CC BY
58УДК 616.89(082)
ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ Т.Н. Сперанская, Д.В. Четвериков
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»
Аннотация. В сообщении рассмотрены основные показатели работы дневного стационара, изучена логистика пациентов. Особое внимание уделено специфики проведения психотерапевтической работы с пациентами дневного стационара. Авторы считают, что дневной стационар психиатрической клиники является эффективным вариантом стационар-замещающих технологий психиатрического сервиса.
Ключевые слова. Дневной стационар психиатрической больницы, психосоциальная реабилитация и психотерапия.
DAY IN-PATIENT PSYCHIATRIC FACILITY
Speranskaya T.N., Chetverikov D. V.
Resume. In this article discussed the basic parameters of work of the day in-patient department, studied patients' logistics. Special attention is paid to the specificity of the psychotherapeutic work with patients in the day in-patient department. The authors came to conclusion that a day in-patient department of the psychiatric clinic is an effective option for the hospital-replacing technologies of the psychiatric service.
Keywords. Day in-patient psychiatric facility. Psychosocial rehabilitation and psychotherapy.
Большой вклад в развитие идей социальной реабилитации внесла российская школа психиатрии. Еще в конце XIX - начале XX века в России делались попытки внедрения в процесс оказания помощи психически больным элементы подходов, которые в дальнейшем получили развитие в рамках терапии средой, а также активного использования трудовой терапии. В сельской местности стали создаваться крупные психиатрические больницы-колонии, активно использующие труд для лечения психических заболеваний и социального восстановления больных. Развивался патронаж, что рассматривалось как важный элемент лечения и реабилитации.
Важным этапом, опережающим другие страны, явилось повсеместное создание начиная с 20-х-30-х годов внебольничного диспансерного раздела психиатрической помощи, связанного с признанием значимости для терапии и реабилитации психически больных условий непосредственного социального окружения, а также развитие промежуточных учреждений.
В 1933 году в России впервые в мире был создан дневной стационар, который использовался как важный элемент социально-трудовой реабилитации психически больных. В дальнейшем это направление - социально-трудовая реабилитация больных-хроников, получило активное развитие1. Большой вклад в разработку проблемы реабилитации внесла Ленинградская психиатрическая школа (М.М. Кабанов и соавт., 1977, 1978, 1985, 2001). Особенностью данного подхода являлась его комплексность, совмещающая в себе организационные и клинические
1 Красик Е.Д. Реабилитация психически больных: достижения и проблемы //Новое в теории и практике реабилитации психически больных. - Л.: Институт им. В.М. Бехтерева, 1985. - С. 39-43.
моменты. Практиковалось широкое привлечение пациентов к трудовым процессам, ведение активной реабилитационной работы как в стационаре, так и после выписки из него, в том числе в промежуточных учреждениях.
Реабилитационное направление в деятельности Омской областной психиатрической клиники развивается практически на всем протяжении ее истории. Первоначальная модель помощи пациентам была преимущественно биологической и ограничивалась изоляцией больного и назначением лечения. Однако уже в 20-х годах прошлого столетия появилась патронажная система, ставился вопрос о создании в больнице удобных для больных условий, дифференцированного размещения их в палатах. В 1925 году открыта мастерская трудовой терапии, в штат вводится должность педагога-физкультурника, а в 1937 - должность социальной медицинской сестры. В 40-х годах организуется подсобное хозяйство, в котором работают пациенты больницы, открывается дневной стационар. В конце 50-х годов на базе подсобного хозяйства строится загородное отделение для больных с затяжным течением заболевания, где они совмещали лечение с работой.
С 70-х годов в диспансерном отделении вводится психотерапевтический прием, работает кабинет социально-бытовой помощи. Возобновляет работу дневной стационар, значительно расширяются лечебно-производственные мастерские, в которых открываются цеха для амбулаторных больных, вводится должность заместителя главного врача по реабилитации. В стационарных отделениях широко используется принцип самообслуживания пациентов, проводятся досуговые мероприятия, оформляются пенсии, восстанавливаются утраченные документы, пациенты заняты трудотерапией. В 1979 году организуется стационар на дому.
В настоящее время Дневной стационар Омской психиатрической больницы - полноценно функционирующее подразделение, которое стало неотъемлемым компонентом психиатрической службы региона. В модели дневного стационара гармонично сочетаются возможности интенсивного психофармакологического лечения при минимальном социальном ущербе, связанном с госпитализацией в психиатрический стационар. В настоящем сообщении рассмотрены основные показатели деятельности дневного стационара, которые, на наш взгляд отражают стационар-замещающую тенденцию развития психиатрической службы.
Основные показатели. В течение 2015 года в отделение поступило 695 пациентов (в 2014 г. - 745), выписано 703 (2014 г. - 742). Увеличилась длительность пребывания выписанного больного на 4,8 мес. Оборот койки практически не изменился, длительность работы койки изменилась несущественно - с 248,1 до 249,1.
Анализ количества поступивших больных за последние 5 лет показывает тенденцию к сокращению показателя поступления пациентов в дневной стационар (рисунок 1).
830 810 790 770 750 730 710 690 670 650
2011 г
2012 г 2013 г
2014 г
2015 г
Рисунок 1. Динамика поступлений в Дневной стационар 2011-2015 гг.
Снижение количества поступивших пациентов можно объяснить увеличением койко-мест в иных отделениях дневного пребывания пациентов - Отделении интенсивного лечения в сообществе и Реабилитационном дневном стационаре. Всего в течение 2015г. было направлено на лечение круглосуточными стационарами 45 человек, что почти в три раза меньше, чем в 2014г. (120 чел.)
Всего в течение 2015 года было направлено на лечение круглосуточными стационарами 45 человек, что почти в три раза меньше, чем в 2014г. (120 человек). Амбулаторным звеном -диспансерным отделением для взрослых -направлены 625 человек, кроме того, Психотерапевтическое отделение - 7 больных, ОИЛС -13 больных, РДС - 5 человек. В сравнении с 2014
г., направлено в дневной стационар диспансером на 15 чел. больше, количество пациентов из ПТО и РДС осталось почти на прежнем уровне.
Выписано в диспансер 609 человек. Выписано как прекратившие посещение 40 пациентов, из них: 21 человек - лица, проходившие обследование по линии военкомата (в 2014г. эти показатели были соответственно 66 и 29). Таким образом, в 2015 г. количество пациентов, не завершивших обследование по линии военкомата, снизилось на 8 чел. Количество пациентов, выписанных как, не посещающие, также снизилось на 26 человек, в сравнении с 2014г. Причинами прекращения посещения отделения в отчетном году, были переводы пациентов в общемедицинские (хирургические и т.п.) ЛПУ, другая часть больных отказалась от дальнейшего лечения в связи с недостаточной критикой к наличию психического заболевания или отсутствием её, а также в связи с материальными затруднениями (отсутствие денег на проезд), или в связи с выходом на работу (в случае отказа от выдачи листка нетрудоспособности).
С ухудшением состояния было переведено в круглосуточный стационар 24 человека (в 2014 - 37). В большей части случаев, ухудшение психического состояния пациентов наступило, вследствие несоблюдения режима приёма лекарственных препаратов (самостоятельное прекращение приёма лекарства или употребление в увеличенной дозировке), в силу невозможности контроля со стороны медицинских работников и амбулаторного режима пациентов.
Нозологические формы. Нозологическое распределение пациентов дневного стационара представлено в таблице 1. Из нозологических форм преобладают непсихотические психические расстройства (396), на 2 месте стоит шизофрения (147), на 3 месте аффективные непсихотические расстройства (74). Количество пациентов с умственной отсталостью в 2015г. осталось практически на уровне показателя 2014г. Процент регоспитализаций составил в 2015г. 4,0, по сравнению с 8,6 в 2014г.
Военная экспертиза. В 2015 г. поступило по линии военкомата 327 человек, из них было проведено 297 экспертиз лицам призывного возраста. Здоровыми было признано 5 испытуемых, что на 3 человека больше, чем в 2014 г. Не закончил обследование по разным причинам 21 испытуемый (в 2014 - 29). Средняя длительность обследования лиц призывного возраста составила 21 день. В сравнении с 2014 г. число призывников на 21 человек больше. Призывники составили 47 %, что превышает показатель 2014 года (43,4 %). В структуре нозологических форм на первом месте стоят непсихотические психические расстройства, главным образом -органическое поражение ЦНС, на втором месте -умственная отсталость, на третьем месте - шизофрения.
Таблица 1 Нозологическое распределение пациентов дневного стационара
№ Нозологические формы абс. отн.
1 Психические расстройства всего 684 98,4%
2 Психозы и состояния слабоумия 231 33,2%
3 - в том числе: органические психозы и (или) слабоумие 14 2,0%
4 - другие формы старческого слабоумия - -
5 6 Шизофрения Шизотипическое расстройство 147 21,2% 13 1,9%
7 Шизоаффективные психозы 54 7,8%
8 Острые и преходящие неорганические психозы - -
9 Аффективные психозы 3 0,4%
10 - из них биполярные расстройства 2 0,3%
11 НППР 396 57,0%
12 - в том числе органические НППР 256 36,8%
13 - аффективные НППР 74 10,6%
14 - из них биполярные расстройства 7 1,0%
15 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства 47 6,8%
16 Другие НППР, детские поведенческие расстройства, неуточненные НППР 1 0,1%
17 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых 18 2,6%
18 Умственная отсталость 57 8,2%
19 Признанные психически здоровыми 10 1,4%
Трудовая экспертиза. Анализ направленных на медико-социальную экспертизу за последние 5 лет показал, что с 2011 года намечается тенденция к снижению направления пациентов Дневного стационара для определения ограничения трудовой деятельности на МСЭ. В 2015 году их было направлено 27 человек, а пять лет назад - 50. В сравнении с показателями 2014 года, количество медико-социальных экспертиз снизилось на 8, направленных на МСЭ впервые в 2015 на 3 человека больше. 1 пациент по рекомендации МСЭ был переведен в круглосуточный стационар с рекомендацией последующего направления на МСЭ повторно. Из впервые направленных пациентов, определена группа инвалидности 7 из 8, 3 - II группа, 4 - III группа. Анализ показателей говорит о том, что, в целом, контингент психически больных, проходящих лечение в ДС, не становится «более легким» и количество лиц, проходящих медико-социальную экспертизу в дневном стационаре, остаётся на достаточно высоком уровне. Это можно объяснить тем, что пациенты в состоянии медикаментозной ремис-
сии или неярко выраженного обострения психотических расстройств, предпочитают проходить лечение и обследование для МСЭ в условиях Дневного стационара.
Число пациентов, имеющих листки нетрудоспособности, составило 67 человек, что на 22 человека меньше по сравнению с предыдущим годом. Среди них 63 лица, не имеющих группу инвалидности - 94,1%, четверо с ограниченной трудоспособностью - с III группой инвалидности. 55 от общего количества пациентов, пребывающих на листке нетрудоспособности, находились в отделении свыше месяца, что составляет 82% от всех лиц, пребывающих на листке нетрудоспособности.
Проблема нон-комплаентности пациентов с депрессиями и пути ее решения в условиях дневного стационара. Проблема эффективного психофармакологической лечения аффективных расстройств различного уровня во многом обусловлена снижением критики при гипотимических нарушениях. Больные и члены их социального окружения часто не считают депрессию полноценным заболеванием, требую-
щим длительного медикаментозного лечения и врачебного мониторинга. Пациенты при купировании острой аффективной симптоматики и нормализации настроения прекращают прием назначенных препаратов. В основе некомпла-ентного поведения депрессивных больных лежит отсутствие видимого эффекта антидепрессантов на амбулаторной стадии заболевания, а также низкий уровень их информирования о принципах эффективной психофармакотерапии депрессий. Прежде всего речь идет о препаратах с хорошей переносимостью, которые как бы «незаметно» для пациента оказывают свое терапевтическое действие.
Некомплаентность пациентов настолько актуальна, а связанные с нею обострения заболевания настолько часты, что мы провели инвентаризацию имеющихся технологий повышения комплаентности с целью разработать специализированный подход, повышающий приверженность к лечению в условиях дневного стационара и, соответственно, вывести помощь указанному контингенту больных на качественно новый уровень.
Особую актуальность данная проблема приобретает в условиях дневного стационара, когда пациент сохраняет высокий уровень социальной автономности, избегает стресса госпитализации, что субъективно снижает тяжесть перенесенного аффективного приступа и снижает актуальность установок на лечение. Наш клинический опыт работы с пациентами, страдающими аффективными непсихотическими расстройствами показывает, что по мере купирования острой аффективной симптоматики (тоскливых переживаний, панических атак, активной сенестопатической симптоматики) и субъективном улучшении состояния пациенты перестают принимать медикаменты или принимают их избирательно, нерегулярно. Нередко отказ от приема препаратов связан с тем, что пациенты советуются с коллегами, соседями, родственниками, получают информацию из глобальной сети Интернет, поскольку находятся в условиях информационного вакуума; они не имеют достоверных сведений о необходимости лечения в каждом конкретном случае.
Другой не менее актуальной проблемой лечения непсихотических аффективных расстройств является сохранение привычного образа жизни в процессе лечения. Часто пациенты даже при купировании основных симптомов депрессии сохраняют пессимистические взгляды на свое окружение, пессимизм, пассивность, апрагматизм, виктимность, продолжают реализовать конфликтные и / или отстраненные отношения с родственниками. Данные обстоятельства не способствуют скорейшему выходу из болезни.
В связи с вышеизложенным нами разрабо-
тан тренинг «Школа радости», ориентированный на больных, страдающих аффективными расстройствами и находящихся на стадии купирования симптоматики. В условиях Дневного стационара тренинг проводится в групповом формате, в его структуру входит три занятия по 1,5 часа каждое. Группа составляет 8-11 человек, «Школа радости» проходит ежемесячно. В ходе тренинга реализуются следующие компоненты:
1. Психообразовательный компонент. Пациенты делятся своими персональными представлениями о депрессивных расстройствах, презентуя «внутреннюю картину болезни». Акцент делается на правилах приема препаратов, признаках обострения заболевания, поведения в экстремальных ситуациях.
2. Релаксационный компонент. Показывается роль тревожных переживаний в структуре депрессии, проводится обучение первичным навыкам релаксации в плане превенции и самокоррекции тревожных ситуаций.
3. Психосоциальный компонент. В формате диалога и обратной связи презентуются психосоциальные аспекты депрессии, ее влияние на семью, профессиональную сферу, коммуникацию, социальный статус и перспективны личности. Представляются паттерны недепрессивного поведения в указанных сферах.
4. Экзистенциальный компонент. Проводится в финале «Школы радости». В нем происходит консолидация полученных когнитивных навыков на экзистенциальном уровне и инкорпорация их в структуру личности.
Для пациентов, проходящих лечение в условиях дневного стационара, мы несколько модифицировали тренинг, дополнив его «группой встреч», которые посещали пациенты, прошедшие основной курс. В этом формате больные делились опытом «выздоровления от депрессии», демонстрируя возможности психосоциальной реадаптации и восстановления достойного качества жизни.
В рамках каждого компонента проведен набор и апробация ряда упражнений из различных психотерапевтических направлений, разработаны когнитивные схемы нетрансового и трансового характера. Эффективность оценивается по стандартизированным методикам, полученные результаты вводятся в базу данных и подвергаются соответствующей статистической обработке. В течение года проводится 11 подобных тренингов, число участников превысило 200 человек. Первые эмпирические результаты показывают, что у большинства больных происходит глубинная переоценка отношения к своему психическому состоянию, повышается рефлексивность, преодолеваются явления алекситимии, снижается частота, продолжительность и тяжесть депрессивных эпизодов.
