CC BY
28
Науковий огляд
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616.127-005.4+616.127-022]-076:577.17 DOI: 10.22141/2224-0586.16.1.2020.196924
ЯковлеваЛ.М., Матузок О.Е.
Харквська медична академя пюлядипломно! осв1ти МОЗ Укра'ни, м. Харк1в, Укра'на
Ушкодження мюкарда
Резюме. В оглядi подан вiдомосmi про клтнш вiдмiнностi мiж типами тфаркту мюкарда, викла-ден вiдповiдно до Четвертого ушверсального визначення тфаркту мюкарда. Показано центральне мюце тропоншу як маркера ушкодження серцевого м'яза в сучаснш дiагносmицi тфаркту мюкарда, зокрема важливють контролю цього показника в динамщ. Позначено мюце нешемiчного ушкодження мюкарда як стану з тдвищенням тропоншу за вiдсуmносmi клтчних даних на користь мiокардiальноi шеми. Викладена патофизюлоггя шемiчного ушкодження як динамiчного процесу, короткострокових змш у виглядi «шемгчного каскаду», в тому числi мехашзми перевантаження кардiомiоциmiв кальщем. Показан мехашзми адаптивнихреакцш серця до умов шеми — глибокого сну й оглушення мюкарда, а також клтчт ситуаци, в яких можливийрозвиток цих сташв. Наведено можливi причини нешемiч-ного ушкодження серцевого м'яза, зокрема серцева недостатшсть, запальт захворювання, кардюмю-пати, порушенняритму i повторн дефiбриляцii, швазивн процедури iмехашчне ушкодження серця, ш-фыьтращя мюкарда, тромбоемболгя легеневоi артери, хрошчн захворювання нирок, сепсис, токсична дгя деяких лшв, зокрема хiмiопрепараmiв, що застосовуються в онкологiчнiй практищ. При серцевш недосmаmносmi показана можливють витоку тропоншу з ушкоджених кардiомiоциmiв за вiдсуmносmi некрозу клтин, при перерозтяганн стшки серця внаслiдок перевантаження тиском /або об'емом. При сепсис-шдукованш кардюмюпати показано вплив на мюкард запальних цитоктв i механизму, що призводять до активаци шдуцибельно'г'синтази оксиду азоту, порушення функци мтохондрш, енерге-тичного дефщиту в клтинах. На nрикладi кардюмюпати такоцубо описаний мехашзм ушкодження мюкарда тд дiею катехоламтв, зi сnецифiчною локал1защею зони порушено'1' скороmливосmi, яка не вiдnовiдае розподыу коронарного кровотоку.
Ключовi слова: нфаркт мюкарда; нешемiчне ушкодження мюкарда; тропошн; септична кардюмю-патгя; кардiомiоnаmiя такоцубо; серцева недостатшсть
Бступ
Останшм часом багато уваги в лiтературi придтя-еться ушкодженню мюкарда. Шдвищення рiвня тропоншу, орган-специфiчного структурного протешу, наявного ттьки в серцевому м'язi понад 99-й перцен-тиль верхньо! меж норми, — чутливий лабораторний маркер ушкодження кардюмюципв, який, на жаль, не надае шформацп щодо причини загибелi клггин. Серед серцевих причин ушкодження кардюмюципв найбтьш очевидною е шфаркт мюкарда (1М), а також серцева недостатшсть, перикардит/мюкардит, кардюмюпати, в тому чи^ кардюмюпапя такоцубо, порушення ритму, серцевi оперативш втручання та швазивш процедури, забш серця, дисекщя аорти, по-
вторю дeфiбpиляцil, шфтьтращя мюкарда [8, 17]. Не-cep^Bi причини включають тромбоемболш легенево! артери, термшальш стади хрошчно! хвороби нирок, сепсис i критичш стани, pабдомiолiз, фiзичнe наван-таження, отки, токсичну даю деяких лшв, шсульт та iншi стани [9].
Термш «гострий шфаркт мюкарда» правильно за-стосовувати за наявност гострого ушкодження мюкарда i клшчних даних на користь гостро! шеми мюкарда (хоча б одне з наступного: симптоми шеми мюкарда; новi iшeмiчнi змши на eлeктpокаpдiогpамi (ЕКГ); по-ява патолопчних зубщв Q; втрата мюкарда за даними мeтодiв вiзуалiзацil, що вщповщае iшeмiчному уражен-ню; виявлення внутpiшньокоpонаpного тромбу — за
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoänij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Матузок Ольга Едуардiвна, кандидат медичних наук, асистент кафедри кардюлогп та функцiональноí дiагностики, Харкiвська медична академия шсля-дипломноТ освiти, вул. Амосова, 58, м. Харш, 61176, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Olga Matuzok, PhD, Assistant at the Department of cardiology and functional diagnostics, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: [email protected]
винятком iнфaркту 2-го i 3-го типу) [17]. Перший тип 1М вщповщае механiзму атеротромбозу, 2-й тип — по-рушенню балансу потреби в кисш та його доставки (в тому чи^ за наявност фiксованих атеросклеротич-них стенозiв коронарних артерш), 3-й тип — раптовш серцевiй смертi за наявностi клшчних або патомор-фологiчних даних на користь шеми мiокарда. Типи 4 та 5 вщповщають 1М тсля iнвазивних втручань: 4а — пов'язаний з процедурою стентування, 4б — тромбоз стента. Тип 5 — шфаркт мюкарда пiсля аортокоронар-ного шунтування.
Отже, хворому з шдвищеним рiвнем тропоншу за наявностi кпiнiчних ознак мюкард1ально! шемп проводиться диферентальна дiагностика мiж пiдтипами iнфаркту мiокарда; за вщсутносп ознак iшемií мае мюце ушкодження мiокарда [17]. Варто вщмггити, що ушкодження мiокарда може вважатись гострим тшьки при виявленнi динамки (пiдвищення або зни-ження) рiвня тропонiну, тобто потрiбнi щонайменше 2 послщовних визначення [18]. Сучаснi лабораторш методи визначення тропонiну дозволяють виявляти загибель дуже мало! кшькосп мюкарда, що не пере-вищуе 1 грама [8].
iшемiчне ушкодження мiокарда
При iшемií мiокарда в першу чергу страждають енерговитратнi процеси, вщбуваеться послiдовна змь на властивостей мюкарда, яка, по суп, е адаптивною реакщею. Адаптацш мiокарда до умов шеми можна роздiлити на два етапи — короткочасну захисну реак-цш i тривалу фазу виживання. Етап короткочасно! за-хисно! реакцп може бути поданий у виглядi «iшемiч-ного каскаду» [5]:
— порушення коронарно! перфуз!! i доставки кисню;
— виснаження запасiв макроерпчних фосфатiв в мiокардi, в першу чергу креатинфосфату. Виснаження основних енергетичних субстрапв призводить до акти-ваци в кардiомiоцитах анаеробного глiколiзу, який су-проводжуеться енергетичним дефiцитом, продукщею лактату, накопиченням Н+ i зниженням внутршньо-клiтинноí' рН;
— змша механiчних властивостей мiокарда:
— порушення скоротливосп мiокарда. 1з зниженням концентраци креатинфосфату i аденозинтрифос-фату (АТФ) в кштинах пiдвищуеться концентращя неорганiчного фосфору, який вже через кшька секунд пiсля порушення коронарно! перфузи пригнiчуе ско-ротливiсть мюкарда. Скорочення м'язового волокна здшснюеться завдяки ковзанню актинових та мiози-нових ниток одна щодо одно!, а для цього викорис-товуеться енерпя АТФ. Тому при шеми, в умовах енергодефiциту, скоротливiсть мюкарда прогресивно знижуеться;
— порушення дiастолiчного розслаблення. Дефщит АТФ обумовлюе неефективнiсть роботи енерговитрат-них кальтевих насосiв, яю в нормi здiйснюють зворот-ний транспорт Са2+ пiсля скорочення кардюмюципв;
— змiна електричних властивостей мюкарда. Ру-шiйним механiзмом №+/К+-насоса е мембранний транспортний бток №+/К+-АТФаза, який розщеплюе
АТФ до аденозиндифосфату (АДФ) i фосфату. Отри-мана енерпя в ropMi витрачаеться на транспорт юшв проти градiента !'х концентрацiй в фазу швидко'1' репо-ляризаци. Про неефективнiсть роботи №+/К+-насоса свiдчать змiщення сегмента ST й швершя зубця Т на кшшчнш електрокардiограмi;
— поява ангiнозного болю (можливо, через нако-пичення в iшемiзованiй зонi аденозину, який утворю-еться при розщепленнi АДФ);
— некроз мюкарда або реперфузiя з розвитком постiшемiчноi дисфункци. У нормi одним з меxанiзмiв видалення Са2+ пiсля скорочення е Na+/Са2+-обмiн, який не е енерговитратним i полягае в перемщенш електролiтiв згiдно з градiентом концентрацiй: Na+ — у клггину, Са2+ — у позакштинний простiр. Надалi Na+ видаляеться з клики проти градiента концентраци, для чого використовуеться енерпя №+/К+-насоса. При шеми з метою пiдтримки рН Н+ через мембрану кардiомiоцитiв втьно обмiнюються з Na+. Пiсля ре-перфузи клiтина мiстить надмiрну кшьысть Na+, що знижуе iнтенсивнiсть №+/Са2+-обмшу. За таких умов кардiомiоцит перевантажений Са2+, що призводить до порушення дiастолiчноi функци мiокарда. Другий етап (фаза виживання) забезпечуе збереження мюкарда протягом тривалого часу. Такий метаболiчний захист проявляеться особливими iшемiчними станами: оглу-шенням, глибоким сном, прекондицюнуванням [1, 3].
Оглушення (Stunning) мюкарда — пiсляiшемiчна дисфункцiя мiокарда у виглядi порушення процесiв розслаблення — скорочення, кишчно виражаеться пригнiченням насосно! функци серця i зберiгаеться протягом деюлькох хвилин або днiв тсля вщновлення коронарного кровотоку [4].
Стан оглушення мюкарда може розвиватися:
— у сегментах мюкарда, прилеглих до вогнищ некрозу;
— тсля тимчасового тдвищення потреби мюкар-да в кисш в дтянках, що живляться вiд частково сте-нозовано! артери;
— внаслiдок ефективно! тромболiтичноi терапи або перкутанного втручання при гострому коронарному синдрому
— у мiокардi передсердь пiсля вiдновлення синусового ритму у патенпв з миготливою аритмiею, що збiльшуе ризик утворення тромбiв у передсердi та зумовлюе вiдсутнiсть передсердного внеску в дiасто-лiчне наповнення шлуночкiв.
Типовим кшшчним проявом оглушення мiокарда е стан «тяжкого, кам'яного серця», в основi якого лежить порушення дiастоли лiвого шлуночка — «неефективна дiастола» [10]. Цей феномен можна пояснити:
— утворенням надмiрноi ктькосп вiльниx кисне-вих радикалiв пiсля вiдновлення коронарного кровотоку, що призводить до денатураци проте'1'шв, iнактивацii ферментiв, активаци перекисного окиснення лiпiдiв i, в результата, до апоптозу кардюмюципв;
— некерованим входженням Са2+ i його надмiр-ним накопиченням в цитоплазмi кардiомiоцитiв в результатi ушкодження сарколеми перекисним окис-ненням лiпiдiв тсля реперфузп, порушенням меха-
нiзмiв його зворотного транспорту. Перевантаження кардюмюципв Са2+ може активувати ферменти, що викликають протеолiз мiофiбрил. Необxiднiсть ре-синтезу нових мюфтаменпв е одним з чинниыв, що визначають тривалють вiдновлення скоротливо'1' функци кардiомiоцитiв. Таким чином, порушення скоротливо'1' функци кардюмюципв при оглушеннi мiокарда е наслщком накопичення надмiрноi кшь-костi цитозольного Са2+ [14].
У пiдтримцi оглушення мiокарда беруть участь i мшросудинш порушення, як1 в бiльшостi випадыв ма-ють вторинний характер, внаслщок агрегаци формених елементiв кровi на rai «контрактури» мiокарда. Вижи-вання кштин протягом певного перiоду шеми мож-ливе завдяки iснуванню низки захисних меxанiзмiв, спрямованих перш за все на обмеження витрат АТФ в мiофiбрилаx, якi реалiзуються через зниження чутли-востi скоротливого апарату до Са2+.
Гiбернацiя (Hybernatin) мiокарда — порушення ло-кбльно! скоротливостi лiвого шлуночка, що швидко виникае у вщповщь на помiрне зниження коронарного кровотоку. Для пбернованого мiокарда характерне xронiчне зниження скоротливо'1 здатност кардюмю-цитiв при збереженш ix життездатностi [4].
Мiнiмiзацiя обмiнниx та енергетичних процесiв в м'язi серця з метою збереження життездатносп кардю-мiоцитiв дозволила деяким дослщникам назвати цю ситуацiю або «розумне серце» (Smart Heart), або «само-збереження серця» (Self-preservation Heart). 1талшськ1 дослiдники подiбний стан серцевого м'яза визначили як «мiокардiальна летарпя». Кпiнiчними станами, при яких спостериаеться гiбернацiя, е стабiльна i нестабильна стенокардiя, постiнфарктний кардiосклероз, «шма» iшемiя, xронiчна серцева недостатнiсть [2].
З точки зору патофiзiологiчниx процеав адаптаци до стресових ситуацiй пбернований мiокард — «ме-xанiзм саморегуляци, що адаптуе функцiональну ак-тившсть мiокарда до умов iшемii», тобто своер1дна захисна реакцiя на неадекватне зменшення коронарного кровотоку. Для пбернованого мюкарда ха-рактернi певш морфологiчнi змiни, якi виявляються п1д час мiкроскопiчниx дослiджень. Перш за все це втрата кардюмюцитами скорочувального матерiалу, зменшення мiофiбрил, заповнення гшкогеном простору, який займали мюфтаменти, зменшення сар-коплазматичного ретикулуму, зникнення Т-тубул, зморщування ядер кштин, що мiстять дисперсний гетерохроматин. Разом з тим вщсутш дегенеративнi змши (вакуолiзацiя, набряк, набухання мiтоxондрiй, розрив мембран, жировi включення), якi мають мюце при iшемiчному ушкодженнi [5].
При пбернаци мiокарда вiдзначаються також деяю особливостi метаболiзму: умiст АТФ в кардюмюцитах практично не змшюеться, в нормальних межах зберь гаеться мiтоxондрiальна функцiя, але мiокард бтьш активно поглинае глюкозу, i в ньому стимулюеться синтез глiкогену. Саме цi бiоxiмiчнi особливостi дають можливiсть виявити пбернований мюкард за допо-могою радЫзотопних методiв iз застосуванням F-18-дюксиглюкози i С-11-ацетату. В цьому випадку виявля-
^т
ють кровотiк-метаболiчну невiдповiднiсть: зниження перфузи мiокарда при нормальному або тдвищеному поглинаннi глюкози. Критичною стадiею глибокого сну може стати апоптоз мюкардюципв, що призводить до зниження маси функцюнуючого мюкарда [5].
Hеiшемiчне ушкодження мiокарда
Описан множиннi механiзми ушкодження мюкар-да при серцевш недостатностi. Некроз кардюмюцитав може бути наслiдком субендокардiальноl шеми. Тро-понiн може вивiльнюватись з ушкоджених, ^е живих кардiомiоцитiв через збтьшення проникностi мембра-ни i витiк цитозольного пулу тропонiну. Цей механiзм пов'язаний з розтягуванням i опосередкований iнте-гринами, пiдвищенням переднавантаження та шсля-навантаження [20]. В експеримеш! показано, що на-впъ короткотривале (протягом 1 години) шдвищення артерiального тиску запускае механiзм апоптозу кар-дiомiоцитiв без ознак некрозу та викликае пiдвищен-ня рiвня тропонiну [13]. У хворих на хрошчну серцеву недостатнiсть високочутливий тропонш Т е потужним та незалежним предиктором серцево-судинно! смерт-ностi та смертносп вiд усiх причин, а також серцево-судинних госпiталiзацiй [7].
Хворим на сепсис властива специфiчна кардюмю-патiя, що характеризуеться дилатащею лiвого шлуночка, зниженням фракци викиду та вiдновленням функ-ци мiокарда через 7—10 днiв. Пiдвищення тропонiну зустрiчаеться у 43—85 % хворих з септичним шоком та асоцшоване з вищою летальнiстю [16]. З експеримен-тальних робiт в1домо, що порушення функцИ мiокар-да при сепсиш розвиваеться, незважаючи на достат-ню мiокардiальну перфузiю та адекватне постачання кисню [11, 21]. Основними мехашзмами ушкодження мюкарда вважають вплив запальних цитокiнiв та ен-дотоксинiв i дисфункцiю мiтохондрiй [16]. При фаго-цитозi патогена макрофаги секретують штерлейк1н-1 i фактор некрозу пухлини а, як1 знижують концентраци кальцiю в саркоплазматичному ретикулумi, призводя-чи до порушення функцИ кардюмюцитав. Фактор некрозу пухлини а шдукуе синтез iндуцибельноl форми синтази оксиду азоту (¡N08) в мононуклеарах пери-ферично! кровi. З цих кштин ¡N08 в мiкровезикулах потрапляе в рiзнi клiтини, в тому чи^ кардiомiоцити, та синтезуе в них дуже високi (токсичнi) концентраци N0 i пероксинiтрит, викликаючи в експериментi при-гнiчення функцй серця та гшотензш [19]. Ендотоксе-м1я, властива сепсису, призводить до порушення функ-цй мiтохондрiй, якi стають джерелом продукцй вiльних радикалiв. В1дбуваеться пригнiчення окиснювального фосфорилювання, перевантаження мггохондрш к^ь-цiем, порушення утворення нових мггохондрш, що призводить до дефщиту енерги в клiтинах [15]. В екс-периментi порушення скоротливостi мюкарда корелюе з порушенням функци мггохондрш [16].
Для кардюмюпати такоцубо властивий гострий бiль у грудях, змши на ЕКГ, що iмiтують гострий шфаркт мiокарда, транзиторна систолiчна дисфункщя лiвого шлуночка, пiдвищення рiвня тропоншу, ^е при цьому 70—90 % хворих не мають атеросклеротичного уражен-
ня судин; у типових випадках захворювання розвива-еться пiсля емоцшного стресу або фiзичного перевантаження. Можливими етiологiчними факторами можуть бути патолопя центрально! нервово! системи та фео-хромоцитома, а в експеримент — введення адреномь метиюв. Патофiзiологiчним механiзмом захворювання вважають симпатичну стимулящю мiокарда; надлишок катехоламiнiв викликае оглушення мiокарда. Можли-вi механiзми включають спазм мiокардiальних мшро-судин, а також пряму токсичнють катехоламiнiв через перевантаження кардюмюцита кальцiем. Стимуляцiя Р-адренорецептс^в здатна активiзувати ендотелiальну NO-синтазу, що призводить до синтезу втьних радика-лiв. Щiльнiсть р-адренорецептс^в найвища у верхiвцi серця, чим пояснюють типове для кардюмюпати такоцубо ураження верхiвки, що не вщповщае басейнам кровопостачання коронарних артерш [12].
В онколопчнш практицi можливе пряме ушкодження мюкарда за рахунок компреси клiтин при ш-фiльтрацií мюкарда, а також тд впливом кардютоксич-них хiмiопрепаратiв. Ще один мехашзм ушкодження кардомюцитав пов'язаний з надмiрним розтягуванням стiнки серця при перевантаженш тиском (артерiальна та легенева гiпертензiя, аортальний стеноз, збшьшен-ня постнавантаження правого шлуночка) або перена-вантаженш об'емом (клапанна регургiтацiя, хронiчнi захворювання нирок, що супроводжуються хронiчною пперактиващею ренiн-ангiотензин-альдостероновоí та симпатоадреналово! систем) [9]. Вщомо, що у хво-рих на гiпертрофiчну кардiомiопатiю пiдвищення тропоншу корелюе з показником спекл-трекшгу — гло-бальним продольним стрейном [6].
Конфл^ iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту штерешв та власно! фiнансовоí защ-кавленост при пiдготовцi дано! статтi.
Список лператури
1. Атрощенко Е.С. Новые ишемические синдромы — новая цель для кардиологов. Сердце. Журнал для практикующих врачей. 2006. Т. 5. №2(26). 73-78.
2. Лутай М.И. Особенности формирования дисфункции левого желудочка у больных ИБС. Клиническое значение асинергии. Здоров'я Украти, тематический номер. 2009. 36-38.
3. Сидоренко Г.И. Новые ишемические синдромы. Руководство по кардиологии. Минск, 2003. 277-289.
4. Соколова Р.И., Жданов В.С. Механизмы развития и проявления «гибернации» и «станинга» миокарда. Кардиология. 2005. 9. 71-78.
5. Сперелакис Н. Физиология и патофизиология сердца. М.: Медицина, 2008. Т. 2. 623 с.
6. AgarwalA., Yousefzai R., Shetabi K. et al. Relationship of cardiac troponin to systolic global longitudinal strain in hypertrophic cardiomyopathy. Echocardiography. 2017. 34(10). 1470-1477. https:// doi.org/10.1111/echo.13645.
7. Aimo A., Januzzi Jr J.L., Vergaro G. et al. Prognostic value of high-sensitivity troponin T in chronic heart failure: an individual patient data meta-analysis. Circulation. 2018. 137(3). 286-297. https:// doi.org/10.1161/CIRCULATIQNABA.117.031560.
8. Akwe J., Bakford B., Kim E. et al. A Review of Cardiac and Non-Cardiac Causes of Troponin Elevation and Clinical Relevance. Part I: Cardiac Causes. Journal of Cardiology & Current Research. 2017. 10(3). e00360. DQI: 10.15406/jccr.2018.11.00360.
9. Akwe J., Balford B., Kim E. et al. A Review of Cardiac and Non-Cardiac Causes of Troponin Elevation and Clinical Relevance Part II: Non Cardiac Causes. J. Cardiol. Curr. Res. 2018. 11(1). 00364. DQI: 10.15406/jccr.2018.11.00364.
10. Braunwald E. Heart Disease. Second Edition. 1984. W.B. Saunderes Company.
11. Cimolai M.C., Alvarez, S., Bode C. et al. Mitochondrial mechanisms in septic cardiomyopathy. International Journal of Molecular Sciences. 2015. 16(8). 17763-17778. https://doi.org/10.3390/ ijms160817763.
12. Ghadri J.R., Wittstein I.S., Prasad A. et al. International expert consensus document on Takotsubo syndrome (part I): clinical characteristics, diagnostic criteria, and pathophysiology. European heart journal. 2018. 39(22). 2032-2046. https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehy076.
13. Kociol R.D., Pang P.S., Gheorghiade M. et al. Troponin elevation in heart failure: prevalence, mechanisms, and clinical implications. Journal of the American College of Cardiology. 2010. 56(14). 1071-1078. DQI: 10.1016/j.jacc.2010.06.016.
14. Qpie L.B. Недавно выявленные ишемические синдромы и эндогенная цитопротекция миокарда и их роль в клинической кардиологии в прошлом и будущем. Медикография. 1999. 21(2). 65-73.
15. Pan P., Wang X., Liu D. The potential mechanism of mi-tochondrial dysfunction in septic cardiomyopathy. Journal of International Medical Research. 2018. 46(6). 2157-2169. https://doi. org/10.1177/0300060518765896.
16. Sato R., Nasu M. A review of sepsis-induced cardiomyopathy. Journal of intensive care. 2015. 3(1). 48. DQI: 10.1186/s40560-015-0112-5.
17. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Journal of the American College of Cardiology. 2018. 72(18). 2231-2264. DQI: 10.1016/j. jacc.2018.08.1038.
18. Twerenbold R., Boeddinghaus J., Nestelberger T. et al. Clinical use of high-sensitivity cardiac troponin in patients with suspected myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2017. 70(8). 996-1012. DQI: 10.1016/j. jacc.2017.07.718.
19. Webber R.J., Sweet R.M., Webber D.S. Inducible Nitric Qxi-de Synthase in Circulating Microvesicles: Discovery, Evolution, and Evidence as a Novel Biomarker and the Probable Causative Agent for Sepsis. The journal of applied laboratory medicine. 2019. 3(4). 698711. https://doi.org/10.1373/jalm.2018.026377.
20. Weil B.R., Suzuki G., Young R.F. et al. Troponin release and reversible left ventricular dysfunction after transient pressure overload. Journal of the American College of Cardiology. 2018. 71(25). 2906-2916. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.04.029.
21. YangF., Zhao L.N., Sun Y. et al. Levosimendan as a new force in the treatment of sepsis-induced cardiomyopathy: mechanism and clinical application. Journal of International Medical Research. 2019. 47(5). 1817-1828. https://doi.org/10.1177/0300060519837103.
Отримано/Received 27.09.2019 Рецензовано/Revised 24.10.2019 Прийнято до друку/Accepted 30.10.2019 ■
m
ЯковлеваЛ.Н., Матузок О.Э.
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, г. Харьков, Украина
Повреждение миокарда
Резюме. В обзоре представлены сведения о клинических отличиях между типами инфаркта миокарда, изложенные в соответствии с Четвертым универсальным определением инфаркта миокарда. Показано центральное место тропони-на как маркера повреждения сердечной мышцы в современной диагностике инфаркта миокарда, в частности важность контроля этого показателя в динамике. Обозначено место неишемического повреждения миокарда как состояния с повышением тропонина при отсутствии клинических данных в пользу миокардиальной ишемии. Изложена патофизиология ишемического повреждения как динамического процесса, краткосрочных изменений в виде «ишемического каскада», в том числе механизмы перегрузки кардиомиоцита кальцием. Показаны механизмы адаптивных реакций сердца к условиям ишемии — гибернации и оглушения миокарда, а также клинические ситуации, в которых вероятно развитие этих состояний. Приведены возможные причины неишемическо-го повреждения сердечной мышцы, в частности сердечная недостаточность, воспалительные заболевания, кардиомио-патии, нарушения ритма и повторные дефибрилляции, ин-
вазивные процедуры и механическое повреждение сердца, инфильтрация миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, хронические заболевания почек, сепсис, токсическое действие некоторых лекарств, в частности химиопрепаратов, применяемых в онкологической практике. При сердечной недостаточности показана возможность утечки тропонина из поврежденных кардиомиоцитов в отсутствие некроза клеток, при перерастяжении стенки сердца вследствие перегрузки давлением и/или объемом. При сепсис-индуцированной кардиомиопатии показано влияние на миокард воспалительных цитокинов и механизма, приводящих к активации инду-цибельной синтазы оксида азота, нарушению функции митохондрий, энергетическому дефициту в клетках. На примере кардиомиопатии такоцубо описан механизм повреждения миокарда под действием катехоламинов, со специфической локализацией зоны нарушенной сократимости, которая не соответствует распределению коронарного кровотока. Ключевые слова: инфаркт миокарда; неишемическое повреждение миокарда; тропонин; септическая кардиомиопа-тия; кардиомиопатия такоцубо; сердечная недостаточность
L.M. Yakovleva, O.E. Matuzok
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, Ukraine
Myocardial injury
Abstract. The review deals with the clinical difference between myocardial infarction types according to the Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. The troponin holds a central place as the marker of cardiac muscle injury in modern diagnostics of myocardial infarction, in particular, it is important to control the troponin level in dynamic. The non-ischemic myocardial injury is described as a condition of elevated tropo-nin level in the absence of clinical data supporting myocardial ischemia. The ischemic injury pathophysiology is represented as the dynamic process. Short-term changes, including cardio-myocyte calcium overload, are described as "ischemic cascade". The mechanisms of cardiac adaptation to the conditions of ischemia, myocardial hibernation and stunning, are described along with the clinical situations in which those conditions are likely to develop. Possible causes of non-ischemic cardiac muscle injury are provided, in particular, heart failure, inflammatory diseases, cardiomyopathies, arrhythmias and repeated defibrillations, in-
vasive procedures and mechanic cardiac trauma, myocardial infiltration, pulmonary embolism, chronic renal diseases, sepsis, the toxicity of some medicaments, including chemotherapy used in oncologic practice. In heart failure, the possible troponin leakage from injured cardiomyocytes is shown at the absence of cell necrosis, after excessive wall stress caused by pressure and/or volume overload. In sepsis-induced cardiomyopathy, the inflammatory cytokines are described to affect myocardium along with the mechanism leading to inducible nitric oxide synthase activation, mitochondrial function disturbance, cellular energy deficient. The mechanism of catecholamine-induced myocardial dysfunction is described by the example of Takotsubo cardiomyopathy, with the specific pattern of reduced contractility that does not correspond to the coronary flow distribution. Keywords: myocardial infarction; non-ischemic myocardial injury; troponin; sepsis-induced cardiomyopathy; Takotsubo cardio-myopathy; heart failure
