CC BY
26
Потребление и затраты на системные антимикробные препараты в многопрофильных стационарах Российской Федерации и Республики Беларусь: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования
Ю.А. Белькова1, С.А. Рачина1, Р.С. Козлов1, В.М. Мищенко1, Л.Л. Кожухова1, А.И. Абубакирова2, Б.В. Бережанский3, Е.В. Елисеева4, Н.А. Зубарева5, И.А. Карпов6, И.А. Копылова7, Е.В. Корнева8, Ш.Х. Палютин9, У.С. Портнягина10, О.В. Прибыткова11, Е.К. Самуйло12
1 ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, Смоленск, Россия
2 ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», Уфа, Россия
3 ГБУЗ «Городская клиническая больница №36 Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия
4 ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток, Россия
5 ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Россия
6 УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Республика Беларусь
7 ГБУЗ «Брянская городская больница №1», Брянск, Россия
8 ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница», Смоленск, Россия
9 ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России, Ярославль, Россия
10 Медицинский институт ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный Федеральный университет им. М.К. Аммосова», ГБУ РС(Я) «Республиканская больница № 2 - Центр экстренной медицинской помощи», Якутск, Россия
11 ГБУЗ «Областная клиническая больница №3», Челябинск, Россия
12 ФГБУЗ «Центральная клиническая больница РАН», Москва, Россия
С целью проанализировать структуру потребления и затраты на закупку антимикробных препаратов (АМП) для системного применения в многопрофильных стационарах различных регионов Российской Федерации и Республики Беларусь в 2009-2010 гг. предпринят ретроспективный сбор информации на основании записей приходных и/или расходных накладных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Для анализа потребления использовалась АТС/ DDD методология, уровни потребления представлены в виде количества DDD/100 койко-дней (DBD).
Контактный адрес:
Юлия Андреевна Белькова
Эл. почта: Yuliya.Belkova@antibiotic.ru
Уровни потребления АМП в 2009 и 2010 гг. составили в среднем 40,2 и 34,4 DBD, средние затраты ЛПУ на закупку АМП - 10,5 и 7,8 млн руб., средняя стоимость 1 DDD - составила 101 и 72,8 руб. соответственно. В структуре потребления преобладали антибактериальные препараты - J01 (96% в 2009 г. и 96,3% в 2010 г.), в первую очередь бета-лактамные антибиотики непенициллинового ряда - J01D (41,2 и 38,3%), пенициллины - J01C (28,8 и 24%) и хинолоны - J01M (11,1 и 15,9% соответственно); в структуре затрат - антибактериальные препараты - J01 (97,7% в 2009 г. и 98,1% в 2010 г.), в первую очередь бета-лактамные антибиотики непенициллинового ряда - J01D (60,6 и 63,8%), пенициллины - J01C (14,1 и 11,1%) и хинолоны, J01M - (10,5 и 10,2% соответственно).
Уровень потребления АМП, расцененных как нерациональные, был неоправданно высоким (17,7% в 2009 г. и 14,6% в 2010 г.), равно как и затраты на закупку средств данной категории (12,6 и 8,0% соответственно).
Полученные данные могут быть использованы для оптимизации закупок и распределения
АМП в ЛПУ, а также для разработки грамотной стратегии использования АМП на локальном уровне и оценки ее эффективности.
Ключевые слова: фармакоэпидемиология, системные антимикробные препараты, потре-бление,затраты.
Systemic Antimicrobials Consumption and Expenditures in Multi-Profile Hospitals in Russian Federation and Republic of Belarus: the Results of Multicenter Pharmacoepidemiological Trial
Y.A. Belkova1, SA Rachina1, R.S. Kozlov1, V.M. Mischenko1, L.L. Kozhuhova1, À.I. Abubakirova2, B.V. Berezhanskiy3, Е.V. Eliseeva4, N.A. Zubareva5, I.A. Karpov6, I.À. Kopylova7, Е.V. Korneva8, S.Kh. Palyutin9, U.S. Portnyagina10, О.V. Pribytkova11, Е.К. Samuylo12
1 Smolensk State Medical Academy, Smolensk, Russia
2 Republic State Hospital named G.G. Kuvatov, Ufa, Russia
3 State health institution «City Clinical Hospital # 36», Moscow, Russia
4 Vladivostok State Medical University, Vladivostok, Russia
5 Perm State Medical Academy, Perm, Russia
6 Belarusian State Medical University, Minsk, the Republic of Belarus
7 Bryansk City Hospital #1, Bryansk, Russia
8 Smolensk Regional Clinical Hospital, Smolensk, Russia
9 Yaroslavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia
10 Medical Institute of North-Eastern Federal University named after M.K. Ammosov, Republican Hospital #2 — Centre for emergency medicine Yakutsk, Russia
" State health institution «Regional Clinical Hospital # 3», Chelyabinsk, Russia 12 RAS Central Clinical Hospital, Moscow, Russia
To assess systemic antimicrobials (AM) consumption and expenditures in multi-profile hospitals in different regions of Russian Federation and Republic of Belarus in 2009-2010 retrospective collection of data from hospital receipts notes was performed. AM consumption was calculated using ATC/DDD methodology and expressed in numbers of DDD/100 bed-days (DBD).
Average AM consumption and expenditure rates in 2009 and 2010 were as follows: 40.2 DBD / 10.5 million rubles and 34.4 DBD / 7.8 million rubles; average cost of 1 DDD - 101 rubles and 72.8 rubles, respectively. The highest consumption rates were for antibacterials for systemic use, J01 (96% in 2009 and 96.3% in 2010), such as non-penicillin beta-lactams, J01D (41.2% and 38.3%), penicillins, J01C (28.8% and 24%) and quinolones, J01M
(11.1% and 15.9%, respectively); the highest expenditure rates - for antibacterials for systemic use, J01 (97.7% in 2009 and 98.1% in 2010), such as non-penicillin beta-lactams, J01D (60.6% and 63.8%), penicillins, J01C (14.1% and 11.1%) and quinolones, J01M (10.5% and 10.2%, respectively). Improper AM consumption (17.7% in 2009 and 14.6% in 2010) and expenditure rates (12.6% and 8%, respectively) were unreasonably high.
Study outputs can be used for budget allocation and AM distribution improvement in multi-profile hospitals as well as for development and efficacy control of local antimicrobial stewardship program.
Key words: pharmacoepidemiology, systemic antimicrobials, consumption, expenditures.
Введение_
Антимикробные препараты (АМП) - уникальный класс лекарственных средств. Их внедрение в клиническую практику привело к радикальным изменениям в подходах к оказанию медицинской помощи, структуре заболеваемости и смертно-
сти [1]. Активность АМП является ценным, но ограниченным ресурсом. Текущие тенденции непрерывного роста и глобального распространения антибиотикорезистентности, достигшей к XXI веку критического масштаба, привели к кризису системы здравоохранения, значимому росту леталь-
ности от инфекций и затрат на их лечение [2-4]. Российская Федерация не является исключением в этом отношении. В последние годы в стационарах нашей страны, не только в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), но и общего профиля, отмечается значимый рост распространенности полирезистентных микроорганизмов, в первую очередь энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), и метициллинорезистентных штаммов Staphylococcus aureus (MRSA) [5, 6]. Особую озабоченность вызывает увеличение частоты нозоко-миальных инфекций, вызванных металло-бета-лак-тамазопродуцирующими штаммами Pseudomonas aeruginosa [7].
Возникновение резистентности связывают с селективным давлением, оказываемым препаратами на микробную популяцию [8]. Одной из основных причин роста устойчивости к АМП в условиях ЛПУ является их нерациональное применение, на долю которого приходится до 50% всех назначений средств указанной группы [9]. При этом, по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США, в более чем 40% случаев спектр активности назначенных препаратов является избыточно широким, а в 33% случаев терапия проводится в отсутствие показаний [10].
Нерациональное применение АМП у госпитализированных пациентов не только способствует распространению антибиотикорезистентности нозоко-миальных микроорганизмов и снижению эффективности терапии, но и достоверно увеличивает частоту нежелательных лекарственных реакций и затраты на оказание медицинской помощи. В связи с этим оценка практики применения АМП в стационаре является неотъемлемым и эффективным компонентом грамотной политики использования данной группы лекарственных средств («antimicrobial stewardship») [11, 12].
В настоящее время в Российской Федерации и странах постсоветского пространства отсутствует единая система сбора данных о существующей практике применения АМП в условиях стационара, а проводимые фармакоэпидемиологические исследования носят кратковременный несистематический характер, что во многом обусловлено низким уровнем компьютеризации ЛПУ и отсутствием электронных баз регистрации информации о пациентах и движении лекарственных средств. В то же время, доступные результаты фармакоэпиде-миологических исследований свидетельствуют об относительно высоком и не всегда рациональном потреблении АМП и распределении средств на их закупку [13-15].
Целью нашего исследования являлся анализ структуры потребления и затрат на закупку АМП для системного применения в многопрофильных стационарах различных регионов Российской Федерации и Республики Беларусь.
Материал и методы
На базе НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской акаде-
мии была разработана и внедрена on-line система непрерывного мониторинга потребления АМП и затрат на указанную группу лекарственных средств (проект ОПТИМА-1). В исследовании приняли участие 10 ЛПУ в 9 городах РФ, среди них: Смоленск (центр 1), Владивосток (центр 2), Москва (центры
3 и 7), Ярославль (центр 4), Челябинская область (центр 5), Пермь (центр 6), Уфа (центр 8), Брянск (центр 9) и Якутск (центр 11), а также 1 ЛПУ в г. Минске, Республика Беларусь (РБ) (центр 10).
Период исследования охватывал два годичных интервала: с I по IV квартал 2009 г., за исключением центра 2 (Владивосток) и центра 4 (Ярославль), в которых сбор данных осуществлялся в период с IV квартала 2008 г. по III квартал 2009 г. и с I по IV квартал 2010 г. В рамках проекта на уровне ЛПУ в целом и в отделениях стационара с наиболее интенсивным, по мнению локального координатора проекта, потреблением АМП ретроспективно 1 раз в квартал проводился сбор информации о количестве препаратов и структуре их потребления, а также о затратах на препараты указанной группы - на основе записей приходных и/или расходных накладных стационара. В центре 2 (Владивосток) в анализ были включены суммарные данные отделений стационара с наиболее интенсивным использованием АМП.
Для анализа потребления АМП использовалась последняя на тот момент Анатомо-терапевтическая химическая классификация (Anatomical Therapeutic Chemical classification, ATC) и DDD методология (2009-2010 гг.) [16]. АТС классификация, разработанная в 1976 г. норвежскими учеными, в 1981 г. рекомендована ВОЗ для унификации группировки и подразделения лекарственных средств при оценке их потребления. Каждому лекарственному препарату в системе АТС присвоен уникальный пятиуровневый буквенно-циферный код в зависимости от действия на определенный анатомический орган/систему органов, а также химических, фармакологических и терапевтических свойств. В рамках нашей работы учету подвергались данные
об обращении в стационаре системных АМП следующих АТС групп: J01 - антибактериальные препараты для системного применения (включая все
подгруппы), J02 - антимикотики для системного применения (включая все подгруппы), а также ряд препаратов других АТС групп: P01AB - производные нитроимидазола для перорального применения, J04AB02 - рифампицин для перорального и парентерального применения и G01AX06 - фура-золидон для перорального применения.
Информация о потреблении АМП была представлена в стандартных единицах - количество DDD/100 койко-дней (DBD). DDD (Defined Daily Dose, установленная суточная доза) представляет собой условную среднюю поддерживающую суточную дозу лекарственного средства при его применении по основному показанию у взрослого человека массой 70 кг. Необходимо отметить, что DDD является технической единицей измерения потребления лекарственных препаратов и может отличаться от рекомендуемой и применяющейся суточной дозы. Использовавшийся в рамках работы показатель оценки потребления (DBD) отражает долю пациентов стационара (в %), ежедневно получавших терапию указанным препаратом, при условии, что использовавшаяся суточная доза была равна DDD [17].
Оценка рациональности потребления АМП во включенных в проект отделениях стационаров осуществлялась путем подразделения персоналом центра всех применявшихся препаратов на основании представленных в отделении нозологий, спектра потенциальных возбудителей, уровня вторичной антибиотикорезистентности и локальной политики применения лекарственных средств указанной группы (предписания формуляра ЛПУ, действующие рестриктивные меры и др.) на три категории: 1-я категория - АМП выбора, 2-я категория - альтернативные/резервные АМП и 3-я категория -АМП, назначение которых нецелесообразно.
Стоимость препаратов представлена в российских рублях, исходя из цен на момент их закупки. Для центра 10 (Минск) цены на АМП были конвертированы в российские рубли, исходя из средних за каждый квартал значений курса валют по данным Центробанка РФ.
Статистическая обработка данных выполнялась в программах MS Office Excel 2007 и MS Office Access 2007 для Windows 7. Описательная статистика рассчитывалась для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной для всей совокупности данных и для каждого центра в отдельности. Количественные и качественные признаки представлялись в виде долей (в %) и абсолютных чисел.
Результаты исследования
Потребление и затраты на закупку АМП для системного применения на уровне стационаров
Потребление АМП и затраты на терапию в вышеуказанные временные периоды на основании анализа данных приходных и/или расходных накладных каждого стационара в целом представлены в табл. 1. Наиболее высокий уровень потребления АМП отмечался в следующих центрах: 11 -Якутск (85,7 DBD в 2009 г.), 5 - Челябинская область (65,1 DBD в 2009 г. и 47 DBD в 2010 г.) и 9 - Брянск (45,5 DBD и 44,1 DBD соответственно), наиболее низкий - в центрах: 2 - Владивосток (20,6 DBD в 2009 г.), 1 - Смоленск (22,3 DBD в 2010 г.) и 6 - Пермь (23,8 DBD и 27,7 DBD соответственно). В то же время затраты на закупку АМП за указанные временные периоды были наиболее высокими в центрах: 8 - Уфа (19,1 млн руб. в 2009 г.), 11 - Якутск (17,5 млн руб. в 2009 г.) и 5 - Челябинская область (13,8 млн руб. в 2009 г. и 17,7 млн руб. в 2010 г.), наиболее низкими в центрах: 1 - Смоленск (3 млн руб. в 2010 г.), 3 -Москва (3,4 млн руб. в 2009 г.) и 10 - Минск (4,7 млн руб. в 2010 г.). Средние затраты на закупку 1 DDD антимикробного препарата в стационаре в
2009 г. составляли 101 руб. (вариации от 42,2 руб. в центре 9 - Брянск до 148 руб. в центре 8 - Уфа, притом центр 2 - Владивосток в расчет не принимался в связи с особым характером выборки), в
2010 г. - 72,8 руб. (вариации от 35,4 руб. в центре
1 - Смоленск до 120,6 руб. в центре 6 - Пермь).
Отсутствие однозначной корреляции между затратами и потреблением АМП обусловлено, в первую очередь, различиями в структуре использованных средств. Как показал анализ данных, большинство препаратов для системного применения во всех включенных в исследование многопрофильных стационарах относилось к антибактериальным (АТС группа J01), на долю которых в 2009 г. приходилось в среднем 96% (вариации от 92,2% в центре 8 до 99,8% в центре 4), в 2010 г. - 96,3% (вариации от 93,8% в центре 6 до 99,3% в центре 4). Уровень затрат на закупку препаратов данной группы достигал в среднем 97,7% (вариации от 92,2% в центре 8 до 99,6% в центре 2) в 2009 г. и 98,1% (вариации от 91,1% в центре 1 до 99,1% в центре 10) в 2010 г.
Данные об абсолютных числах, характеризующих потребление препаратов АТС групп J01 и J02 и затраты на их закупку, представлены в табл.
2 и 3; структура потребления и затраты в относительных единицах - на рис. 1 и 2. Нельзя не отме-
о &
§а
о на
ч
си
Ч Л н Л Л
т
и >
н л
Л СО
К
К „
Щ О юШ й О н о К
и к
Л щ
К ц Л '
Л о
д =К
& и
Л
н ^ о &
§а
00 го ю ю
ю сч сч о СП
т—1 —1 сч го го о
сч сч о о СП сч
00 СП о —1
го сч го сч
ч
щ .
Л О _
о на
СП
о о
сч
ч
Л
н &
л т
и >
н & Л
К К
щ О
чоШ
й О л"
н о к
и к
Л щ
К ц Л '
Л о
д =К
& и
Л &
н
к
Ю го
ю сп
СП
ю сч" го о
о о
о
го
со„ сч"
го о г^
СП сч 00 о оо ио
го сч т—1 о
^ о сч ю
го СП Г-- о
о 00 о 00 СП
о о о о
о 00 о
"г ^ ^ ^ ^
со см
"""1 Г^з
^ Ю
го
о ю
Ю 1 ~ Ю СП Г--СП ~ о сч
ю 2 оо ^ ^
оо сч сч
00 СП й 00 й го
го £
со
со~ сч"
г-- г--
СП 00
о сч
сч ^
^ Г--
Г-- о
оо сч со~ о" сч
0^ СП
С5
_ сп ю
о о
СП СП го о
т—1 ю
о ю
СП о
т—1 т—1 т—1
ю ю
-гч ю
го
и! 00
сч го о 00 тЧ го 00 тЧ
ю сч о о о ю
о т—1 т—1 ю о СП
00 СП т—1 45
43 т—1 СП о го о 00
сч сч го
ч
ЧО
о
У о
£ И
I ^
3 ч
о т
л ч т л Ч о
о &
к к чо
си ЕГ1
С 3
Л нч К
сч го ю о
оно "
ОйЙ с Я В
5 °
Ё, т
м^сч
ж н -С
Л £
К СЧ СО
тить значительные вариации в структуре АМП, использовавшихся в многопрофильных стационарах различных регионов РФ и в РБ, а также в затратах на их закупку. Общее потребление лекарственных средств АТС группы .|01 варьировало в 2009 г. от 20,5 DBD в центре 2 (Владивосток) до 82,9 DBD в центре 11 (Якутск), тогда как затраты на закупку данной группы препаратов составляли от 3,2 млн руб. в центре 3 (Москва) до 17,6 млн руб. в центре 8 (Уфа). Подгрупповой анализ показал, что потребление и затраты на закупку бета-лактам-ных антибиотиков группы пенициллинов (|01С), варьировали от 1,5 DBD в центре
2 (Владивосток) и 117,9 тыс. руб. в центре 7 (Москва) до 26,6 DBD и 3,3 млн руб. соответственно в центре 5 (Челябинская область). Потребление других бета-лактам-ных антибиотиков (|0Ш) варьировало от 7,6 DBD в центре 9 (Брянск) до 54,9 DBD в центре 11 (Якутск) при вариациях затрат от 2,1 млн руб. в центре 3 (Москва) до 12,2 млн руб. в центре 8 (Уфа). Потребление препаратов группы тетрациклинов - ,|01А полностью отсутствовало в центрах 8 (Уфа) и 11 (Якутск) и практически отсутствовало в центрах 2 (Владивосток) и 7 (Москва), что сопровождалось минимальными затратами на закупку данного класса препаратов (218,9 и 138,6 руб. соответственно), тогда как в центре 9 (Брянск) указанные показатели были максимально высокими (4,2 DBD и 112,9 тыс. руб. соответственно). Потребление препаратов группы макро-лидов, линкозамидов и стрептограминов в совокупности, ,|0Щ варьировало от 0,4 DBD в центре 8 (Уфа) до 3,9 DBD в центре 11 (Якутск) при вариациях затрат от 15,6 тыс. руб. в центре 2 (Владивосток) до 704,8 тыс. руб. в центре 5 (Челябинская область); аминогликозидов - ,|0Ю - от 0,4 DBD в центрах 3 (Москва) и 7 (Москва) до 4,3 DBD в центре 5 (Челябинская область) при вариациях затрат от 11,8 тыс. руб. в центре
3 (Москва) до 538,4 тыс. руб. в центре 8 (Уфа); хинолонов - ДОШ - от 2,3 DBD в центре 8 (Уфа) до 11,4 DBD в центре 11 (Якутск) при вариациях затрат от 312 тыс. руб. в центре 3 (Москва) до 2,3 млн руб. в центре 7 (Москва); других АМП (глико-пептиды, полимиксины, нитроимидазолы, нитрофураны и др.) - ,|01Х - от 0,9 DBD в центре 3 (Москва) до 4,5 DBD в центре 7
Таблица 2. Потребление АМП для системного применения (АТС группы J01 и J02) в стационарах различных регионов РФ и РБ в 2009-2010 гг., DBD
Центры J01A J01B J01C J01D J01E J01F J01G J01M J01X Всего J01 J02
I- -IV квартал 2009 г.
2 - Владивосток* 0 - 1,5 11,5 - 1,2 1,7 3,5 1,1 20,5 0,1
3 - Москва 2,3 - 9,2 9,4 0,1 0,6 0,4 2,4 0,9 25,3 0,1
4 - Ярославль* 0,8 - 7,5 17 - 1,9 3,2 2,5 1,1 33,9 0,1
5 - Челябинская обл. 0,9 - 26,6 21,9 - 2,1 4,3 5 1,9 62,7 0,1
6 - Пермь 0,3 0 3 11,6 - 2 1,2 2,9 1,4 22,5 0,1
7 - Москва 0 - 2,3 16,5 - 2,7 0,4 11,2 4,5 37,7 1,5
8 - Уфа - - 5,2 12,7 0 0,4 3,9 2,3 4,5 29 0,2
9 - Брянск 4,2 0,3 20,7 7,6 - 1,2 3,4 5 1,4 43,8 0
11 - Якутск - 0 8,6 54,9 0,1 3,9 1,7 11,4 2,3 82,9 -
Среднее 1,1 0 11 15,7 0 1,5 2,5 4,3 2 38,1 0,2
I- -IV квартал 2010 г.
1 - Смоленск 1,6 0,2 7,2 2,1 0,5 1,2 1,2 6,6 1,2 21,7 0
4 - Ярославль 0,3 - 6,2 20,5 - 0,9 5 1,1 1,3 35,3 0,1
5 - Челябинская обл. 1,9 - 8,9 20,1 0 2,5 3,4 6,4 1,5 44,7 0,3
6 - Пермь 0,7 0 2,8 14,2 - 2,1 1,2 3,2 1,6 26 0,1
9 - Брянск 2,4 0,1 17 9,4 - 0,8 2,8 8,5 1,6 42,5 0
10 - Минск 0,9 - 2,8 19,1 - 5,2 1,7 3,5 1,4 34,5 0,3
Среднее 1,4 0,1 7,9 12,7 0,1 1,9 2,4 5,3 1,4 33,1 0,1
Примечания здесь и в табл. 3
* IV квартал 2008 г. - III квартал 2009 г.
J01 - АБП для системного применения, J01A - тетрациклины, J01B - амфениколы, J01C - бета-лактамные антибиотики, пенициллины, J01D - другие бета-лактамные антибиотики - цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы, J01E -сульфаниламиды и триметоприм, J01F - макролиды, линкозамиды и стрептограмины, J01G - аминогликозиды, J01M -хинолоны, J01X - другие антибактериальные препараты (гликопептиды, полимиксины, нитроимидазолы, нитрофураны и J02 - антимикотики для системного применения.
др.^
(Москва) при вариациях затрат от 176,8 тыс. руб. в центре 3 (Москва) до 3,6 млн руб. в центре 11 (Якутск).
В 2010 г. общее потребление препаратов АТС ,|01 группы варьировало от 21,7 DBD в центре 1 (Смоленск) до 44,7 DBD в центре 5 (Челябинская область), тогда как затраты на закупку данной группы препаратов составляли от 2,8 млн руб. в центре 1 (Смоленск) до 17,4 млн руб. в центре 5 (Челябинская область). Минимальные потребление и затраты на закупку бета-лактамных антибиотиков группы пенициллинов - ,|01С отмечались в центре 10 (Минск) - 2,8 DBD и 38,1 тыс. рублей соответственно; максимальные - в центрах 9 (Брянск) - 17 DBD и 5 (Челябинская область) -1,6 млн руб. Потребление и затраты на закупку других бета-лактамных антибиотиков - ,|0Ш варьировали от 2,1 DBD и 1,3 млн руб. соответственно, в центре 1 (Смоленск) до 20,5 DBD, в центре 4 (Ярославль) и 11,4 млн руб. в центре 5 (Челябинская область); препаратов группы тетра-
циклинов - ,|01А - от 0,3 DBD и 437 руб. в центре 4 (Ярославль) до 2,4 DBD и 7,2 тыс. руб. в центре 9 (Брянск); препаратов группы макролидов, линко-замидов и стрептограминов в совокупности -- от 0,8 DBD в центре 9 (Брянск) до 5,2 DBD в центре 10 (Минск) при вариациях затрат от 86,1 тыс. руб. в центре 9 (Брянск) до 1,1 млн руб. в центре 5 (Челябинская область); аминогликозидов - ,|0Ю -от 1,2 DBD в центрах 1 (Смоленск) и 6 (Пермь) до 5 DBD в центре 4 (Ярославль) при вариациях затрат от 23,9 тыс. руб. в центре 10 (Минск) до 1,3 млн руб. в центре 4 (Ярославль); хинолонов - _|01М - от 1,1 DBD в центре 4 (Ярославль) до 8,5 DBD в центре 9 (Брянск) при вариациях затрат от 231 тыс. руб. в центре 4 (Ярославль) до 2,3 млн руб. в центре 5 (Челябинская область); других АБП (гликопепти-ды, полимиксины, нитроимидазолы, нитрофураны и др. ,|01Х) - от 1,2 DBD в центре 1 (Смоленск) до 1,6 DBD в центрах 6 (Пермь) и 9 (Брянск) при вариациях затрат от 234,3 тыс. руб. в центре 1 (Смоленск) до 790,8 в центре 6 (Пермь).
CN
о
о
m
о
О о
о
M о
О о
m
о
Л
о §
00 со
CN
CN Ю
со
Ю СП
со
СП 43 о
о
го со
сч
о
00 Ю
Ю
со
го
СП
о о
CN
ч rt н ft rt m
и >
43 Ю
Ю 00 Ю
со о
СП
со 00 о го
и о
H
о о m S
ч rt
Ч
m
00
сч 00 о
00 en 00 СП
со CN 4О
о ч—1 Ю ч—1 о
ч—1 го
го 00 СП
S со
tD
о
00
сч 4^
od L10
ro
-ï—1 en en
00 00
ro ro LO
ro -ç—i ■Ï—i
LO CN LO
О
тЧ
О 00
о LO СП
CN 00
LO 00 CN
< c^ 0^ od
■ï—1 od c^ 00
о ч—1 CN
1—J CN CN
Л
ч m rt 4 о о ft t*
en 00
00 ro
CN
ro ro
oo ro
со
ro CN 2
to en
00
о
со Ю
40 en
en ю
ro oo
m cn
£ 00 ^
О Ю ÎD СП
Ю 00
ro о
СП
ro
CN
Ю СП
o"
CN
о
00 td
СП CN
4 VO
о «
rt M о
к
5
VO «
4
F С
О ^
S ^
О en
s s
£ s
00 ro ro ю
CN
ro
Ю" 00 00
CN CN
о
Ю СП
ro
CN
LO 4^
C3 43 L/0
ro 00 О
-ï—1 43 CN
00 en ro
ro en LO О
LO CN
Ю
СЧ
m cn ro
en 4^
cd •«Î 00
со 43 LO
en О
со CN
Ю
ro od
00 Щ
ro en
(O
сч od ro ro
tO T*
oo
Ю
ro en
en ro en
M
cn ro m о
A « и ^ и 7
oo en
ro od о
43
о
43 CN
en LO О
ro oo
CN
CN Ю
ro ro
ro ro en
oo co~ ro
en
Ю 43
о
ro
о
CN
4
rt _,
H ^
ft LO
' CN
CN
rt m
M >
o"
ro ro ro
сч 43 CN
m
43
ro
Ю
ro
t-^7
сч Ю
43 ro
л 4 m rt 4 о о ft tX
c^ en 00 о
K5 со о t^
t^ m c^ ta m о cn m ro ro ro m
4^ 43б L/^
00
00 ■ï—1
о CN 00
en о LO
LO
LO en 43
00 LO
СП 4^ 0^
СЧ en 43
en en LO
LO en CN со CN
о о
со со ■ï—1
CN 43
m e^
CN stf
^ LO
m
ю od
LO CN ^
LO Z& ^ LO
со
CN
ro ro
о
«5 Й 00 oo m S en ^ со
^ 00 to о
t^ CN
4^6 4^
■ï-1 en od
CN 43 LO
43 ■ç—1 ■ç—1
СО О 43 00 о
00 со
CN со
о
CN LO
ro
0^ LO
od 43 od
CN СП CN
-ç—1 CN 00
со CN LO
со со 00
о 43 00
43 со со
сч en en
ro ^
ro ^
en ^
О LO
^ LO
cd
ro
en t
LO О
00 ^
r^ LO
CN
ro t^
ro
4 VO
о «
rt M о К
5
VO «
4
"X L/^ en
od LO 00 od
CN со LO
О CN
со
F С Ю
и м
« о
К ^ ^
Ю О СП
Препараты классов амфе-николов (J01B) и сульфаниламидов (J01E) использовались в 2009-2010 гг. в единичных центрах, причем уровни потребления и затраты на их закупку были крайне невысокими (см. табл. 2 и 3). Потребление системных антибактериальных препаратов, не относящихся к АТС группе J01 (P01AB - производные нитрои-мидазола для перорального применения, J04AB02 - рифампицин для перорального и парентерального применения и G01AX06 -фуразолидон для перорального применения), и затраты на их закупку также значимо варьировали. При этом относительно высокий уровень потребления производных нитроимидазола для перорального применения (P01AB) отмечался в центрах 11 (Якутск) - 2,7 DBD в 2009 г. и 5 (Челябинская область) - 2,2 DBD в 2009 г. и 1,8 DBD в 2010 г., фура-золидона для перорального применения (G01AX06) - в центре 8 (Уфа) - 1,3 DBD в 2009 г.
Уровень потребления антими-котиков для системного применения (J02) во всех стационарах был невысоким, составив как в 2009 г., так и в 2010 г. 0,4% с вариациями от 0 в центре 11 (Якутск) до 3,7% в центре 7 (Москва) в 2009 г. и от 0,1% в центре 1 (Смоленск) и 31 (Брянск) до 0,8% в центре 10 (Минск) в 2010 г. В то же время, уровень затрат на закупку препаратов данной группы достигал 2,1% с вариациями от 0% в центре 11 (Якутск) до 7,7% в центре 8 (Уфа) в 2009 г. и 1,4% с вариациями от 0,5% в центре 4 (Ярославль) до 8,6% в центре 1 (Смоленск) в 2010 г.
Структура потребления антибактериальных препаратов в многопрофильных стационарах
В пределах АТС группы J01 наиболее высоким уровнем
% 100
80
2009 г.
2010 г.
60
40
20
0
Центры: 2
3 4 5 6 7 8 9 11 Всего 1 4 5 6 9 10 Всего
ISJ01A «J01B I J01C DJ01D I J01E IJ01F --J01G 3J01M QJ01X
Рис. 1. Структура потребления АМП для системного применения (АТС группа ,|01) в стационарах различных регионов РФ и РБ в 2009-2010 гг., %
потребления как в 2009 г., так и в 2010 г. характеризовались препараты АТС группы ,|0Ш - бета-лактамные антибиотики классов цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов в совокупности, на долю которых приходилось 41,2% (15,7 DBD) и 38,3% (12,7 DBD) всех препаратов группы 101, бета-лактамные антибиотики класса пенициллинов С01С) - 28,8% (11 DBD) и 24% (7,9 DBD) и хинолоны 001М) -11,1% (4,3 DBD) и 15,9% (5,3 DBD) соответственно (табл. 4, 5).
Аналогичная ситуация отмечалась в отношении затрат. Наиболее высокими за оба указанных временных периода были затраты на закупку стационарами бета-лактамных антибиотиков классов цефало-споринов, карбапенемов и монобактамов в совокупности (|0Ш) - 60,6% (в среднем 6 млн рублей на центр) и 63,8% (в среднем 4,9 млн рублей на центр), бета-лактам-ных антибиотиков класса пенициллинов (101С) - 14,1% (в среднем 1,4 млн рублей на центр) и 11,1% (в среднем 847,4 тыс. руб. на центр), а также хинолонов (|01М) - 10,5% (в среднем 1 млн рублей на центр) и 10,2% (в среднем 776,1 тыс. рублей на центр) соответственно (табл. 6, 7).
В пределах подгруппы цефалоспо-ринов, карбапенемов и монобактамов в совокупности (|0Ш), наиболее высокими уровнями потребления характеризовались цефалоспорины III поколения - J01DD (76%/11,9 DBD в 2009 г. и 68,9%/8,7 DBD в 2010 г.), среди которых лидировал цеф-триаксон (71,2 и 68,8% от всех цефалоспоринов III поколения, соответственно) и цефалоспорины I поколения - J01DB (20,3%/3,2 DBD и 27,2%/3,5 DBD соответственно), представленные в абсолютном большинстве случаев цефазолином (100 и 99% соответственно).
В то же время большинство затрат на закупку антибактериальных препаратов данной группы приходилось на цефало-спорины III поколения (J01DD) - 47%, что составило в среднем 2,8 млн рублей на центр в 2009 г., и 42,1%, что составило в среднем 2,1 млн руб. на центр в 2010 г.); среди них лидировали цефтриаксон (35,8 и 40,2% соответственно) и цефотаксим (28,4 и 29,1% соответственно), а также на карбапенемы (10ШН) - 41%, что составило в среднем 2,4 млн рублей и 36,9%,
«
Я V
ч
\о «
а н о с
л я а св
о
8 а о о
в
<в «
ч о \о 8
Л С
С
^
а
и
513 «
О в о
X
св
ч «
ч «
а с в
св
ее я
К
о «
Э в се в о
я оХ а и
° ЕЯ
н 5 и 3 я £ а « я ,5
* ЧВ ^ &
к к к ч
„ о ^ ч а ^
< о
0 гч
(К (О
а £
« —
я -
1 ©
аЬ
с и
0 о
¡3 §
1 ¡5 * §
£ ¡э
5 ^
5 я
4 Ч
С ¡я §
< 3
н 13
ОО ОО
си
К
^
& Ч
л К о ч о к к X
к и к
ч О К чо К ч
к ^
ох
з^ к ^
л ^ ч О
^ у
Ч о
си
К
^
& Ч
М оч
К оо о °°
ч ^ К о
^ I-1
К ^
^ В
л й
ч Ч
И ч
Й к
^ я
£ §
си си
РЗ К
Ю
— оч
О "Ч. ^ ю о
1 X
л ►
ч
к
СО ь
о и к ч
н о к к
СП ^
ОО^О ^
I ^ « г
§ ^ о 2 и 3 ^ о
Вк 1 ^
КК И
З^В5
ч^чо номм
о В
. & < Ч
сп
СП ;
К к
й ч
Л - - ^ 1-1
и Й §
~ ^ л
К Н <
л К о ч о к к
X
а о н
ОоХ
К ^ ^
'К К
я
оЗ о И о
_ ч .
В
Коси ИКК
Я
л о И о ч
о
ч о
СО
л ч ^ к
^ о\ В
Н-
^¡Т к
Й К ии
о
" " "
14
К о , оч
(цЧМК Ю
к о
ЧОЙ я
к к я
л о И о ч ч
к
л к о ч о к к
X
и ^
К
Г ЧО
о о
о ч
о
к
И «
л т о ч
К
-СМ оч
чЧО
к
л к к
си зг
О
а н
м си К
л К
К ч°
оЧ
а«
к ^
о <. о о
3 Т
к
К К
4 н
4 У
К О
я ® §
^ м Е оз
«
К К си Ч - О И О 4 К
К ^ о 3
У к
И о
§3
СП
л
К ^
К ^
о ^ о
К
о
!
ан^к м ноноКиж^
п. п. п. п. п. п и
си
2 О ч ^ И о т 1—1
со )оо
; )
Г к 1 к
н л н ' о
03
4 К Я
л си
в
то
^ а л
К
к
си Ч О И о
::
^ ^^ л 3 ^ 3 §
Я го
л К К
о с^ и &
О ^ си зг
ЧО ^
к £ *
1 § Ч
в °
к м к о
л л
ч О со
К л
К 3
ч л
ч ь
к й Й- ^
" ч
к ^
к а
си ч
^ щ
К ^^
г^ о §
Кч^
ч К
3 I
л ^
4 н
^ л 3 н л м н ^ И чо л л
^ си И
О си
^ 3
4 К
л ^ ^^
М
к „-£ чЗ ,
5 к
ЯЧ Й
ач со
СП СЧ
К К Ч Ч К Я К ) К
<
00 В с
Ч с
^ Еч < — К
,Ю щ с
к В
ч §
ч й
к 3
ЧО И
си
3 т К ) ^ • : =к -
I О
и
щ а 3 ч
я
К си ЧО ЧО
К ^
ч ^ к
я «
к а
й ^
" со
>у
Ч
СП
ю
Л
к о ч о к к X
К и
о к
ЧО К н
К ^
и ^
¡3 °°
К го
н Ц И ^
Л о ^ ^
Л н
си ЧО си К
н
^
& Ч
к ^
И чр
к а
н ^ о гч К ^
^ У
3
К
си Щ
о
§ ь
о §
^ о т X.
§ I '
X нн
я ^
§ к ^ Й
о X
о сч
£ и
* I-
н Ч о
оон
как
к
а
'
аЗ Ч К К
Я к
I §
в
к с
Ч Ю И
к
ё й _
к <
о
о ^
<5
5 оо
к
, К '
Ч.О 4 н ^ ^
К Й-Э®
- сч
« й 2 ° ч и -©< о о 5
¡^ я о о^К н
л к
о к и
икни
^ - -
1—1 1—1 О 03
Д и -©< И К о
о Ч
ЧоЗК
©
Л
^СЧ СЧ
И ^ -
ЧО С До.
- Ч го
^ К
00 сч
Л
К ^ асп
И
си зг
О
а н
м си К о
Л
К ^
К \о аоо К ^
О
К о о м О
Й м
н ш С^ к к Ё
КК Ч ""К
л л
&сч
.
^ К
К К
К о
Ч И
о щ
со Ч
Л аЗ
Л К К
о
к ^
°
^^ Н г
СП «5
.
)К к
т Л К & &
•нонКоо ^ С сисисисисисиЙ^Т^^та^-,
ЯЯЯЯЯ ЯфО Я ЯфО
щ ^ " 1
, 1—1 I—
К 2 ч
И т
т"
^ о ^
\о К й г^чч
К
^ к ■ к
''—11Л к ^ я
>
а м
^ о
си си
я я
Л си 3 ЗК^ ® ® к
КК^
воа Й ® § ^ЗК а л
с^Й
3 а н
^КОчо
Ево^ К^о^ м
4 т ^а
си
'00
«5 ^ я га
к к ^
о о К
н ^ I
КК£
к^ЕЗ щ - -
0 5 Ю\о
5 Я н Л ^ ^^^ Лео
к И ж н ■ •
что составило 1,8 млн руб. на центр соответственно), преимущественно меропенем (42,4 и 54%) и имипе-нем/циластатин (41,6 и 26,9%), что обусловлено значимо более высокой стоимостью одной дозы препаратов данной группы по сравнению с другими бета-лактамами.
Среди бета-лактамных антибиотиков класса пенициллинов (.01С) наиболее высокий уровень потребления отмечался у пенициллинов с расширенным спектром активности (.01СА) - 72%/7,9 DBD в 2009 г. и 78%/6,2 DBD в 2010 г., преимущественно ампициллина (75,6 и 56,8% в пределах подгруппы соответственно) и комбинаций пенициллинов, включая ингибиторы бета-лактамаз .0^) - 18,6%/2 DBD и 16,7%/1,3 DBD соответственно, преимущественно амоксициллин/кла-вуланат (74,1 и 68,5%). В структуре затрат на препараты пенициллинового ряда (.01С) лидировали вышеуказанные подгруппы, однако наибольшая доля затрат приходилась на комбинации пенициллинов, включая ингибиторы бета-лактамаз (J01CR) - 79,3%, что составило в среднем 1,1 млн руб. на центр в 2009 г. и 63,3%, что составило в среднем 536,8 тыс. руб. на центр в 2010 г.), в первую очередь амоксициллин/ клавуланат (76,2 и 53,4% соответственно).
Среди препаратов группы хино-лонов (.01М) по уровню потребления лидировали фторированные 001МА) - 99,4%/4,2 DBD в 2009 г. и 100%/5,3 DBD в 2010 г., преимущественно ципрофлоксацин (70,7 и 87,4% соответственно), тогда как основные затраты на закупку средств указанной группы (99,8%, что составило в среднем 1 млн руб. на центр в 2009 г. и 100%, что составило в среднем 776,1 тыс. руб. на центр в 2010 г.) распределялись между левофлокса-цином (43,2 и 35,6% соответственно), ципрофлоксацином (25,9 и 32,6% соответственно) и моксифлоксаци-ном (15,5 и 24% соответственно). Потребление и затраты на другие группы АМП были значимо более низкими.
да
си К
н
^
& Ч
ю
Л
к о ч о к к X
К и к
н О К чо К ч
К ^
^
си
К 8
3 ^
[3 а
и ^
Л о ^
Л
4 си ЧО
Л
Ч
К
и %
к —1
Н О К
чо
к и
Н
К о
л 1—1
си
3
К л
л К К
Н ч
и ч
л к
ч я
л к
Н к
си си
Ю К
сч ^ сч Ч ^ О о
с
Л о 1—
х 7
к м л К ДЦ
чкк
и Ч О
с
щчЯкч
с
а ) Ч он К
Е^кк
л к
00 сп
СП
<1
ю
сч
со^Г ^к
, к К
л К о ч о к к
X Л о
ч ©
К ^^ .
хО
Ч О со Л Ч
. К н
1 Н н- к
н я я
о 5 ч о Ч И
чяй кк
' к я
^ к ^ к — а ^ К
Йоч ОЧ-&
О н а 8ч
^ си ^ О О н Я^
Л К
О _
К сч К 0~ X О
К Ю
Ч^
о о
т о Ч
си К
К
Л К
1—1
О 3
¡о
си зг
ОЧ ЧО ЧО х 00 оЧ до. 0 ч Ч -
^ 2Й и ^ сч"^ - .
^ -^со о с-ч
„К „ КО
йойо ^
К со К со
оий ч
Н и то ^ то ^
^ м л к ^ к
(X нКс^КИ 'ЧООЧОК^^
0||0||0||0||0||0| к
с^сисисисиситоси
я яяяя я4^ 3
Л
К В о Ьч Лй О
н & ч СИ ' - . , ._._. т ч^и я^а„
Структура потребления и затрат на закупку различных классов препаратов АТС группы 101 в пределах отдельных центров представлена на рис. 1 и 2. Несмотря на общее преобладание в структуре потребления антибактериальных препаратов подгруппы це|а-лоспоринов, карбапенемов и монобактамов в совокупности (|0Ш), в ряде центров лидировали бета-лактамные антибиотики класса пенициллинов (|01С), среди них: центр 5 (Челябинская область) - 42,5% vs. 34,9% и 9 (Брянск) - 47,2% vs. 17,4% в 2009 г. и центр 1 (Смоленск) - 33,1% vs. 9,8% и 9 (Брянск) - 39,9% vs. 22% соответственно в 2010 г., в то время как доля затрат на препараты АТС группы ,|0Ш во всех центрах в указанные промежутки времени являлась доминирующей.
Категории потребления АМП по степени рациональности
Анализ рациональности использования АМП во включенных в исследование отделениях ЛПУ продемонстрировал преобладание в структуре потребления препаратов выбора, отнесенных к категории 1 (59,7% в 2009 г. и 63,9% в 2010 г., что составило 35,7 DBD и 40,9 DBD), и альтернативных средств, отнесенных к категории 2 (22,6% и 21,5%, что составило 13,5 DBD и 13,8 DBD соответственно). Основные затраты на антибактериальную терапию также приходились на препараты указанных категорий. Так, затраты на препараты 1-й категории в 2009 г. и 2010 г. составили в среднем 3,1 млн руб. (44,3% от общих затрат) и 2,4 млн руб. на центр (55,1%), затраты на препараты 2-й категории - 3 млн руб. (43,1%) и 1,6 млн рублей на центр (36,9%) соответственно.
В то же время, уровень потребления нерациональных препаратов (категория 3) являлся неоправданно высоким: 17,7% в 2009 г. и 14,6% в 2010 г., что составило 10,6 DBD и 9,3 DBD соответственно, равно как и затраты на данную категорию препаратов: 12,6 и 8% от общих затрат на АМП, что составило в среднем 877,1 тыс. руб. и 341,8 тыс. руб. на центр соответственно.
Несмотря на общую тенденцию к преобладанию в структуре потребления и затрат препаратов выбора, вариации указанных показателей между центрами были значимыми, при этом в отдельных центрах доля альтернативных или нерациональных препаратов превышала таковую для средств 1-й категории
>у
Ч
л К о ч о к к X
к и к
н О К чо К н
К ^
и 00 й
К о
Ч и м чч Л о
ч ^
Л Н
си ЧО
Ч
М оч К тЧ
ч
о ^ К С
ч чч
К о
Л I-;
Щ
Л К
К :
X
С Щ
<
си К
л '
ч ■ ^ к |
7 г?;
о
ьч И Л Щ
Н к н ч т "
О
М О
в
3 И
л 5
& В
к
КдК
оО К
о
^ 43 СЧ \о ^
2, ^ к к 8?- ~ ©к
и я
К
Я Я^к^
л л ^ к К §
о о ч ч
я ° В М
я
Л о И
_ „ .о кмч я^окк
О Ч
ч ©
л н
^ Л
ох С?чо ЧО счочоч
■оЧ^ 4 0^
(СЧ ■
3 3
>о о н к т со ч
К к ■
о о -
ЭТ СО
СП «5
ГО
К
о\
> О
; 1—>Ю
СП «5 сч
Л ^
■ о оХ О
Л Г0.ЧО
- ЕЯ
I О
ач^
- о -
ООК
^ Г ' ^ К К
си о
к а
сз си
чо а
а Й л
0||0||0||0||0||0| яяя яяя4
к Щ
£ Ей
н к
5 л
Л н
К
си Ч О И О К
СП о СП ^
«
к к
си
ч о И о
к >
И
о ч ш
ч го .^и <и
к
■ к ч „ о щ
со Ч
■ лл х ^ -©"©< ч о я я^а
Л
к
к ^
п
Л
к к
ч ч
„ к ? я
£ §
си си
из к
СО Л
Л н И „ Л
т ч
к а
К <и Ч чо ч м к Й я л к °
3
К
К го" Й ^^
2 О
4
чо Л ^
В 3
II £
^ И т л л чо Ч л
м ч я
° в ^ В
о к
со
^ а
й ч , м ^ с
ж Ч .
Л оч
ЧОчо 00
^ Л "' ч
о а ч
м
си
к
Л ^
К ^
асч К«
о
Я Я
К Л оа „
^ ё ^
Дйо
»В -,
Щ сч ^^^
ЕЭ М
К о т г^
ч . •
о
и «
у л
чсп
>
к к ч ч к я к к
^ И
ч (П оГ
л о т ;;
к £ « ^
Л
к
к § ю
о ^
3 м
си
К н
ч Л
к ч &
К н
К «и щ чо
СЕ к
го о к ^—' ^— си т го чо ^ А
К
ч ч к
й 3 Л
си
Я Я
к к
Л
к к
ч ч
к &
К н К «и щ чо
ЕЕ к
(рис. 3). Так, доля препаратов выбора в структуре потребления варьировала в 2009 г. от 28,9% в центре 8 (У|а) до 88,9% в центре 3 (Москва), в 2010 г. - от 41,3% в центре 5 (Челябинская область) до 91,5% в центре 1 (Смоленск);доля затрат - от 28% в центре 8 (У|а) до 85,1% в центре 4 (Ярославль) в 2009 г. и от 20,2% в центре 10 (Минск) до 80,6% в центре 1 (Смоленск) в 2010 г. Доля альтернативных препаратов в структуре потребления варьировала от 3,8% в центре 8 (У|а) до 43,9% в центре 5 (Челябинская область) в 2009 г. и от 3,8% в центре 1 (Смоленск) до 35,5% в центре 5 (Челябинская область) в 2010 г.; доля затрат на указанную категорию препаратов - от 3,7% в центре 9 (Брянск) до 65,2% в центре 11 (Якутск) в 2009 г. и от 11,5% в центре 9 (Брянск) до 79,1% в центре 10 (Минск) в 2010 г. Потребление нерациональных АМП варьировало от 1,2% в центре 6 (Пермь) до 67,3% в центре 8 (У|а) в 2009 г. и от 2,4% в центре 6 (Пермь) до 23,1% в центре 5 (Челябинская область) в 2010 г., доля затрат на данную категорию средств - от 0,3% в центре 3 (Москва) и 6 до 61,3% в центре 9 (Брянск) в 2009 г. и от 0,7% в центре 10 (Минск) до 25,4% в центре 5 (Челябинская область) в 2010 г.
Анализ практики потребления АМП в многопрофильных стационарах различных регионов РФ и РБ
Центр 1 (Смоленск). Центр принимал участие в проекте за период с I по IV квартал 2010 г. В рамках исследования было проанализировано потребление и затраты на закупку АМП в одном из многопро|ильных стационаров города в целом, а также в отделениях пульмонологии, гнойной хирургии, отделении гинекологии, мужской и женской урологии данного стационара. Общее потребление АМП в стационаре составило 22,3 DBD" затраты на антимикробную терапию на уровне стационара - 3 млн руб., из них потребление АМП, принадлежащих к АТС группе 101, достигало 97,3%, затраты на данную группу препаратов - 91,1%.
Подгрупповой анализ использования АМП на уровне стационара продемонстрировал преобладание в структуре
%
100 80 60 40 20 0
2009 г.
2010 г.
> и ■■ > 1 : - _ 1_
к ■ _1 . —|
| я
1 6 1
Центры: 2 3 4 5 6 7 8 911 Всего 1 4 5 6 9 10 Всего
Центры: 2 3 4 5 6 7 8 911 Всего 1 4 5 6 9 10 Всего
К> категория 1 и категория 2 м категория 3
Рис. 3. Потребление (А) и затраты (Б) на АМП для системного применения (АТС группа ,|01, ,|02, ,|04АВ, G01AX, Р01АВ) разных категорий рациональности в стационарах различных регионов РФ и РБ в 2009-2010 гг. (в %)
потребления препаратов АТС группы .|01 бета-лактамных антибиотиков класса пенициллинов 001С) - 7,2 DBD (33,1%) и хинолонов 001М) -6,6 DBD (30,3%), при том, что в структуре затрат преобладали другие бета-лактамные антибиотики - цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы в совокупности (|0Ш) - 1,3 млн руб. (48,5%), тогда как на долю бета-лактамных антибиотиков класса пенициллинов (|01С) приходилось 451,3 тыс. руб. (16,4%), хинолонов 001М) - 430,6 тыс. руб. (15,7%).
Большинство АМП (91,5%), использованных в целевых отделениях, относилось к группе препаратов выбора, затраты на данную категорию на уровне отделений также являлись преобладающими (80,6%). Потребление и затраты на закупку препаратов, расцененных как нерациональные, были относительно невысокими (4,6 и 1,4% соответственно).
Центр 2 (Владивосток). Центр принимал участие в проекте за период с IV квартала 2008 г. по III квартал 2009 г. В рамках исследования было проанализировано потребление и затраты на закупку АМП в ОРИТ, отделениях терапии, гинекологии, а также хирургическом и ожоговом отделении одного из многопрофильных стационаров города. Суммарное потребление АМП в указанных отделениях составило 20,6 DBD, затраты на антимикроб-
ную терапию - 6,8 млн руб., из них потребление АМП, принадлежащих к АТС группе _|01, достигало 99,5%, затраты на данную группу препаратов -99,6%.
В структуре потребления препаратов АТС группы _|01 преобладали бета-лактамные антибиотики классов цефалоспоринов, карбапенемов и моно-бактамов в совокупности (|0Ш) - 11,5 DBD (56%) и хинолоны 001М) - 3,5 DBD (17,2%), в то время как основные затраты приходились на закупку бета-лактамных антибиотиков классов цефалоспо-ринов, карбапенемов и монобактамов в совокупности (|0Ш) - 5,3 млн руб. (78,6%).
Немаловажным является тот факт, что лишь 57,3% АМП, использованных в целевых отделениях, были расценены как препараты выбора при относительно высокой доле средств, расцененных как альтернативные (27,8%). Более того, доля затрат на альтернативные АМП превышала таковую для средств 1-й категории (60,5% vs. 39%). При относительно высоком уровне потребления нерациональных препаратов (14,9%) затраты на указанную категорию были крайне низкими (0,5%).
Центр 3 (Москва). Центр принимал участие в проекте за период с I по IV квартал 2009 г. В рамках исследования было проанализировано потребление и затраты на закупку АМП в одном из многопрофильных стационаров города в целом, а также в
ОРИТ, двух отделениях хирургии и отделении хирургической инфекции, онкологии и гинекологии.
Общее потребление АМП в стационаре составило 25,8 DBD, затраты на антимикробную терапию на уровне стационара - 3,4 млн руб., из них потребление АМП, принадлежащих к АТС группе .|01, достигало 98,3%, затраты на данную группу препаратов - 96,6%.
В структуре потребления препаратов АТС группы _|01 преобладали бета-лактамные антибиотики классов цефалоспоринов, карбапенемов и монобак-тамов в совокупности (|0Ш) - 9,4 DBD (37,3%) и бета-лактамные антибиотики класса пенициллинов О01С) - 9,2 DBD (36,4%), на долю которых приходились и основные затраты: 2,1 млн руб. (66,2%) и 482,5 тыс. руб. (14,8%) соответственно.
Большинство АМП (88,9%), использованных в целевых отделениях, относилось к препаратам выбора, в то время как затраты на данную категорию на уровне отделений были сопоставимы с таковыми для альтернативных средств (50,4% vs. 49,3%) при их относительно низком уровне потребления (8,5%). Потребление и затраты на закупку препаратов, расцененных как нерациональные, были относительно невысокими (2,7 и 0,3% соответственно).
Центр 4 (Ярославль). Центр принимал участие в проекте за период с IV квартала 2008 г. по III квартал 2009 г. и с I по IV квартал 2010 г. В рамках исследования было проанализировано потребление и затраты на закупку АМП в одном из многопрофильных стационаров города в целом, а также в ОРИТ, отделении гнойной травмы и политравмы, ожоговом и ЛОР отделениях стационара. Общее потребление АМП в стационаре за вышеуказанные временные периоды составило 34 DBD и 35,5 DBD, затраты на антимикробную терапию на уровне стационара - 8,9 млн руб. и 6,7 млн руб. соответственно. Потребление АМП, принадлежащих к АТС группе _|01, достигало 99,8 и 99,3%, затраты на данную группу препаратов - 99,5 и 99% соответственно.
В структуре потребления препаратов АТС группы _|01 в оба указанных временных периода преобладали бета-лактамные антибиотики классов цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов в совокупности (|0Ш) - 17 DBD (50,1%) и 20,5 DBD (57,9%), бета-лактамные антибиотики класса пенициллинов 001С) - 7,5 DBD (22,1%) и 6,2 DBD (17,7%) и аминогликозиды 00Ю) - 3,2 DBD (9,3%) и 5 DBD (14,2%) соответственно. В структуре затрат в 2008-2009 гг. преобладали бета-лактам-ные антибиотики классов цефалоспоринов, карба-пенемов и монобактамов в совокупности (|0Ш) -
5.2 млн руб. (58,2%), бета-лактамные антибиотики класса пенициллинов (J01C) - 1,3 млн руб. (14,6%) и хинолоны (J01M) - 1,2 млн руб. (13,7%), тогда как в 2010 г. доли бета-лактамных антибиотиков классов цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов в совокупности (J01D) и хинолонов (J01M) были менее значимыми - 3,4 млн руб. (51,8%) и 231 тыс. руб. (3,5%) соответственно, за счет увеличения доли аминогликозидов (J01G) с 306,1 тыс. руб. до
1.3 млн руб. (с 3,5 до 19,4%), в то время как доля затрат на закупку бета-лактамных антибиотиков класса пенициллинов (J01C) не претерпела значимых изменений - 1,1 млн руб. (16,8%).
За оба изученных временных периода лишь половина АМП, использованных в целевых отделениях, относилась к группе препаратов выбора (50,4 и 54,3% соответственно), в то время как доля затрат на данную категорию на уровне отделений была преобладающей (85,1 и 79,4%). Потребление (23,6 и 21%) и затраты (7,2 и 8,7%) на препараты, расцененные как нерациональные, были неоправданно высокими.
Центр 5 (Челябинская область). Центр принимал участие в проекте за период с I по IV квартал 2009 г. и с I по IV квартал 2010 г. В рамках исследования было проанализировано потребление и затраты на закупку АМП в одном из многопрофильных стационаров области в целом, а также в отделении пульмонологии, хирургии, гнойной хирургии, нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии данного стационара. Общее потребление АМП в стационаре за вышеуказанные временные периоды составило 65,1 DBD и 47 DBD, затраты на антимикробную терапию на уровне стационара - 13,8 млн руб. и 17,7 млн руб. соответственно. Потребление АМП, принадлежащих к АТС группе J01, достигало 96,4 и 95%, затраты на данную группу препаратов - 99,5 и 98,3% соответственно.
В структуре потребления препаратов АТС группы J01 в 2009 г. основная доля принадлежала бета-лактамным антибиотикам класса пенициллинов (J01C) - 26,6 DBD (42,5%) и бета-лактамным антибиотикам классов цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов в совокупности (J01D) - 21,9 DBD (34,9%), тогда как в 2010 г. доля цефалоспори-нов, карбапенемов и монобактамов в совокупности (J01D) была преобладающей (20,1 DBD, 44,9%), а потребление пенициллинов (J01C) значимо снизилось (8,9 DBD, 19,8%) при возрастании потребления хинолонов (J01m) - 6,4 DBD, 14,3%.
В структуре затрат в 2009 г. преобладали бета-лактамные антибиотики классов цефалоспори-нов, карбапенемов и монобактамов в совокупности (J01D) - 7,2 млн руб. (52,4%), бета-лактам-
ные антибиотики класса пенициллинов (J01C) -3,3 млн руб. (24%) и хинолоны (J01M) - 1,5 млн руб. (10,7%). В 2010 г. как абсолютные значения, так и доля бета-лактамных антибиотиков класса пенициллинов (J01C), в структуре затрат значимо снизилась (1,6 млн руб., 8,9%) за счет возрастания указанных показателей для бета-лактамных антибиотиков групп цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов в совокупности (J01D) - 11,4 млн руб., 65,3%), хинолонов (J01M) - 2,3 млн руб., 13,4% и макролидов (J01F) - с 704,8 тыс. руб., 5,1% до 1,1 млн руб., 6,1%.
За оба изученных временных периода менее половины АМП, использованных в целевых отделениях, относились к препаратам выбора (41,8 и 41,3% соответственно), доля затрат на данную категорию на уровне отделений также не превышала 50% (47,8 и 34,4% соответственно). Потребление (14,3 и 23,1%) и затраты (16,8 и 25,4%) на препараты, расцененные как нерациональные, были неоправданно высокими.
Центр 6 (Пермь). Центр принимал участие в проекте за период с I по IV квартал 2009 г. и с I по IV квартал 2010 г. В рамках исследования было проанализировано потребление и затраты на закупку АМП в одном из многопрофильных стационаров города в целом, а также в ОРИТ, отделении экстренной и плановой хирургии, терапии, экстренной травматологии и гинекологии данного стационара. Общее потребление АМП в стационаре за вышеуказанные временные периоды составило 23,8 DBD и 27,7 DBD, затраты на антимикробную терапию на уровне стационара - 7,1 млн руб. и 8,7 млн руб. соответственно. Потребление АМП, принадлежащих к АТС группе J01, достигало 94,3 и 93,8%, затраты на данную группу препаратов - 98,7 и 98,5% соответственно.
В структуре потребления препаратов АТС группы J01 как в 2009 г., так и в 2010 г. основная доля принадлежала бета-лактамным антибиотикам классов цефалоспоринов, карбапенемов и монобакта-мов в совокупности (J01D) - 11,6 DBD (51,8%) и 14,2 DBD (54,8%), в меньшей степени использовались бета-лактамные антибиотики класса пеницил-линов (J01C) - 3 DBD (13,4%) и 2,8 DBD (10,9%) и хинолоны (J01M) - 2,9 DBD (13%) и 3,2 DBD (12,2%) соответственно.
В структуре затрат за указанные периоды преобладали бета-лактамные антибиотики классов цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов в совокупности (J01D) - 4,4 млн руб. (62,5%) и 6 млн руб. (70,5%), бета-лактамные антибиотики класса пенициллинов (J01C) - 957,2 тыс. руб. (13,6%) и 859,3 тыс. руб. (10%) и группа других антибактери-
альных препаратов (гликопептиды, полимиксины, нитроимидазолы, нитрофураны и др. ,|01Х) - 915,4 тыс. руб. (13%) и 790,8 тыс. руб. (9,2%) соответственно.
За оба изученных временных периода большинство АМП (83,1% в 2009 г. и 81,5% в 2010 г.), использованных в целевых отделениях, относилось к категории препаратов выбора, затраты на данную категорию на уровне отделений также являлись преобладающими (75,9 и 67,4% соответственно). Потребление и затраты на препараты, расцененные как нерациональные, были относительно невысокими (1,2 и 0,3% в 2009 г. и 2,4 и 1,5% в 2010 г. соответственно).
Центр 7 (Москва). Центр принимал участие в проекте за период с I по IV квартал 2009 г. В рамках исследования было проанализировано потребление и затраты на закупку АМП в одном из многопрофильных стационаров города в целом, а также в ОРИТ, отделении анестезиологии и реанимации, хирургическом, травматологическом, гинекологическом и урологическом отделении.
Общее потребление АМП в стационаре составило 40,2 DBD, затраты на антимикробную терапию на уровне стационара - 6,7 млн руб., из них потребление АМП, принадлежащих к АТС группе _|01, достигало 93,7%, затраты на данную группу препаратов - 98,2%.
В структуре потребления препаратов АТС группы _|01 преобладали бета-лактамные антибиотики классов цефалоспоринов, карбапенемов и монобак-тамов в совокупности 00Ш) - 16,5 DBD (43,9%), и хинолоны С01М) - 11,2 DBD (29,8%), на долю которых приходились и основные затраты: 3 млн руб. (46%) и 2,3 млн руб. (35,3%) соответственно.
Большинство АМП (74,5%), использованных в целевых отделениях, относилось к группе препаратов выбора, в то время как затраты на данную категорию на уровне отделений были сопоставимы с таковыми для альтернативных средств (48,8% vs. 38,1%) при относительно невысоком уровне потребления последних (14,6%). Потребление и затраты на препараты, расцененные как нерациональные, были неоправданно высокими (10,9 и 13,1% соответственно).
Центр 8 (Уфа). Центр принимал участие в проекте за период с I по IV квартал 2009 г. В рамках исследования было проанализировано потребление и затраты на закупку АМП в одном из многопрофильных стационаров города в целом, а также в ОРИТ, хирургическом отделении и отделении хирургической инфекции, урологическом и гематологическом отделении. Общее потребление АМП в стационаре составило 31,5 DBD, затраты на
антимикробную терапию на уровне стационара -19,1 млн руб., из них потребление АМП, принадлежащих к АТС группе 101, достигало 92,2%, затраты на данную группу препаратов - 92,2%.
В структуре потребления препаратов АТС группы 101 преобладали бета-лактамные антибиотики классов цефалоспоринов, карбапенемов и монобак-тамов в совокупности 00Ш) - 12,7 DBD (43,8%) и бета-лактамные антибиотики класса пенициллинов О01С) - 5,2 DBD (17,9%), в несколько меньшей степени использовалась группа других антибактериальных препаратов (гликопептиды, полимикси-ны, нитроимидазолы, нитрофураны и др. 101Х в совокупности) - 4,5 DBD (15,5%) и аминоглико-зиды (|0Ш) - 3,9 DBD (13,6%), в то время как в структуре затрат, наряду с указанными классами антибактериальных препаратов, значимое место занимали хинолоны (101М), бета-лактамные антибиотики классов цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов в совокупности (|0Ш) - 12,2 млн руб. (69,2%), бета-лактамные антибиотики класса пени-циллинов (101С) - 1,8 млн руб. (10,2%), хинолоны (101М) - 1,7 млн руб. (9,4%) и другие антибактериальные препараты (101Х) - 1,3 млн руб. (7,6%).
Обращает на себя внимание крайне высокая доля препаратов, расцененных как нерациональные, в структуре потребления (67,3%) при невысоком уровне использования препаратов 1-й и 2-й категории (28,9 и 3,8% соответственно). При этом наибольшие затраты приходились на долю препаратов, расцененных как альтернативные (53,2%) при сравнимом уровне затрат на закупку средств 1-й и 3-й категории (28 и 18,7% соответственно).
Центр 9 (Брянск). Центр принимал участие в проекте за период с I по IV квартал 2009 г. и с I по IV квартал 2010 г. В рамках исследования было проанализировано потребление и затраты на закупку АМП в одном из многопрофильных стационаров города в целом, а также в пульмонологическом, хирургическом, нейрохирургическом, ожоговом и гинекологическом отделении. Общее потребление АМП в стационаре за вышеуказанные временные периоды составило 45,5 DBD и 44,1 DBD, затраты на антимикробную терапию на уровне стационара - 7,2 млн руб. и 6 млн руб. соответственно. Потребление АМП, принадлежащих к АТС группе 101, достигало 96,2 и 96,4%, затраты на данную группу препаратов - 99,4 и 98,9% соответственно.
В структуре потребления препаратов АТС группы 101 в оба указанных временных периода преобладали бета-лактамные антибиотики класса пенициллинов (101С) - 20,7 DBD (47,2%) и 17 DBD (39,9%), бета-лактамные антибиотики классов цефалоспоринов, карбапенемов и монобакта-
мов в совокупности (10Ш) - 7,6 DBD (17,4%) и 9,4 DBD (22%) и хинолоны (101М) - 5 DBD (11,3%) и 8,5 DBD (20,1%) соответственно. В то же время, основные затраты на закупку АМП приходились на бета-лактамные антибиотики классов цефалоспо-ринов, карбапенемов и монобактамов в совокупности (10Ш) - 4,5 млн руб. (62,4%) и 3,6 млн руб. (61,1%) при значимо более низкой доле бета-лак-тамных антибиотиков класса пенициллинов (101С)
- 1,5 млн руб. (21,2%) и 1,1 млн руб. (18,1%), а также хинолонов (101М) - 404,7 тыс. руб. (5,7%) и 531 тыс. руб. (8,9%) соответственно.
При анализе рациональности потребления АМП в целевых отделениях обращает на себя внимание относительно невысокая доля препаратов выбора (56,7% в 2009 г. и 57,9% в 2010 г.) при неоправданно высоком уровне потребления препаратов, расцененных как нерациональные (24,9 и 20,7% соответственно). Доля затрат на антимикробные препараты выбора в 2009 г. была неоправданно низкой при преобладающей доле затрат на антимикробные средства, расцененные как нерациональные (35% vs. 61,3% соответственно), тогда как в 2010 г. указанные показатели претерпели значимые изменения в сторону улучшения (74,2% vs. 14,4% соответственно).
Центр 10 (Минск). Центр принимал участие в проекте за период с I по IV квартал 2010 г. В рамках исследования было проанализировано потребление и затраты на закупку АМП в одном из многопрофильных стационаров города в целом, а также в ОРИТ, отделении пульмонологии, плановой и гнойной хирургии и травматологии. Общее потребление АМП в стационаре составило 35,3 DBD, затраты на антимикробную терапию на уровне стационара - 4,7 млн руб., из них потребление АМП, принадлежащих к АТС группе 101, достигало 97,9%, затраты на данную группу препаратов - 99,1%.
В структуре потребления препаратов АТС группы 101 преобладали бета-лактамные антибиотики класса цефалоспоринов, карбапенемов и монобак-тамов в совокупности 00Ш) - 19,1 DBD (55,2%) и препараты классов макролидов, линкозамидов и стрептограминов (|0№) - 5,2 DBD (15%), в то время как основные затраты приходились на бета-лактамные антибиотики классов цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов в совокупности 00Ш) - 3,5 млн руб. (75,1%) и хинолоны (101М)
- 518,5 тыс. руб. (11,5%).
Доля АМП, расцененных как препараты выбора, в структуре потребления в целевых отделениях являлась преобладающей (71,5%), доля нерациональных препаратов - относительно низкой (5,2%). Нельзя не отметить крайне высокий уровень затрат
на закупку препаратов категории альтернативных средств (79,1%) при умеренно высоком уровне их потребления (23,3%).
Центр 11 (Якутск). Центр принимал участие в проекте за период с I по IV квартал 2009 г. В рамках исследования было проанализировано потребление и затраты на закупку АМП в одном из многопрофильных стационаров города в целом, а также в ОРИТ, отделении неотложной терапии, термических травм, челюстно-лицевой, экстренной и гнойной хирургии, нейрососудистом и нейрохирургическом отделении, а также ортопедотравмато-логическом и ЛОР отделении. Общее потребление АМП в стационаре составило 85,7 DBD, затраты на антимикробную терапию на уровне стационара -17,5 млн руб., из них потребление АМП, принадлежащих к АТС группе J01, достигало 96,8%, затраты на данную группу препаратов - 99,5%.
В структуре потребления препаратов АТС группы J01 преобладали бета-лактамные антибиотики классов цефалоспоринов, карбапенемов и монобак-тамов в совокупности (J01D) - 54,9 DBD (66,2%), хинолоны (J01M) - 11,4 DBD (13,7%) и бета-лактамные антибиотики класса пенициллинов (J01C) - 8,6 DBD (10,4%), в то время как основные затраты приходились на бета-лактамные антибиотики классов цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов в совокупности (J01D) - 9,7 млн руб. (55,6%), другие антибактериальные препараты (гликопептиды, полимиксины, нитроимидазолы, нитрофураны и др. J01X в совокупности) - 3,6 млн руб. (20,6%) и бета-лактамные антибиотики класса пенициллинов (J01C) - 2,5 млн руб. (14,6%).
Доля АМП, расцененных как препараты выбора, в структуре потребления в целевых отделениях являлась преобладающей (77,5%), доля нерациональных препаратов - относительно низкой (1,7%). В то же время основные затраты в центре приходились на закупку препаратов категории альтернативных средств (65,2%) при умеренно высоком уровне их потребления (21,2%).
Обсуждение результатов
В условиях нарастания антибиотикорезистент-ности, когда разработка новых препаратов не успевает компенсировать потребности системы здравоохранения, программы по мониторингу использования АМП с интервенционной составляющей и «обратной связью» являются одним из основных способов сдерживания резистентности возбудителей [18]. Внедрению любой стратегии по оптимизации потребления АМП должны предшествовать фармакоэпидемиологические исследования на уровне стационара для обеспечения максимальной
адаптации комплекса мер к локальным потребностям путем выявления основных проблем антибактериальной терапии в пределах ЛПУ и поиска наилучших путей их решения.
В рамках оптимизации обращения АМП в условиях стационара результаты фармакоэпидемиологи-ческих исследований могут быть использованы для:
• оценки целесообразности затрат и выбора мер по оптимизациии лекарственных закупок;
• рационализации распределения АМП между структурными подразделениями ЛПУ;
• планирования и адаптации к локальным условиям мер по оптимизации стратегии использования АМП в стационаре;
• оценки эффективности и коррекции текущей программы оптимизации стратегии использования АМП;
• снижения риска селекции резистентной к АМП нозокомиальной микрофлоры путем снижения селективного давления на «целевые» микроорганизмы, а также минимизации «параллельного ущерба»;
• повышения безопасности лечения путем снижения потребления устаревших, малоэффективных и небезопасных препаратов, а также влияния на частоту развития такого осложнения антимикробной терапии, как Clostridium difficile-ассоциированная диарея.
В данной статье представлены результаты первого многоцентрового проекта мониторинга практики потребления АМП в многопрофильных стационарах различных регионов РФ и РБ. Вплоть до настоящего момента единственным доступным источником информации о потреблении АМП в нашей стране являлись данные единичных фарма-коэпидемиологических исследований, выполненных на базе одного стационара, а также результаты Европейского проекта по наблюдению за использованием антибиотиков (European Surveillance of Antimicrobial Consumption, ESAC), ставящего Россию на 9-е место в ряду 22 стран Европы, вошедших в проект, по уровню госпитального потребления системных АМП [13]. Высокие уровни потребления в немалой степени обусловлены сложившейся в нашей стране практикой лечения инфекционных заболеваний (госпитализация пациентов с нетяжелыми инфекциями, длительный период пребывания в стационаре и др.) и отсутствием контроля над использованием системных АМП. При этом, по данным проекта ESAC, в структуре потребления в 2009 г. преобладали бета-лактамные антибиотики классов цефалоспоринов, карбапе-немов и монобактамов в совокупности (J01D), на долю которых приходилось до 36%, бета-лактамные
антибиотики класса пенициллинов (J01C) - 20% и хинолоны (J01M) - 15% [13].
Необходимо отметить, что опубликованнные результаты проекта позволяют составить лишь общее представление о средних значениях и структуре потребления АМП в ЛПУ России в сравнении с другими странами Европы, но не дают детализированной информации в отношении описываемых показателей, не содержат сведений о затратах на закупку указанных средств и трактовки рациональности их использования. Кроме того, данные проекта не позволяют получить сведения о локальных уровнях потребления АМП в центрах, что немаловажно с учетом выраженных вариаций в значениях целевых показателей, выявленных в ходе нашего исследования.
Согласно полученным нами данным, средний уровень потребления АМП в стационарах РФ и РБ составил 40,2 DBD в 2009 г. и 34,4 DBD в 2010 г., что, по сути, эквивалентно лечению 35-40% всех пациентов во включенных в исследование стационарах ежедневно одним из АМП. Средний уровень затрат ЛПУ на закупку АМП достигал 10,5 млн руб. в 2009 г. и 7,8 млн руб. в 2010 г., оценочный показатель средних затрат ЛПУ на монотерапию АМП одного пациента в сутки (стоимость 1 DDD) составлял 101 и 72,8 руб. соответственно. Таким образом, доля пациентов в стационаре, которым проводится антимикробная терапия, и затраты бюджета ЛПУ на закупку указанной группы лекарственных средств являются значительными.
В общей структуре потребления преобладали бета-лактамные антибиотики классов цефалоспо-ринов, карбапенемов и монобактамов в совокупности (J01D), на долю которых в 2009 и 2010 гг. приходилось 41,2 и 38,3% потребления антибактериальных средств (АТС группа J01), преимущественно цефалоспорины III поколения (76% и 68,9% в пределах подгруппы соответственно).
Известно, что применение цефалоспоринов является фактором риска селекции антибио-тикорезистентности [19] как непосредственно у возбудителей инфекции, так и у представителей микробиоценоза ЛПУ в целом (так называемый «параллельный ущерб»). Во многих исследованиях подтверждена взаимосвязь между использованием цефалоспоринов и развитием инфекций, вызванных БЛРС-продуцирующими штаммами энтеробактерий: отношение шансов (ОШ)=6 для Escherichia coli и ОШ=3,9 для Klebsiella pneumoniae [20, 21] и MRSA (относительный риск=2,2) [22], а также распространением в стационаре ванко-мицинорезистентных штаммов энтерококков [23]. Кроме того, показана взаимосвязь между использо-
ванием цефалоспоринов III поколения и развитием С. difficile-ассоциированной диареи [24].
Устойчивая тенденция к доминированию цефалоспоринов в структуре потребления АМП в ЛПУ нашей страны [13, 25], несомненно, вносит вклад в отмечающийся в последние годы стремительный рост частоты выделения БЛРС-продуцирующих штаммов энтеробактерий в российских стационарах (70,1% в 2006-2008 гг. по данным проекта РЕВАНШ) [5] с вероятным увеличением уровней устойчивости нозокомиальной микрофлоры при условии дальнейшего широкого применения препаратов данной группы.
Фторхинолоны, занявшие третью позицию в структуре суммарного госпитального потребления (11,1% в 2009 г. и 15,9% в 2010 г.), также зарекомендовали себя как небезопасные в отношении селекции полирезистентных микроорганизмов и развития С. difficile-ассоциированной диареи [26]. Так, по данным зарубежных исследований, использование фторхинолонов сопровождалось возрастанием риска возникновения инфекций, вызванных металло-бета-лактамазопродуцирующими штаммами P. aeruginosa, в 3,5 раза [27] и MRSA в 3,1 раза [22].
В то же время, несмотря на относительно высокую частоту выделения БЛРС-продуцирующих энтеробактерий в российских стационарах [5], потребление карбапенемов, по данным нашего проекта, не превышало в среднем 0,3 DBD в 2009 г. и 0,2 DBD в 2010 г. Невысокими были также уровни потребления препаратов группы гликопептидов и линезолида, несмотря на прогрессивное распространение в стационарах России штаммов MRSA (0,1 DBD в 2009 г. и 2010 г.).
Нельзя не отметить крайне большой разброс значений как показателей потребления, так и затрат на закупку антибактериальных препаратов в ЛПУ различных регионов РФ и РБ, что не позволяет безоговорочно экстраполировать обобщенные данные на конкретные ЛПУ и свидетельствует о необходимости получения локальных данных как при планировании вмешательств по оптимизации практики использования АМП, так и для контроля эффективности упомянутых вмешательств.
Еще одним важным следствием неоднородности уровней потребления и затрат на закупку АМП, а также различия в локальной клинической и эпидемиологической ситуации является невозможность выработки универсальных критериев рациональности использования АМП для всех стационаров. В частности, высокие уровни потребления определенных классов препаратов (карбапенемы, гликопеп-тиды и т.п.) могут быть как индикатором нерацио-
нальной практики применения АМТ, так и отвечать реальным потребностям ЛПУ и косвенно свидетельствовать о высоком уровне распространенности в данном учреждении полирезистентной нозо-комиальной флоры. В связи с этим в рамках нашего проекта для отделений с наиболее интенсивным использованием АМП подразделение препаратов на категории рациональности выполнялось сотрудниками каждого из ЛПУ, осведомленными о клинической и эпидемиологической ситуации в стационаре, а также о действующей политике применения АМП.
Использование такого подхода позволило максимально адаптировать процесс категоризации к локальным условиям и выявить группу лекарственных средств, использование которых не только не являлось необходимым, но рассматривалось представителями ЛПУ как полностью нерациональное у пациентов данного отделения. Доля таких препаратов составила 17,7% в 2009 г. и 14,6% в 2010 г., а затраты на закупку - в среднем 877,1 тыс. руб. и 341,8 тыс. руб. на центр. Более того, в ряде центров уровень потребления и/или затраты на закупку нерациональных АМП превышали таковые для других категорий, что является недопустимым. Так, в центре 8 (Уфа) доля нерациональных АМП в структуре потребления в 2009 г. достигала 67,3%, в центре 9 (Брянск) - 61,3% средств, выделенных на закупку АМП, в 2009 г. было затрачено на препараты, отнесенные к категории нерациональных. Перераспределение средств с повышением доли закупки препаратов, расцененных как средства выбора и резерва (категория 1 и 2), позволит повысить качество оказания медицинской помощи.
Таким образом, исследование ОПТИМА-1 направлено на улучшение практики применения системных АМП в многопрофильных стационарах. В рамках исследования создана сеть ЛПУ в различных регионах РФ, занимающихся мониторингом потребления и анализом практики применения АМП. Регистрация данных в единой базе в режиме реального времени позволяет в кратчайшие сроки принимать решения об изменении политики применения и/или закупок АМП с учетом особенностей конкретного стационара, способствуя повышению качества фармакотерапии и сокращению необоснованных затрат ЛПУ.
Ограничениями проекта являются общий характер полученных данных, не позволяющий напрямую связать их с практикой оказания медицинской помощи конкретным пациентам и однозначно оце-
нить рациональность каждого назначения, а также отсутствие данных о резистентности патогенов в отделении, что ограничивает возможности по анализу влияния показателей потребления на анти-биотикорезистентность в стационаре. Проведение дополнительных исследований, направленных на получение этих данных, позволит в большей степени объективизировать трактовку результатов проекта, а также определить клинические и эпидемиологические последствия существующей практики потребления АМП в каждом из ЛПУ.
Выводы
1. Потребление АМП в многопрофильных стационарах РФ и РБ в 2009 и 2010 гг. составляло в среднем 40,2 DBD и 34,4 DBD, уровень затрат на закупку АМП - 10,5 млн руб. и 7,8 млн руб., средняя стоимость 1 DDD - 101 и 72,8 руб. соответственно.
2. В структуре потребления АМП преобладали антибактериальные препараты J01 (96% в 2009 г. и 96,3% в 2010 г.), из которых наиболее высоким уровнем потребления характеризовались бета-лактамные антибиотики непенициллинового ряда (J01D) - 41,2 и 38,3%, пенициллины (J01C) - 28,8% и 24% и хинолоны (J01M) - 11,1 и 15,9% соответственно.
3. В структуре затрат на закупку преобладали антибактериальные препараты J01 (97,7% в 2009 г. и 98,1% в 2010 г.), из которых наиболее высоким уровнем затрат характеризовались бета-лактам-ные антибиотики непенициллинового ряда (J01D) -60,6 и 63,8%, пенициллины (J01C) - 14,1 и 11,1% и хинолоны (J01M) - 10,5 и 10,2% соответственно.
4. Уровень потребления АМП, расцененных как нерациональные, был неоправданно высоким (17,7% в 2009 г. и 14,6% в 2010 г.), равно как и затраты на закупку средств данной категории (12,6 и 8% соответственно).
5. Количество, структура потребления и затраты на закупку системных АМП, а также степень рациональности их потребления и затрат на закупку значимо различаются в многопрофильных стационарах различных регионов РФ и РБ.
6. Совокупные результаты исследования и значения вышеуказанных показателей по стране неприменимы для принятия решений на локальном уровне. Выработка стратегии оптимизации потребления АМП в каждом ЛПУ должна опираться на локальные уровни потребления, затрат и степень их рациональности.
Литература
1. Armstrong G. L., Conn L.A., Pinner R.W. Trends in infectious disease mortality in the United States during the 20th century. JAMA 1999; 281:61-6.
2. Shurland S., Zhan M., Bradham D.D., et al. Comparison of mortality risk associated with bacteremia due to methi-cillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28(3):273-9.
3. Maragakis L.L., Perencevich E.N., Cosgrove S.E. Clinical and economic burden of antimicrobial resistance. Expert Rev Anti Infect Ther 2008; 6(5):751-63.
4. Cosgrove S.E. The relationship between antimicrobial resistance and patient outcomes: mortality, length of hospital stay, and health care costs. Clin Infect Dis 2006; 42(Suppl 2): S82-9.
5. Научный отчет о результатах исследования анти-биотикорезистентности бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях с интенсивным использованием антибиотиков в стационарах России (РеВАНШ). НИИАХ, Смоленск, 2009.
6. Дехнич А.В., Никулин А.А., Рябкова Е.Л., Кречикова О.И., Сухорукова М.В., Козлов Р.С., исследовательская группа РОСНЕТ* - Эпидемиология резистентности штаммов S. aureus, выделенных от пациентов в ОРИТ российских стационаров: результаты многоцентрового исследования. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2008; 10(4):333-44.
7. Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю., Шевченко О.В. и соавт. Распространенность и молекулярная эпидемиология грамотрицательных бактерий, продуцирующих металло-^-лактамазы, в России, Беларуси и Казахстане. Клин микробиол антимикроб химиотер 2012;14(2):132-52.
8. Livermore D.M. The Zeitgeist of resistance. J Antimicrob Chemother 2007; 60(Suppl 1): i59-61.
9. Lieberman J.M. Appropriate antibiotic use and why it is important: the challenges of bacterial resistance. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:1143-51.
10. Paterson D.L. The role of antimicrobial management programs in optimizing antibiotic prescribing within hospitals. Clin Infect Dis 2006; 42(Suppl 2):S90-5.
11. Fridkin S.K., Lawton R., Edwards J.R., et al. Monitoring antimicrobial use and resistance: comparison with a national benchmark on reducing vancomycin use and vancomycin-resistant enterococci. Emerg Infect Dis 2002; 8: 702-7.
12. Hanberger H., Arman D., Gill H., et al. Surveillance of microbial resistance in European Intensive Care Units: a first report from the Care-ICU programme for improved infection control. Intensive Care Med 2009; 35: 91-100.
13. ESAC Yearbook 2009. Available from URL: www.esac. ua.ac.be/download.aspx?c=*ESAC2&n=50036&ct=500 33&e=50536.
14. Паравина Е.В., Жестков А.В., Кулагин О.Л. Комплексный анализ и возможности оптимизации системной антимикробной терапии в многопрофиль-
ном стационаре. Известия Самарского научного центра РАН 2010;12(1):1865-70.
15. Willemsen I., Groenhuijzen A., Bogaers D., et al. Appropriateness of antimicrobial therapy measured by repeated prevalence surveys. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(3):864-7.
16. Available from URL: www.whocc.no/atc_ddd_method-ology/purpose_of_the_atc_ddd_system/
17. World Health Organization. Introduction to Drug Utilization Research. 2003. Available from URL: www. whocc.no / filearchive / publications/drug_utilization_ research.pdf
18. Dellit T.H., Owens R.C., McGowan J.E., et al. Infectious diseases society of America and the Society for healthcare epidemiology of America Guidelines for developing an Institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2007; 44:159-77.
19. Goossens H., Ferech M., Vander Stichele R., et al. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance:a cross-national database study. Lancet 2005; 365:579-87.
20. Saurina G., Quale J.M., Manikal V.M., et al. Antimicrobial resistance in Enterobacteriacea in Brooklyn, NY: epidemiology and relation to antibiotic usage patterns. J Antimicrob Chemother 2000; 45:895-8.
21. Lautenbach E., Patel J.B., Bilker W.B., et al. Extended spectrum beta-lactamase-producing E. coli and K. pneumoniae: risk factors for infection and impact of resistance on outcomes. Clin Infect Dis 2001; 32:1162-71.
22. Tacconelli E., De Angelis G., Cataldo M.A., et al. Does antibiotic exposure increase the risk of methicillin-resis-tant Staphylococcus aureus (MRSA) isolation? A systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2008; 61:26-38.
23. Fridkin S.K., Edwards J.R., Courval J.M., et al. The effect of vancomycin and third-generation cephalosporins on prevalence of vancomycin-resistant enterococci in 126 US adult intensive care unit. Ann Intern Med 2001; 135:175-83.
24. Schwaber M.J., Simhon. A., Block C., et al. Factors associated with nosocomial diarrhea and C. difficile associated disease on the adult wards of an urban tertiary care hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19:9-15.
25. ESAC Yearbook 2006. Available from URL: www.esac. ua.ac.be/download.aspx?c=*ESAC2&n=50036&ct=500 33&e=50185.
26. Ludlam H., Brown N., Sule O., et al. An antibiotic policy associated with reduced risk of C. difficile-associated diarrhea. Age Ageing 1999; 28:578-80.
27. Zavascki A.P., Barth A.L., Gaspareto P.B., et al. Risk factors for nosocomial infections due to Pseudomonas aeruginosa producing metallo-beta-lactamase in two tertiary-care teaching hospitals. J Antimicrob Chemother 2006; 58:882-5.
