CC BY
39
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Е.Б. Любов, А.А. Бессонова, 2008 УДК 616.895.8
Для корреспонденции
Любов Евгений Борисович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава» Адрес: 103076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3 Телефон: (495) 963-76-63
Е.Б. Любов, А.А. Бессонова
Первый эпизод шизофрении: клинико-эпидемиологи-ческий и социально-экономический аспекты
ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава»
Дана клинико-эпидемиологическая характеристика субпопуляции больных с первым эпизодом (первые 5лет) шизофрении; показаны существенные отличия повседневной практики ведения пациентов в амбулаторных и стационарных условиях от рекомендованных образцов; подсчитано суммарное медицинское и социальное бремя «ранней шизофрении» на уровнях психиатрической службы Москвы, указаны социально-экономические пос- /-к
^ ледствия отсрочки антипсихотического лечения. Значительное бремя
«ранней шизофрении» и низкое качество специализированной помощи объективизируют необходимость развития ресурсосберегающих лечебно-реабилитационных целевых программ («клиник первого эпизода болезни»).
First-episode of schizophrenia: clinico-epidemiological and socio-economic aspects
E.B. Lyubov, A.A. Bessonova
A clinico-epidemiological profile of the subpopulation of patients with first-episode schizophrenia (first five years) is presented; substantial differences between daily practice of patient management in the out-patient and in-patient settings and the recommended standards are demonstrated; the total medical and social costs due to «early schizophrenia» are calculated for all levels of psychiatric services in Moscow, the social and economic consequences of delay in treatment with antipsychotic medications are highlighted. The substantial financial burden of early-onset schizophrenia and the low quality of specialty care make it imperative to develop resource-saving medical rehabilitation target programs (first-episode clinics).
Первый эпизод (первые 5 лет) шизофрении, как показано, определяет ее долгосрочный клинико-функциональный прогноз [5, 7, 20, 23], но клинико-социальные и экономические характеристики субпопуляции больных «ранней шизофренией» изучены недостаточно.
Цель исследования: определить клинико-социальное и экономическое бремя «ранней шизофрении».
Материалы и методы
В московских психоневрологических диспансерах (ПНД) № 13, 14 выделена когорта из 156 взрослых (старше 18 лет) пациентов, впервые обратившихся в 2000 г. и диагносцированных (в 8,3% случаев в течение 2000-2005 гг.) как страдающих шизофренией или расстройствами шизофренического спектра ^20-29 МКБ-10). Когорта прослежена ретроспективно и частично (43,6%) проспективно в течение 5 лет (2000-2005 гг.). Проведены клинико-эпидемиологический, фармакоэпидемиологи-ческий (качественный и количественный), стоимостной (руб. 2002 г.) анализы. При статистическом анализе использованы программный пакет Statistica 6.0, З^воА:, 1пс, факторный анализ в рамках теста ANOVA, для сопоставления категориальных переменных дополнительно использован критерий Краскала-Уоллеса. Для проверки статистических гипотез выбран уровень значимости р=0,05 (5%). Демографические и клинико-социальные характеристики пациентов приведены в таблице.
-Q-
Е.Б. Любов, А.А. Бессонова
Демографические и клинико-социальные характеристики пациентов
Результаты исследования
Показатель* ПНД № 14 ПНД № 13 В целом
Количество больных, чел. (%) 23 (14,7) 133 (85,3) 156(100)
Возраст, лет (среднее значение; медиана) 18-59 (37,7±11,698; 39) 18-80 (36,9±11,847; 34) 18-80 (36,99±14,36; 35)
Доля больных допенсионного возраста, % 95,7 91,0 91,7
Соотношение мужчины/женщины, % 30,4/69,6 48,1/51,9 45,5/54,5
Среднее профессиональное образование, % 30,4 40,6 39,1
Высшее профессиональное образование, % 47,8 30,1 32,7
Незаконченное высшее образование, % 8,7 12,0 11,5
Работающие, % 30,4 36,1 35,3
Учащиеся, % 13,0 10,5 10,9
Пенсионеры по возрасту, % 4,3 9,0 8,3
Не работают и не учатся среди лиц трудоспособного возраста, % 54,5 48,8 53,8
Никогда не вступал(а) в брак, % 52,2 48,9 49,4
Состоящие в браке, % 17,4 23,3 22,4
Разведен(а), % 21,7 21,8 21,8
Вдовец (вдова), % 8,7 6,0 6,4
Одинокие, % 21,7 15,0 16,3
Окончательные диагнозы (МКБ-10)**, %:
шизофрения параноидная 52,2 75,9 72,4
шизотипическое расстройство 13,0 10,5 10,9
шизоаффективное расстройство 13,0 8,3 9,0
другие формы шизофрении 21,7 5,3 7,7
Средняя длительность нелеченого психоза, лет, (медиана)*** 1,9±1,1 (2) 1,6±1,6 (1) 1,6±1,5 (2)
Доля обследованных, злоупотребляющих психоактивными веществами, % 17,3 14,3 14,7
Доля пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями, % 21,7 18,0 18,6
* - при первом обращении к психиатру.
** - на момент 1.01.2006 или смерти обследуемого.
*** - к моменту первичного обращения.
Обращение к частным психиатрам и терапевтам
Обращение к поликлиническим врачам
Обращение к «целителям»
Нет сведений -об обращении за помощью до первичного контакта с психиатром
■
Рис. 1. Пути обращения больных за помощью.
В ПНД № 14 и 13 доли больных составили 1,3 и 2,3%, или 12,9 и 18,5 на 100 тыс. населения зон обслуживания соответственно, что близко к статистическим данным в Москве в 2000 г. - 19,2 [2]. Женщины преобладают в диспансерной популяции больных шизофренией [3, 4, 11, 12]. В большинство программ первого эпизода шизофрении включены в большей степени (до 70%) мужчины до 25 лет. Возраст обращения за специализированной помощью женщин значительно выше; среди больных старше 40 лет («второй пик заболеваемости») их 83,6%, старше 60 лет - почти 100%, что указывает на половые особенности «поздней шизофрении» [15,18, 21, 22]. 13 больным (8,3%) первоначально был установлен диагноз аффективного расстройства (2,6%), 1,9% - невротического расстройства 3,8% - расстройства личности. Диагноз шизофрении ^20), установленный при первичном обращении, оставался стабильным на протяжении пяти лет, как и по данным литературы [13, 24]; расстройства шизофренического спектра в 5,6% случаев изменены на шизофрению.
Пути обращения за медицинской помощью показаны на рис. 1. Обычно (в 65% случаев) инициаторами обращения за помощью были близкие больных, как отмечено и в литературе [9]. Посещения врачей общей практики были многократными, но только 7,6% больных направлены в ПНД врачами поликлиник. Лишь 23,1% пациентов эпизодически принимали после единичных визитов к частным психотерапевтам и психиатрам транквилизаторы в течение не более месяца. Заслуживает внимание значительная доля обращений к па-рамедикам.
Длительность нелеченого психоза (ДНП) в среднем -1,6±1,5 года, что соответствует данным литературы [6].
Большинство (93,6%) больных госпитализированы после первого же осмотра специалистом. Показательны высокие доли (54,1%) первичных осмотров дежурным психиатром и недобровольных госпитализаций (58,3%), указывающие на остроту и тяжесть состояния (чаще агрессивное поведение, в 7,5% случаев - суицидальные попытки), что многократно превышает аналогичный показатель для популяции
"О"
О
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
больных шизофренией в целом [2], но 25,3% госпитализированных не соответствовали формальным критериям стационарного лечения и могли бы лечиться в менее ограничительных условиях [5, 7]. Лишь 6,4% пациентов получали изначально амбулаторную или полустационарную помощь в связи с просьбами заинтересованных в лечении близких. Длительность первой госпитализации 49,89±34,87 койко-дней значительно меньше, чем в популяции больных шизофренией в целом [2]. Почти треть (29,5%) больных отказались от лечения по выписке, но 13% из них регоспитализированы в течение 12 мес, 1,4% - дважды. В результате длительность больничного лечения в первый год верифицированного диагноза составила 55,69±31,32 дней на пациента. Большую часть (90,5%) больничных больных лечили типичными нейролептиками, как правило (89,7%), галоперидолом и трифлуперазином (трифта-зин, стелазин). 85,6% получали сочетание высокопо-тентных и седативных нейролептиков (до 80% времени лечения). Лишь 9,5% больных лечили атипичными антипсихотиками (помимо клозапина (азалеп-тина), применяемого в субтерапевтических дозах как снотворное) как препаратами второй линии обычно при развитии экстрапирамидных расстройств. Доля атипичных антипсихотиков незначительно снижена в больничной и несущественно возросла во внебольничной практике в период катам-неза. Средняя доза нейролептиков (461,79±232,367 мг в сутки хлопромазинового эквивалента) незначительно ниже доз нейролептиков больных хронической шизофренией в тех же столичных больницах [3]. При регоспитализациях дозы нейролептиков (606,77±253,075 мг в 2004 г., 605,05±262,000 мг хлорпромазинового эквивалента в 2005 г.) превышали средние для популяции шизофрении на данной территории [3]. Антидепрессанты (ТЦА) назначены 35,6% больных; 69,8% пациентов получали корректоры. Доля госпитализированных снижена в период наблюдения (рис. 2), особенно в первый год лечения, что показывает раннее «расслоение» когорты в связи с моделями получения психиатрической помощи. Некоторое укорочение регоспитализаций с 69,32±36,62 (2003 г.) до 51,56±27,79 (2004 г.) косвенно свидетельствует не столько об облегчении повторных приступов, сколько об отсутствии тенденции к нарастанию резистентности к лечению (лишь несколько пациентов провели более 50% времени в году в больнице). Частота недобровольных госпитализаций значительно (до 17,6%) снижена в 2005 г. Малая доля пациентов лечилась в дневном стационаре: 4,5-7,7% в 2000-2002 гг., 1,4% - в 2005 г.
Охват амбулаторным лечением (см. рис. 2) в течение 5 лет приближен к уровню популяции шизофрении в целом [3]. В год первичного обращения пациенты получали от 15 до 550 (в среднем 201,20±98,361) мг хлорпромазинового эквивалента, т.е. в 2,3 раза меньшие дозы нейролептиков по
сравнению со стационарным лечением. На фоне снижения охвата лечением у приверженных амбулаторной терапии больных средние дозы несколько повышались в сравнении с первым годом лечения, находясь в пределах от 214,08±143,237 мг хлорпромазинового эквивалента в 2002 г. до 288,77±166,522 мг в 2003 г.
Частота нежелательных действий лечения высока в стационаре, особенно при первой госпитализации: экстрапирамидных расстройств (28,7%), кол-лаптоидных состояний (11,6%), значительная (более 10% от исходного) прибавка массы тела (8,9%). Более 40% госпитализированных продолжили после выписки лечение нейролептиками в дозах, значительно меньших, чем рекомендуемые в связи с ги-перседацией, экстрапирамидными расстройствами, запорами. Доля амбулаторных больных, получающих антидепрессанты, не превышала 25,6% в 2000 г. и неуклонно снижалась на протяжении наблюдения, что косвенно свидетельствует о недостаточной диагностике депрессии, представленной в данной субпопуляции на уровне 50% [16].
Особый интерес вызывают больные с «одноприс-тупным течением» шизофрении, как правило, выпадающие из поля зрения врача. Лишь 6,2% пациентов объединенной когорты после первой госпитализации за 5 лет наблюдения не обращались за психиатрической помощью и их состояние было стабилизи-рованым.
Доля комплайентных амбулаторных больных снижена с 57 до 34,9% за 5 лет, что ниже показателя в популяции шизофрении в целом [1]. Только 34,9% пациентов в конце катамнеза соблюдали (не более 20% пропусков визитов для выписки лекарств за год) режим амбулаторной фармакотерапии. Суммарная длительность госпитализаций некомплайентных больных превысила средний показатель по когорте в 6 раз. Из 10 (6,8%) человек, прекративших амбулаторную терапию в 2001 г., 7 регоспитализированы в 2004-2005 гг. Группа (2,5%) часто госпитализированных (ежегодно в течение 5 лет катамнеза), меньшая, чем в популяции шизофрении [3], представлена в 90% случаев некомплайентными больными. Не соблюдали режим лечения 69,5% больных злоупотребляющих психоактивными веществами.
Пациенты и их родственники не получали какого-либо целевого психосоциального вмешательства.
Медицинские затраты. Львиная доля (81,7%) суммарных медицинских затрат в течение 5 лет шизофрении пришлась на больничное лечение (рис. 3). На протяжении 4 лет доля больничных издержек снизилась с 94,3 до 66,1%, но возросла в последний год наблюдения до 78,2% на фоне «второй волны» госпитализаций некомплайентных больных и снижения охвата амбулаторной терапией. Амбулаторные затраты за 5 лет составили лишь 12,2% медицинских затрат. Затраты на пациентов с ДНП более года в целом существенно больше (на 75,2%, р=0,000779),
О
-о-
Е.Б. Любов, А.А. Бессонова
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
2004
2005 Годы
2000 2001 2002 2003
-«-Доля госпитализированных в течение года -■—Доля охваченных амбулаторным лечением в течение года
Рис. 2. Доли госпитализированных и охваченных амбулаторным лечением больных.
16 000 14 000 12 000 10 000 8000 6000
2004
2005
Прямые медицинские затраты в целом Затраты на стационарную помощь Затраты на амбулаторное ' лечение
Затраты на полустационарную помощь
Годы
Рис. 3. Динамика усредненных медицинских затрат на пациента в год.
120 000" 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000 0
Непрямые (социальные) затраты в целом Затраты, связанные с инвалидностью Затраты, связанные с безработицей Затраты, связанные с временной нетрудоспособностью Затраты, связанные
енной смертностью
Рис. 4. Динамика социальных затрат в пересчете на пациента.
чем у больных с ДНП, менее года в основном в связи с большими на 60,2% издержками на стационарную помощь. Среди пациентов с большей ДНП достоверно выше доля инвалидов по сравнению с меньшей ДНП (47,2 против 35,3%), на 10,3% выше и суммарные социальные затраты. На группу часто госпи-
тализированных (2,5%) пришлось 8% больничных затрат и 7,4% суммарных медицинских затрат когорты. Некомплайентные пациенты определили 21,8% больничных затрат в первый год лечения и 37,4% в последние два года на фоне падения потребления больничной помощи в целом по когорте.
Социальные потери. 12,8% пациентов оставили работу (учебу) в течение года до обращения к психиатру. Только 11,8% пациентов закончили высшие учебные и средние специальные заведения и работали по специальности; 5,1% трудоустроились, тогда как стали безработными 7,7%. У 5 (9,1% работающих) пациентов снижена квалификация, 4 (7,3%) человека отличались неустойчивым трудоустройством. Затраты в связи с временной нетрудоспособностью, занимая 11,5% в структуре социальных затрат в 2000 г., сошли на нет в 2005 г. в связи с уменьшением доли работающих. 62 (39,7%) пациента стали инвалидами, большей частью (62,9%) в первые два года наблюдения, снятие группы инвалидности не отмечено. Чаще (56,5%) были инвалидизированы безработные (49,3%), но и треть (34,5%) работающих. В первые 5 лет болезни 10 (6,4%) человек умерли (лишь один умерший был пенсионного возраста): 40% (2,5% когорты) покончили с собой, столько же умерли от соматических заболеваний (инфаркт миокарда, опухоли, пневмония), 2 пациента (1,3% когорты) - в связи с несчастными случаями. Лишь 10 (6,4%) пациентов создали семьи, у 8 (5,1%) человек брак распался.
Основной источник (более 90%) социальных потерь - безработица и инвалидность (рис. 4.). Доля потерь в связи с инвалидностью и преждевременной смертностью нарастает. Соотношение социальных и медицинских издержек (14,5:1) выше, чем в московской популяции шизофрении [3], оно росло с годами наблюдения на фоне падения медицинских затрат. Социальные издержки были наибольшими в первый год наблюдения.
Медицинские затраты на шизофрению в Москве. При незначительных различиях затрат на аналогичные медицинские услуги прямые потери в пересчете на пациента за 5 лет в двух ПНД оказались сходны. С учетом средних значений стоимости пациента и эпидемиологических данных о заболеваемости шизофренией в столице (19,2 на 100 тыс. населения [2]), суммарные затраты на «раннюю шизофрению» составили 137 529 366 руб., или 0,46% бюджета здравоохранения столицы.
Таким образом, обращение за психиатрической помощью больных шизофренией происходит с многомесячным опозданием, как и в большинстве экономически развитых стран [14, 15, 17], что удорожает лечение в краткосрочной перспективе [14]. Подходы повседневной психиатрической практики весьма отличаются от рекомендованных образцов [7, 10, 23]: избыточна больничная помощь (потребность в ней снижена в первые же годы расстройства) при су-
-е-
О
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
щественном снижении охвата внебольничной; типичные антипсихотики служат препаратами выбора, их дозы сопоставимы с лечением хронически больных; недостаточно применение антидепрессантов, не использован потенциал психосоциальных лечебно-реабилитационных мероприятий. Существенное
медицинское и нарастающее социальное бремя «ранней шизофрении» подчеркивает важность внедрения в повседневную практику научно доказательных (ресурсосберегающих) целевых биопсихосоциальных лечебно-реабилитационных вмешательств [3, 5, 7, 23]. ■
Литература
1. Бугрова Е.И. Несоблюдение режима внебольничной психофармакотерапии больными шизофренией: клинико-социаль-ные и экономические аспекты. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 24 с.
2. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Сон И.М. и соавт. Психиатрические учреждения России: показатели деятельности (1999-2006 гг.). - М., 2007. - 572 с.
3. Гурович И.Я, Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фармако-экономика в психиатрии. - М.: Медпрактика-М, 2003. - 264 с.
4. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. - М.: Медпрактика-М, 2004. - 492 с.
5. Дороднова А.С. Клинико-социальные и организационные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 167 с.
6. Зайцева Ю.С. Значение показателя «длительность нелеченого психоза» при первом психотическом эпизоде шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - Т. 17, № 1. - С. 72 -79.
7. Клиника первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым эпизодом шизофрении): Методические рекомендации. Сост. И.Я. Гурович,
A.Б. Шмуклер, Е.Б. Любов и соавт. - М., 2003. - 23 с.
8. Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств / Под ред.
B.Н. Краснова, И.Я. Гуровича. - М., 1999. - 224 с.
9. Мовина Л.Г. Психосоциальная терапия больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами: Дис. ... канд. мед. наук. -М., 2005.- 195 с.
10. Психиатрическая помощь больным шизофренией: Клиническое руководство / под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича,
C.Н. Мосолова и соавт. - М.: Медпрактика-М, 2007. - 260 с.
11. Шмаонова Л.М. Возможности эпидемиологического метода и некоторые результаты популяционного исследования шизофрении // Журн. невропатол. и психиатрии. - 1983. - Т. 83. -С. 707-716.
12. Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., Ротштейн В.Г. и соавт. Динамика эпидемиологических характеристик учтенных контин-гентов больных шизофренией // Журн. невропатол. и психиатрии. - 1988. - Т. 88. - С. 66-71.
13. Addington J., Chaves A., Addington D. Diagnostic stability over one year in first-episode psychosis // Schizophr. Res. - 2006. -Vol. 86, Suppl.1-3. - P. 71-75.
14. Addington J., Van Mastrigt S., Addington D. Duration of untreated psychosis: impact on 2-year outcome // Shizophr. Bull. -2004. - Vol. 29. - Р. 341-348.
15. Barbato A. Schizophrenia and public health. - Geneva: World Health Organization, 1997. - 32 p.
16. Birchwood M. Early intervention and sustaining the management of vulnerability // Aust. NZ J. Psychiatry. - 2000. - Vоl. 34, Suppl. - P. S181-S184.
17. Guest J.F., Cookson R.F. Cost of schizophrenia to UK Society: An incidence-based cost-of-illness model for the first 5 years following diagnosis // Pharmacoeconomics. -1999. - Vol. 15, Suppl. 6. - P. 597-610.
18. Dickerson F.B. Women, aging, and schizophrenia // J. Women Aging. - 2007. - Vol. 19, Suppl. 1-2. - P. 49-61.
19. Early Psychosis Training Pack. - Macclesfield, UK: Gardiner-Cald-well Communications Ltd., 1997.
20. Fleischhacker W.W. The first-episode of schizophrenia: a challenge for treatment // Eur. Psychiatry. - 2002. - Vol. 17, Suppl. 4. - P. 371-375.
21. Haefner H., Hambrecht M., Loeffler W. et al. Is schizophrenia a disorder of all ages? A comparison of first episodes and early course across the life-cycle // Psychol. Med. - 1998. - Vol. 28, Suppl. 2. - P. 351-365.
22. Piccineli M., Homen F.G. Gender differences in the epidemiology of affective disorders and schizophrenia. - Geneva: World Health Organization, 1997. - 142 p.
23. Spenser E., Birchwood M., McGovern D. Management of firstepisode psychosis // Adv. Psychiatr. Treat. - 2001. - Vol. 7. -P. 133-142.
24. Subramaniam M., Pek E., Verma S. et al. Diagnostic stability 2 years after treatment initiation in the early psychosis intervention programme in Singapore // Aust. NZ J. Psychiatry. - 2007. -Vol. 41, Suppl. 6. - P. 495-500.
-Q-
