CC BY
85
ПОВТОРИТСЯ ЛИ НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ? ПРОГРАММА ДЕЙСТВИЙ
В.И. Димитрова, Д.А. Димитрова
15 гинекологическое отделение ГКБ № 64 ул. Вавилова, 61, Москва, Россия, 117292
О.А. Слюсарева
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинский факультет Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198
Разработанный алгоритм лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий по ведению неразвивающейся беременности уменьшил риск возникновения повторной неразвивающейся беременности у 3/4 больных.
Ключевые слова: неразвивающаяся беременность, мифепристон, мизопростол.
Проблема репродуктивных потерь продолжает оставаться одной из самых актуальных и социально значимых в современном акушерстве [2]. Особую форму невынашивания беременности представляет собой неразвивающаяся беременность (НБ). Доля НБ в структуре ранних репродуктивных потерь составляет от 45 до 88,6%, причем показатель не снижается, даже наоборот, ежегодно возрастает на 7% [3]. В 15-м гинекологическом отделении городской клинической больницы № 64 частота НБ возросла с 2008 г. по 2012 г. с 18,4% до 25%, причем количество повторных НБ возросло с 2,4% до 3,5%. По обобщенным данным мировой литературы, среди причин НБ около 7% приходится на хромосомные аномалии, 8—20% — на эндокринные нарушения, у 12—15% женщин имеются анатомические особенности матки, которые в большинстве случаев сочетаются с нарушениями ее функционального состояния, на долю хронически протекающих инфекционно-воспалитель-ных заболеваний приходится около 70%. Особое внимание уделяют нарушениям в системе гемостаза — генетически детерминированным, приобретенным и комбинированным формам тромбофилии — от 45% до 75% [1, 4—6].
До настоящего времени нет единого мнения по ведению НБ, остается неясным вопрос, где же проводить прерывание в стационаре или амбулаторных условиях; какой метод использовать для прерывания, ведь существующее многообразие, имеющее свои преимущества и недостатки, затрудняет выбор врача гинеколога, и если все же он выбирает тот или иной метод, то в настоящее время отсутствует протокол прерывания НБ. Кроме того, самое главное, остается нерешенной проблема о создании лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на снижении риска возникновения повторной НБ.
Цель исследования: создать алгоритм лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на снижение риска возникновения повторной НБ.
Контингент, материалы и методы исследования. Было обследовано 110 женщин с НБ. По сроку гестации они были разделены на 2 группы: первая — 95 женщин со сроком гестации с 6 до 12 недель, 75 женщин — с впервые возникшей НБ и 20 — с повторной; вторая — 15 женщин со сроком гестации от 13 до 20 недель, 12 женщин — с впервые возникшей НБ и 2 женщины — с повторной.
Программа исследования включала 3 этапа: первый — медикаментозное прерывание НБ, второй — ранняя реабилитация, третий — предгравидарная подготовка.
Прокол прерывания НБ в I триместре включал прием 200 мг мифепристона перорально однократно, через 24 часа 200 мг мизопростола сублингвально с интервалом 3 часа (максимально 800 мг), проведение гистероскопии по показаниям, и контроль УЗИ через 14 дней. Показаниями к проведению гистероскопии в I триместре явились отсутствие отторжения плодного яйца при подготовленной шейке матки, неполный аборт, кровотечение, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Прокол прерывания НБ в II триместре включал прием 200 мг мифепристона перорально, через 24 часа 200 мг мизопростола перорорально с интервалом 3 часа (максимально 800 мг), контрольная гистероскопия после индуцированного выкидыша с обработкой полости матки раствором антисептика и утеротоническим воздействием холодной ирригацией, и контроль УЗИ через 14 дней.
Ранняя реабилитация включала физиотерапию (СМТ, переменное магнитное поле, фонофорез лекарственных веществ), стимуляцию процессов репарации, улучшение трофики эндометрия, кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности, восстановление двухфазного менструального цикла (гормональная терапия) и коррекция микробиоценоза.
Предгравидарная подготовка включала исключение инфекционного агента (микробиологическое исследование), поддержку нормобиоценоза влагалища (общее и местное лечение), генетический скрининг, гормональные исследование, выявление нарушений и их возможная коррекция, исследование спермограммы, оценку иммунореактивности организма (ЭЛИ-П-ТЕСТ), позволяющее в дальнейшем определить тактику дальнейшего лечения: гипореактивность (активная имму-нокоррекция: гоновакцина, пирогенал), нормореактивность (растительные адап-тогены), гиперреактивность (индукторы эндогенного интерферона, УФО крови, плазмаферез); а также репродуктивное планирование (комбинированные оральные контрацептивы).
Результаты исследований показали, что после применения медикаментозного прерывания НБ в первой группе полный аборт произошел у 37 женщин (40%), независимо от типа НБ (впервые возникшая или повторная), контрольная гистероскопия понадобилась у 58 (60%), время экспульсии плодного яйца составило 7,17 ± 3,60 часа, дополнительная утеротоническая терапия — у 4 женщин (4,2%). При гистероскопии отмечено частое интимное прикрепление хориона с некротическими изменениями, тромбоз сосудов с тотальным наложение нитей фибрина. Поверхность стенки матки гиперемирована, ярко-красного цвета, при малейшем
Димитрова В.И., Димитрова Д.А., Слюсарева О.А. Повторится ли неразвивающаяся беременность?
прикосновении кровоточит. Точное знание патологической ткани позволяет ее прицельно удалить без травматизации окружающего эндометрия.
Во второй группе полный аборт произошел у 6 (40%), контрольная гистероскопия проводилась в 100%, время экспульсии плодного яйца составило 16,3 ± ± 4,5 часа, дополнительная утеротоническая терапия понадобилась у 13 (86,4%). Гистероскопическая картина не отличалась от первой группы.
Таким образом, использование изолированного медикаментозного прерывания НБ и сочетанного с гистероскопией на первом этапе лечебных мероприятий позволило избежать таких осложнений, как задержка остатков плодного яйца, ге-матометра, инфекционно-воспалительные осложнения, возникающие после выскабливания стенок полости матки без гистероскопической визуализации в 93,7%.
После медикаментозного прерывания НБ все женщины были направлены в дневной стационар ГКБ № 64, где была проведена ранняя реабилитация по указанной схеме и предгравидарная подготовка.
Результаты исследования показали, что после проведенных лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий отмечено снижение повторных НБ с 3,5% до 0,7%, что свидетельствует о высокой эффективности комплексного подхода в ведении НБ.
На основании собственных данных был разработан алгоритм лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, направленный на снижение риска возникновения повторных НБ (рис. 1).
Алгоритм лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, направленный на снижение риска возникновения повторных НБ
Медикаментозное прерывание НБ в сроке до 12 недель гестации;
медикаментозное прерывание НБ с последующей гистероскопией в сроке до 20 недель гестации
Отказ от кюретажа и вакуум-аспирации
Ранняя реабилитация
Предгравидарная подготовка
Рис. 1. Алгоритм лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий
Выводы.
Разработанный алгоритм лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий уменьшил риск возникновения повторной неразвивающейся беременности у 3/4 больных.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Gynaecology. Rukovodstvo to the practical training: a training manual / V.E. Radzinsky. 3 ed. — Moscow: GEOTAR-media, 2013. — P. 552.
[2] Makeeva D.A. Citomorfometricheskoe prediction of miscarriage-katege // Dissertation of the PhD. — М., 2011. — P. 22.
[3] Radzinski V.E. Obstetric aggression / ed.: Mediaburo Status of prezens, 2011.
[4] Radzinskiy V.E., Dimitrova V.I., Majskova I.Y. Stopped pregnancy in evolution. — М.: GEOTAR-media, 2009. — P. 196.
[5] Radzinski V.E., Orazmuradov A.A. Early pregnancy // Status praesens. — M., 2009. — P. 480.
[6] Savelyeva G.M., Breusenko V.G., Kappuseva L.M. Hysteroscopy. — Moscow: Geotar-media, 2013.
WILL MISSED ABORTION REPEAT AGAIN? PROGRAMME OF ACTION
V.I. Dimitrova, D.A. Dimitrova
15 gynecological department of the Clinical Hospital № 64 Vavilov str., 61, Moscow, Russia, 117292
O.A. Slusareva
Department of Obstetrics and Gynaecology with course of Perinatology Medical Faculty Peoples' Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya str., 8, Moscow, Russia, 117198
Developed algorithm of the preventive treatment and rehabilitation procedures to manage missed abortion has decreased risk of having repeated missed abortion in 3/4 of the patients. Key words: missed abortion, mifepristone, misoprostol.
