CC BY
11ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© А.А. Царьков, Е.Б. Любов, 2008 УДК 616.895.8:614
Для корреспонденции
Любов Евгений Борисович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава» Адрес: 103076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3 Телефон: (495) 963-76-63
А.А. Царьков, Е.Б. Любов
Клинико-экономическая характеристика психиатрической помощи больным шизофренией в сельской местности и эффект их включения в систему психосоциальной терапии
ГУЗ «Тульская областная психиатрическая больница № 1 им. Н.П. Каменева» ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава»
A clinico-economic profile of psychiatric care for schizophrenic patients in rural areas and the effect of their integration into the system of psychosocial therapy
A.A. Tsarkov, E.B. Lyubov
The clinico-economic characteristics of mental health services provided to schizophrenic patients in two rural areas related to the distance from the psychiatric district hospital are examined; cost analysis of the treatment of schizophrenia at the regional level is conducted; identified are the most costly group of hospitalized patients and risk factors for readmission; cost effectiveness of target psychoeducational program for this group of patients is shown.
Изучены клинико-экономические характеристики психиатрической помощи больным шизофренией в двух сельских районах в связи с расстоянием до областной психиатрической больницы; проведен стоимостной анализ шизофрении на региональном уровне; выделены наиболее дорогостоящая группа часто госпитализируемых больных и факторы риска регоспитализации; показана затратная эффективность целевой психообразовательной программы для указанной группы больных.
Совершенствованию психиатрической помощи сельскому населению посвящен ряд работ [2, 8, 9, 11], но вопросы клинико-эконо-мической оптимизации работы психиатрических служб разработаны недостаточно [5]. Цель исследования - клинико-экономическое обоснование оптимизации психиатрической помощи больным шизофренией в сельской местности.
В задачи исследования входило: 1. Изучить количественные и качественные показатели функционирования стационарной и амбулаторной психиатрической помощи (длительность, частота и обоснованность госпитализаций и амбулаторного наблюдения) на примере двух районов Тульской области. 2. Изучить фармакоэпидемиологи-ческие и клинико-экономические характеристики психиатрической помощи больным шизофренией в этих районах (охват стационарной и амбулаторной терапией, модели фармакотерапии; анализ медицинских и социальных затрат). 3. Установить факторы, определяющие госпитализацию, ее частоту и длительность. 4. Определить суммарное бремя (медицинские и социальные затраты) шизофрении на региональном уровне. 5. Определить эффект введения в систему помощи целевой психосоциальной терапии.
19
Материал и методы
Когортное параллельное исследование состояло из трех последовательных и взаимосвязанных этапов. На первом этапе ретроспективно невыборочно изучена медико-статистическая документация взрослых (18 лет и старше) 335 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (МКБ-10: F20-25), находящихся под диспансерным наблюдением, которым назначен хотя бы один курс фармакотерапии в 2002-2004 гг. на последовательных этапах оказания психиатрической помощи в Ефремовском и Киреевском районах (далее районы I и II соответственно). Районы выбраны с учетом сходства географических (площадь) и демографических (численность и состав населения) показателей, сопоставимости эпидемиологических характеристик (зарегистрированная заболеваемость составила 0,77 и 0,82 на 10 тыс. населения в 2004 г., болезненность - 48,1 и 53,5 на 10 тыс. населения в 2004 г. в районах I и II соответственно) и структуры психиатрических служб, но отличающихся расстоянием до Тульской областной психиатрической больницы (ОПБ), в зоне обслуживания которой они находятся: административный центр Ефремовского района находится в 149 км от ОПБ, Киреевского - в 45 км. Социально-демографическая и клиническая характеристики когорт приведены в табл. 1.
На втором этапе осуществлен количественный фармакоэпидемиологический анализ [12]. Обоснованность госпитализации и ее длительности оценена по «Протоколу...» [15] и «Вопроснику по оценке готовности пациента к выписке» [26]. Шкалы PANSS [25] и CGI-S [23] использованы для оценки тяжести психического состояния, эффективности
терапии. Для унифицированной клинической оценки применен «Глоссарий психопатологических синдромов...» [7]. Стоимостные показатели указаны в рублях по курсу 2004 г. На третьем этапе оценена клинико-экономическая эффективность психообразования в стационаре, направленного на снижение потребности в больничной помощи [13]. Курс психосоциальных вмешательств включал не менее 10 ежедневных (помимо выходных) занятий по 45 мин в закрытых группах по 4-6 человек. Обучен 51 пациент с частыми (не реже раза в год в течение последних трех лет) стационированиями. С близкими пациентов (31 человек) проведены индивидуальные беседы. Результаты психообразования оценены по «Карте оценки уровня знаний ...» [20]. За единицу затратной эффективности занятий принята стоимость дополнительного дня внебольничной ремиссии их участника. Обработка данных проведена с использованием пакета программ Microsoft Office Access 2003, STATISTICA 6.0. При сравнении количественных признаков использован двусторонний критерий Стьюдента для независимых групп; параметры распределения определены с помощью методов описательной статистики и теста Колмогорова-Смирнова. При сравнении качественных признаков применен критерий х2 Пирсона. Для оценки взаимосвязи исследуемых параметров использованы критерий Вилкоксона и метод ранговой корреляции Спирмена. Проверка гипотез проведена при уровне значимости 0,05.
Результаты исследования
Эпидемиологические и социально-демографические характеристики больных (см. табл. 1) сопоста-
Таблица 1. Социально-демографическая и клиническая характеристики когорт пациентов
Признак (характеристика) Ефремовский район (I) (п=122) Киреевский район (II) (0=213) Различия между группами, p
Мужчины/женщины, чел. (%) 58/64 (47,5/52,5) 105/108 (49,3% / 50,7%) 0,757
Возраст, лет (М+8) 44,4±13,0 45,7±13,8 0,379
Жили в семье и/или опекались родными, абс. (%) 117 (95,9) 196 (92,0%) 0,167
Инвалиды по психическому заболеванию, абс. (%) В том числе трудоспособного возраста, абс. (%) 93 (76,2) 76 (79,2) 177 (83,1%) 146 (82,5%) 0,172 0,509
Диагностическое распределение пациентов (МКБ-10)
Шизофрения параноидная, абс. (%): непрерывное течение эпизодическое течение с нарастающим дефектом эпизодическое течение со стабильным дефектом 105 (86,9) 33 (27,0) 45 (36,9) 27 (22,1) 194 (91,1%) 46 (21,6%) 36 (16,9%) 112 (52,6%) 0,413 0,258 <0,001 <0,001
Другие формы шизофрении (простая, недифференцированная), абс. (%) 6 (4,9) 5 (2,3) 0,341
Шизотипическое расстройство, абс. (%) 4 (3,3) 4 (1,9) 0,663
Шизоаффективное расстройство, абс. (%) 3 (2,5) 2 (0,9) 0,525
Другие формы расстройств шизофренического спектра ^22^23), абс. (%) 3 (2,5) 8 (8,9) 0,747
Злоупотребляющие психоактивными веществами (ПАВ), абс. (%) 13 (10,7) 28 (3,8) 0,519
20 Российский психиатрический журнал № 6, 2008
вимы с данными литературы [10, 12], что подчеркивает репрезентативность материала. Особенности Тульской области - это большие расстояния при малой плотности населения (10-15 человек на 1 км2), проблематичные транспортное сообщение и связь, что типично для сельской местности [2]. В психиатрических кабинетах охвачено существенно меньше (41,8%) больных из района I (но обращающихся к психиатру чаще), нежели из района II (70,9%), тогда как помощь ОПБ получали значительно больше пациентов района I, чем II (71,3 и 53,3% соответственно). Модели амбулаторной психофармакотерапии в целом сходны (табл. 2).
Показаниям недобровольного лечения соответствовали 26,6 и 14,1% госпитализаций в районах I и II ф<0,001), но лишь 4,0 и 10,9% из них ^=0,368) соответственно были госпитализированы недобровольно (Федеральный закон «О психиатрической помощи...», ст. 29). Значительная доля (58,5 и 50,5% в районах I и II соответственно) госпитализаций обоснована рецидивами (обострениями) больных, уклоняющихся от амбулаторного лечения. Доля госпитализаций по инициативе больных и/или их близ-
ких в районе II втрое выше, чем в районе I: 30,9 и 10,6% ф<0,001), соответственно, но «социальные» госпитализации («подкормиться до пенсии») составили малую часть объема госпитализаций: 4,3 и 4,6% соответственно ^=0,874), вдвое меньше, чем в городе [12]. Большинство больных (72,3%) из района I госпитализировано районным психиатром, а из района II только 12,2% ^<0,001), тогда как по направлению фельдшера медпункта госпитализированы 6,9 и 23,5% больных ^<0,001), терапевтов и неврологов 9,0 и 35,2% ^<0,001) соответственно. Направление отсутствует в 11,7 и 29,1% стациони-рований больных из районов I и II соответственно ^<0,001). Итак, в удаленном районе психиатр служит «фильтром», определяющим стационирование. Больные близлежащего района могут обратиться к районному психиатру или миновать его: близость стационара способствует росту госпитализаций [11]. Больные из района I в 1,5 раза чаще госпитализированы в аффективно-бредовом состоянии - 43,1%, чем из района II - 29,1% ^=0,001), и втрое чаще с агрессивным поведением: в 13,3% госпитализаций из района I и в 4,3% госпитализаций из района II,
Таблица 2. Показатели функционирования психиатрических служб и структура амбулаторной психофармакотерапии в изучаемых районах
Признак(характеристика) Ефремовский район (I) (о=122) Киреевский район (II) (п=213) Различия между группами, р
Использование психиатрической помощи
Частота визитов к психиатру (в год), М±8 12,2±8,6 2,0±1,2 <0,001
Частота госпитализаций (в год, за три года), М±8 0,7±0,5 2,2±1,5 0,9±0,7 2,7±2,1 0,030 0,059
Длительность эпизода госпитализации, дни, М±8 84±65 74±58 0,067
Суммарная длительность госпитализаций (в год, за три года), М±8, дни 112,2±91,3 181,8±185,2 109,8±83,9 201,4±179,6 0,798 0,445
Часто госпитализируемые больные*, чел. (%) доля от стационируемых пациентов(%) 26 (21,3%) 29,9 50 (23,5) 41,7 0,649 0,083
Модели амбулаторной фармакотерапии
Полипрагмазия, чел. (%) 48 (94,1) 145 (96,0) 0,568
Полинейролепсия, чел. (%) 40 (78,4) 95 (62,9) 0,042
Лечение нейролептиками, чел. (%), из них - типичными нейролептиками, % 46 (90,2) 100 147 (97,4) 97,3 0,032 0,258
Суммарная доза нейролептиков в хлорпромазиновом эквиваленте, М±8, мг/с 346±249 164±165 <0,001
Лечение антидепрессантами, чел. (%), из них ТЦА первого поколения, % 34 (66,7) 97,1 49 (32,5) 87,8 <0,001 0,134
Суммарная доза антидепрессантов в амитриптилиновом эквиваленте, М±8, мг/с 73±48 91 ±34 <0,001
Лечение транквилизаторами, чел. (%) 17 (33,3) 51 (33,8) 0,954
Суммарная доза транквилизаторов в лоразепамовом эквиваленте, М±8, мг/с 2±1 2±1 1,0
Длительность амбулаторной фармакотерапии (в течение года)
Длительность терапии нейролептиками, М±8, дни 259±125 160±150 <0,001
Длительность терапии антидепрессантами, М±8, дни 232±125 35±36 <0,001
Длительность терапии транквилизаторами, М±8, дни 231±204 57±65 <0,001
- не менее одного раза в год на протяжении 3 лет.
что говорит о большей тяжести состояния больных из удаленного района; у больных из района I в 7,5 раза реже отмечался психопатоподобный синдром: 1,1-8,3% (р=0,001); в остальном синдромы при поступлении сопоставимы. Средний балл по шкале CGI-S больных района I (4,9±1,1) существенно выше, чем в районе II (3,9±1,1). На более тяжелое состояние пациентов из района I косвенно указывают и высокие амбулаторные суточные дозы нейролептиков (346±249 мг хлорпромазинового эквивалента). Необходимостью круглосуточного наблюдения в связи с риском суицида или агрессии объяснены не более 10,6 и 7,0% эпизодов стационирования (р=0,155). Большая часть (62,2 и 65,1%, р=0,509) госпитализаций связана с отсутствием стационаров на дому [3]. Социальными проблемами объяснено пребывание в ОПБ 4,8-4,6% больных (р=0,918). Лечение больных района I значительно продолжительнее, чем из района II (г=0,094, р=0,032), что связано с более тяжелым состоянием и желанием врача добиться дозревания ремиссии. Средний балл по шкале CGI-S при выписке составил 3,0±0,6 у больных из района I и 3,4±0,8 - из района II (р<0,001). У пациентов района II более активная семейная поддержка: родственники навещали их 3,2±2,6 раза за время стационирования, а пациентов из района I - 1,7±1,3 (р<0,001) из-за дополнительных затрат на проезд до ОПБ. Не навещали пациентов во время госпитализаций 12,2 и 22,6% (р=0,004) родственников из районов I и II соответственно. Больные района II чаще были во внебольнич-ных отпусках (в 65,1% эпизодах стационирования против 23,9% - района I). Часто госпитализированные больные (ЧГБ) составили: 29,9 и 41,7% (р=0,083) госпитализированных больных шизофренией за год; 21,3 и 23,5% (р=0,649) больных, охваченных фармакотерапией; 7,0 и 10,9% (р=0,053) наблюдаемых больных шизофренией районов I и II соответственно. На ЧГБ пришлось 55,6-70,6% всех госпитализаций и 55,8-66,0% объема койко-дней больных шизофренией районов I и II соответственно, как и по данным литературы [1, 14]. Повышают риск регоспитализа-ции: частые госпитализации в анамнезе (К=-0,685,
р<0,001); отсутствие поддержки со стороны семьи (К=-0,198, р<0,001); проживание в близлежащем от ОПБ районе (К=0,150, р<0,001); социальные проблемы (К=0,138, р=0,002); несоблюдение лекарственного режима (Я=0,133, р=0,003); злоупотребление психоактивными веществами (К=-0,106, р=0,016); малый (до 5 лет) «стаж» болезни (К=-0,102, р=0,021); короткие (менее месяца) эпизоды госпитализации (Я=0,087, р=0,048). Констелляция указанных факторов определяет наиболее сильную связь с регоспи-тализацией в течение 12 мес по выписке (К=0,694, р<0,001) - 48,2%. Наиболее значимы для регоспи-тализации частые поступления в последние 3 года наблюдения - 47%. Итак, ЧГБ определены паттерном использования психиатрической помощи на определенном этапе расстройства.
Составные элементы прямых затрат в изучаемых районах представлены в табл. 3.
На долю ЧГБ пришлось 55,8-66,0% затрат на стационарное лечение и 44,2-59,8% затрат на лечение больных шизофренией районов I и II соответственно. Доля затрат на больничную фармакотерапию больных районов I и II составила 7,7 и 9,3% затрат на стационарное лечение соответственно. Доля затрат на амбулаторную фармакотерапию больных шизофренией районов I и II составила 38,4 и 51,3% амбулаторных медицинских затрат соответственно. Средняя стоимость лечения пациента района I выше таковой пациента отдаленного района II в 1,5 раза. Различия средних затрат на госпитализируемых пациентов, как и на ЧГБ, в целом недостоверны, что, по-видимому, связано с одинаковыми подходами к лечению и планированию выписки в ОПБ. Средняя стоимость ЧГБ в 1,5-2,1 раза превышает средние затраты на лечение больных. Средняя стоимость амбулаторного больного из района I в 4,4 раза больше затрат на амбулаторного больного из района II (р<0,001). Затраты на больных приведены в табл. 4 и 5.
Львиная доля социальных затрат связана со стойкой утратой трудоспособности (инвалидностью).
Непрямые медицинские затраты (расходы на дорогу пациентов при обращении к врачу) соста-
Таблица 3. Составные элементы медицинских затрат и стоимостная неоднородность больных в изучаемых районах, руб. (%)
Составные элементы Район I Район II Р
Амбулаторное лечение 675 331,66 (20,9%) 408 013,47 (9,4%) -
Стационарное лечение 2 560 922,95 (79,1%) 3 913 200,38 (90,6%) -
В с е г о 3 236 254,61 4 321 213,85 -
В пересчете на пациента (в среднем за год), М±8 12 447,13±13 102,13 8 439,87±12 371,20 0,006
Госпитализированный пациент, М±8 18 162,57±14 785,10 17 787,27±13 578,93 0,850
Подгруппа ЧГБ Доля больничных затрат, % 1 429 194,18 (44,2%) 55,8 2 583 755,08 (59,8%) 66,0 -
В пересчете на пациента, М±8 22 685,62±16 970,15 19 875,04±13 384,34 0,431
В пересчете на нестационируемых (за 3-летний период наблюдения) пациентов, М±8 4 532,43±2 801,21 1 032,95±695,57 <0,001
вили 8722-4167 руб. в год, или 171±120-28±16 руб. на пациента в районах I и II соответственно ^<0,001). Усредненные данные о затратах на лечение больного в год (10443,5 руб.) и зарегистрированная болезненность позволяют подсчитать затраты на лечение шизофрении в области: 87,9 млн руб. в год, или 0,1% ВРП (0,78% областного бюджета и 9,43% затрат на здравоохранение и физическую культуру в 2004 г.). Совокупные издержки на шизофрению в области (при суммарных затратах 54 444,55 руб. на пациента в год) составили 458,4 млн руб. в год, или 0,52% ВРП Тульской области в 2004 г. (4,06% областного бюджета в 2004 г.).
Содержание и эффективность психосоциальных вмешательств. Занятия направлены на обучение навыкам управления болезнью: сотрудничеству с профессионалами и использованию неформальной помощи, уменьшению уязвимости к болезни (снижению риска рецидивов), эффективному совладанию с остаточными симптомами. Выработаны поведенческие стереотипы при поддерживающем лечении (введение в распорядок дня приема лекарства), выявлены типовые триггеры рецидива и возможности их избегания, больные обучены самоконтролю нежелательных действий лекарств и ранних симптомов ухудшения с привлечением близких больного. Составлены совместно с больным и его близкими индивидуализированные планы обращения за кризисной помощью. В основу плана заложена сформулированная совместно насущная потребность пациента (от избегания больницы до трудоустройства), достижение жизненно важных целей увязано с лечением и активностью пациента и его семьи в психосоциальной терапии. Решались типичные бытовые ситуации («забывчивость», отказ от лечения). Учтен баланс между правом пациента на самостоятельность и контролем его поступков, создана в семье обстановка информированного оптимизма при снижении уровня чрезмерного эмоционального реагирования как триггера очередного ухудшения и последующей регоспитализации. Различия суммарных баллов PANSS (67,9±4,0 и 65,4±5,5 для пациентов районов I и II соответственно) находятся на границе статистической значимости ^=0,073). Больные района I более «психотичны» (17,1±1,9) по сравнению с больными района II (10,5±2,0), p<0,001, при менее выраженных общепатологических симптомах (30,4±3,5 и 34,4±3,2, p<0,001); негативные расстройства сходны (20,4±2,9 и 20,5±3,3, p=0,942). По выписке больных, завершивших психообразо-
Таблица 4. Составные элементы социальных затрат на больных изучаемых районов, руб. (%)
Составные элементы Район I Район II
Временная утрата трудоспособности 283 720,80 (1,7) 222 892,78 (0,7)
Инвалидность 15 012 054,42 (88,8) 28 248 489,50 (93,9)
Безработица 1 614 199,40 (9,5) 1 614 199,40 (5,4)
В с е г о 16 909 974,62 30 085 581,68
Таблица 5. Составные элементы суммарных затрат на больных за 3 года (2002-2004 гг.)
Составные элементы, руб. (%) Район I Район II
Прямые затраты 3 236 254,61 (16,1) 4 321 213,85 (12,6)
Косвенные затраты 16 909 974,62 (83,9) 30 085 581,68 (87,4)
Суммарные затраты 20 146 229,23 34 406 795,53
Соотношение прямые/косвенные затраты 1:5,2 1:7,0
Суммарные затраты на больного в год (за 3 года) 55 044,34±615,70 (165 133,01) 53 844,75±913,78 (161 534,25)
вание, отмечено снижение ^<0,001) суммарных баллов PANSS (52,9±4,3 и 54,1±4,9), негативной (15,5±2,3 и 15,5±3,0) и общепатологической симптоматики (25,5±3,7 и 28,7±2,7). Сравнение начальных уровней знания и уверенности (средний балл составил 2,1±0,9 в группах из обоих районов) до психообразования показало их сходство ^=1,0). По окончанию занятий значительно улучшены (средний балл 3,9±0,8-4,0±0,8) самооценка, осведомленность и уверенность в обеих группах и отношение к лечению. Значительное улучшение по шкале CGI-I отмечено у 45,8 и 51,9% пациентов районов I и II соответственно. Результаты занятий приведены в табл. 6.
Психосоциальная терапия позволила выиграть дополнительно 111±93 и 112±104 дней ремиссии на пациента в год в районах I и II при неизменной фармакотерапии, что сэкономило 25693 и 23108 руб. на пациента в год соответственно. «Цена» дополнительного дня ремиссии минус 161,93 руб. указывает на экономическую эффективность метода. При охвате психосоциальной терапией 50% ЧГБ в сельской местности можно снизить медицинское бремя шизофрении на 1,5%. Для сравнения: гипотетические (при оплате труда врача, ведущего занятия) дополнительные затраты на психосоциальную терапию в больнице составили не более 100 руб. на пациента.
Таким образом, меньшие, чем в городах, доступность и развитость психиатрической помощи в сельской местности отражаются на моделях ее потребления [6, 8, 9, 11, 17-19]. В XIX веке [24] показано, что объем больничной помощи обратно пропорционален расстоянию, на котором больные живут от стационара; «закон Е. Jarvis» подтвержден психиатрами-земцами [21, 22], позднее [11] и настоящим исследованием в клинико-экономи-ческом аспекте. Частота необоснованных госпитализаций и длительности пребывания больного на
23
Таблица 6. Эффективность включения в систему помощи целевой психосоциальной терапии
Район I
Показатель За год до психообразования (п=24) Через год после психообразования (п=18) p*
Интенсивность госпитализаций, М±8 2,5±1,1 1,4±0,5 <0,001
Длительность госпитализации, дни, М±8 95±84 72±62 0,001
Затраты на пациента, руб., М±8 38 296,45±32 911,11 16 804,74±11 517,68 <0,001
Затраты на психофармакотерапию пациента, руб., М±8 2 535,19±2 709,31 2 082,58±3 051,15 0,615
Прямые затраты, руб. 919 114,68 302 485,24
Район II
Показатель За год до психообразования (n=27) Через год после психообразования (n=22) p*
Интенсивность госпитализаций, М±8 3,0±1,8 2,0±1,2 <0,001
Длительность госпитализации, дни, М±8 80±58 61 ±43 <0,001
Затраты на пациента, руб., М±8 39 325,00±26 628,15 19 902,67±10 268,01 <0,001
Затраты на психофармакотерапию пациента, руб., М±8 4 145,33±4 033,61 2 461,71 ±2 297,27 0,089
Прямые затраты, руб. 1 061 775,01 437 858,72
койке ставят вопрос о резервах оказания интенсивной помощи на дому [3], более отвечающей нуждам больного и его семьи. Субпопуляция ЧГБ нуждается в целевых психосоциальных вмешательствах [13, 16] для изменения стереотипа потребления психиатрической помощи. Их ресурсосберегающий эффект с обязательными элементами поведенческой и семейной терапии повышает качество помощи сельским жителям без дополнительных вливаний в фармацевтический бюджет. Эффект психообразования будет выше при сочетании программы с систематическими реабилитационными мероприятиями [13], насыщающими социальным содержанием дополнительные дни «без болезни» хронически больных.
* - использован критерий Вилкоксона.
Литература
1. Аведисова АС. Больные шизофренией с частыми рационированиями как группа динамического наблюдения на участке диспансера // Вопросы внебольничной психиатрии. - М., 1979. - С. 37-45.
2. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1988. -С. 457-463.
3. Алисханов М.А. Стационар на дому как стационарозамеща-ющая форма психиатрической помощи: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 21 с.
4. БронинС.Я. Малая психиатрия большого города. - М.: Закат, 1998. - 272 с.
5. Воинков Е.В. Научное обоснование совершенствования организации психиатрической помощи сельским жителям в новых экономических условиях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2003. - 18 с.
6. Гаврилов Н.И., Фофанов В.П. Организация медицинской помощи сельскому населению. - М.: Медицина, 1982. -128 с.
7. Глоссарий психопатологических синдромов и состояний (методическое пособие для унифицированной клинической оценки психопатологических состояний) / Сост. А.К. Ануфриев, Ю.И. Либерман, В.Г. Остроглазов. -М., 1990 - 112 с.
8. Гурович И.Я. Современный этап развития психиатрической помощи и организация работы на участке диспансера // Вопросы внебольничной психиатрической помо-
щи. - М., 1979. - С. 5-19.
9. Гурович И.Я. Организационный аспект повышения эффективности психиатрической помощи и ее качественные показатели // Вопросы эффективности психиатрической помощи. - М., 1987. - С. 5-13.
10. Гурович И.Я, Голланд В.Б., Сон И.М. и др. Психиатрические учреждения России: показатели деятельности (19992006 гг.). - М., 2007. - 572 с.
11. Гурович И.Я., Зайцев Д. А, Прейс В.Б., Гусева Л.Я. Проблемы организации психиатрической помощи сельскому населению // Пути совершенствования психиатрической, неврологической и наркологической помощи сельскому населению. - М.: Рязань, 1982. - С. 7-13.
12. Гурович И.Я,, Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фарма-коэкономика в психиатрии. - М.: Медпрактика-М, 2003. -264 с.
13. Гурович И.Я, Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. - М., 2004. - 492 с.
14. Долгов С.А. Попытка эпидемиологического изучения группы больных с частыми госпитализациями // Социальная и клиническая психиатрия. - 1994. - Т. 4, вып. 1. - С. 80-86.
15. Европейская версия Протокола оценки соответствия // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2004. - № 4. - С. 62-67.
16. Есаянц Ж.Л. Клинико-эпидемиологические и экономические характеристики часто госпитализируемых больных
24
Российский психиатрический журнал № 6, 2008
шизофренией // Материалы Рос. конф. «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». - М., 2007. -С. 429-430.
17. Мезенцев Е.В. Научные основы оптимизации системы управления здравоохранением на региональном уровне: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2003. - 48 с.
18. Прозоров Л.А. Помощь душевно- и нервнобольным в России. Звукозапись из архива Н.А. Семашко, 1919.
19. Рогожников В.А. О состоянии сельского здравоохранения России // Справочник фельдшера и акушерки. - 2001. -№ 10. - С. 8-15.
20. Сальникова Л.И., Мовина Л.Г. Карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы // Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных / Под ред. И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера. - М., 2002. - С. 109-111
21.Якобий П.И. Основы административной психиатрии. -
Орел, 1900.
22. Яковенко В.И. Современное положение для попечения о душевнобольных в России. - М., 1909.
23. Clinical global impression (CGI) // ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology / Ed. W. Guy. - Washington: US Department of Health, Education and Welfare, 1976.
24. Jarvis E. The influence of distance from and proximity to an insane hospital on its use by any people // Boston Med. Surg. J. - 1850. - Vol. 32. - P. 409-422.
25. Kay S.R, Opler L.A., Fiszbein A. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Manual North Tonawanda. -N.Y.: Multi-Health Systems, 1992.
26. Potkin S.G., Greenspan A. Kosik-Gonzalez C. et al. The readiness to discharge questionnaire for schizophrenia // Poster N 657. Presented at the 15th Annual Meeting of the American Psychiatric Association, May 1-6, 2004, New York. -N.Y., 2004.
Ф
25
