CC BY
130
УДК 618.39
DOI 10.21685/2072-3032-2017-4-6
Е. А. Захарова
К ВОПРОСУ О МЕТОДАХ ПРЕРЫВАНИЯ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Аннотация.
Актуальность и цели. Неоспоримый рост количества замерших беременностей, особенно у первобеременных женщин, делает весьма актуальной проблему выбора наиболее щадящего метода опорожнения матки - медикаментозного аборта с использованием антипрогестинов - и отказа от устаревших технологий (дилатации шейки матки и кюретажа), значительно повышающих риски возникновения повторных эпизодов невынашивания беременности. Целью исследования являлась оценка эффективности и безопасности применения медикаментозного и хирургического методов опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности в первом триместре.
Материалы и методы. В ходе исследования было проведено обследование пациенток с верифицированным диагнозом неразвивающейся беременности в сроках 5-12 недель. Основную группу составили женщины, которым беременность была прервана с использованием фармакологических средств. Группу сравнения составили женщины с неразвивающейся беременностью, которым выполнялось хирургическое опорожнение матки. Во всех случаях проведен анализ течения послеабортного периода на основании показателей общеклинических и гинекологических исследований, ультразвукового сканирования органов малого таза с использованием влагалищного датчика.
Результаты. Проведенное исследование свидетельствует о высокой эффективности и безопасности медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности в первом триместре. Положительный результат достигнут у всех пациенток основной группы, что соответствует данным литературы. Однако в регионе в ряде учреждений используется хирургический метод прерывания замершей беременности до настоящего времени, что, на наш взгляд, может быть оправдано только при наличии противопоказаний к использованию медикаментов, необходимых для выполнения медикаментозного аборта.
Выводы. Медикаментозное прерывание неразвивающейся беременности является высокоэффективным методом, способствующим сохранению регенераторного потенциала эндометрия, а также позволяющим избежать необоснованной госпитализации и дополнительных экономических затрат.
Ключевые слова: неразвивающаяся беременность, медикаментозный аборт, артифициальный аборт.
E. A. Zakharova
ON THE ISSUE OF NON-DEVELOPING PREGNANCY INTERRUPTION METHODS
Abstract.
Background. An undeniable increase in the number of missed abortions, especially in primiparous women, actualizes the problem of choosing the gentlest method of uterine evacuation - medical abortion with the use of antiprogestins - and the rejection of obsolete technologies (cervical dilation and curettage), significantly increasing the risk of recurrent episodes of miscarriage. The aim of the study is to
evaluate the efficacy and safety of pharmacological and surgical methods of emptying the uterus at non-developing pregnancy (NDP) in the first trimester.
Materials and methods. The author examined patients with the verified diagnosis of non-developing pregnancy in terms of 5-12 weeks. The main group included women who interrupted pregnancy using pharmacological agents. The comparison group consisted of women with NDP, who underwent surgical evacuation of the uterus. For all cases the author analyzed the flow of the post-abortion period on the basis of indicators of general clinical and gynecological examination, ultrasound scanning of the pelvic organs with the use of a vaginal probe.
Results. This study demonstrates high efficiency and safety of medical termination of non-developing pregnancy in the first trimester. Positive results were achieved in all patients of the main group, which corresponds to the literature. However, in the region a number of institutions use the surgical method to interrupt missed abortion up to the present time. In the author's view, it can only be justified, if there are contraindications to the medications required to perform medical abortion.
Conclusions. Medical termination of non-developing pregnancy is a highly effective method contributing to the preservation of the endometrial regenerative potential. It also allows to avoid unnecessary hospitalizations and additional economic costs.
Key words: non-developing pregnancy, medical abortion, artificial abortion.
Введение
Квинтэссенцией деятельности всей системы родовспоможения в современной России является благополучное завершение каждой беременности. Тем не менее ежегодно доля самопроизвольных абортов весьма весома и составляет 15-20 % всех желанных беременностей. В структуре самопроизвольных выкидышей на ранних сроках значительное место занимает неразвивающаяся беременность, достигая 45-88,6 % всех эпизодов потери плода [1]. Процессы деградации тканей погибшего плодного яйца крайне негативно отражаются на состоянии эндометрия, что проявляется в виде воспалительного процесса, направленного на отторжение некротизированных структур. На XVIII конгрессе Международной федерации акушеров-гинекологов (Куала-Лумпур, 2006) было предложено считать неразвивающуюся беременность ассоциированной с хроническим эндометритом у 100 % пациенток, независимо от основной причины остановки гестации. Данный патологический процесс усугубляется в ходе ставшего традиционным механического расширения цервикального канала и выскабливания полости матки по стандартной методике под общей анестезией, неминуемо ведя к структурно-функциональной неполноценности эндометрия в зоне имплантации. Статистические данные по регионам России лишь подтверждают вышеуказанный факт тем, что каждая шестая женщина нуждается в медицинской помощи в связи с осложнениями после хирургического аборта [2]. У 10-20 % женщин аборты осложняются острыми воспалительными заболеваниями женских половых органов, которые возникают как в раннем, так и позднем послеабортном периодах. Кроме того, у 40-70 % пациенток в более отдаленные сроки развиваются эндокринные нарушения [3]. С учетом тревожной демографической ситуации в России в последние годы особенно настораживает сочетание данных цифр с ростом патологии репродуктивной системы современных женщин.
Особого внимания заслуживает тот факт, что возрастает количество замерших беременностей у первобеременных женщин, что делает особенно актуальным выбор щадящего метода опорожнения матки. До настоящего времени общепринятым методом был кюретаж, ведущий к травматизации нервно-мышечного аппарата матки, развитию истмико-цервикальной недостаточности, инфицированию эндометрия и повышению риска невынашивания беременности в дальнейшем.
Таким образом, одним из важных направлений решения проблемы неразвивающейся беременности является поиск безопасных путей прерывания беременности и отказ от устаревших технологий (дилатации шейки матки и кюретажа). В последние годы наряду с хирургическим прерыванием беременности и мини-абортом во многих странах мира все большее число женщин прибегают к медикаментозному аборту с использованием антипрогести-нов. Применение мифепристона в комбинации с аналогом простагландина мизопростолом с целью прерывания беременности, включая замершую, одобрено ведущими мировыми профессиональными сообществами ЯСОО, ЛСОО и рекомендовано Всемирной организацией здравоохранения к использованию в амбулаторных условиях. На сегодня в ряде рандомизированных проспективных исследований показано преимущество медикаментозного аборта перед хирургическим вмешательством, особенно на ранних сроках беременности.
В России в соответствии с Приказом МЗ РФ № 572н и протоколом лечения «Медикаментозное прерывание беременности» МЗ РФ от 15.10.2015 замершая беременность отнесена к показаниям для медикаментозного прерывания в сроках до 63 дней аменореи (9 недель беременности).
На основании данных документов российский врач может уверенно использовать медикаментозный метод для прерывания замершей беременности.
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность применения медикаментозного и хирургического методов опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности (НБ) в первом триместре.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели было проведено обследование 112 пациенток с верифицированным диагнозом неразвивающейся беременности в сроках 5-12 недель за 2015-2016 гг.
Основную группу составили 43 пациентки, которым беременность была прервана с использованием фармакологических средств. Группу сравнения составили 69 женщин с НБ, которым выполнялось хирургическое опорожнение матки. Все пациентки при первичном осмотре прошли комплексное обследование, предусмотренное приказом Минздрава России № 572н от 01.11.2012. Критериями исключения для проведения медикаментозного аборта являлись: подозрение на внематочную беременность, беременность, наступившая на фоне использования внутриматочной спирали и отмены оральной контрацепции, хроническая надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, острая и хроническая почечная недостаточность, острая и хроническая печеночная недостаточность, длительная терапия кортикостероидами, геморрагические нарушения и лечение антикоагулянтами, лактация, воспалительные заболевания половых органов в острой стадии, острые воспалитель-
ные заболевания кишечника, индивидуальная непереносимость мифепристо-на и мизопростола.
У пациенток основной группы медикаментозный аборт проводился в амбулаторных условиях в сроки: у 16 (37,2 %) - в 5 недель; у 21 (48,8 %) -в 6-7 недель беременности; у 8 человек (18,6 %) - в 8 недель. Срок гестации варьировал в пределах от 5 до 8 недель и в среднем составил 5,7 ± 1,03 недели. Прерывание проводилось по общепринятой схеме: 600 мг/мифепристона внутрь, затем через 24 ч 400 мг/мизопростола 2 раза с интервалом 3 часа под наблюдением врача. С пациентками основной группы поддерживалась телефонная связь (оценка начала изгнания плода, степень выраженности болевого симптома и объема кровопотери). С целью контроля за течением послеабортно-го периода на 13-14 день после прерывания беременности всем пациенткам было проведено ультразвуковое исследование для оценки содержимого полости матки (остатки плодного яйца, характер и количество выделений, состояние эндометрия). Хирургическое опорожнение проводилось в условиях стационара в сроках 6-7 недель беременности у 32 женщин (46,4 %), в 7-8 недель у 35 (50,7 %), в 9-11 недель у 2 (2,9 %). Длительность задержки плодного яйца в полости матки не превышала трех недель и в среднем была равна 1,9 ± 0,63 недели. Во всех случаях был проведен анализ течения послеаборт-ного периода на основании показателей общеклинических и гинекологических исследований, ультразвукового сканирования органов малого таза с использованием влагалищного датчика.
Результаты исследования и их обсуждение
Женщины изучаемых групп были в возрасте от 17 до 46 лет, большинство составили женщины активного детородного возраста - от 25 до 35 лет. Средний возраст (29 ± 0,73 года) пациенток с замершей беременностью практически соответствует возрасту первых родов в России, который в 2015 г. составил 28 лет.
Каждая пятая (20,5 %) пациентка имела замершую беременность в возрасте до 24 лет, каждая третья (28,2 %) - до 30 лет, что отражает крайне неблагоприятный репродуктивный потенциал у молодых женщин.
Обращает на себя внимание увеличение удельного веса сочетанной сопутствующей соматической патологии у женщин репродуктивного возраста. Лишь у 23 % пациенток не было упоминаний о перенесенных ранее соматических заболеваниях. У 77 % респонденток было зарегистрировано от 1 до 5 экстрагенитальных заболеваний.
В то же время частота гинекологической патологии у пациенток исследуемой группы оказалась крайне высокой. Лишь 21,6 % женщин отрицали наличие у них в анамнезе какой-либо гинекологической патологии, 78,4 % (92) респонденток отмечали у себя нижеперечисленные заболевания: патология шейки матки (38,5 %), среди которой фоновые заболевания шейки матки составили 93,9 %; воспалительные заболевания органов малого таза составили 30,76 %, наиболее часто имел место хронический сальпингоофорит (94,8 %); оперативное вмешательство на органах малого таза наблюдалось у 13,5 % пациенток, к ним относились женщины с резекцией яичника и тубэк-томией в анамнезе; у 3,4 % пациенток была диагностирована миома матки небольших размеров. Также в структуре гинекологических заболеваний среди
обследованных нами женщин имели место пациентки с кистозными образованиями яичников (11,1 %).
Несмотря на тот факт, что 40 % женщин с замершей беременностью не имели родов в анамнезе, отягощенный акушерский анамнез выявлен в 65,2 % случаев. Результаты исследования указывают, что искусственное прерывание беременности имело место у 50 % исследуемых женщин, в том числе два и более аборта были в 43,3 %. У 7,7 % женщин в анамнезе были самопроизвольные аборты, а у каждой десятой (10,2 %) эпизод неразвивающейся беременности был повторным.
У пациенток основной группы на фоне приема мифепристона экспуль-сия плодного яйца произошла на 2-е сут у 28 женщин (65,1 %), на 3-и сут -у 15 (34,9 %) женщин, в среднем через 2,7 ± 0,37 ч. Кровянистые выделения наблюдались до 10 дней у 13 (30,2 %) женщин, до 20 дней - у 27 (62,8 %), до 30 дней - у 3 (7 %) в виде мажущих кровянистых выделений у пациенток основной группы. У пациенток из группы сравнения, которым проводилось хирургическое опорожнение полости матки, длительность кровомазания составила в среднем 12 ± 1,3 дня. У женщин с кровянистыми выделениями до 10 дней кровоостанавливающая терапия не проводилась. Достоверных изменений уровня гемоглобина (г/л) до и после прерывания беременности в ходе исследования выявлено не было у пациенток обоих групп, его уровень сохранялся в пределах 126-138 г/л. Болевой синдром при изгнании плода был выражен у нерожавших женщин и купировался приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. У 4 (9,3 %) пациенток при приеме мифепри-стона были зарегистрированы побочные эффекты в виде тошноты и рвоты. По данным ультразвукового исследования органов малого таза, на 13-14-е сут после прерывания беременности нормальное состояние эндометрия зарегистрировано у 35 (81,4 %) женщин основной группы. По данным литературы, после медикаментозного прерывания беременности в 3-5 % случаев требуется дополнительное вмешательство. Однако ни у одной пациентки основной группы не было выявлено задержки частей плодного яйца и не проводилось дополнительно выскабливание полости матки. Мы считаем, что это связано с ранними сроками прерывания замершей беременности. В группе сравнения осложнения наблюдались у 5 женщин (7,2 %): две пациентки поступили в стационар на 3 и 6 день после выполнения опорожнения матки, был диагностирован острый эндометрит, они получали курс антибактериальной терапии в стационарных условиях; в 3 случаях (4,3 %) была диагностирована ге-матометра, по поводу чего проводилось повторное выскабливание полости матки и также курс антимикробной терапии.
Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о высокой эффективности и безопасности медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности в первом триместре. Положительный результат достигнут у всех пациенток основной группы, что соответствует данным литературы. Однако в регионе в ряде учреждений используется хирургический метод прерывания замершей беременности до настоящего времени. На наш взгляд, использование инвазивных методов с целью опорожнения матки при неразвивающейся беременности может быть оправдано только при наличии противопоказаний к использованию медикаментов, необходимых для выполнения медикаментозного аборта. Требуются организационные меры для контроля за
четким соблюдением протокола прерывания беременности в медицинских учреждениях, в том числе при неразвивающейся беременности. Это позволит снизить число осложнений, развивающихся при данной патологии, избежав при этом неоправданной госпитализации и экономических затрат.
Заключение
Медикаментозное прерывание неразвивающейся беременности является высокоэффективным методом, позволяющим избежать необоснованной госпитализации и дополнительных экономических затрат.
Опорожнение матки при неразвивающейся беременности без инвазив-ного вмешательства способствует сохранению регенераторного потенциала эндометрия и снижению осложнений по сравнению с хирургическим абортом.
Тактика врачей при прерывании неразвивающейся беременности должна четко основываться на протоколе лечения «Медикаментозное прерывание беременности» МЗ РФ, применение хирургических методов может быть оправдано только при наличии противопоказаний к рекомендуемым в протоколе препаратам.
Библиографический список
1. Подзолкова, Н. М. Основные причины неразвивающейся беременности ранних сроков / Н. М. Подзолкова, Б. Б. Мукова // Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы : материалы I Междунар. конф. - М., 2002. -С. 274-280.
2. Краснопольский, В. И. Новые возможности медикаментозного прерывания беременности в ранние сроки / В. И. Краснопольский, О. Ф. Серова, Т. Н. Мельник // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - Т. 6, № 2. - С. 35-37.
3. Гурьева, В. А. Особенности инволюции матки и иммунного статуса у женщин после прерывания беременности в раннем сроке на фоне реабилитационной терапии / В. А. Гурьева, И. М. Левченко, Г. И. Хетагурова // Проблемы клинической медицины. - 2007. - № 1. - С. 92-97.
References
1. Podzolkova N. M., Mukova B. B. Rannie sroki beremennosti: problemy, puti resheniya, perspektivy: materialy I Mezhdunar. konf. [Early pregnancy: problems, solutions, prospects: proceedings of I International conference]. Moscow, 2002, pp. 274-280.
2. Krasnopol'skiy V. I., Serova O. F., Mel'nik T. N. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa [Russian bulletin for obstetrician-gynecologists]. 2006, vol. 6, no. 2, pp. 35-37.
3. Gur'eva V. A., Levchenko I. M., Khetagurova G. I. Problemy klinicheskoy meditsiny [Problems of clinical medicine]. 2007, no. 1, pp. 92-97.
Захарова Екатерина Андреевна аспирант, Волгоградский государственный медицинский университет (Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, 1)
E-mail: Katryn-K@yandex.ru
Zakharova Ekaterina Andreevna Postgraduate student, Volgograd State Medical University (1 Pavshikh Bortsov square, Volgograd, Russia)
УДК 618.39 Захарова, Е. А.
К вопросу о методах прерывания неразвивающейся беременности /
Е. А. Захарова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2017. - № 4 (44). - С. 73-79. БО1 10.21685/2072-30322017-4-6
