились в стационаре до 50 дней, 2-й — 46,4°% (р<0,001). Большая часть пациентов 1-й группы (48,2%) находилась в стационаре от 50 до 125 дней, во 2-й — таких оказалось 38,3% (р<0,001). Длительно (более 225 дней) лечились чаще пациенты 1-й группы (2,4%), чем 2-й (1,2%; р<0,05). В целом 79,7% больных находились на лечении не более 75 дней.
45,2% пациентов обеих групп были холостыми (не замужем), 25,0% — женаты (замужем), 17,2% — в разводе. В семье проживали 88,0% пациентов.
В табл. 2 представлены данные о жилищных условиях пациентов: 93,1% пациентов имели отдельное жилье.
Среди пациентов было 64,7% инвалидов II группы и 27,7% не имевших группу инвалидности. Дееспособных на момент исследования было 92,0%. Регулярно наблюдались у районного психиатра 77,4% пациентов.
Распределение пациентов в зависимости от выявленных у них заболеваний показано в табл. 3.
Таблица 2
Обеспеченность жилой площадью больных
Жилищные условия Группы В целом
1-я 2-я
абс. % абс. % абс. %
Отдельная квартира 2892 68,1 934 74,7 3826 69,6
Собственный дом 1056 24,9 235 18,8 1291 23,5
Коммунальная квартира 50 1,2 18 1,4 68 1,2
Общежитие 57 1,3 32 2,6 89 1,6
Наличие жилплощади 57 1,3 2 0,2 59 1,1
Отсутствие жилплощади 3 0,1 1 0,1 4 0,1
БОМЖи 24 0,6 4 0,3 28 0,5
Прочее 106 2,5 25 2 131 2,4
4245 100 1251 100 5496 100
Таблица 3
Заболевания пациентов обследованных групп
Нозологические формы Группы В целом
1-я 2-я
абс. % абс. % абс. %
Органические расстройства 1263 29,8 331 26,5 1594 29
Шизофрения 1936 45,6 616 49,2 2552 46,4
Аффективные расстройства 166 3,9 64 5,1 230 4,2
Умственная отсталость 315 7,4 64 5,1 379 6,9
Деменции 117 2,8 37 3 154 2,8
Зависимости 124 2,9 39 3,1 163 3
Пограничные расстройства и нарушения адаптации 166 3,9 56 4,5 222 4
Прочие 158 3,7 44 3,5 202 3,7
4245 100 1251 100 5496 100
Согласно данным табл. 3, в 75,4% случаев имели место органические расстройства и шизофрения.
При изучении анамнеза пациентов групп сравнения нами был проанализирован их общий стаж болезни к моменту поступления в стационар. В табл. 4 представлены результаты проведенного анализа.
Высокий риск повторных госпитализаций, как это видно по табл. 4, наблюдается у лиц, страдающих психическими расстройствами в первые 5 лет от начала заболевания. В целом до 25 лет к моменту поступления в стационар болели 82,4% пациентов. Средняя длительность заболевания у пациентов 1-й группы составила 14,6±0,2 года, во 2-й — 13,5±0,3 года (р<0,01).
Результаты лечения пациентов обследованных групп приведены в табл. 5.
Анализ данных, представленных в табл. 5, показал улучшение или ремис-
Таблица 4
Длительность заболевания пациентов
Годы Группы В целом
1-я 2-я
абс. % абс. % абс. %
0 - 5 1176 27,7 442 35,3 1595 29,5
6 - 10 806 19 211 16,8 1005 18,5
11 - 15 635 14,9 169 13,5 795 14,6
16 - 20 443 10,4 95 7,6 533 9,8
21 - 25 433 10,2 117 9,4 544 10
26 - 30 323 7,6 90 7,2 408 7,5
31 - 35 242 5,7 79 6,3 317 5,8
36 - 40 115 2,7 31 2,5 145 2,7
41 - 45 38 0,9 10 0,8 48 0,9
> 45 34 0,8 7 0,6 41 0,7
4245 100 1251 100 5496 100
Таблица 5
Исходы стационарного лечения больных
Исходы Группы В целом
1-я 2-я
абс. % абс. % абс. %
Внутрибольничное улучшение 1901 44,8 524 41,9 2425 44,1
Ремиссия без восстановления трудоспособности 1259 29,7 386 30,9 1645 29,9
Ремиссия c восстановлением трудоспособности 697 16,4 283 22,6 980 17,8
Полное выздоровление 148 3,5 6 0,5 154 2,8
Ухудшение 15 0,4 1 0,1 16 0,3
Смерть 60 1,4 15 1,2 75 1,4
Без перемен 165 3,9 36 2,9 201 3,7
4245 100 1251 100 5496 100
сию у 91,9% пациентов групп сравнения. Обе обследованные группы имели одинаковые клинико-эпидемиологические и социально-демографические характеристики. Следовательно, и факторы риска регоспитализаций в обеих группах также одинаковы. «Пик» госпитализаций приходился на первые 5 лет болезни (29,5%), высокий уровень — на последующие 10—15 лет (соответственно 18,5% и 14,6%). 46,4% из числа госпитализированных составляли больные шизофренией, 29,0% — с органическими расстройствами. Именно они являются активными потребителями стационарных форм психиатрической помощи. Несмотря на то что в семье проживали 88% пациентов, практически 45,2% были холостыми (не замужем), т. е. были лишены ещё одной возможности потенциальной социальной поддержки, что можно рассматривать как один из ведущих предикторов регоспитализаций. Причиной повторных госпитализаций часто бывает отсутствие четкого выполнения предписаний врача, критики к болезни и поддержки ближайшего окружения. Нередко госпитализации приобретают социальный характер и бывают связаны с бедственным материальным положением больных, их одиночеством, отсутствием понимания в семье. Для снижения риска повторных госпитализаций необходима оптимизация психофармакотерапии, дифференцированная разработка активных форм психосоциальной помощи с учетом клинико-эпидемиологических и социально-демографических особенностей.
В последнее время выросла потребность
населения в психиатрической и психотерапевтической помощи, в том числе в регоспитализациях, что объясняется не повышением истинной заболеваемости психическими расстройствами, а, скорее, увеличением частоты их выявления. Рост инвалидности вследствие психических расстройств связан, в первую очередь, с повышением значения социального критерия инвалидности, уменьшением возможности адекватного трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами [8]. Что касается более частой декомпенсации так называемых личностных расстройств, тревоги и депрессии, то к ней ведут рост эмоциональной напряженности в обществе, поддерживаемой низким качеством жизни, реакцией населения на чрезвычайные ситуации, участившимися техногенными катастрофами и преимущественно негативным характером информации, исходящей от средств массовой информации.
В результате проведенного нами клини-ко-социального исследования предлагаем ряд мероприятий, направленных на оптимизацию психиатрической помощи больным с частыми регоспитализациями.
Во-первых, в целях снижения риска повторных госпитализаций необходимо обеспечение четкой преемственности в системе организации работы врач-психиатр — клинический психолог — специалист по социальной работе.
Во-вторых, нужна индивидуальная программа социально-трудовой реабилитации, включающая медикаментозные виды лечения, трудовую терапию и трудоустройство лиц, страдающих психически-
ми расстройствами, применение личност-но-ориентированной индивидуальной, семейной и групповой психотерапии средой.
В-третьих, необходимо использовать бригадный подход к лечению и социальной поддержке пациента с учетом комплексного характера клинических, психологических и социальных параметров, выявленных соответствующими специалистами [6].
Современная система оказания психиатрической помощи в настоящее время требует проведения серьезных преобразований. Предлагаемые исследования и направления деятельности имеют целью интеграцию психически больных в социальную среду, предполагающую полипрофессиональное их ведение и систему психосоциальной реабилитации и терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волгина Ф.М., Гатин Ф.Ф., Валеева А.М. Регоспи-тализации в психиатрический стационар: контингент, клиника, эпидемиология. / Гатин Ф.Ф., Валеева А.М. // Казанский мед. ж. - 2010. - № 1. - С. 106-110.
2. Голдобина О.А. Система охраны психического здоровья и повышения эффективности психиатрической службы. — М.: Наука, 2005. — 260 с.
3. Гурович И.Я. Психиатрические больницы сегодня// Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи. — СПб, 2009. — Т.1. — С. 37—46.
4. Кирьянова Е.М., Волгина Е.М. К вопросу об особенностях госпитализации больных шизофренией на
начальном и последующих этапах течения заболевания// Проблемы и перспективы развития стационарной психиатрической помощи. — СПб, 2009. — Т.1. — С.148—156.
5. Солохина Т.А. Врач — пациент: оценка качества взаимоотношении. II национальный конгресс по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье». — М., 2006. — С. 63.
6. De Francisco D, Anderson D, Pantano R. et.al. The relationship between length of hospital stay and rapid — readmission rates // Hospital and Community Psychiatry. — 1980. — Vol. 31, № 3. — P. 196—197.
7. Jung-Seok Choi. Социальное функционирование и качество жизни как меры эффективности при лечении шизофрении//Всемирная психиатрия. — 2009. — Т.8. — № 1. - С. 51—53.
8. Mag M. Соматическая помощь лицам с тяжелыми психическими расстройствами: общественное здоровье и этический приоритет// Всемирная психиатрия. — 2009. — Т.8. — № 1. — С. 2—4.
Поступила 29.12.09.
READMISSIONS TO A PSYCHIATRIC HOSPITAL
F.M. Volgina, F.F. Gatin, A.M. Valeeva
Summary
Conducted was a retrospective study and comparison of the frequency of repeated hospitalizations of patients with mental disorders. Identified were the predictors of readmissions using clinical and epidemiological analysis based on the incidence and prevalence. Given were recommendations aimed at optimization of pharmacotherapy, and a differentiated development of active forms of psychosocial support, taking into account the clinical, epidemiological and socio-demographic characteristics.
Key words: readmission, psychiatric hospital, socio-demographic characteristics, psychosocial assistance.
