CC BY
56
УДК 616.89+616-082.6+616-036.82/.85+614-08
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КОНТИНГЕНТА И ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ В ПОЛУСТАЦИОНАРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА (по материалам однодневной переписи)
К.В. Шендеров, Г.И. Винидиктова, Г.П. Костюк, М.А. Михалев, Д.Н. Белицын, Л.Я. Висневская, А.М. Воробьев, А.О. Лапшин, Н.С. Петрухина, Н.М. Сегренева-Воробьева, Н.Г. Шашкова
Филиал №1 (психоневрологический диспансер) ГБУЗ г. Москвы «Психиатрическая клиническая больница №3 имени В.А. Гиляровского ДЗМ», Московский научно-исследовательский институт психиатрии - филиал ФГБУ
«ФМИЦПН» Минздрава России, ГБУЗ г. Москвы «Психиатрическая клиническая больница №3 имени В.А. Гиляровского ДЗМ»
В нашей стране на фоне реформирования здравоохранения, происходящей оптимизации коечного фонда [3], продолжается совершенствование внебольничной общественно ориентированной психиатрической службы [7, 13], что соответствует международному опыту лечения психически больных [5, 20, 21]. В частности, свое дальнейшее развитие получает полустационарная психиатрическая помощь, которая становится все более разнообразной и дифференцированной [6, 7, 8, 11, 13, 16, 17], учитывает не только «стационарозаме-щающую» роль [22, 23, 25], но и проблему адаптации больных в социальной среде, необходимость социального восстановления и реабилитации [3, 4, 9]. К настоящему времени в России (согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2012 года) среди подразделений, оказывающих полустационарную психиатрическую помощь, по принципам дневного стационара (ДС) строят свою работу также медико-реабилитационные отделения (МРО) и отделения интенсивного оказания психиатрической помощи (ОИОПП).
В частности, в 2013 году на базе филиалов (психоневрологических диспансеров) ПКБ №3 им. В.А.Гиляровского г. Москвы, помимо уже функционирующих дневных стационаров, были развернуты ОИОПП и МРО на 30 и 50 мест соответственно. Вместе с тем, вопросы дифференциации контингентов каждого из этих подразделений, равно как и специ-
фичность применяемых лечебно-реабилитационных подходов нуждаются в уточнении. Мы уже обращались к сравнительному анализу задач и контингентов этих подразделений [2, 19], в данной публикации он касается всех аспектов их деятельности.
Цель исследования: провести сравнительный анализ клинико-социальных характеристик пациентов МРО, ОИОПП и дневного стационара, а также используемых терапевтических подходов (на примере больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра).
Материал и методы
Исследование проводилось на базе медико-реабилитационного отделения, ОИОПП и дневного стационара филиала №1 ПКБ №3 им. В. А. Гиляровского ДЗМ. Диспансер обслуживает ряд муниципальных образований Восточного административного округа г. Москвы («Сокольники», «Преоб-раженское», «Богородское», «Гольяново», «Метро-городок»), с общей численностью прикрепленного населения 441 700 человек.
Исследование носило сплошной, невыборочный характер. На основе специально разработанной карты была осуществлена одномоментная перепись пациентов всех диагностических групп, находящихся на лечении в МРО, ДС и ОИОПП на 24.07.2014 года (суммарно 112 чел.). В исследование не включались больные, выписанные в указанный день из полустационаров.
Полученные данные включали демографические (пол, возраст), социальные характеристики (семейное положение, образование, трудовой статус, характер взаимоотношения с родственниками и проч.), информацию о диагнозе (по МКБ-10), ведущем синдроме, особенностях фармакотерапии для каждого больного, приверженности к терапии, объеме проводимых психосоциальных вмешательств, а также частоте и длительности предшествующих госпитализаций в психиатрический стационар и поступлений в дневной стационар. С целью объективизации данных для пациентов шизофренического спектра (Р20-Б29) использовалась шкала РЛ№8 [10] и Р8Р [24].
В медико-реабилитационном отделении, предназначенном для проведения психосоциальной терапии и реабилитации пациентов с психическими расстройствами вне обострения (стабилизированные состояния), на момент исследования лечилось 35 человек. В отделение направлялись больные, нуждающиеся в психосоциальной реабилитации, коррекции межличностных взаимодействий, включая внутрисемейные отношения, имеющие дефицит навыков самообслуживания, нуждающиеся в восстановлении трудовых навыков, в помощи по трудоустройству, решении юридических проблем и прочее. Пациенты направлялись в МРО преимущественно (р<0,001) участковым психиатром (26 чел., 74,28%), переводились из ДС (6 чел., 17,14%) или ОИОПП (3 чел., 8,57%).
Дневной стационар предназначен для лечебно-реабилитационной помощи пациентам с широким спектром психиатрической патологии и психосоциальных проблем [11, 13]. В частности, это больные с психозами подострого уровня [14], состояние которых не требует круглосуточного наблюдения. Необходимо отметить диагностическую роль дневного стационара, функции долечивания и реабилитации после выписки из психиатрического отделения круглосуточного пребывания. На момент обследования в ДС получали лечение 50 человек. Пациенты направлялись участковым психиатром в 80,0% случаев (40 чел.), что значимо превышало другие пути поступления (р<0,001), психиатром круглосуточного стационара для долечивания (7 чел., 14,0%), трое больных (6,0%) были переведены из ОИОПП после купирования остроты симптоматики.
Рекомендованными критериями для направления в ОИОПП была частота госпитализаций пациентов в психиатрический стационар два и более раза за предшествующие 12 месяцев и/или обострение симптоматики (в том числе после неэффективного амбулаторного или полустационарного лечения в других подразделениях), требующее активизации терапии, усиленного наблюдения за больным (при потребности - на дому), при условии отсутствия показаний к обязательной госпитализации в психиатрический стационар, хотя до организации ОИОПП госпитализация обычно осуществлялась [13, 16]. Среди 27 человек, находившихся на лечении в отде-
лении на момент исследования, большинство больных (р<0,05) направлялись участковым психиатром (17 чел., 62,96%), еще 9 пациентов (33,33%) были направлены на долечивание врачом круглосуточного психиатрического стационара, одна пациентка (3,70%) была переведена из МРО в связи с утяжелением состояния.
Среди пациентов МРО (п=35), находящихся на момент исследования на лечении, доминировала группа больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (Р20-Б29 по МКБ-10) - 23 человека, 65,71% (14 муж., 9 жен.). Для пациентов МРО шизофренического спектра речь фактически шла о стабилизированных состояниях или о становлении ремиссии (РЛК88=60,74±11,17), когда остаточная астено-депрессивная симптоматика превалировала среди продуктивных расстройств у трети больных (7 чел., 30,43%), остаточная галлюцинаторно-бредовая симптоматика, не отражающаяся на поведении больных, носящая резидуальный характер, была отмечена у 9 человек (39,13%). Симптоматика определялась неврозопо-добными или психопатоподобными проявлениями у 3 человек (13,04%), у остальных пациентов (4 чел., 17,39%), фактически пятая часть, статус определялся негативными проявлениями.
Пациенты с расстройствами органического круга (Р00-Б09) имели невыраженное когнитивное снижение, личностные нарушения вне декомпенсации, а также астеническую симптоматику (6 чел., 17,14% от всех больных МРО). У остальных пациентов диагностирована ремиссия биполярного аффективного расстройства (2 чел., 5,71%), умственная отсталость легкой степени (2 чел., 5,71%), компенсированное личностное расстройство (1 чел., 2,88%).
В дневном стационаре также у 2/3 больных (37 чел., из них 19 муж. и 18 жен.) были диагностированы расстройства шизофренического спектра (Б20-Б29 по МКБ-10) с превалированием параноидной формы шизофрении (24 чел., 64,86%). Статус определялся подострым психозом (РЛ№8=70,75±8,90; р<0,001 в сравнении с МРО), у 10 человек (27,03%) доминировала галлюцинаторно-бредовая симптоматика, у 4 человек (10,81%) отмечены депрессивно-бредовые состояния. Симптоматика определялась аффективными, тревожно-депрессивными, астено-депрессивными проявлениями у 15 человек (40%). Симптоматика с ведущими неврозоподобными, пси-хопатоподобными или сенесто-ипохондрическими проявлениями доминировала в трех случаях (8,11%), у остальных пациентов к моменту исследования доминировали негативные симптомы с астеническими и апато-абулическими проявлениями (5 чел., 13,51%).
В дневном стационаре получали лечение пациенты и с иной патологией (13 чел., 26,0%). Это больные аффективного спектра (7 чел., 14%), статус которых определялся депрессивным синдромом легкой
или средней степени выраженности, а также (один больной) гипоманией. Органические расстройства (Р00-Б09) были отмечены у 5 человек (10,0%), включая двоих пациентов с органическим галлюцинозом. Для последних было характерно отсутствие когнитивного снижения, наличие поддержки со стороны родственников, возможность посещать полустационар. В одном случае диагностировано смешанное тревожное и депрессивное расстройство.
Аналогично вышеуказанным подразделениям в ОИОПП доминировали пациенты с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (Б20-Б29), 21 человек (77,78%; 12 муж., 9 жен.). Больные отличались большей остротой состояния, по сравнению с иными изучаемыми полустационарными подразделениями (РЛК88=75,95±11,17, р<0,1 по сравнению с ДС; р<0,001 по сравнению с МРО). В отличие от дневного стационара статус больных шизофренического спектра ОИОПП чаще (р<0,05) определялся галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, в том числе, с кататоническими включениями (12 чел., 57,14%). Аффективно-бредовая симптоматика была отмечена у 4 больных (19,05%). Отмечался больший полиморфизм, слабо систематизированная бредовая симптоматика, флюктуирующие слуховые обманы, элементы психического автоматизма, парафренные включения (двое больных). У троих пациентов статус определялся становлением ремиссии после купированного обострения, планировалась выписка из отделения. В отличие от МРО и дневного стационара в ОИОПП на момент исследования не было больных с доминированием аффективной или неврозоподоб-ной симптоматики (р<0,05).
Одна пациентка получала лечение по поводу выраженной диссоциативно-конверсионной симптоматики в рамках личностного расстройства, лечение в первые недели осуществлялось на дому. Больная со смешанным эпизодом биполярного аффективного расстройства (БАР) была переведена в ОИОПП из МРО в связи с обострением симптоматики, течение приближалось к континуальному. У четверых больных органического спектра (Р00-Б09) диагностировалась деменция с психотическими включениями, состояниями спутанности и нарушениями поведения, что требовало ежедневного наблюдения, активной психофармакотерапии.
Средняя дозировка нейролептиков (в хлорпро-мазиновом эквиваленте), назначаемых в МРО при лечении пациентов шизофренического спектра на момент обследования составила 370,95±255,73 единиц. При этом в ДС пациенты в среднем получали 489,75±368,65 единиц (р=0,18), в ОИОПП -661,76±272,49 единиц (р<0,001 в сравнении с МРО; р=0,067 в сравнении с ДС), что было обусловлено особенностями психического статуса больных.
Диагностическая и лечебно-реабилитационная работа осуществлялась полипрофессиональной бригадой специалистов подразделений, включая врача-
психиатра, психотерапевта, клинического психолога, специалиста по социальной работе. Больные включались в групповые психосоциальные занятия, учитывающие индивидуальные клинико-социальные особенности пациентов.
Был осуществлен более подробный сравнительный анализ клинико-социальных характеристик и используемых лечебно-реабилитационных подходов к ведению пациентов с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (Б20-Р29), получающих помощь в МРО, ОИОПП и ДС. Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи пакета компьютерных программ 81ай8йса 7. Достоверность различий оценивалась по 1>критерию Стьюдента.
Результаты исследования
На момент исследования средняя длительность пребывания пациентов шизофренического спектра в дневном стационаре составляла 32,16±20,31 дня. Указанный показатель превышал данные как ОИОПП (21,04±14,28 день, р<0,05), так и МРО (21,74±19,47, р=0,054).
Во всех сравниваемых подразделениях среди пациентов шизофренического спектра доминировала группа больных с параноидной формой шизофрении (табл.1). При этом, если в МРО и ДС относительно благоприятные эпизодические и ремиттиру-ющие типы течения параноидной шизофрении преобладали над частотой диагностики непрерывноте-кущих вариантов (р<0,001 и р<0,01 соответственно), то в ОИОПП данное распределение было более равномерным (табл. 1). Доля больных ОИОПП с непрерывным течением параноидной шизофрении была значимо больше (р=0,015) по сравнению с МРО и на уровне тенденций (р<0,1) превышала показатели ДС. Соответственно для ДС и МРО (в сравнение с ОИОПП) были более характерны эпизодический или ремиттирующий тип течения параноидной шизофрении (р<0,1 и р<0,05 соответственно). Также в ОИОПП, в отличие от МРО и ДС, вовсе не было идентифицировано больных с шизотипическим расстройством, а также относительно благоприятным шизоаффективным.
Пациенты дневного стационара характеризовались большей остротой симптоматики в сравнение с МРО (р<0,001 для суммы баллов по РЛ^8). Это было связано как с подшкалой продуктивных расстройств (р<0,05), так и с разницей в подшкале общей психопатологии (р<0,001).
Различия прослеживались и в приверженности использования того или иного звена психиатрической помощи, частоте поступлений в психиатрический стационар и полустационар. Как видно из табл. 1, пациенты ОИОПП за 12 месяцев до данного исследования чаще по сравнению с больными ДС и МРО поступали в психиатрические больницы (р<0,05 и р<0,001 соответственно), а также
Основные клинические характеристики больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра
Показатель ОИОПП (П=21) ДС (П=37) МРО (П=23)
Параноидная форма шизофрении, в том 19 чел. /90,48% 24 чел. /64,86% 16 чел. /69,56%
числе: - эпизодический или ремиттирующий тип течения - непрерывное течение 9 чел. /47,37% 10 чел. /52,63% 17 чел. /70,83% 7 чел. /29,16% р1 <0,1 14 чел. /87,5% 2 чел. /12,5% р2<0,05
Шизотипическое расстройство 0/0 7 чел./18,91% 5 чел. /21,74%
Шизоаффективное расстройство 0/0 1 чел. /2,70% 0/0
Другие формы 2 чел ./9,52% 5 чел. /13,51% 2 чел. /8,69%
Длительность лечения в отделении на момент обследования (в днях) 21,04±14,28 32,16±20,31 р1 <0,05 21,74±19,47 р3=0,054
Число поступлений в ПБ за 12 мес. до исследования 1,00±0,71 0,59±0,64 р1 <0,05 0,26±0,45 р2<0,001 р3<0,05
Число поступлений в полустационар за 12 мес. до исследования 0,71±0,90 1,62±1,46 р1=0,013 1,56±1,44 р2<0,05
Длительность лечения в ПБ за 12 мес. до исследования (в днях) 46,14±40,19 20,56±25,12 р1 <0,01 9,56±17,78 р2<0,001 р3<0,1
Длительность лечения в полустационаре за 12 мес. до исследования (в днях) 32,95±44,83 88,08±83,59 р1=0,007 74,21±66,97 р2=0,022 р3=0,50
Типичные нейролептики (хлорпромази-новый эквивалент, в сутки) 359,38±279,36 261,37±338,10 177,47±220,62 р2=0,02
Атипичные антипсихотики (хлорпромази-новый эквивалент, в сутки) 302,38±292,61 228,37±250,50 193,47±232,38
Суммарная среднесуточная дозировка нейролептиков 661,76±272,49 489,75±368,65 р1=0,067 370,95±255,73 р2<0,001
Число в/м инъекций за период лечения 2,47±2,40 1,37±1,83 р1=0,055 0,56±1,7 р2<0,01; р3<0,1
PSP 39,52±6,45 44,41±10,61 р1=0,06 51,65±9,24 р2<0,001; р3<0,01
Продуктивная симптоматика PANSS 15,38±2,67 13,24±3,63 р1 <0,05 11,22±2,11 р2<0,001; р3<0,05
Негативная симптоматика PANSS 22,00±4,70 19,70±4,15 р1<0,1 17,30±2,24 р2<0,001 р3<0,05
Субшкала общей психопатологии PANSS 39,76±6,20 37,73±4,88 32,74±3,11 р2<0,001; р3<0,001
Сумма по PANSS 75,95±11,17 70,75±8,90 р1=0,056 60,74±11,17 р2<0,001; р3<0,001
Прием терапии: - регулярный 2 чел. /9,52% 13 чел. /35,13% р<0,05 15 чел. /65,22% р2=0,001 р3=0,03
- нарушали режим (эпизодически или отказ) 19 чел. /90,48% 24 чел. /64,86% р<0,05 8 чел. /34,78% р3=0,05 р2=0,001
Примечания: р1 - достоверность различий между ОИОПП и ДС; р2 - достоверность различий между МРО и ОИОПП; р3 - достоверность различий между МРО и ДС.
имели большую длительность стационарного лечения (р<0,01). В противоположность этому, пациенты МРО и дневного стационара (по сравнению с ОИОПП) чаще использовали полустационарное звено оказания психиатрической помощи, что про-
являлось в частоте поступлений (р<0,05) и длительности (р<0,05) предшествующей полустационарной терапии.
Была оценена регулярность приема терапии [1] в период 12 месяцев до момента исследования. Наи-
большей комплаентностью в плане приверженности к регулярному приему лекарств отличались пациенты МРО (стабилизированные состояния), где для 2/3 больных было свойственно аккуратное следование врачебным рекомендациям (65,22% больных). Пациенты МРО в отличие от иных подразделений с наибольшей вероятностью за год до исследования регулярно принимали терапию (различия достоверны, р<0,001 по сравнению с ОИОПП, р<0,05 - с ДС). При этом наименьшая приверженность к регулярному приему терапии была свойственна для больных ОИОПП, где 90% пациентов или принимали лечение эпизодически, или вовсе отказывались от такового. 2/3 больных ДС нарушали режим терапии (р<0,05 по сравнению с ОИОПП).
В ОИОПП пролонгированные инъекционные формы нейролептиков получало 16 человек (76,19%), что превышало частоту назначения данных препаратов как в ДС (13 чел., 35,13%, р<0,01), так и в МРО (5 чел., 21,74%, р<0,001) и отражало различия между подразделениями в количестве пациентов, нарушающих режим терапии.
Показатели персонального и социального функционирования (шкала Р8Р) больных изучаемых подразделений различались, что отражало степень выраженности затруднений в таких областях, как социально полезная деятельность, отношения с близкими, самообслуживание, а также заметные поведенческие нарушения. Средний общий балл Р8Р пациентов ОИОПП (39,76±6,20) был значимо ниже данных ДС (44,41±10,61; р=0,06), а также МРО (51,65±9,24; р<0,001). Пациенты медико-реабилитационного отделения имели более сохранный реабилитационный потенциал, на что дополнительно указывает анализ социальных характеристик больных.
Несмотря на то, что среди пациентов ОИОПП, ДС и МРО преобладали лица среднего, трудоспособного возраста (41,43±12,36; 47,67±15,40; 45,43±11,51 лет соответственно, р>0,1), в дневном стационаре доля пациентов в возрасте старше 60 лет достоверно превышала аналогичный показатель для МРО (р<0,05), а количество пациентов ДС в возрасте от 50 до 59 лет было больше (р<0,1), нежели в ОИОПП (табл. 2). То есть для дневного стационара по сравнению с иными подразделениями было более характерно наличие подгрупп пожилых больных, со специфическими особенностями социального функционирования, требующих прицельных психосоциальных программ.
Несмотря на преобладание лиц трудоспособного возраста, наличие специального образования практически у 2/3 пациентов каждого из подразделений, большинство больных на момент исследования имели инвалидность и являлись нетрудоспособными. При этом в МРО инвалидами было 100% больных (из них 95,65% по психическому расстройству), в дневном стационаре - 75,68% (р<0,1), в ОИОПП - 85,71%.
Необходимо отметить наличие в дневном стационаре группы больных (5 чел., 13,5%) не работающих и не имеющих инвалидности.
Длительность инвалидности по психическому расстройству была существенной и более чем в 2/3 случаях во всех подразделениях превышала 5 лет. При этом в МРО доля таких больных превышала показатели ОИОПП (р<0,1).
Пациенты изучаемых подразделений имели неблагоприятный семейный статус, 2/3 больных никогда не состояли в браке. По сравнению с ОИОПП в МРО была выявлена большая доля (треть выборки) разведенных пациентов (р<0,1) и меньшее число больных, состоящих в браке (р<0,1). Более половины больных в ОИОПП проживали с родителями (р<0,1 по сравнению с ДС). Имели свои семьи менее трети пациентов изучаемых подразделений.
Пациенты ОИОПП по сравнению с другими подразделениями с большей вероятностью имели конфликтные отношения с родственниками (71,43% в ОИОПП против 37,84% в ДС, р<0,1 и 26,09% в МРО, р<,01). Подавляющее большинство больных ОИОПП, ДС и МРО испытывали затруднения в самообслуживании или нуждались в помощи по мелким бытовым вопросам (табл. 2).
Нуждались в социально-правовой помощи и поддержке (взаимодействие с социальными службами, юридическая защита, оформление пенсий, пособий, помощь в решении жилищных вопросов и проч.) 39,13% больных МРО, десятая часть пациентов ДС (р<0,01), каждый пятый больной ОИОПП (р>0,1).
Таким образом, пациенты трех изучаемых подразделений имели свои особенности клинического, социального статуса и функционирования, что ставило перед полипрофессиональными бригадами подразделений специфические лечебно-реабилитационные задачи.
Для родственников пациентов проводилось семейное консультирование [26] лечащим врачом и специалистом по социальной работе. Осуществлялась индивидуальная работа с больным с целью установления партнерских отношений врача и пациента, мотивирования на регулярный прием фармакотерапии, на необходимость включения в реабилитационные программы отделений. Проводился тренинг мотивации к психосоциальной реабилитации [15].
Больные включались в групповые занятия с целью формирования комплаенса, мотивации к аккуратному и длительному приему терапии, осуществлялся тренинг навыков совладания с остаточной психопатологической симптоматикой, тренинг распознавания ранних признаков начинающегося обострения [12]. На момент проведения исследования в данную программу было включено 57,14% больных ОИОПП, 29,72% пациентов ДС (р<0,05 по сравнению с ОИОПП) и 8,70% - МРО (р<0,01 по сравнению с ОИОПП; р<0,05 по сравнению с ДС).
Социальные характеристики больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, использующих полустационарное звено оказания психиатрической помощи
Показатель ОИОПП (абс./ %) ДС (абс./ %) МРО (абс./ %)
п=21 п=37 п=23
Пол:
- мужской 12/57,14% 19/51,35% 14/60,87%
- женский 9/42,86% 18/48,65% 9/39,13%
Возрастная группа:
- менее 20 лет 0/0 1/2,70 0/0
- от 20 до 29 5/23,81 3/8,11 3/13,04
- от 30 до 39 5/23,81 7/18,92 4/17,39
- от 40 до 49 6/28,57 6/16,22 6/20,09
- от 50 до 59 2/9,52 11/29,73; р1<0,1 9/39,13
- 60 лет и старше 3/14,29 9/24,32 1/4,35; р3<0,05
Образование:
- высшее 3/14,28 4/10,81 6/26,09
- незаконченное высшее 1/4,76 2/5,41 1/4,35
- среднее специальное 10/47,62 16/43,24 6/26,09
- среднее 6/28,57 8/21,62 8/34,78
- неполное среднее 1/4,76 4/10,81 2/8,69
- начальное 0/0 2/5,41 0/0
- студент ВУЗа 0/0 1/2,70 0/0
Профессиональная группа
1. Инвалид по психическому расстройству:
- 1 группа 0/0 0/0 1/4,35
- 2 группа 18/85,71 26/70,27 19/82,61
- 3 группа 0/0 2/5,41 2/8,69
- суммарно 18/85,71 28/75,68 22/95,65; р3<0,1
2. Инвалид в связи с соматическим заболеванием 0/0 0/0 1/4,35
3. Пенсионер по возрасту 1/4,76 1/2,70 0/0
4. Работает или учится 1/4,76 3/8,11 0/0
5. Не работает, не имея инвалидности 1/4,76 5/13,5 0/0
Длительность инвалидности по психическому рас- п=18 п=28 п=22
стройству:
- до 5 лет 6/33,33 7/25,00 2/9,09; р2<0,1
- свыше 5 лет 12/66,67 21/75,00 20/90,91; р2<0,1
Семейное положение:
- холост 13/61,90 21/56,76 14/60,87
- в браке 5/23,81 7/18, 92 1/4,35; р2<0,1
- в разводе 2/9,52 8/21,62 7/30,43; р2<0,1
- овдовел 1/4,76 1/2,70 1/4,35
Проживали:
- в своей семье (супруг и/или дети) 6/28,57 11/29,73 3/13,04
- с родителями 12/57,14 12/32,43; р1<0,1 9/39,13
- с другими родственниками 1/4,76 5/13,51 4/17,39
- отдельно 1/4,76 8/21,62 5/21,74
- одинок 1/4,76 1/2,70 2/8,70
Взаимоотношения с родственниками:
- конфликтные или неустойчивые 15/71,43 14/37,84; р1<0,1 6/26,09; р2<0,01
- нейтральные или хорошие 5/23,81 22/59,46; р1<0,1 15/65,21; р2<0,01
- нет родственников 1/4,76 1/2,70 2/8,70
Юридические проблемы 4/19,05 4/10,81 9/39,13; р3<0,01
Самообслуживание:
- полностью себя обслуживает 1/4,76 4/10,81 5/21,74
- испытывает затруднения 13/61,90 26/70,27 14/60,87
- нуждается в помощи по мелким бытовым вопросам 7/33,33 7/18,92 4/17,39
Примечания: р1 - достоверность различий между ОИОПП и ДС; р2 - достоверность различий между МРО и ОИОПП; р3 - достоверность различий между МРО и ДС.
Для пациентов с сохранным трудовым реабилитационным потенциалом проводилась психосоциальная работа с акцентом на формирование устойчивой мотивации к трудовой деятельности, овладение новой профессией, оказывалась помощь при трудоустройстве. На момент исследования данным модулем было охвачено 34,78% пациентов МРО, что превышало показатели дневного стационара (13,51%, р<0,05) и ОИОПП (9,52%, р<0,05).
Пациенты нетрудоспособного возраста (треть больных) с утраченным трудовым потенциалом нуждались в специфическом психосоциальном подходе, учитывающем медицинские, психологические, социологические, юридические, демографические и ген-дерные проблемы людей старшего возраста.
Осуществлялась психосоциальная терапия по модулю независимого проживания с пациентами, имеющими дефицит навыков самообслуживания (более 80% больных в каждом из подразделений).
Оказывалась помощь в установлении контактов с организациями в сообществе, способных осуществлять поддержку лицам с инвалидностью, в том числе, в получении льгот.
В групповом формате проводился тренинг социальных и коммуникативных навыков, работа по активизации социальных сетей [12]. При этом сама группа являлась для участников особой терапевтической средой, в которой пациенты в защищенных, эмоционально безопасных условиях вырабатывали и совершенствовали навыки адекватного поведения, общения, совладания со сложными ситуациями [6].
Таким образом, исследование показывает, что проводимая в условиях психиатрических полустационаров лечебно-реабилитационная работа соответствует принципам полипрофессиональной помощи и в достаточной мере отражает специфику каждого из изучаемых подразделений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аведисова А.С., Бородин В.И. От нонкомплаенса к отказу от психофармакотерапии // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. Т. 7, № 6. С. 316-318.
2. Винидиктова Г.И., Висневская Л.Я. Дифференциация контингентов больных и замещающая госпитализацию больных функция дневного стационара // Социальная и клиническая психиатрия. 2014. Т. 24, № 2. С. 29-32.
3. Гурович И.Я. Направления совершенствования психиатрической помощи // Социальная и клиническая психиатрия. 2014. Т. 24, № 1. С. 5-9.
4. Гурович И.Я., Ньюфельдт О.Г. (ред.). Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи. М.: Медпрактика-М, 2007. 356 с.
5. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., Фурсов Б.Б. Международный опыт реформы психиатрической помощи и дальнейшее развитие психиатрической службы в России // Социальная и клиническая психиатрия. 2012. Т. 22, № 1. С. 5-19.
6. Гурович И.Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001. Т. 3, № 1. С. 3-6.
7. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. Психиатрическая служба в России в 2006-2011 гг. (динамика показателей и анализ процессов развития). М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2012. 600 с.
8. Дороднова А.С. Клинико-социальные и организационные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первым психотическим эпизодом: Автореф. дисс. ... канд мед. наук. М., 2006. 23 с.
9. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. СПб., 1998. 256 с.
10. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. М., 2001. 237 с.
11. Папсуев О.О., Мовина Л.Г., Миняйчева М.В., Фурсов Б.Б., Зайцева Ю.С., Голланд Э.В. Помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях медико-реабилитационного отделения: нейропсихологические, мотива-ционные, социально-когнитивные аспекты // Социальная и клиническая психиатрия. 2013. Т. 23, № 3. С. 5-13.
12. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных (под редакцией проф. И.Я. Гуро-вича и д.м.н. А.Б. Шмуклера). М.: ИД Медпрактика-М, 2002. 180 с.
13. Приказ от 17 мая 2012 года. Об утверждении порядка оказания
медицинской помощи при психических расстройствах. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 58 с.
14. Саркисян В.В. Подострые состояния при шизофрении, их клиника и особенности лечения в дневном стационаре: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 1983. 196 с.
15. Семенова Н.Д. Методика для мотивирования пациентов к психосоциальной реабилитации // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. Т. 20, № 1. С. 52-63.
16. Степанова О.Н. Комплексная полипрофессиональная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в отделении настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2009. 174 с.
17. Уткин А.А. Новые формы оказания психиатрической помощи как часть системы комплексной психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2009. 153 с.
18. Шендеров К.В. Клинико-социальные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в условиях дневного стационара психоневрологического диспансера: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2011. 197 с.
19. Шендеров К.В., Шашкова Н.Г., Лапшин А.О. Отделение интенсивного оказания психиатрической помощи: особенности контингента и оценка эффективности комплексного лечения // Социальная и клиническая психиатрия. 2014. Т. 24, № 2. С. 33-39.
20. Briscoe J., McCabe R., Priebe S., Kallert T. A national survey of psychiatric day hospitals // Psychiatric Bull. 2004. Vol. 28. Р. 160-163.
21. Geller Jeffrey L. The last half-century of psychiatric services // Am. Psychiatric Assoc. 2000. Vol. 51. Р. 41-67.
22. Marshall M., Crowther R., Almaraz-Serrano A.M., Tyrer P. Day hospital versus out-patient care for psychiatric disorders // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001. Issue 2. Art. No.: CD003240.
23. Marshall M. Acute psychiatric day hospitals // Br. Med. J. 2003. Vol. 327. Р. 116-117.
24. Morosini P.L., Magliano L., Brambilla L. et al. Development, reliability and acceptability of a new version of the DSM-IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) to assess routine social functioning // Acta Psychiatr. Scand. 2000. Vol. 101. P. 323-329.
25. Priebe S., Gemma J., McCabe R. et al. Effectiveness and costs of acute day hospital treatment compared with conventional in-patient care: Randomised controlled trial // Br. J. Psychiatry. 2006. Vol. 188. Р. 243-249.
26. Wynne L.C. The rationale for consultation with the families of schizophrenic patients // Acta Psychiatr. Scand. 1994. Vol. 384, Suppl. P. 125-132.
СРАВНИТЕЛЬНЫМ АНАЛИЗ КОНТИНГЕНТА И ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ В ПОЛУСТАЦИОНАРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО
ДИСПАНСЕРА (по материалам однодневной переписи)
К.В. Шендеров, Г.И. Винидиктова, Г.П. Костюк, М.А. Михалев, Д.Н. Белицын, Л.Я. Висневская, А.М. Воробьев, А.О. Лапшин, Н.С. Петрухина, Н.М. Сегренева-Воробьева, Н.Г. Шашкова
По материалам однодневной переписи проведен сравнительный ана- ностях контингента, так и в используемых лечебно-реабилитационных лиз пациентов дневного стационара, медико-реабилитационного отде- подходах.
ления и отделения интенсивного оказания психиатрической помощи. Ключевые слова: дневной стационар, отделение интенсивного
На примере больных шизофренией и расстройствами шизофрени- оказания психиатрической помощи, медико-реабилитационное отде-ческого спектра продемонстрирована специфика каждого из указанных ление, шизофрения, полипрофессиональная помощь, психосоциаль-полустационарных подразделений как в клинико-социальных особен- ная терапия.
COMPARATIVE ANALYSIS OF PATIENTS' CHARACTERISTICS AND TREATMENT AND REHABILITATION APPROACHES IN DAY PROGRAM UNITS OF A PSYCHONEUROLOGICAL DISPENSARY
(based on one-day census data)
K.V. Shenderov, G.I. Vinidiktova, G.P. Kostyuk, M.A. Mikhalyov, D.N. Belytsin, L.Ya. Visnevskaya, A.M. Vorobyov, A.O. Lapshin, N.S. Petroukhina, N.M. Segreneva-Vorobyova, N.G. Shashkova
The authors analysed the data of a one-day census involving the patients in of patients' clinical and social characteristics and also the treatment and
the day hospital, the medical-rehabilitation unit and the intensive psychiatric rehabilitation approaches used in the units.
care unit. On the example of patients with schizophrenia and schizophrenia Key words: day hospital, intensive psychiatric care unit, medical-
spectrum disorders, they demonstrate the specificity of every unit in terms rehabilitation unit, schizophrenia, multidisciplinary care, psychosocial therapy.
Шендеров Кирилл Валерьевич - кандидат медицинских наук, заведующий Отделением интенсивного оказания психиатрической помощи филиала №1 (психоневрологический диспансер) ГБУЗ г.Москвы «Психиатрическая клиническая больница №3 имени В.А.Гиляровского ДЗМ»; e-mail: [email protected]
Винидиктова Галина Исааковна - заведующая дневным стационаром филиала №1 (психоневрологический диспансер) ГБУЗ г.Москвы «Психиатрическая клиническая больница №3 имени В.А.Гиляровского ДЗМ»
Костюк Георгий Петрович - доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ г.Москвы «Психиатрическая клиническая больница №3 имени В.А.Гиляровского ДЗМ»; e-mail: [email protected]
Михалев Михаил Александрович - заведующий медико-реабилитационным отделением филиала №1 (психоневрологический диспансер) ГБУЗ г.Москвы «Психиатрическая клиническая больница №3 имени В.А.Гиляровского ДЗМ»
Белицын Денис Николаевич - врач-психиатр дневного стационара филиала №1 (психоневрологический диспансер) ГБУЗ г.Москвы «Психиатрическая клиническая больница №3 имени В.А.Гиляровского ДЗМ»
Висневская Лидия Яновна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «ФМИЦПН» Минздрава России
Воробьев Александр Михайлович - специалист по социальной работе филиала №1 (психоневрологический диспансер) ГБУЗ г.Москвы «Психиатрическая клиническая больница №3 имени В.А. Гиляровского ДЗМ»; e-mail: [email protected]
Лапшин Алексей Олегович - врач-психиатр Отделения интенсивного оказания психиатрической помощи филиала №1 (психоневрологический диспансер) ГБУЗ г.Москвы «Психиатрическая клиническая больница №3 имени В.А. Гиляровского ДЗМ»; e-mail: [email protected]
Петрухина Наталия Сергеевна - врач-психиатр медико-реабилитационного отделения филиала №1 (психоневрологический диспансер) ГБУЗ г.Москвы «Психиатрическая клиническая больница №3 имени В.А. Гиляровского ДЗМ»
Сегренева-Воробьева Наталья Михайловна - врач-психиатр дневного стационара филиала №1 (психоневрологический диспансер) ГБУЗ г.Москвы «Психиатрическая клиническая больница №3 имени В.А. Гиляровского ДЗМ»
Шашкова Нина Геннадьевна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «ФМИЦПН» Минздрава России; e-mail: [email protected]
