CC BY
36
РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ
В.Е. Радзинский, Г.Ф. Тотчиев, С.М. Семятов, Л.Р. Токтар
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198
В.И. Димитрова, И.Ю. Майскова
ГКБ № 64
ул. Вавилова, 61, Москва, Россия, 117292
В статье приводятся результаты исследования репродуктивного здоровья 594 пациенток после перенесенной неразвивающейся беременности. Установлено, что факторами риска НБ являются: ранний возраст начала половой жизни, воспалительные заболевания гениталий, высокая частота абортов. Предложенный комплекс реабилитационных мероприятий позволил восстановить репродуктивное здоровье практически в 70% случаев.
Проблема привычного невынашивания беременности остается одной из наиболее актуальных проблем акушерства и гинекологии, так как влечет за собой не только снижение рождаемости, но и оказывает отрицательное влияние на репродуктивное здоровье женщины [2].
Несмотря на большое количество исследований, проведенных с целью выявления роли различных факторов в развитии невынашивания беременности, единого мнения об этиологии и патогенезе этой патологии не существует [3]. По всей вероятности, это связано с тем, что свести в единую систему все многообразие факторов достаточно трудно, так как самопроизвольный выкидыш является результатом действия не одной, а нескольких причин [1; 5; 6]. Для современной России с её сложившейся кризисной демографической ситуации, когда государство и общество заинтересовано в благополучном завершении каждой беременности, число самопроизвольных абортов ежегодно достигает 180 тыс., или 15-20% желанных беременностей; при этом частота неразвивающейся беременности (НБ) колеблется от 10 до 20% [4] и не имеет тенденции к снижению.
Следовательно, разработка и внедрение патогенетически обоснованного комплекса реабилитационных и прегравидарных мероприятий после НБ являются основными возможностями улучшения репродуктивных показателей у данной категории больных.
Цель исследования: изучить репродуктивное здоровье женщин после перенесенной неразвивающейся беременности.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
- установить факторы риска развития НБ;
- выявить морфологические особенности плацентарного ложа при НБ;
- определить иммунореактивность методом ЭЛИ-П-тест женщин с НБ;
- определить спектр возбудителей сопутствующих эндометритов при НБ;
- разработать рациональные лечебно-профилактические мероприятия по восстановлению репродуктивного здоровья женщин с НБ и оценить их эффективность.
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологиии Российского университета дружбы народов — ГКБ № 64 г. Москвы (главный врач — д.м.н. Е.Е. Тюлькина), где с 2005 по 2007 г. находилось на лечении 594 пациентки с диагнозом НБ, подавляющее большинство из которых было заинтересовано в продолжении репродуктивной функции.
При обследовании были использованы следующие методы: бактериологический, эхографический, иммунологический (определение уровня естественных эм-бриотропных аутоантител в сыворотке крови при помощи «ЭЛИ-П-тест»), гистологический, клинико-статистический. Всем больным было произведено инструментальное удаление плодного яйца, 432 (71%) из них — под контролем гистероскопии.
Результаты исследования и их обсуждение. В зависимости от числа беременностей и их исходов, предшествовавших НБ, все женщины были разделены на 4 группы: I — 89 (15,0%) пациенток с привычной НБ (в анамнезе наличие 1-й и более случаев НБ); II — 104 (17,5%) пациентки с первичной НБ (первая, настоящая НБ); III — 138 (23,2%) женщин с НБ, у которых в анамнезе были только аборты и IV группа из 263 (44,3%) женщин, имевших в анамнезе роды и аборты.
Установлено, что в 77% случаев НБ отмечалась у женщин среднего репродуктивного возраста (21-35 лет). Анализ репродуктивного поведения показал, что средний возраст начала половой жизни в I группе составил 19,3± 0,1; во II группе — 18,1 ± 0,7; в III и IV группах — 17,3 ± 0,7 и 17,9 ± 0,5 лет соответственно. Общее соотношение числа абортов к количеству родов составило 1,4:1, что соответствовало среднепопуляционному показателю.
Результаты проведенного исследования показали, что 478 (80,5%) обследованных имели в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, аднексит). Обращает на себя внимание тот факт, что наибольшая частота воспалительных заболеваний встречалась у женщин I и II групп — в 92,2% случаев (преимущественно, в 56,5% — эндометрит).
Анализ оценки иммунореактивности организма показал, что гипореактивность одинаково часто наблюдалась в I и II группах. Нормо- и гиперреактивность преобладала в IV группе, в то время как во II группе гиперреактивность наблюдалась достоверно ниже, чем в остальных группах (табл. 1).
Таблица 1
Показатели иммунореактивности при неразвивающейся беременности
Группы п Гипореактивность Нормореактивность Гиперреактивность
п(%) п(%) п(%)
I 13 8 (61,5)* 2 (15,4) 3 (23,1)
II 27 19 (70,4)* 7 (26) 1 (3,7)*
III 25 13 (52) 8 (32) 4 (16)
IV 30 6 (20) 15 (50) 9 (30)
Всего 95 46 (48,4) 32 (33,7) 17 (17,9)*
Примечание: * — р < 0,05.
132
Вестник РУДН, серия Медицина, 2008, № 6
При выраженных нарушениях свертывающей системы крови, в плане предоперационной подготовки и последующей коррекции возможных коагулопатических изменений, проводилось внутривенное введение свежезамороженной плазмы, низкомолекулярного гепарина под контролем гемостазиограммы.
При гистероскопии, под контролем которой в 71% случаев было произведено удаление плодного яйца и выскабливание стенок полости матки, достоверно чаще среди эндоскопических картин наблюдался местный воспалительный процесс, который преобладал у женщин III и IV групп. В то время как у пациенток II группы достоверно чаще встречалась ретрохориальная гематома, а в III и IV группах одинаково часто наблюдалось интимное прикрепление хориона (плаценты).
На 3-4-е сутки после удаления замершей беременности всем пациенткам проводилось контрольное ультразвуковое исследование. Послеоперационный период протекал без осложнений у всех женщин после выскабливания стенок полости матки под контролем гистероскопии и промывания 1% раствором диок-сидина, и средняя длительность пребывания их в стационаре составила 4,3±2,7 (SD) койко-дней. При выскабливании стенок полости матки без эндоскопического контроля в 57% случаев диагностировались осложнения, что явилось показанием к повторному выскабливанию стенок полости матки под контролем гистероскопии, промыванию полости матки 1% раствором диоксидина и последующей антибактериальной терапии с учетом результатов бактериологического анализа. При этом средняя длительность пребывания в стационаре этих больных возросла до 12,1±2,1 дней.
Морфологическое изучение плацентарного ложа выявило у большинства пациенток явления эндометрита. Гистологическое исследование соскобов из полости матки в 493 (83%) случаях показало наличие воспалительной инфильтрации в ворсинах хориона /плаценте.
Результаты проведенного исследования позволили обосновать и разработать комплекс реабилитационных мероприятий после перенесенной НБ. Всем больным при выписке из стационара было рекомендовано обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем, оральная контрацепция не менее 6 месяцев, медико-генетическое исследование, иммунокоррегирующая (с учетом реактивности), противовоспалительная, атибактериальная (по показаниям) с учетом чувствительности к антибиотикам терапия и физиолечение (лазеротерапия, переменные магнитные поля, электрофорез с цинком, йодом). Предложенный лечебный комплекс больные проходили в условиях дневного гинекологического стационара ГКБ № 64 и в амбулаторных условиях.
Из 594 больных, перенесших НБ, комплекс реабилитационных мероприятий был проведен в дневном стационаре у 86 (14,5%), общем стационаре — у 198 (33,3%) и амбулаторно — у 92 (15,5%). Остальные 218 (36,7%) пациенток отказались от предложенных реабилитационных мероприятий.
Изучение эффективности реабилитационных мероприятий оценено у 202 женщин. Состояние репродуктивной функции пациенток в зависимости от прохождения реабилитационных мероприятий представлено в табл. 2.
Полученные данные свидетельствуют о том, что роды достоверно чаще наблюдались у женщин, прошедших реабилитацию. Частота повторной НБ была достоверно выше у пациенток I группы, не прошедших реабилитацию. В 52,6% случаев у пациенток III группы достоверно чаще наблюдались выкидыши.
Таблица 2
Состояние репродуктивной функции пациенток через 6-12 месяцев после неразвивающейся беременности
Группы, (n) С реабилитацией Без реабилитации
ы ч о р выкидыши нет беременности w X ы ч о р выкидыши нет беременности w X
I (31) 16 51,6%* 3 9,7% 8 25,8% 4 12,9% - 3 37,5% 1 2,5% 4 50%
II (35) 28 80%* 3 8,6% 3 8,6% 1 2,8% - 9 47,4% 4 21% 6 31,6%
III (59) 41 69,4% 5 8,5% 10 17% 3 5,1% 3 15,8% 10 52,6% 2 10,5% 4 21,1%
IV (77) 56 72,7% 4 5,2% 10 13% 7 9,1% 18 25,7% 36 51,4% 13 18,6% 3 4,3%*
Всего 202 141 69,8%* 15 7,4% 31 15,4% 15 7,4% 21 18,1%* 58 50%* 20 17,2% 17 14,7%*
Примечание: * — p < 0,05.
Таким образом, в результате проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
- факторами риска развития НБ являются: ранний возраст начала половой жизни, воспалительные заболевания гениталий, высокая частота абортов, внутри-маточная контрацепция;
- доминирующим этиопатогенетическим механизмом НБ является хронический эндометрит, приводящий к недостаточности маточно-плацентарной области;
- для женщин с НБ характерна аномальная иммунореактивность: гипореактив-ность — 48,4%, гиперреактивность — 17,9%;
- предложенный нами комплекс реабилитационных мероприятий у прошедших его женщин позволил снизить риск повторной НБ и восстановить репродуктивное здоровье практически в 70% случаев.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Мещерякова А.В. Иммуноморфологические аспекты неразвивающейся беременности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — С. 10-11.
[2] Салов И.А. Неразвивающаяся беременность (патогенез, клиника, диагностика и лечение): Дис. ... докт. мед. наук. — Саратов, 1998. — 48 с.
[3] Серова О.Ф., Милованов А.П. Основные патоморфологические причины неразвивающейся беременности и обоснование прегравидарной терапии женщин // Акуш. и гин. — 2001. — № 1. — С. 19-23.
[4] Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. — М.: Медицина, 2001. — 175 с.
[5] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М.: Триада-Х, 2002. — 304 с.
134
BecTHHK Py^H, cepna Meduijuna, 2008, № 6
[6] Carp H.J.A. Trombophilia in recurrent pregnancy loss: Book of abstracts // XVII European Congress of Obstetrics and Gynaecology. — Prague, 2002. — P. 37.
REPRODUCTIVE HEALTH AFTER MISSED ABORTION
V.E. Radzinsky, G.F. Totchiev, S.M. Semyatov, L.R. Toctar
Department of Obstetrics and Gynaecology with Course of Perinatology Peoples' Friendship University of Russia
Miklukho-Maklaya st., 8, Moscow, Russia, 117198
V.I. Dimitrova, I.U. Mayskova
Hospital № 64
Vavilova st., 61, Moscow, Russia, 117292
In the article we represent our experience of examining 594 patients with missed abortion. The investigation revealed that the previous inflammation of internal genitalia was the main ethiopathogenic mechanism causing utero-placental insufficiency. Most of patients were contaminated by E. coli. The results showed that early sexual activity, PID, high rate of abortions and IUD were the main risk factors for missed abortion.
