CC BY
11
пороке сердца, чаще стенозе, кардиосклерозе и другой патологии сердца. Хронический венозный застой в легких ведет к множественным диапедезным кровоизлияниям, что и способствует формирования гемосидерофагов в паренхиме легкого.
В судебно-медицинской практике имеет большое значение выявление гемосидерина в зоне травматических кровоизлияний, что и является микроскопическим диагностическим признаком определения давности кровоизлияний.
В докладе представлен анализ литературных данных, посвященных изучению критериев резорбции кровоизлияний и использование их в определении давности повреждений. Эти данные разнообразны, иногда носят противоречивый характер. Например, сроки появления гемосидерофагов, по данным различных авторов, колеблются от одних до пяти суток, с учетом выявления макрофагов, содержащих коричневый пигмент в цитоплазме при окраске гематоксилин-эозином, расценивая его как гемосидерин. Однако, этот признак является сомнительным, так как коричневое окрашивание может иметь формалиновый пигмент, гематин или гематоидин. При этом, окраска по Перлсу не использовалась.
Однако большинство авторов процесс начала резорбции кровоизлияний связывают с появлением первых ге-мосидерофагов на третий-четвертый день с момента повреждения. Эти сроки также подтверждаются и нашими многолетними практическими наблюдениями.
Дальнейшая динамика трансформации гемосидерина в зоне повреждения оценивается единичными авторами. Этот процесс наиболее подробно представлен в монографии В. Г. Науменко и Н. А. Митяевой (1980 г.). По их данным, зерна внутриклеточного гемосидерина определяются с 3-4 дня и образуются в клетках в течение 9-10 дней. В результате распада макрофагов, нагруженных пигментом, зерна гемосидерина лежат свободно в тканях к 17-18 суткам. Однако согласно нашим практическим наблюдениям, динамика резорбирования кровоизлияния и сроки формирования внутриклеточных и внеклеточных зерен гемосидерина отличались от указанных выше литературных данных.
Для более детального изучения проблемы нами были проанализированы 24 практических случая с известными сроками получения травмы. Это в основном случаи смерти в результате падения с большой высоты и дорожно-транспортных происшествий. Во всех случаях производилась окраска мягких тканей с кровоизлияниями по Перлсу.
В 14 случаях с давностью травмы 9-11 суток в кровоизлияниях при окраске гематоксилин-эозином выявлены единичные макрофаги с однородным золотистым окрашиванием цитоплазмы и наличием единичных макрофагов с зернами золотистого пигмента. При окраске по Перлсу выявлялись гемосидерофаги со светлой и интенсивно окрашенной в синий (или зеленоватый) цвет цитоплазмой. В этот период определялись единичные гемо-сидерофаги с внутриклеточными зернами гемосидерина.
В 10 случаях при давности травмы в 13-16 дней в зоне кровоизлияний при окраске гематоксилин-эозином определяются макрофаги с золотистым окрашиванием мио-плазмы, наличие единичных зерен золистого пигмента внутри клеток и внеклеточно. При окраске по Перлсу множество гемосидерофагов с различной интенсивностью окраски цитоплазмы. Выявляются гемосидерофа-ги с внутриклеточными зернами гемосидерина, а также определяются немногочисленные зерна гемосидерина, лежащие свободно в мягких тканях (внеклеточный гемо-сидерин).
ВЫВОДЫ
Таким образом, согласно нашим практическим наблюдения микроскопическая морфологическая картина процесса резорбции выглядит следующим образом.
На 3-4 день при окраске по Перлсу выявлялись единичные гемосидерофаги с бледно-синим окрашиванием цитоплазмой. В течение последующих дней окрашивание цитоплазмы гемосидерофагов становится более интенсивным, а к 10 дням в кровоизлиянии выявляются единичные гемосидерофаги, в интенсивно окрашенными зернами, расположенными внутриклеточно. А уже к 14 дню в кровоизлиянии определяются единичные зерна внеклеточного гемосидерина. Процесс резорбции продолжается до полного рассасывания кровоизлияния, и может быть различным по давности - от двух недель до одного месяца. Это в основном зависит от распространенности кровоизлияния. Новые макрофаги уже поглощают внеклеточные зерна гемоси-дерина с последующим формированием более крупных структур в виде глыбок гемосидерина, свободно лежащих в тканях. При полном рассасывании кровоизлияния на его месте остаются в течение продолжительного срока (месяцы и годы) глыбки внеклеточного гемоси-дерина, формированием очагов гемосидероза. Выявление внеклеточного гемосидерина в мягких тканях или органах свидетельствует о резорбировавшемся кровоизлиянии.
Проведенные нами исследования уточнили сроки появления внутриклеточных и внеклеточных зерен гемо-сидерина, тем самым позволили получить более достоверные дополнительные критерии определения давности повреждений.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
ПОГИБШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
ЖИВОТА В ПЕРИОД 2016-2018 гг._
Е. А. Оленев1, Н. В. Выговский2, А. Н. Порвин3 1ГБУЗ НСО «Бердская центральная городская больница», Бердск, Новосибирская область 2ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск
3Бердское городское отделение ГБУЗ НСО «Новосибирское областное клиническое Бюро СМЭ», Бердск, Новосибирская область В настоящей работе рассматриваются причины летальных исходов у 32 пострадавших с сочетан-ной травмой живота. Отмечается важность оценки тяжести состояния пациентов. Повреждения внутренних органов всегда носят тяжелый характер, что обуславливается внутрибрюшинным кровотечением и повреждением полых органов. Ключевые слова: сочетанная травма, механические повреждения, тяжесть состояния, тупая травма живота
Сегодня травмы продолжают занимать одно из первых мест среди причин смертности населения. В структуре летальности от травматизма преобладают сочетан-ные и комбинированные повреждения, что обусловлено тяжестью повреждения различных областей организма и характеризуется высокой летальностью. Так, тупая механическая травма является одним из распространенных повреждений в ургентной хирургии и травматологии, так же как и в судебной медицине (Горностаев Д. В. и со-авт., 2003). При этом механические повреждения живота встречаются с частотой от 2 до 5 % и зачастую носят тяжелый характер, а потому имеют высокую летальность
(Хван О. И., 2016). Поэтому актуальность данной темы продолжает оставаться высокой как для клинической, так и для экспертной медицины.
Цель исследования - проанализировать результаты судебно-медицинских исследований трупов с механической травмой живота в период с 2016 по 2018 г.
Проведен анализ 32 протоколов судебно-медицинских заключений погибших с механическими повреждениями живота в период с 2016 по 2018 г., по данным отделения Новосибирского областного клинического Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Бердска. Трупы мужского пола - 21 (65,63 %), женского - 11 (34,38 %). Возраст от 8 до 78 лет. Применялся статистический метод исследования.
У всех исследуемых с механическими повреждениями живота травмы являются сочетанными в 100 % случаев.
Одиннадцать пострадавших (34,38 %) были доставлены с места происшествия в тяжелом, крайне тяжелом состоянии или состоянии клинической смерти. В структуре причин повреждений: дорожно-транспортные происшествия - 7 случаев (21,88 %), падение с высоты - 3 случая (9,38 %), проникающее колото-резаное торакоабдоми-нальное ранение - 1 случай (3,12 %). В тяжелом состоянии, при тупой травме живота (3 случая автодорожных травм - 9,38 %), в экстренном порядке, согласно тактике многоэтапного хирургического лечения, пациентам выполнялась операция в объёме лапаротомии, ревизии брюшной полости, спленэктомии, выполнения наложения системы скелетного вытяжения (при повреждениях диа-физов длинных трубчатых костей). Несмотря на выполненное оперативное лечение и последующие интенсивное лечение и реанимационные мероприятия, на фоне отёка лёгких и головного мозга, пациенты скончались. Поступивший с проникающим торакоабдоминальным колото-резаным ранением был экстренно подан в операционную. Выполнена торакотомия, ушивание раны сердца, лапа-ротомия, ушивание раны печени. В следствии массивной кровопотери до операции и развившейся асистолии, реанимационные мероприятия оказались безуспешными. При кататравме в 2 случаях (6,25 %) на фоне крайне тяжелого состояния удалось выполнить лапароцентез, получена кровь, но, учитывая развитие у пациента агонального состояния далее выполнить лапаротомию не удалось. Реанимация без эффекта, пациенты скончались. В 5 случаях (15,66 %) пациенты поступали в крайне тяжёлом состоянии или состоянии клинической смерти, выполняемые противошоковые мероприятия оказались без эффекта. При судебно-медицинском исследовании расхождений диагнозов не было.
В 21 случае (65,63 %) смерть была зафиксирована на месте происшествия. При этом дорожно-транспортные происшествия составили 14 случаев (43,75 %), основным повреждением была тупая сочетанная травма головы, туловища и конечностей. Среди повреждений брюшной полости гемоперитонеум встречался в 100 %, разрыв печени - 7 случаев (21,88 %), разрыв почек - 4 случая (12,5 %), разрыв селезенки - 12 случаев (37,5 %), повреждение тонкого и толстого кишечника - 5 (15,62 %), повреждение поджелудочной железы - 3 случая (9,37 %).
Железнодорожная травма встречалась в 3 случаях (9,37 %), во всех случаях тупая сочетанная травма головы, туловища и конечностей. На аутопсии в брюшной полости разрыв печени - 1 случай (3,12 %), размозжение селезенки - 2 случая (6,25 %), размозжение одной из почек - 2 случая (6,25 %), гемоперитонеум - 100 %.
Кататравма - 2 случая (6,25 %), тупая сочетанная травма головы, туловища и конечностей. В брюшной полости в одном случае - разрыв печени и гемоперитонеум,
во втором - множественные кровоизлияния связочного аппарата внутренних органов.
2 случая (6,25 %) составили проникающие колото-резанные торакоабдоминальные ранения: с повреждением сердца, легкого и селезёнки в одном случае и во втором -с повреждением правого легкого и слепым ранением печени. В обоих случаях был гемоторакс и гематоперитонеум.
В 82 % случаев в крови трупов обнаружен этиловый спирт.
ВЫВОДЫ
1. Основной причиной сочетанных повреждений брюшной полости являются автодорожные травмы.
2. Повреждения всегда носят сочетанный характер, а при травме живота - массивное разрушение внутренних органов.
3. Летальный исход пациентов, поступивших в трав-мацентр, обусловлен тяжестью повреждений и прогрессирующим травматическим или геморрагическим шоком.
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ОТРАВЛЕНИЯ АЭРОЗОЛЬНЫМИ
ВЕЩЕСТВАМИ (АНТИПЕРСПИРАНТАМИ)_
А. В. Сашин, А. П. Швальб, С. П. Герасин
ГБУ РО «Бюро СМЭ», Рязань В статье рассмотрены вопросы бытовых смертельных отравлений у подростков аэрозольными психотропными средствами немедицинского назначения при попытке получения наркотического эффекта. Отмечено, что в группе риска находятся молодые люди в возрасте от 15 до 19 лет. Приводится случай судебно-медицинской диагностики смертельного отравления молодой девушки аэрозольным содержимым антиперспиранта «DEONICA». Ключевые слова: молодежь, аэрозольный антипер-спирант, наркотический эффект, отравление Судебно-медицинская диагностика смерти от отравления нередко представляет большие трудности, связанные с рядом объективных и субъективных причин. Подозрение на то, что смерть наступила от отравления, может возникнуть и в случаях неожиданного ее наступления, как бы среди полного здоровья.
Результаты исследований наркологов, токсикологов, психиатров свидетельствуют, что наличие многообразия психотропных средств, в том числе и немедицинского назначения, повлекло значительный рост случаев смертельных отравлений при попытке получения наркотического эффекта. Главный нарколог Минздрава РФ Евгений Брюн уверен, что сниффинг - одно из проявлений свойственного людям стремления менять свое психическое состояние.
Использование аэрозоля как психоактивного вещества не является новым явлением и распространено преимущественно среди молодежи. Исследования показывают, что в группе риска находятся люди в возрасте от 15 до 19 лет. Токсичный бутан, часто используемый в распыляемых бытовых изделиях, оказывает на человека действие, подобное алкоголю. Подобные агрессивные химикаты имеют очень быстрое и короткое действие. Аэрозольные вещества дезодорантов (антиперспирантов) влияют на дыхательную систему человека. Смерть пострадавших обычно наступает при явлениях коллапса или первичной остановки дыхания. В цифровом варианте летальной дозы не существует.
В 2019 году нами был исследован случай наступления смерти гр-ки Х. (15 лет), труп которой был обнаружен в дневное время в женском туалете медицинского
