CC BY
74
УДК 616.895.8(616-036.22+616-071)
ДИНАМИКА АМБУЛАТОРНЫХ КОНТИНГЕНТОВ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И РАССТРОЙСТВАМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Н.Г. Шашкова, Е.М. Кирьянова, Л.И. Сальникова, Я.А. Сторожакова
Московский научно-исследовательский институт психиатрии -филиал ФГБУ «НМИЦ ПН» им. В.П. Сербского Минздрава России
Масштабные реформы, проводимые в последнее время в области здравоохранения, напрямую коснулись и психиатрической службы. Основным направлением реформирования стало смещение акцентов оказания психиатрической помощи в сторону усиления ее внебольничного звена [3-7, 11, 12]. Сокращаются коечный фонд и сроки пребывания в стационаре, совершенствуются стационарозамещающие формы амбулаторной психиатрической помощи, что позволяет купировать обострения психических расстройств в щадящих условиях, без госпитализации больных, в привычной микросоциальной среде и с меньшими затратами, что соответствует мировым тенденциям развития психиатрических служб [4, 5, 11]. Кроме того, в рамках перехода к полипрофессиональной бригадной форме ведения больных успешно внедряется психосоциальное реабилитационное направление, базирующееся на современных научных разработках. В частности, большое внимание уделяется проблеме нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией [7, 9]. С учетом этого основным звеном для проведения лечебно-реабилитационной работы становится психоневрологический диспансер (ПНД), на базе которого развертываются как стационароза-мещающие структуры в форме дневного стационара и отделения интенсивного оказания помощи, так и отделения реабилитации. При этом ПНД, работающие в структуре подразделения психиатрической больницы по участковому принципу в условиях максимальной приближенности к месту проживания пациентов, обязаны выполнять и свою основную функцию - первичного звена в оказании психиатрической помощи, осуществляющего выявление, диагностику, терапию, динамическое наблюдение и консультативную помощь различным контингентам психически больных [15].
К сожалению, процесс реформирования системы психиатрической помощи сопровождается и некоторыми негативными тенденциями [3, 4, 13]. За период 2005-2014 годов в результате объединения и централизации существенно уменьшилось число психиатрических учреждений, как амбулаторных, так и стационарных [8]. Наблюдаются дефицит числа врачей-психиатров и психотерапевтов, высокий коэффициент совместительства.
Показатели психического здоровья населения России в течение последнего десятилетия (20052014) при некоторой тенденции к улучшению в целом остаются неблагоприятными. Хотя снизились число зарегистрированных на конец года психически больных (в расчете на 100 тыс. нас. на 5,6%) и показатель выявляемости психических расстройств (на 25,9%), сохраняется рост числа лиц с инвалидностью в связи с психическими расстройствами: за 10 лет их количество увеличилось на 5,2%, но при этом показатели первичной инвалидизации медленно, но неуклонно сокращаются. По-видимому, имеет место тенденция накопления психически больных-хроников с инвалидностью в общей популяции при том, что в целом обращаемость, и особенно первичная, стали меньше. Наблюдаемое увеличение на 26,2% числа врачебных посещений произошло за счет профилактических осмотров, при этом частота выявления психических расстройств снизилась. Увеличение числа врачебных посещений на фоне сокращения показателей кадровой обеспеченности свидетельствует о значительном сокращении времени на обслуживание одного пациента, снижении терапевтической активности участковых врачей-психиатров.
За последние годы в России отмечается стойкая тенденция неуклонного снижения числа психи-
чески больных, находящихся на диспансерном наблюдении [3]. Их доля на 2015 год составляла 42,2% за счет роста контингента больных психическими расстройствами, получающих консультативную помощь (57,8%). Эти цифры касаются, в первую очередь, лиц, страдающих шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра как наиболее многочисленного контингента больных группы диспансерного наблюдения. По мнению большинства исследователей, число лиц с данной патологией относительно стабильно в популяции и определяется, в основном, выявляемостью заболевания, которая в настоящее время в России в 2 раза меньше результатов, полученных в международных эпидемиологических исследованиях [8]. Продолжение сокращения числа больных шизофренией в группе диспансерного наблюдения может свидетельствовать скорее о том, что какая-то часть их уходит из поля зрения участкового психиатра, не попадает в ПНД. Как следствие, эти больные длительное время не получают адекватной помощи, обращаясь в диспансер уже на отдаленных этапах заболевания с утяжелением и хронификацией психопатологической симптоматики и выраженными социальными потерями [8]. Исследования последних лет показывают, что формирование дефицитарных расстройств, и в первую очередь - явлений когнитивного дефицита, происходит наиболее интенсивно во время первых психотических эпизодов и в первые следующие за ними годы [1, 7]. Поэтому отсутствие наблюдения специалистов и комплексной помощи на ранних этапах заболевания может напрямую способствовать развитию более грубых дефицитарных расстройств, нарушению социальной адаптации, росту числа лиц с инвалидностью по психическому заболеванию.
Целью настоящего исследования являлось выявление основных проблем, определяющих состояние и качество наблюдения в ПНД контингента больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра.
Материал и методы
Работа проводилась на базе филиала № 1 ГЗУ ПБ №3 им. В.А.Гиляровского г.Москвы (в настоящее
время - филиал ГЗУ ПБ №4 им. П.Б.Ганнушкина ПНД №8). Методом сплошного невыборочного обследования была проанализирована динамика контингентов больных с диагнозом шизофрения и расстройствами шизофренического спектра за 2012-2015 годы. С учетом того, что начало заболевания, период первого психотического эпизода и выхода из него, качество лечебно-реабилитационной помощи в этот период являются определяющими для прогноза, особое внимание уделялось больным, впервые взятым под наблюдение ПНД. Дополнительно были изучены больные, снятые с диспансерного наблюдения или не взятые на него после выписки из психиатрического стационара в 2015 году. Также были детально обследованы все больные с этими диагнозами, наблюдавшиеся на одном из участков ПНД в 2012-2015 годы. Кроме того, были изучены все больные ПНД исследуемых нозологических групп, впервые признанные инвалидами за этот период времени. Было проведено сравнение двух групп больных, впервые признанных инвалидами в течение 3-х лет с момента обращения в ПНД - взятых на диспансерное наблюдение в течение года с момента обращения в ПНД и не взятых на него.
Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи пакета компьютерных программ 81ай8йса 7.
Результаты
Анализ динамики контингентов больных в группах диспансерного наблюдения за четыре последних года показал продолжающееся общее снижение количества больных в группах как диспансерного наблюдения в целом, так и в группах больных с диагнозами шизофрения и расстройствами шизофренического спектра (табл. 1, 2), что соответствует общей тенденции, отмеченной другими авторами [3, 8]. Особенно показательным оказалось снижение количества больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, взятых под диспансерное наблюдение в течение года.
Выраженной тенденции в изменении числа больных, не состоявших под диспансерным наблю-
Таблица 1
Динамика контингентов больных, находившихся под диспансерным наблюдением ПНД в 2012-2015 годах
(всего с психическими расстройствами)
Годы Взято под наблюдение в отчетном году Из них с впервые в жизни установленным диагнозом Снято с наблюдения в отчетном году Состоит под наблюдением пациентов на конец отчетного года В том числе ранее получавших помощь в ПНД вне диспансерного наблюдения
Всего Из них в связи с выздоровлением
2012 165 103 175 18 3261 46
2013 195 131 163 10 3364 143
2014 87 41 184 12 2944 67
2015 42 16 161 6 2801 23
дением (2012-2015), выявить не удалось (табл. 3). О некоторых сторонах их наблюдения в течение 2015 года можно косвенно судить по данным табл. 4: 12 больных (5,0%), впервые поступивших в ПБ, не посетили ПНД после выписки из стационара; 65 пациентов (27,2%) после снятия с диспансерного наблюдения сразу же прекратили обращаться в диспансер; 57 больных (23,8%) посетили ПНД не более одного-двух раз в течение года и только 97 человек (40,6%) посещали ПНД чаще 2 раз в год. Отсутствовали сведения о 8 пациентах (3,4%).
Наиболее многочисленными в группе больных, не состоящих на диспансерном наблюдении (табл. 4), оказались больные параноидной шизофренией (74 больных; 32%). Второй по численности была группа с шизотипическим расстройством (71 больной; 30,7%), третьей - группа пациентов с острыми и транзитор-ными психотическими расстройствами с симптомами шизофрении (30 больных; 13%). Контингент больных параноидной шизофренией, как и других ее форм, оказался неоднородным: наряду с преобладающими больными с большим стажем заболевания на этапе стабилизации состояния присутствовали и недавно заболевшие пациенты преимущественно молодого возраста. Группа пациентов с острыми и транзиторными психотическими расстройствами с симптомами шизофрении, как и группа с аффективно-бредовым расстройством с неконгруентным аффекту бредом, в подавляющем большинстве случаев представляла собой первый психотический
эпизод в манифестном течении шизофренического процесса, где диагноз шизофрении обычно сразу не ставился, в том числе и в реабилитационных целях. Именно они, а также больные из группы пациентов с диагнозом «шизофрения, период наблюдения менее года» представляли особый интерес в плане дальнейшей динамики состояния как наиболее нуждающиеся в проведении лечебно-реабилитационных мероприятий. Тем не менее, среди них процент пациентов, не явившихся в диспансер после выписки из психиатрического стационара, а также не посещавших ПНД или посетивших его не более 1-2 раза в течение года и отказавшихся от наблюдения и лечения, оказался весьма высок. Обращает на себя внимание и высокий процент молодых больных в возрасте до 30 лет в этой группе, которые, по сути, выпали из поля зрения участковых психиатров.
Для выяснения причин продолжающегося последовательного уменьшения количества больных в диспансерной группе изучено движение контин-гентов больных с диагнозами шизофрения и расстройства шизофренического спектра, находящихся под диспансерным наблюдением на одном из участков ПНД в 2012-2015 годы (табл. 5).
Из 8 больных, первично взятых на диспансерное наблюдение, трое имели диагноз шизотипического расстройства, при этом один имел вторую группу инвалидности по психическому заболеванию и находился на активном диспансерном наблюдении после совершения правонарушения, двое других длительно
Таблица 2
Динамика контингентов больных, находившихся под диспансерным наблюдением ПНД с диагнозами шизофрения и расстройства шизофренического спектра в 2012-2015 годы
Годы Взято под наблюдение в отчетном году Из них с впервые в жизни установленным диагнозом Снято с наблюдения в отчетном году Состоит под наблюдением пациентов на конец отчетного года В том числе ранее получавших помощь в ПНД вне диспансерного наблюдения
Всего Из них в связи с выздоровлением
2012 51 33 82 8 1832 15
2013 88 47 87 5 1895 74
2014 53 24 93 4 1871 33
2015 25 10 96 4 1803 13
Таблица 3
Динамика контингентов больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, не состоявших под диспансерным наблюдением (2012-2015)
Годы Обратились впервые в течение года Из них с впервые в жизни установленным диагнозом Перестали обращаться за помощью Из них в связи с выздоровлением или стойким улучшением Пациенты, которым продолжает оказываться помощь В том числе переведено в течение года из группы пациентов, находившихся под диспансерным наблюдением
2012 43 31 87 78 397 38
2013 39 29 182 160 214 18
2014 55 38 49 39 236 34
2015 41 31 41 38 245 9
Таблица 4
Частота посещения ПНД больными с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, не состоящими под диспансерным наблюдением (2015 г.)
Количество больных (абс./%)
Всего Из них в возрасте до 30 лет
Диагноз (шифр по МКБ-10) Не посетили ПНД после выписки из ПБ (первичные) Не обращались в ПНД в течение года Обращались 1-2 раза в течение года Обращались более 2-х раз в течение года о Ь с В Не пришли после выписки из ПБ первичные Не обращались в ПНД Обращались 1-2 раза в течение года Обращались более 2-х раз в течение года
Шизофрения параноидная, эпизодический тип течения (Б20.01, Б20.02) 1 8,3 10 15,3 18 31,6 23 23,7 52 22,5 1 11,1 4 13,8 7 22,6 6 18,8
Шизофрения параноидная, непрерывный тип течения (Б20.00) 1 8,3 2 3.1 8 14,0 11 11,3 22 9,5 1 11,1 1 3,4 2 6,5 3 9,4
Шизофрения других типов (Б20.2, Б20.3, 20.6, Б20.8, Б20.9) - 3 4,6 7 12,3 10 10,3 20 8,7 - 1 3,4 3 9,7 4 12,5
Остаточная шизофрения (Б20.5) - 3 4,6 1 1,8 1 1,0 5 2,2 - - - -
Шизофрения с периодом наблюдения менее года (Б20.х9) 2 16,7 1 1,5 2 3,5 2 2,1 7 3,0 2 22,2 1 3,4 2 6,5 2 6,3
Шизотипическое расстройство (Б21) 3 25 19 29,5 21 36,8 28 28,9 71 30,7 2 22,2 10 34,5 10 32,3 10 31,3
Шизоаффективное расстройство (Б25) 1 8,3 13 20,0 8 14,0 6 6,2 28 12,1 - 2 6,9 3 9,7 2 6,3
Аффективно-бредовое расстройство с неконгруентным аффекту бредом (Б33.34) 1 8,3 2 3,1 2 3,5 1 1,0 6 2,6 1 11,1 1 3,4 1 3,2 1 3,1
Острые и транзиторные психотические расстройства с симптомами шизофрении (Б23.1, Б23.2) 3 25,0 8 12,3 8 14,0 11 11,3 30 13,0 2 22,2 9 31,0 3 9,7 7 21,9
Паранойя (Б22.8) - 4 6,1 3 5,3 4 4,1 11 4,8 - - - -
Всего 12 100 65 100 57 100 97 100 231 100 9 100 29 100 31 100 35 100
Таблица 5
Динамика диспансерного наблюдения больных с диагнозом шизофрения и расстройства шизофренического спектра (2012-2015)
Годы Амбулаторные карты сданы в архив с диспансерного наблюдения Взято на диспансерное наблюдение первично Взято на диспансерное наблюдение повторно после предшествующей передачи карты в архив Переведено на диспансерное наблюдение из числа лиц, ранее получавших помощь в ПНД вне данной группы
Смена адреса Нет сведений Смерть Переведено в ПНИ Всего
2012 4 - 8 1 13 4 - -
2013 5 - 9 2 16 4 1 3
2014 1 4 2 7 - - 7
2015 2 1 6 2 11 - 1 8
Всего 12 1 27 7 47 8 2 11
не работали и нуждались в направлении на МСЭК; трое больных трудоспособного возраста с диагнозом параноидной шизофрении были социально дезадаптированы, продолжительное время не работали и не учились; одна пациентка до обращения в диспансер находилась в периоде неустойчивой трудовой адаптации, еще один больной с диагнозом острого психотического расстройства с симптомами шизофрении также не работал. Бесспорным аргументом в пользу необходимости взятия этих больных на диспансерное наблюдение являлось то, что практически все они нуждались не только в качественной продолжительной медикаментозной терапии, но и активных психосоциальных реабилитационных мероприятиях, в том числе - оформлении группы инвалидности. С 2014 года уже не отмечалось случаев, когда больные сразу после выписки из стационара были взяты на диспансерное наблюдение, зато возросло число случаев быстрого перевода в нее пациентов, ранее наблюдавшихся вне группы диспансерного наблюдения.
Среди больных с диагнозом шизотипического расстройства, снятых с диспансерного наблюдения, но продолжающих наблюдаться в ПНД, 9 человек работали; из них только 4 после снятия с диспансерного наблюдения эпизодически продолжали посещать ПНД и получать терапию. Остальные 9 пациентов имели 2 группу инвалидности, но большинство из них на момент перевода не принимали препаратов, отмечали улучшение состояния и перестали посещать ПНД сразу после оформления группы инвалидности; после снятия с диспансерного наблюдения эпизодически обращались только 2 пациента. Один больной молодого возраста категорически отказался от лечения и оформления группы инвалидности. Из 4 больных параноидной шизофренией 3 человека пенсионного возраста с длительным стажем заболевания и стабильным дефектом имели инвалидность второй группы и не получали антипсихотической терапии. Одна больная с диагнозом недифференцированной шизофрении и один больной с шизоаффективным расстройством находились в состоянии стойкой ремиссии, продолжали рабо-
тать по специальности без снижения квалификации, фактически не посещали диспансер и не получали терапии. Таким образом, подавляющее большинство снятых с диспансерного наблюдения больных к этому моменту не посещали ПНД.
2013 год был отмечен массовой ревизией амбулаторных карт в соответствии с требованиями Приказа № 566н. В архив были отправлены карты 39 больных, большая часть которых в течение нескольких лет не обращались в диспансер. Из них 4 сменили место регистрации; один умер; 11 больных имели диагноз шизотипического расстройства (3 чел. из них работали); 1 - простой шизофрении, 9 - параноидной шизофрении (все больные пенсионного возраста, 5 чел. - инвалиды 2 группы), 10 человек страдали шизофренией других форм (из них 5 чел. работали, 3 чел. в дальнейшем обращались в ПНД для получения справок на работу), 1 человек - шизоаффективным расстройством, 2 человека - острым психотическим расстройством с симптомами шизофрении. Все эти больные после снятия с диспансерного наблюдения не посещали ПНД (21 чел. из них были пенсионного возраста). Таким образом, с наблюдения снимались преимущественно больные на отдаленных этапах заболевания с наличием признаков стабилизации состояния, не нуждающиеся в постоянной антипсихотической терапии, не желающие посещать диспансер или имеющие трудности с его посещением.
Из 11 больных, первично наблюдавшихся амбу-латорно (вне группы диспансерного наблюдения) в течение 2012-2015 годов, 3 пациента с диагнозом параноидной шизофрении имели временную регистрацию и вскоре прекратили посещать ПНД. Из 4 больных с диагнозом недифференцированной шизофрении двое не пришли в диспансер после выписки из психиатрического стационара, а 1 больная была переведена на диспансерное наблюдение, также как один из 2 больных с шизотипическим расстройством (второй эпизодически обращался за помощью), 1 больная была переведена в психоневрологический интернат, 1 больной с шизоаффективным расстройством работал и после выписки из ПБ категорически отказался наблюдаться в ПНД. Таким образом,
Таблица 6
Динамика показателей первичной инвалидности больных с диагнозами шизофрения и расстройства шизофренического спектра в ПНД за 2012-2015 годы
Годы Диспансерное наблюдение Амбулаторная помощь вне группы диспансерного наблюдения Всего
Количество больных % от общего числа больных диспансерной группы Количество больных % от общего числа больных данной группы Количество больных %
2012 57 3,1 6 0,2 63 1,3
2013 71 3,7 3 0,1 74 1.5
2014 45 2,4 1 0,04 46 1,0
2015 28 1,2 1 0,04 29 0,6
Всего 201 - 11 - 212 -
причины, определившие тактику врача при установлении группы наблюдения больным, были различными и были обусловлены не только их клиническим состоянием.
Первичная инвалидизация психически больных является одним из важнейших показателей эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. В этой связи была изучена динамика ее показателей в группе больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра.
Как свидетельствуют данные по диспансеру (табл. 6), за исследуемый период показатели первичной инвалидности больных с диагнозами шизофрения и расстройствами шизофренического спектра демонстрируют тенденцию к снижению, что соответствует показателям по России в целом. В значительной степени это можно связать с развертыванием активной социально-реабилитационной работы в стационарах и амбулаторных подразделениях, но с другой стороны, это отражает и общее уменьшение количества впервые обратившихся пациентов с наличием признаков снижения трудоспособности и социальной дезадаптацией.
Для выяснения влияния диспансерного наблюдения на уровень первичной инвалидизации были сформированы две группы пациентов больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра из числа признанных инвалидами в течение первых 3 лет с начала наблюдения в ПНД: 1) взятых на диспансерное наблюдение не позднее года с момента обращения в диспансер (как правило, после выписки из стационара); 2) взятых на диспансерное наблюдение после достаточно продолжительного периода (не менее года) лечения в ПНД, нередко после повторной госпитализации (табл. 7).
Как видно из таблицы, отмечаются существенные различия между этими двумя группами больных. Больные, не взятые в течение года на диспансерное наблюдение, достоверно чаще не являлись в ПНД
после выписки из стационара, повторно госпитализировались, в том числе - в недобровольном порядке, отказывались от посещения ПНД и медикаментозной терапии, нарушали схему медикаментозного лечения, что способствовало неблагоприятной динамике расстройств и нарастанию социальной дезадаптации. При анализе клинических характеристик больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, первично признанных инвалидами, отмечено значительное количество лиц (73%) с наличием длительного (не менее 2-3 лет) периода нелеченного заболевания (период с момента появления первых признаков расстройства до момента обращения к специалисту). Значительной оказалась и группа с манифестными психотическими формами процесса и нарушением комплаентности (45%), когда после выписки из стационара после перенесенного острого психоза больные отмечали улучшение состояния с исчезновением основной массы продуктивных расстройств, при этом они не обращались в ПНД или переставали его посещать, нарушали режим терапии, прекращали ее. В то же время остаточная симптоматика в виде рудиментов продуктивных симптомов, аффективных и дефицитарных расстройств сохранялась, хронифицировалась, препятствуя компенсации состояния и социальной реабилитации. Это относилось, в первую очередь, к больным вне группы диспансерного наблюдения, но имело место и в последней, когда часть больных активно уклонялись от контактов с ПНД.
Обсуждение
Диспансерное наблюдение дает работникам психиатрической службы правовые возможности контактировать с больными и контролировать их состояние и лечение, является важной составляющей успешности лечебно-реабилитационных мероприятий, особенно при отсутствии комплаенса с больным и его родственниками и критики к состоянию у боль-
Таблица 7
Характеристики больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, впервые признанных инвалидами в течение первых трех лет после обращения в ПНД, в зависимости от особенностей наблюдения
в ПНД
Характеристики Количество больных, взятых на диспансерное наблюдение в течение первого года, N=32 (Абс./%) Количество больных, взятых на диспансерное наблюдение после 1 года лечения в ПНД N=21 (Абс./%) Общее количество больных N=53 (Абс./%)
Длительный период нелеченного заболевания 19/59,37 9/42,86 28/52,83
Повторные госпитализации 8/25,0 17/80,95* 25/41,17
Нерегулярное посещение ПНД 9/28,1 16/76,19* 25/41,17
Прекращение приема препаратов 9/28,1 14/66,67 * 23/43,40
Нерегулярный прием лекарств 11/34,37 18/85,71** 29/54,72
Отказ от посещения ПНД 4/12,5 10/47,62* 14/26,41
Неявка в ПНД после выписки из стационара - 11/52,38** 11/20,75
Повторные недобровольные госпитализации 4/12,5 10/47,62* 14/26,41
Примечания: * - р<0,01; ** - р<0,001.
ного. Данные проведенного исследования показали актуальность проблемы сокращения группы диспансерного наблюдения ПНД, что обусловлено тем, что часть наиболее нуждающихся в помощи больных выпадает из поля зрения амбулаторной психиатрической службы, когда диспансерное наблюдение или не назначается при первичном обращении в ПНД, или больные снимаются с него после отказа посещать ПНД. Как показали результаты исследования, в 2015 году первичные пациенты, выписанные из ПБ, не обратившиеся после этого в диспансер и не взятые на диспансерное наблюдение, составляли около 6% больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра; среди них 3,9% - молодые пациенты в возрасте до 30 лет; 91% больных перенесли острые манифестные психозы, после которых, согласно клиническим рекомендациям, необходим период наблюдения с поддерживающей психофармакотерапией в сочетании с комплексной психореабилитационной работой. Не посещали диспансер в течение года из числа снятых с диспансерного наблюдения 12% больных в возрасте до 30 лет. Посетили диспансер 1-2 раза в год, то есть практически не лечились или отказались от наблюдения в ПНД
- 17,2% больных, из них подавляющее большинство
- молодые люди в возрасте до 30 лет (13,4%). Фактически продолжали регулярно обращаться (более двух раз в год) всего 42% из всей группы вне диспансерного наблюдения.
Это достаточно тревожные цифры, показывающие, что значение регулярного наблюдения специалистов в настоящее время недооценивается как населением, так и врачами-психиатрами. Одна из причин
этого - опасения стигматизации психиатрическим диагнозом и ограничения прав пациента. С другой стороны, этому способствуют также недостаточная информированность больных и их родственников о течении, прогнозе и проявлениях психического заболевания в сочетании с неполной критикой пациентов к своему состоянию или отсутствием ее. Этими же причинами объясняются наблюдающиеся в настоящее время поздние обращения больных в психиатрическую службу - спустя годы после начала заболевания с наличием выраженных психических нарушений и социально-трудовой дезадаптации [8].
Таким образом, настоящее исследование показало, что среди контингента больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра имеется группа пациентов, которая нуждается в особом внимании. Это больные, выписанные из психиатрического стационара после первых психотических эпизодов и не взятые на диспансерное наблюдение. Они нуждаются в регулярном наблюдении, получении своевременной адекватной комплексной медикаментозной и психосоциальной помощи. Дифференцированный подход к ранней выписке некомплаентных больных с несформировавшейся ремиссией и направлению их в полустационарные подразделения, а также дальнейшее развитие и совершенствование психосоциальной работы, в частности, психообразовательных групп для занятий с больными и их родственниками еще в условиях психиатрического стационара могут способствовать улучшению комплаенса, формированию ответственного отношения больных к лечебно-реабилитационному процессу.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бригадное полипрофессиональное оказание психиатрической помощи / Под ред. И.Я.Гуровича М.: Медпрактика. М., 2011. 520 с.
2. Винидиктова Г.И., Висневская Л.Я. Дифференциация контингентов больных и замещающая госпитализацию больных функция дневного стационара // Социальная и клиническая психиатрия. 2014. Т. 24. № 2. С. 29-32.
3. Гурович И.Я. Направления совершенствования психиатрической помощи // Социальная и клиническая психиатрия. 2014. Т. 24. № 1. С. 5-9.
4. Гурович И.Я., Краснов В.Н., Шмуклер А.Б. Современное состояние психиатрической помощи: неотложные и долговременные задачи // Социальная и клиническая психиатрия. 2015. Т. 25. С. 5-9.
5. Гурович И.Я., Ньюфельд О.Г. (ред.) Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи. М.: Медпрактика-М., 2007. 356 с.
6. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., Фурсов Б.Б. Международный опыт реформы психиатрической помощи и дальнейшее развитие психиатрической службы в России // Социальная и клиническая психиатрия. 2012. Т. 22. № 1. С. 5-19.
7. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М. Медпрактика. М., 2004. 402 с.
8. Костюк Г.П., Шмуклер А.Б., Голубев С.А. и исследовательская группа Эпидемиологические аспекты диагностики шизофрении в Москве // Социальная и клиническая психиатрия. 2017. Т. 27. № 3. С. 5-9
9. Папсуев О.О., Мовина Л.Г., Миняйчикова М.В., Фурсов Б.Б., Зайцева Ю.С., Голланд Э.В. Помощь больным шизофренией и
расстройствами шизофренического спектра в условиях медико-реабилитационного отделения: нейропсихологические, моти-вационные, социально-когнитивные аспекты // Социальная и клиническая психиатрия. 2013. Т. 23. № 3. С. 5-13
10. Приказ от 17 мая 2012года №566н. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. 58 с.
11. Психиатрическая помощь больным шизофренией: клиническое руководство / Под ред. В.Н.Краснова, И.Я.Гуровича, С.Н.Мосолова, А.Б. Шмуклера. М.: Медпрактика-М, 2007. 260 с.
12. Резолюция XVI Съезда психиатров России совместно с научно-прак-
тической конференцией «Психиатрия на этапах реформ: проблемы т перспективы». 23-26 сентября 2015 г. г. Казань // Социальная и клиническая психиатрия. 2016. Т. 26. № 1. С. 5-13.
13. Шендеров К.В., Винидиктова Г.И., Костюк Г.П., Михалев М.А., Белицын Д.Н., Висневская Л.Я., Воробьев А.М., Лапшин А.О., Петрухина Н.С., Сегренева-Воробьева Н.М., Шашкова Н.Г. Сравнительный анализ контингента и используемых лечебно-реабилитационных подходов в полустационарных подразделениях психоневрологического диспансера (по материалам однодневной переписи) // Социальная и клиническая психиатрия. 2015. Т. 25. № 1. С. 5-13.
14. Шендеров К.В., Шашкова Н.Г., Лапшин А.О. Отделение интенсив-
ного оказания психиатрической помощи: особенности контингента и оценка эффективности комплексного лечения // Социальная и клиническая психиатрия. 2014. Т. 24. С. 33-39.
15. Шмуклер А.Б. Внебольничная психиатрическая помощь в психоневрологическом диспансере. Практическое руководство. М.: Медпрактика-М, 2016, 143 с.
ДИНАМИКА АМБУЛАТОРНЫХ КОНТИНГЕНТОВ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И РАССТРОЙСТВАМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Н.Г. Шашкова, Е.М. Кирьянова, Л.И. Сальникова, Я.А. Сторожакова
Методом сплошного невыборочного исследования изучена динамика контингентов больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, наблюдающихся в одном из ПНД г. Москвы. Установлено общее снижение числа больных, в первую очередь за счет уменьшения их в группе диспансерного наблюдения, в том числе и впервые взятых на него.
Показано, что диспансерное наблюдение необходимо части больных с продуктивной симптоматикой, с нарушениями критики и компла-енса, что относится, прежде всего, к больным с первыми манифестными психотическими эпизодами. Установлено, что среди пациентов,
признанных инвалидами в течение трех лет с момента обращения в психиатрическую службу, в группе не взятых на диспансерное наблюдение достоверно чаще имели место отказ от посещения ПНД, терапии или нарушения ее схемы, повторные госпитализации. Показано, что диспансерное наблюдение играет существенную роль в обеспечении условий адекватной психосоциальной терапии больным на начальных этапах заболевания после первого психотического эпизода.
Ключевые слова: шизофрения и расстройства шизофренического спектра, амбулаторные больные, динамика контингентов, диспансерное наблюдение, лечебно-реабилитационная помощь.
ALTERATIONS WITH SCHIZOPHRENIA AND SCHIZOPHRENIA SPECTRUM DISORDERS OUTPATIENT POPULATIONS AND CURRENT SITUATION WITH DISPENSARY OBSERVATION
N.G. Shashkova, E.M. Kiryanova, L.I. Salnikova, Ya.A. Storozhakova
The authors have studied the alterations with schizophrenia / schizophrenia spectrum disorders population in one of psychoneurological dispensaries in the city of Moscow. The authors report decrease of the total number of such patients, primarily due to decrease of the number of patients in dispensary observation group including new cases.
The article emphasizes the role of dispensary follow-up and guidance for some patients with positive psychotic symptoms, lack of insight and compliance problems, especially for those with first psychotic episode. Among the patients recognized as disabled due to mental disease
within the first three years of seeking psychiatric care, those not on dispensary observation show significantly higher rates of refusals to visit psychoneurological dispensary, withdrawal from pharmacotherapy or irregular taking medication, and repeated hospitalizations. Dispensary observation happens to be important for adequate psychosocial treatment, especially at initial stages of the disease following the first psychotic episode.
Key words: schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders, outpatients, population changes, dispensary observation, treatment and rehabilitation of patients with first psychotic episode
Шашкова Нина Геннадьевна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения клинико-социальных и биологических исследований расстройств психотического спектра Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «ФМИЦ ПН им. В.П.Сербского» Минздрава России; e-mail: ngshashkova@ gmail.com
Кирьянова Елена Михайловна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения клинико-социальных и биологических исследований расстройств психотического спектра Московского научно-исследовательского института психиатрии - филиала ФГБУ «ФМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России
Сальникова Людмила Ивановна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения клинико-социальных и биологических исследований расстройств психотического спектра Московского научно-исследовательского института психиатрии -филиала ФГБУ «ФМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России; e-mail: [email protected]
Сторожакова Янина Абрамовна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения клинико-социальных и биологических исследований расстройств психотического спектра Московского научно-исследовательского института психиатрии -филиала ФГБУ «ФМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России
