CC BY
34
Потребление и затраты на системные антимикробные препараты в хирургических отделениях многопрофильных стационаров Российской федерации и Республики Беларусь: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования
Ю. А. БЕЛЬКОВА', С. А. РАЧИНА2, Р. С. КОЗЛОВ', В. М. МИЩЕНКО3, Р. А. ПАВЛЮКОВ',
А. И. АБУБАКИРОВА4, Б. В. БЕРЕЖАНСКИЙ5, Е. В. ЕЛИСЕЕВА6, Н. А. ЗУБАРЕВА7, И. А. КАРПОВ8,
И. А. КОПЫЛОВА9, Ш. Х. ПАЛЮТИН'0, У. С. ПОРТНЯГИНА'''2, О. В. ПРИБЫТКОВА'3, Е. К. САМУЙЛО'4
' Смоленский государственный медицинский университет Минздрава России, Смоленск
2 Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Смоленск
3 Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования Минздрава России, Смоленск
4 Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова, Уфа
5 Городская клиническая больница имени Ф. И. Иноземцева Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва
6 Тихоокеанский государственный медицинский университет Минздрава России, Владивосток
7 Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России, Пермь
8 Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Республика Беларусь
9 Брянская городская больница № ', Брянск
'0 Ярославский государственный медицинский университет Минздрава России, Ярославль '' Медицинский институт Северо-Восточного Федерального университета им. М. К. Аммосова», Якутск '2 Республиканская больница № 2 — Центр экстренной медицинской помощи», Якутск '3 Областная клиническая больница № 3, Челябинск '4 Центральная клиническая больница РАН, Москва
Systemic Antimicrobials Consumption and Expenditures in Departments
of Surgery of Multi-Profile Hospitals in the Russian Federation and the Republic of Belarus:
Results of Multicentre Pharmacoepidemiological Study
YU. A. BELKOVA', S. A. RACHINA2, R. S. KOZLOV', V. M. MISHCHENKO3, R. A. PAVLUKOV',
A. I. ABUBAKIROVA4, B. V. BEREZHANSKIY5, E. V. ELISEEVA6, N. A. ZUBAREVA7, I. A. KARPOV8,
I. A. KOPYLOVA9, SH. KH. PALYUTIN'0, U. S. PORTNYAGINA'''2, O. V. PRIBYTKOVA'3, E. K. SAMUYLO'4
' Smolensk State Medical University, Smolensk
2 Interregional Association for Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy, Smolensk
3 Federal Centre of Traumatology, Orthopedics and Endoprosthesis Replacement, Smolensk
4 Republican Clinical Hospital named after G. G. Kuvatov, Ufa
5 F. I. Inozemtsev Municipal Clinical Hospital, Moscow
6 Pacific State Medical University, Vladivostok
7 E. A. Vagner Perm State Medical University, Perm
8 Belarus State Medical University, Minsk, the Republic of Belarus
9 Bryansk Municipal Hospital No. ', Bryansk
'0 Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl '' North-Eastern Federal University in Yakutsk, Yakutsk '2 Republican Hospital No. 2, Centre of Emergency Serviœ, Yakutsk '3 Regional Clinical Hospital No. 3, Chelyabinsk '4 Central Clinical Hospital, Moscow
В статье представлены структура потребления и затраты на антимикробные препараты (АМП) для системного применения в хирургических отделениях многопрофильных стационаров различных регионов Российской Федерации и Республики Беларусь в 2009—2010 гг. по результатам ретроспективного анализа расходных накладных лечебно-профилактических учреждений с использованием АТС/ООП методологии. Согласно полученным данным, уровни потребления АМП в указанных отделениях варьировали в пределах от 24,9 000/100 до 61,7 000/100 койко-дней в зависимости от профиля отделения, при этом от 70% до 90% потребления приходилось на долю бета-лактамных антибиотиков (цефалоспоринов и пенициллинов), значимой была также доля фторхинолонов и аминогликозидов. Лишь 55—70% АМП были отнесены к категории препаратов выбора, доля нерациональных препаратов в структуре как потребления, так и затрат достигала 10—18%. Полученные дан-
© Коллектив авторов, 2016
Адрес для корреспонденции: 214019, г. Смоленск, а/я № 5, E-mail: [email protected]
ные могут быть использованы для оптимизации закупок АМП для отделений хирургического профиля, а также создания грамотной стратегии применения АМП в указанных отделениях и оценки её эффективности.
Ключевые слова: отделения хирургического профиля, системные антимикробные препараты, потребление, затраты.
The results of the systemic antimicrobials (AM) consumption and expenditures assessment in the departments of surgery of multiprofile hospitals in different regions of the Russian Federation and the Republic of Belarus in 2009—2010 based on retrospective collection and analysis of the data from the hospital expenditure notes using ATC/DDD methodology are presented. The average AM consumption and expenditure rates in the above mentioned departments varied from 24.9 DDD/100 bed-days to 61.7 DDD/100 bed-days depending on the department profile, with beta-lactams (cephalosporins and penicillins) share in the consumption being as high as 70—90%, followed by fluoroquinolones and aminoglycosides. Only 55—70% of the consumed AM belonged to the drugs of choice, whereas the improper AM consumption and expenditure rates amounted up to 10—18%. The study outputs can be used for the budget allocation and AM distribution improvement in the departments of surgery, as well as for the development and efficacy control of the local antimicrobial stewardship programs.
Key words: departments of surgery, systemic antimicrobials, consumption, expenditures.
Введение
Отделения хирургического профиля — неотъемлемая часть любого многопрофильного стационара, для которых характерна высокая потребность в системных антимикробных препаратах (АМП) вне зависимости от специализации и контингента больных [1]. При «условно-чистых» и «контамини-рованных» вмешательствах обязательным компонентом оказания медицинской помощи является проведение периоперационной антибиотикопро-филактики, при инфекционном процессе больные нуждаются в антимикробной терапии (АМТ), в ряде случаев — комбинированной [1—3]. Дополнительным фактором, обусловливающим актуальность АМП для отделений данного профиля, является стабильно высокая частота нозокомиаль-ных хирургических инфекций (до 24—36% всех госпитальных инфекций [4, 5]).
Хотя широкое применение АМП положительно сказывается на частоте развития инфекций у пациентов в краткосрочном периоде, оно также способствует селекции резистентности но-зокомиальной микрофлоры с последующим ростом неблагоприятных медицинских, социальных и экономических последствий [6]. Все вышеуказанное обусловливает важность рационального использования АМП в отделениях хирургического профиля, а показатели, характеризующие их применение, являются индикаторами качества медицинской помощи и могут быть использованы для улучшения практики её оказания.
Первым шагом на пути формирования рекомендаций по оптимизации применения АМП в стационаре является мониторинг их потребления, желательно в режиме реального времени с предоставлением полученных данных сотрудникам лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Однако данные о потреблении препаратов в отделениях хирургического профиля как в нашей стране, так и в других странах мира являются немного-
численными и разрозненными, что не позволяет в полной мере определить потенциальные проблемы и выработать пути их коррекции. При этом доступные результаты фармакоэпидемиологических исследований свидетельствуют о широком и не всегда рациональном использовании АМП в российских стационарах [7, 8], в том числе в отделениях хирургического профиля [9—11].
Цель исследования — анализ структуры потребления и затрат на АМП для системного применения в отделениях хирургического профиля многопрофильных стационаров различных регионов Российской Федерации и Республики Беларусь.
Материал и методы
В рамках работы над проектом ОПТИМА-1 [8] на базе НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России была разработана и внедрена on-line система непрерывного мониторинга потребления АМП и затрат на указанную группу лекарственных средств. В настоящей публикации представлены данные по оценке потребления системных АМП в 32 отделениях хирургического профиля, действующих на базе 9 ЛПУ 8 городов РФ: Владивосток (центр 2), Москва (центры 3 и 7), Ярославль (центр 4), Челябинская обл. (центр 5), Пермь (центр 6), Уфа (центр 8), Брянск (центр 9) и Якутск (центр 11), а также 1 ЛПУ г. Минск, Республика Беларусь (РБ) (центр 10). Период исследования охватывал два годичных интервала: с I по IV квартал 2009 г., за исключением центра 2 — Владивосток и центра 4 — Ярославль, в которых сбор данных осуществлялся за период с IV квартала 2008 г. по III квартал 2009 г., и с I по IV квартал 2010 г.
В связи с разнообразием типов отделений хирургического профиля, включённых в проект, а также спектра нозологических форм, преобладавших в указанных отделениях и, следовательно, потребности их пациентов в АМТ, все отделения, включённые в исследование, на основании вышеуказанных характеристик были разделены на четыре группы: общая хирургия (n=12); гнойная хирургия и ожоговые отделения (n=10); нейрохирургия и челюстно-лицевая хирургия (n=5); травматология и ортопедия (n=5). Необходимо подчеркнуть, что оценка специализации каждого отделения и определение его принадлежности к какой-либо из групп основывались на данных, предоставленных локальными координаторами исследовательских центров. Основные характеристики каждой из групп и перечень вошедших в группу отделений представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика отделений хирургического профиля, включённых в проект, и их стратификация в рамках анализа
Группы отделений Город Общая характеристика
Общая хирургия
2/1 - отделение общей хирургии Владивосток От 70 до 90% оперативных вмешательств относятся
3/1 - хирургическое отделение № 1 Москва к категории «чистых» и «условно-чистых»,
3/2 - хирургическое отделение № 2 Москва доля «контаминированных» и «грязных» оперативных
5/1 - отделение хирургии № 1 Челябинская обл. вмешательств не превышает 10%. Преобладающие
5/2 - отделение хирургии № 2 Челябинская обл. оперативные вмешательства: экстренная и плановая
6/1 - отделение плановой хирургии Пермь абдоминальная (грыжесечение, аппендэктомия,
6/2 - отделение экстренной хирургии Пермь вмешательства при язвенной болезни желудка
7/1 - хирургическое отделение Москва и двенадцатиперстной кишки, холецистите и панкреатите,
8/1 - хирургическое отделение Уфа травмах органов брюшной полости), сосудистая хирургия
9/1 - хирургическое отделение Брянск (флебэктомии и др.), оперативная онкология
10/1 - - хирургическое отделение Минск
11/1 - - экстренное хирургическое отделение Якутск
Гнойная хирургия и ожоговые отделения
2/2 - ожоговое отделение Владивосток Доля пациентов с «контаминированными»
3/3 - отделение хирургической инфекции Москва и «грязными» оперативными вмешательствами 90-100%.
4/1 - отделение гнойной травмы Ярославль Преобладают оперативные вмешательства
4/2 - ожоговое отделение Ярославль при осложнённых, посттравматических инфекциях кожи
5/3 - отделение хирургии № 3 Челябинская обл. и мягких тканей, диабетической стопе, термических
8/2 - отделение хирургической инфекции Уфа повреждениях (ожоги, обморожения), пролежнях,
9/2 - ожоговое отделение Брянск остеомиелите, абдоминальная хирургия (вмешательства
10/2 - - отделение хирургии № 2 Минск при травмах органов брюшной полости, перитоните,
11/2 - - отделение гнойной хирургии Якутск аппендиците, язвенной болезни желудка и двенадцати-
11/3 - - ожоговое отделение Якутск перстной кишки, холецистите и панкреатите) и др.
Нейрохирургия и челюстно-лицевая хирургия
5/4 - нейрохирургическое отделение № 2 Челябинская обл. Доля «чистых» оперативных вмешательств
5/5 - отделение челюстно-лицевой хирургии Челябинская обл. около 70%, «условно-чистых» и «контаминированных»
9/3 - нейрохирургическое отделение Брянск до 15%, «грязных» — в пределах от 15 до 30%. В отделениях
11/4 - - нейрохирургическое отделение Якутск челюстно-лицевой хирургии преобладают оперативные
11/5 - - отделение челюстно-лицевой Якутск вмешательства по поводу ИКМТ, ородентальных
и пластической хирургии инфекций (воспалительные заболевания слюнных желез),
травм и опухолей мягких тканей и костных структур лица,
остеомиелита; в отделениях нейрохирургии — оперативные
вмешательства по поводу черепно-мозговой травмы,
переломов костей черепа, при заболеваниях позвоночника
травматического и нетравматического генеза
Травматология и ортопедия
4/3 - отделение политравмы Ярославль Доля «чистых» оперативных вмешательств 90—100%,
6/3 - отделение экстренной травматологии Пермь остальные — преимущественно «условно-чистые».
7/2 - травматологическое отделение Москва Преобладают оперативные вмешательства по поводу травм
10/3 - - травматологический центр Минск грудной клетки, живота, таза, длинных трубчатых костей,
11/6 — ортопедотравматологическое отделение Якутск суставов, в том числе при политравме, а также при артрозах
(эндопротезирование)
Сбор данных проводился ретроспективно 1 раз в квартал на основании записей расходных накладных ЛПУ. Методология анализа подробно описана в основной публикации, посвящённой результатам данного проекта [8]. Для оценки потребления АМП использовалась последняя на тот момент Анатомо-терапевтическая химическая классификация (Anatomical Therapeutic Chemical classification, ATC) и DDD1 методология (2009— 2010 гг.) [12]. В рамках нашей работы учёту подвергались данные об обращении системных АМП следующих АТС групп: J01 — антибактериальные препараты для системного применения (включая все подгруппы), J02 — антимикотики для системного применения (включая все подгруппы), а также ряд препаратов других АТС групп: P01AB — производные нитроимидазола для перорального применения, J04AB02 — рифампицин для перорального и парентерального применения и G01AX06 — фуразолидон для перорального применения.
Информация о потреблении АМП была представлена в стандартных единицах — количество ВВВ1/100 койко-дней (ОВО). Необходимо отметить, что ООО является технической единицей измерения потребления лекарственных препаратов и может отличаться от рекомендуемой и применяющейся суточной дозы. Использовавшийся в рамках работы показатель оценки потребления (ОВО) отражает долю пациентов (в %), ежедневно получавших терапию указанным препаратом, при условии, что назначенная суточная доза была равна БББ [13].
Оценка рациональности потребления АМП осуществлялась путём подразделения персоналом центра всех применявшихся препаратов на основании представленных в отделении нозологий, спектра потенциальных возбудителей, уровня вторичной антибиотикорезистентности и локальной политики применения лекарственных средств указанной группы (предписания формуляра ЛПУ, действующие рестриктивные меры
1 DDD (Defined Daily Dose, установленная суточная доза) представляет собой условную среднюю поддерживающую суточную дозу лекарственного средства при его применении по основному показанию у взрослого человека массой 70 кг.
Таблица 2. Потребление и затраты на АМП в отделениях хирургического профиля ЛПУ различных регионов РФ и РБ в 2009-2010 гг.
Группы отделений и центры 1—1У квартал 2009 г. 1—1У квартал 2010 г.
потребление, затраты, доля в средняя потребление, затраты, доля в средняя БВБ руб. структуре стоимость БВБ руб. структуре стоимость
(превышение затрат ЛПУ 1 ООО, (превышение затрат ЛПУ 1 ООО,
среднего на АМП, руб. среднего на АМП, руб.
по ЛПУ) % по ЛПУ) %
Общая хирургия1 51,6 (1,32) 881519,4 6,32 111,7 46,1 (1,2) 510651,7 5,8 71,7
2/1 (Владивосток)3 35,7 (-) 2822433,5 - 384,4 - - - -
3/1 (Москва) 23,7 (0,9) 413468,7 12,3 102 - - - -
3/2 (Москва) 39,3(1,5) 132456,3 4 79,6 - - - -
5/1 (Челябинская обл.) 101,2 (1,6) 805481,5 0,6 62,9 78,3 (1,7) 511936,2 2,9 42,9
5/2 (Челябинская обл.) 72,6 (1,1) 709287 0,5 76,8 57,8 (1,2) 381283,7 2,2 45,5
6/1 (Пермь) 17 (0,7) 340451 4,8 124,5 16,3 (0,6) 297743 3,4 113
6/2 (Пермь) 49 (2,1) 1078224,7 15,1 93,2 43,8 (1,6) 1142387,2 13,1 106,5
7/1 (Москва) 48,5 (1,2) 223757,7 3,3 55,6 - - - -
8/1 (Уфа) 44,7 (1,4) 841393,1 4,4 84,5 - - - -
9/1 (Брянск) 35,9 (0,8) 597616,6 8,3 83,6 47,6 (1,1) 503327 8,4 53
10/1 (Минск) - - - - 31,6 (0,9) 227233,2 4,8 69,2
11/1 (Якутск) 104,6 (1,2) 1732143,1 9,9 81,7 - - - -
Гнойная хирургия 60 (1,32) 1547748,6 8,62 256,1 55,8 (1,3) 374395,1 5,2 68
и ожоговые отделения1
2/2 (Владивосток)3 39,5 (-) 5054866,7 - 1350,6 - - - -
3/3 (Москва ) 30,5 (1,2) 454423,2 13,6 88 - - - -
4/1 (Ярославль)3 37,8 (1,1) 292664,8 3,3 63,2 41,6 (1,2) 311260,6 4,7 64
4/2 (Ярославль)3 36,3 (1,1) 372767,9 4,2 81,9 36,4 (1) 331545,5 5 79,5
5/3 (Челябинская обл.) 128,7 (2) 569157,8 4,1 39,7 81,3 (1,7) 502005,3 2,8 43,3
8/2 (Уфа) 63,6 (2) 2288301,5 12 224,4 - - - -
9/2 (Брянск) 48,8 (1,1) 441266,4 6,1 83,5 61,2 (1,4) 423328 7,1 58,4
10/2 (Минск) - - - - 49,6 (1,4) 303836,3 6,5 94,6
11/2 (Якутск) 81 (0,9) 2278546,6 13 204,5 - - - -
11/3 (Якутск) 75,9 (0,9) 2177742,5 12,4 169,1 - - - -
Нейрохирургия 61,7 (0,9) 534866 3,9 67 47,9 (1) 620931,6 4,7 70,9
и челюстно-лицевая хирургия1
5/4 (Челябинская обл.) 41,4 (0,6) 255534,7 1,9 46,5 26,7 (0,6) 433565,2 2,5 100,1
5/5 (Челябинская обл.) 126,3 (1,9) 1029780 7,5 47,9 78 (1,7) 1101425,1 6,2 71,1
9/3 (Брянск) 34,1(0,7) 291637,9 4,1 41,1 36,3 (0,8) 327804,4 5,5 41,4
11/4 (Якутск) 61,7 (0,7) 692589,6 4 82,1 - - - -
11/5 (Якутск) 35,6 (0,4) 404788 2,3 117,4 - - - -
Травматология и ортопедия1 39,4 (1) 604761,5 6 95,3 24,9 (0,8) 244900,1 3,6 61,4
4/3 (Ярославль)3 73,6 (2,2) 927872 10,4 102,8 56,4 (1,6) 511110,8 7,7 77,9
6/3 (Пермь) 12,4 (0,5) 187832,3 2,6 75,8 13,6 (0,5) 164994,2 1,9 62,2
7/2 (Москва) 36,7 (0,9) 379783,7 5,7 128,2 - - - -
10/3 (Минск) - - - - 11,8 (0,3) 58595,2 1,3 44,2
11/6 (Якутск) 44,5 (0,5) 923558,2 5,3 74,3 - - - -
Примечание. 1 - средние 3 - IV квартал 2008 г. - III
значения показателей в группе отделении; квартал 2009 г.
- без учёта данных центра 2 (Владивосток);
и др.) на три категории: I категория — АМП выбора, II категория — альтернативные/резервные АМП и III категория — АМП, назначение которых нецелесообразно.
Стоимость препаратов представлена в российских рублях, исходя из цен на момент их закупки. Для центра 10 (Минск) цены на АМП были конвертированы в российские рубли, исходя из средних за каждый квартал значений курса валют по данным Центробанка РФ.
Статистическая обработка данных выполнялась в программах MS Office Excel 2007 и MS Office Access 2007 для Windows 7. Описательная статистика рассчитывалась для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной для всей совокупности данных и для каждого центра в отдельности.
Результаты исследований
Потребление и затраты на АМП для системного применения. Потребление АМП в различных отделениях хирургического профиля и затраты на
их закупку в вышеуказанные временные периоды представлены в табл. 2.
Средний уровень потребления АМП в отделениях общей хирургии многопрофильных стационаров РФ и РБ составил 51,6 DBD в 2009 г. и 46,1 DBD в 2010 г. (вариации от 17 DBD до 104,6 DBD), что фактически соответствует ситуации, когда около 50% пациентов в отделении ежедневно получает антимикробную терапию в средней суточной дозировке. Средний уровень ежегодных затрат на АМТ достигал 881,5 тыс. руб. в 2009 г. и 510,7 тыс. руб. в 2010 г. (вариации от 132,5 тыс. до 2,8 млн руб.), средняя стоимость 1 DDD (дает представление о средней стоимости 1 суток терапии одним препаратом в средней терапевтической дозе) — 111,7 и 71,7 руб. соот-
ветственно. При этом в отделении 2/1 (Владивосток) средняя стоимость 1 DDD в 2009 г. составляла 384,4 руб, тогда как в ряде центров — в 7 (Москва) и в 5 (Челябинская область) данный показатель в 2009—2010 гг. был близок к 50 руб. Необходимо отметить, что уровень потребления АМП в отделениях общей хирургии превышал средние значения по стационару в 1,2—1,3 раза, доля затрат на АМТ в указанных отделениях составила 6,3% (от 0,5 до 15,1%) в 2009 г. и 5,8% (от 2,2 до 13,1%) в 2010 г. от общих затрат ЛПУ на АМТ.
Средний уровень потребления АМП в отделениях гнойной хирургии и ожоговых отделениях многопрофильных стационаров РФ и РБ составил 60 DBD в 2009 г. и 55,8 DBD в 2010 г. (от 30,5 DBD до 128,7 DBD), что соответствует ситуации, когда до 60% пациентов в отделении ежедневно получают антимикробную терапию в средней суточной дозировке. Средний уровень ежегодных затрат на АМТ — 1,6 млн руб. в 2009 г. и 374,4 тыс. руб. в 2010 г. (от 292,7 тыс. до 5,1 млн руб.). Столь выраженные различия между затратами в 2009 г. и 2010 г. обусловлены отсутствием в выборке за 2010 г. данных в центрах 2 (Владивосток), 8 (Уфа) и 11 (Якутск), характеризовавшихся наиболее высокими значениями показателя (в среднем 3 млн руб. на отделение в год). Средний уровень затрат отделений остальных центров на АМТ в 2009 г. не превышал 0,5 млн руб. Средняя стоимость 1 DDD составила 256,1 руб. в 2009 г. и 68 руб. в 2010 г. Необходимо отметить, что значимо более высокий показатель средней суточной стоимости АМТ в 2009 г. преимущественно связан с высоким значением данного показателя в отделении 2/2 (Владивосток — 1350,6 руб.). Средняя стоимость 1 DDD в других отделениях данной группы в 2009 г. не превышала 120 руб. В целом уровень потребления АМП в отделениях гнойной хирургии и ожоговых отделениях превышал средние показатели по стационару в 1,3 раза, доля затрат на АМТ составляла в среднем 8,6% (от 3,3 до 13,6%) в 2009 г. и 5,2% (от 2,8 до 7,1) в 2010 г. от общих затрат ЛПУ на АМТ.
Средний уровень потребления АМП в отделениях нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии многопрофильных стационаров РФ и РБ составил 61,7 DBD в 2009 г. и 47,9 DBD в 2010 г. (от 26,7 DBD до 126,3 DBD), что соответствует ситуации, когда 50—60% пациентов в отделении ежедневно получают антимикробную терапию в средней суточной дозировке. Средний уровень ежегодных затрат на антимикробную терапию в отделениях — 534,9 тыс. руб. в 2009 г. и 620,9 тыс. руб. в 2010 г. (от 255,5 тыс. до 1,1 млн руб.). Средняя стоимость 1 DDD составила 67 руб. и 70,9 руб. соответственно (от 41,1 до 117,4 руб.). В целом уровень потребления АМП в отделениях ней-
рохирургии и челюстно-лицевой хирургии соответствовал среднему по стационару, тогда как доля затрат на АМТ составляла 3,9% (от 1,9 до 7,5%) в 2009 г. и 4,7% (от 2,5 до 5,5%) в 2010 г. от общих затрат ЛПУ на АМТ.
Средний уровень потребления АМП в отделениях травматологии и ортопедии составил 39,4 DBD в 2009 г. и 24,9 DBD в 2010 г. (от 11,8 DBD до 73,6 DBD), что соответствует ситуации, когда 25—40% пациентов в отделении ежедневно получают антимикробную терапию в средней суточной дозировке. Средний уровень ежегодных затрат на антимикробную терапию в отделениях составил 604,8 тыс. руб. в 2009 г. и 244,9 тыс. руб. в 2010 г. (от 58,6 тыс. до 927,9 тыс. руб.). Средняя стоимость 1 DDD составила 95,3 руб. и 61,4 руб. соответственно (от 44,2 до 128,2 руб.). В целом уровень потребления АМП в отделениях травматологии и ортопедии был незначительно ниже среднего по стационару, тогда как доля затрат на АМТ составляла 6% (от 2,6 до 10,4%) в 2009 г. и 3,6% (от 1,3 до 7,7%) в 2010 г. от общих затрат ЛПУ на АМТ.
Нельзя не отметить наличие выраженных вариаций значений показателей потребления и затрат на АМП в отделениях одного профиля различных центров, что, вероятно, обусловлено различиями в контингенте пациентов в отделениях, позиционировании данных отделений в многопрофильном стационаре, а также региональными особенностями. Отсутствие однозначной корреляции между затратами и потреблением АМП в отделениях связано, в первую очередь, с различиями в структуре использовавшихся средств, а также в стоимости разных торговых наименований одного препарата. В частности, в центре 2 (Владивосток) более высокие показатели затрат на АМТ при средних или низких показателях потребления определялись высокой долей оригинальных средств, в первую очередь, карбапенемов (Меронем® — 56,8% затрат, Тие-нам® — 9,3% затрат).
Была отмечена тенденция к снижению в 2010 г. по сравнению с 2009 г. потребления АМП и затрат на указанную группу препаратов в отделениях центра 5 (Челябинская обл.) и в отделении политравмы центра 4 (Ярославль). В частности, было отмечено снижение потребления АМП (на 22,6 и 25,6%) и стоимости закупленных препаратов (снижение средней стоимости 1 DDD на 31,8 и 40,8%) в отделениях хирургии 5/1 и 5/2 (Челябинская обл.), что в совокупности привело к снижению затрат на данную группу препаратов на 36,4% и 46,2%. В отделении гнойной хирургии данного центра (5/3) было отмечено увеличение стоимости закупленных препаратов в 2010 г. (возрастание средней стоимости 1 DDD на 8,3%), однако благодаря значимому снижению потребления АМП (на 36,8%), затраты на данную группу препаратов
в 2010 г. снизились по сравнению с 2009 г. на 11,8%. В отделениях нейрохирургии (5/4) и челю-стно-лицевой хирургии центра (5/5) средняя стоимость 1 DDD в отделениях выросла за указанный период на 53,6 и 32,6% соответственно, что, несмотря на снижение потребления АМП (на 35,5 и 38,2%), сопровождалось возрастанием затрат на данную группу препаратов (на 41,1 и 6,5% соответственно).
В отделении политравмы 4/3 (Ярославль) также отмечалось снижение потребления АМП (на 23,4%) в 2010 г. по сравнению с 2009 г., что в совокупности со снижением стоимости закупленных препаратов (снижение средней стоимости 1 DDD на 24,2%) привело к снижению затрат на препараты указанной группы на 44,9%. Отмеченная в центрах Челябинской обл. и Ярославля динамка снижения потребления АМП и затрат на данную группу препаратов является следствием изменения подходов к назначению препаратов в отделениях.
В хирургическом и ожоговом отделении 9/1 и 9/2 (Брянск) за период с 2009 г. по 2010 г. произошло возрастание потребления АМП (на 24,6 и 20,3% соответственно) при незначительном снижении расходов на данную группу препаратов (на 15,8 и 4,1%), обусловленном снижением стоимости закупленных средств (снижение стоимости 1 DDD в отделении на 36,6 и 30,1%), что отражает общую тенденцию для данного стационара [8]. В других отделениях хирургического профиля упомянутых стационаров, а также в отделениях центра 6 (Пермь), выраженной динамики в значениях показателей не отмечалось.
Как и на уровне всего стационара, большинство АМП для системного применения в отделениях хирургического профиля относилось к антибактериальным (АТС группа J01), на долю которых в 2009 г. и 2010 г. приходилось в среднем 95,5 и 95,9% в отделениях общей хирургии, 94,3 и 95,3% в отделениях гнойной хирургии и ожоговых отделениях, 95,3 и 96,5% — в отделениях нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии и 99 и 98,4% — в отделениях травматологии и ортопедии соответственно. Уровень затрат на закупку препаратов данной группы в 2009 г. и 2010 г. составил в среднем 99,1 и 99,6% в отделениях общей хирургии, 98,8 и 98,9% — в отделениях гнойной хирургии и ожоговых отделениях, 98,6 и 99,3% — в отделениях нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии и 99,4 и 97,4% в отделениях травматологии и ортопедии соответственно.
Доля антимикотиков для системного применения (J02) в структуре потребления АМП в отделениях хирургического профиля была невысокой, варьируя от <0,1 DBD в отделениях общей хирургии, нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии до 0,2 DBD в отделениях травматологии и ортопедии, гнойной хирургии и ожоговых отделениях.
Данные об абсолютных числах, характеризующих потребление препаратов АТС групп 101, 102 и Р01АВ и затраты на их закупку, представлены в табл. 3 и 4; структура потребления и затраты в относительных единицах — на рис. 1 и 2.
Структура потребления антибактериальных препаратов. В отделениях общей хирургии в пределах АТС группы 101 (для системного применения) наиболее высоким уровнем потребления как в 2009 г., так и в 2010 г. характеризовались бета-лактамные АМП, в том числе так называемые другие бета-лактамные антибиотики (цефалоспо-рины и карбапенемы) (Я>Ю) — 54,2% (26,7 БВБ) и 53,1% (23,5 БВБ) соответственно, а также пе-нициллины (ЖС) — 15,6% (7,7 БВБ) и 13,5% (6 БВБ), в меньшей степени хинолоны (ЖМ) — 11,7% (5,8 БВБ) и 11,5% (5,1 БВБ), аминоглико-зиды (ЮЮ) — 9,3% (4,6 БВБ) и 11,6% (5,1 БВБ) и другие антибактериальные препараты (101Х), преимущественно нитроимидазолы, в значительно меньшей степени — гликопептиды — 6,7% (3,3 БВБ) и 7,6% (3,3 БВБ). На долю остальных АМП приходилось 2,6% и 2,7% соответственно.
Затраты ЛПУ на антибактериальные препараты в отделениях общей хирургии за указанные временные периоды в целом соответствовали потреблению. Так, наиболее высокими были затраты на закупку других бета-лактамных антибиотиков (ЖБ) — 62,9% (в среднем 549,7 тыс. руб. на центр) в 2009 г. и 63,3% (в среднем 321,6 тыс. руб. на центр) в 2010 г. и пенициллинов (101С) — 17,8% (в среднем 155,7 тыс. руб. на центр) и 13,9% (в среднем 70,8 тыс. руб. на центр) соответственно. Затраты на закупку других антибактериальных препаратов (ЖХ) составляли 9% (в среднем 78,8 тыс. руб на центр) и 9,4% (в среднем 48 тыс. руб. на центр), хинолонов (ЖМ) — 6,9% (в среднем 60,1 тыс. руб. на центр) и 5,1% (в среднем 26,1 тыс. руб. на центр) и аминогликозидов (10Ю) — 2,6% (в среднем 22,9 тыс. руб. на центр) и 7,4% (в среднем 37,5 тыс. руб. на центр).
В отделениях гнойной хирургии и ожоговых отделениях в пределах АТС группы 101 наиболее высоким уровнем потребления характеризовались другие бета-лактамные антибиотики (ЖБ) — 51,8% (29,3 БВБ) в 2009 г. и 35,7% (19 БВБ) в 2010 г., пенициллины (ЖС) — 15,2% (8,6 БВБ) и 28,6% (15,2 БВБ), аминогликози-ды (ЮЮ) — 13,7% (7,7 БВБ) и 19,6% (10 БВБ), в меньшей степени — хинолоны (ЖМ) — 8,5% (4,8 БВБ) и 8,4% (4,5 БВБ) и другие антибактериальные препараты (101Х) — 5,7% (3,3 БВБ) и 3% (1,6 БВБ) соответственно. На долю остальных АМП приходилось 5,1 и 4,7% соответственно.
В 2009 г. затраты ЛПУ на закупку для отделений данного профиля были наиболее высокими для других бета-лактамных антибиотиков
Таблица 3. Потребление АМП для системного применения (АТС группы J01, J02 и P01) в отделениях хирургического профиля ЛПУ различных регионов РФ и РБ в 2009—2010 гг., DBD
Группы отделений и центры J01A J01B J01C J01D J01E J01F J01G J01M J01X всего J01 J02 P01AB
I—IV квартал 2009 г.
Общая хирургия1 0,2 <0,1 7,7 26,7 <0,1 1 4,6 5,8 3,3 49,3 0,1 <0,1
2/1 (Владивосток)2 — — 1,6 17,2 — 2,8 4 9,1 0,9 35,7 <0,1 <0,1
3/1 (Москва) 0,6 — 1,9 11,3 0,1 — <0,1 6,2 3,4 23,6 0,1 —
3/2 (Москва) 3,5 — 7,9 19,7 — 0,4 — 5,1 2,5 39,3 — —
5/1 (Челябинская обл.) — — 11 43,2 — — 26,3 11,2 4,5 96,3 <0,1 4,9
5/2 (Челябинская обл.) — — 5,9 34,6 — 2,4 19,4 4,6 3,7 70,5 — 2,1
6/1 (Пермь) — — 2,1 9 — 1,6 0,4 2,1 0,9 16,1 <0,1 0,9
6/2 (Пермь) — 0,1 10,7 20,4 — 1,2 2,1 5,8 5,3 45,6 — 3,4
7/1 (Москва) 0,1 — 4,3 27,9 — 2,7 <0,1 5,7 6,6 47,3 0,3 0,9
8/1 (Уфа) — — 7,5 24,2 — — 2,6 2,3 4,9 41,4 0,1 2
9/1 (Брянск) 0,5 — 14,1 16,7 — 0,7 1 1,5 1,2 35,7 0,1 0,1
11/1 —(Якутск) — — 14,1 69,1 0,1 0,2 0,9 10,3 3,4 98,1 0,3 6,2
Гнойная хирургия 0,5 <0,1 8,6 29,3 0,1 2,3 7,7 4,8 3,3 56,6 0,2 3,2
и ожоговые отделения1
2/2 (Владивосток)2 — — 3,1 29,8 — 0,1 2,1 1 3,2 39,3 0,1 —
3/3 (Москва ) 0,8 — 3,4 20,3 — 1,9 0,5 2,3 1,2 30,4 0,2 —
4/1 (Ярославль)2 — — 2,3 16,8 — <0,1 14,7 2 2 37,8 0,2 —
4/2 (Ярославль)2 0,2 — 1,6 27,2 — 0,2 4 2,5 0,5 36,3 — —
5/3 (Челябинская обл.) — — 33,9 37,1 — 4,4 28,6 12,3 4,1 120,4 — 8,2
8/2 (Уфа) — — 6,9 30 — 1,6 9,2 3,9 8,6 60,1 0,7 2,8
9/2 (Брянск) 4 0,5 12,2 17,2 — 1,7 7,5 4,9 0,7 48,7 <0,1 0,2
11/2 (Якутск) — — 12,4 26 0,3 8,2 2,1 10,7 4,4 63,8 0,3 16,8
11/3 (Якутск) — <0,1 6,4 53,1 0,6 1,8 5,6 4,2 3,3 74,8 0,4 0,6
Нейрохирургия 0,1 <0,1 19 33,1 — 2 1,4 2,5 0,8 58,8 0,1 2,7
и челюстно-лицевая хирургия1
5/4 (Челябинская обл.) — — 9,5 30,6 — — 0,8 0,5 — 41,4 — —
5/5 (Челябинская обл.) — — 41 65,2 — 1,6 1,4 4,6 2,4 116,2 — 10,1
9/3 (Брянск) 0,3 0,1 20,5 8,2 — 0,3 2 1,8 0,5 33,8 0,1 0,1
11/4 (Якутск) — — 5,7 47,5 — 0,2 1,9 4,2 0,4 59,9 0,3 1,4
11/5 (Якутск) — — 8,8 13,3 — 11,3 0,2 0,4 0,4 34,4 <0,1 1
Травматология и ортопедия1 0,2 — 5,6 21,5 <0,1 3,5 4,2 2,8 1,1 39 0,2 0,1
4/3 (Ярославль)2 1,2 — 18,3 22,5 — 5 20,6 2,2 3,6 73,3 0,3 —
6/3 (Пермь) — — 0,6 8 — 1,1 0,3 1,9 0,1 12,2 <0,1 0,1
7/2 (Москва) — — 0,4 27,5 — 0,4 0,8 4,2 2,2 35,7 1 —
11/6 (Якутск) — — 5,1 29 0,1 5,5 0,7 3,3 0,4 44,2 <0,1 0,2
I— -IV квартал 2010 г.
Общая хирургия1 — 0,1 6 23,5 — 1,1 5,1 5,1 3,3 44,2 0,1 1,8
5/1 (Челябинская обл.) — — 0,9 44,6 — 0,3 16,2 10,1 3,2 75,3 <0,1 0,3
5/2 (Челябинская обл.) — — 3,1 28,5 — — 12,4 10,8 1,7 56,4 <0,1 1,4
6/1 (Пермь) — — 2,8 8,3 — 2 0,3 2,3 0,4 16,1 0,2 —
6/2 (Пермь) — 0,2 6,4 20,5 — 2,2 0,9 4,7 6,5 41,4 0,1 2,4
9/1 (Брянск) — — 17,2 22,1 — 0,9 3,2 1,9 1,9 47,2 0,1 0,2
10/1 (Минск) — — — 18,6 — 0,3 0,1 1,2 5,9 26 0,1 5,6
Гнойная хирургия 0,4 <0,1 15,2 19 — 2,1 10,4 4,5 1,6 53,2 0,1 2,4
и ожоговые отделения1
4/1 (Ярославль)2 — — 5,2 17,1 — 0,8 14,1 0,8 3,3 41,3 0,1 0,1
4/2 (Ярославль)2 — — 1,1 26,3 — 0,3 5,8 1,9 0,8 36,2 — 0,3
5/3 (Челябинская обл.) — — 37,7 15,6 — 3,7 10,2 9,9 1,6 78,8 0,1 2,1
9/2 (Брянск) 1,8 0,1 18,2 19 — 1,7 13 5,8 1,3 60,9 0,1 0,1
10/2 (Минск) 0,6 — 3,4 17 — 4,4 7,8 1,3 0,3 34,7 — 14,8
Нейрохирургия <0,1 — 15,2 25,3 — 0,7 1,1 2,9 1 46,2 <0,1 1,6
и челюстно-лицевая хирургия1
5/4 (Челябинская обл.) — — 0,6 22,8 — 0,5 0,7 1,3 0,3 26,2 0,1 0,4
5/5 (Челябинская обл.) — — 22,5 43,7 — 1,2 0,7 3,3 2,2 73,7 — 4,2
9/3 (Брянск) 0,1 — 19,5 10,3 — 0,4 1,7 3,6 0,5 36,1 0,1 0,2
Травматология и ортопедия1 0,5 — 3,2 14,1 — 1,2 2,7 1,6 1,2 24,5 0,2 0,1
4/3 (Ярославль)2 0,9 — 10,6 29,4 — 1,4 9,1 0,7 3,7 55,7 0,5 <0,1
6/3 (Пермь) — — 0,6 8,6 — 1,2 0,2 2,7 0,2 13,5 <0,1 —
10/3 (Минск) 1,2 — 0,2 7,7 — 0,9 0,2 0,6 0,5 11,3 0,1 0,5
Примечание. Здесь и в табл. 4:1 - средние значения показателей в группе отделений; 2 - IV квартал 2008 г.
III квартал 2009 г. J01 - антибактериальные препараты для системного применения; J01A - тетрациклины; J01B -амфениколы; J01C - бета-лактамные антибиотики, пенициллины; J01D - другие бета-лактамные антибиотики (цефалоспорины, карбапенемы); J01E - сульфаниламиды и триметоприм; J01F - макролиды, линкозамиды и стрептограмины; J01G - аминогликозиды; J01M - хинолоны; J01X - другие антибактериальные препараты (гли-копептиды, полимиксины, нитроимидазолы, нитрофураны и др.); J02 - антимикотики для системного применения, P01AB - производные нитроимидазола для перорального применения.
ю ю
Таблица 4. Затраты на АМП для системного применения (АТС группы 101,102 и Р01) в отделениях хирургического профиля ЛПУ различных регионов РФ и РБ в 2009—2010 гг., руб.
S
en S
0
S S
s
1
s
0
1 I
КЗ о
CK Оч
I
КЗ
Группы отделений и центры J01A J01B J01C J01D J01E J01F J01G J01M J01X всего J01 J02 Р01АВ
I- -IV квартал 2009 г.
Общая хирургия1 34,2 9,3 155731,7 549673,6 84,3 6707,9 23377 60068,9 78288,2 873975,2 5879,3 1608,9
2/1 (Владивосток)2 — — 211301,9 2259032,5 — 8201,6 34520,9 161522 146839,7 2821418,6 987,6 —
3/1 (Москва) 102,8 — 26325,4 272585,5 715,7 — 154,4 57352,4 44372,2 401608,4 11860,3 —
3/2 (Москва) 146 — 53262,1 37600,2 — 21860 5503,9 14084,1 — 132456,3 — —
5/1 (Челябинская обл.) — — 260461,1 366587,4 — — 107073,4 30031,8 40221,5 804375,1 78,6 1027,8
5/2 (Челябинская обл.) — — 187976,2 376429,2 — 14257 81861 11062,5 37226,9 708812,8 — 474,2
6/1 (Пермь) — — 75739 171623,9 — 2965,4 569,1 52834,5 36380,2 340112 43,4 295,6
6/2 (Пермь) — 102,4 182160,3 580219,3 — 5417,3 4357,6 107323,7 196910,1 1076490,7 — 1696
7/1 (Москва) 46,2 — 5153 133080,1 — 7646,6 188,8 36122,6 39201,1 221438,4 719 1600,4
8/1 (Уфа) — — 215988,6 464207,5 — — 10776,6 58478,2 83588,9 833039,9 6983,4 849,7
9/1 (Брянск) 81 — 60512 466700,2 — 11175,4 2230 25524 24735 590957,6 6580 49
11/1 (Якутск) — — 434169 918344,1 211,9 2263,2 9911,8 106422,4 211695 1683017,3 37420,5 11705,3
Гнойная хирургия и ожоговые отделения1 174,4 48,3 138944,2 1003075,7 132,1 9770 35032 50239,8 291772,4 1529188,9 14762,2 3328,1
2/2 (Владивосток)2 — — 169712,8 4345956,8 — 134,6 10160 75222 443720,5 5044906,7 9891,8 —
3/3 (Москва) 125,4 — 180192,2 220852,1 — 4207 1378,1 19666,5 12144,3 438565,6 15857,7 —
4/1 (Ярославль)2 — — 27860,6 108161,7 — 50 49358,6 49882,3 55409,8 290723 1941,8 —
4/2 (Ярославль)2 236,1 — 6830,4 281711,9 — 858,8 19996,8 47707,4 15426,6 372767,9 — —
5/3 (Челябинская обл.) — — 89279,1 322654,4 — 6727,8 87808,1 25608,4 34909,9 566987,7 — 1427,6
8/2 (Уфа) — — 155756,1 1729913,8 — 27681 55412,6 64261,8 192842,8 2225868 61554 879,5
9/2 (Брянск) 1208 405 31192,7 360903,2 — 2438,5 30997 7142 6475 440761,4 470 35
11/2 (Якутск) — — 273417,8 979237,4 294 29814,5 13638,1 99421,2 829457,8 2225280,9 26027,4 27238,3
11/3 (Якутск) — 30 316255,9 678290,1 895,3 16018,1 46538,4 63246,6 1035565,1 2156839,3 17117 372,9
Нейрохирургия и челюстно—лицевая хирургия1 11,6 41 136321,2 339029,5 — 7456,2 6936,6 11966,8 25328,2 527091 5522,3 1395
5/4 (Челябинская обл.) — — 21552,3 227948,7 — — 3417,2 2616,6 — 255534,7 — —
5/5 (Челябинская обл.) — — 295602,8 676931,1 — 6358,3 6000,2 13338,8 28468,8 1026699,9 — 3080,2
9/3 (Брянск) 58 205 80570 182625 — 1050 10843,5 5734 6011,4 287096,9 4216 63
11/4 (Якутск) — — 168209,8 387964,4 — 623,8 13501,9 35048,2 60512,3 665860,3 21924,8 2455,8
11/5 (Якутск) — — 115671,3 219678,1 — 29249 920 3096,5 31648,5 400263,3 1470,8 1376,2
Травматология и ортопедия1 295,2 — 137334,9 310013,2 53,0 19276,9 20691,6 47533,5 65752,0 600950,2 3289,2 85,7
4/3 (Ярославль)2 1180,7 — 170823,5 470481,6 — 35415,3 68667,4 108167,1 64869,6 919605,1 8266,9 —
6/3 (Пермь) — — 18246,5 143413,5 — 2770,8 558 6190,4 16447,9 187627,1 127,9 44,5
7/2 (Москва) — — 4378,2 242532 — 886 2673 31492,4 93698 375659,5 4088,2 —
11/6 (Якутск) — — 355891,4 383625,8 211,9 38035,3 10867,8 44284,2 87992,5 920908,9 673,6 298,1
I- -IV квартал 2010 г.
Общая хирургия1 — 54,6 70832,0 321642,1 — 4498,1 37462,6 26058,1 47976,2 508523,5 1364,6 754,2
5/1 (Челябинская обл.) — — 37185,6 288645,9 — 794,2 120979,9 29506,6 32854,9 509966,9 191,4 1751,1
5/2 (Челябинская обл.) — — 61105,9 190713,3 — — 80050,3 30886,5 17601 380357 243,2 683,5
6/1 (Пермь) — — 82669,9 186683,3 — 4777,4 317 12012,9 10571,9 297032,3 710,7 —
6/2 (Пермь) — 327,8 183685,5 738366,5 — 12374 3491,5 58219,1 142033,7 1138498 2716,9 1172,3
9/1 (Брянск) — — 60345 357056 — 7227 19892 24840 29745 499105 3998 194
10/1 (Минск) — — — 168387,3 — 1815,8 44,8 883,7 55050,4 226182 327,2 724,1
Гнойная хирургия и ожоговые отделения1 36,5 14 39520,1 217956 — 8395,5 59867 25417,6 18877 370083,6 2199,5 623,3
4/1 (Ярославль)2 — — 19173,1 117348,8 — 4302,2 120065 4669,1 39991,3 305549,4 2130,8 190,5
4/2 (Ярославль)2 — — 47377,4 197093 — 1341,3 52288,9 8872,2 23996,7 330969,5 — 576
5/3 — Челябинская обл.) — — 88067,5 226673,5 — 11454,5 62098,6 92470 15542,3 496306,3 599,9 1055,2
s
СП
s
0
S g
s
1
s
0
1
.S
КЗ о
ex
Оч
Продолжение табл. 4.
Группы отделений и центры J01A J01B J01C J01D J01E J01F J01G J01M J01X всего J01 J02 Р01АВ
9/2 (Брянск) 165 70 40928 274422 _ 3881 61924 20086 13535 415011 8267 40
10/2 (Минск) 17,3 — 2054,5 274242,5 — 20998,3 2958,4 990,8 1319,8 302581,6 — 1254,7
Нейрохирургия и челюстно-лицевая хирургия1 16,5 — 106682 472459,4 — 3192,3 5419,5 15590,9 13004,4 616364,9 1791,9 1015
5/4 (Челябинская обл.) — — 5054,1 407458 — 1430,1 5509,8 6476,3 2548 428476,3 1629,7 228
5/5 (Челябинская обл.) — — 250806,8 778204,2 — 6738,7 4217,7 27335,4 29496,2 1096799 — 2590,1
9/3 (Брянск) 49,5 — 64185 231716 — 1408 6531 12961 6969 323819,5 3746 226,9
Травматология и ортопедия1 49,1 — 55237,5 126211 — 4616 30258,4 10033 12213 238617,9 5470,7 45,8
4/3 (Ярославль)2 81 — 143555,1 205043,3 — 6787,5 90363,4 16362,8 30636,8 492829,8 15938,8 63,5
6/3 (Пермь) — — 22040,6 122273 — 4719,8 295,8 13239,1 2287,8 164856,1 119,6 —
10/3 (Минск) 66,4 — 116,8 51316,6 — 2340,7 116,1 497 3714,3 58167,9 353,6 73,8
Кз Таблица 5. АМП, лидировавшие в структуре потребления в отделениях хирургического профиля ЛПУ различных регионов РФ и РБ в 2009—2010 гг. (доля от общего потребления АМП в %)
АМП*
Общая хирургия
Гнойная хирургия и ожоговые отделения
Нейрохирургия и челюстно-лицевая хирургия
ю со
Травматология и ортопедия
2009 г. 2010 г. 2009 г. 2010 г. 2009 г. 2010 г. 2009 г. 2010 г.
Цефтриаксон 25,1 27,2 21,4 15,2 17,5 11,4 37,9 31,9
Цефазолин 12,0 11,7 12,2 13,4 21,1 23,9 8,9 21,7
Ампициллин 5,8 7,4 6,3 18,8 17,3 15,9 0,3 0
Амикацин 7,7 10,1 И 13,7 1,4 1Д 10,4 9,7
Цефотаксим 10,8 10,4 9,4 2,7 12,4 9,1 5,5 0
Метронидазол 10,0 11,1 8,6 7 5,6 5,4 2,3 5,8
Ципрофлоксацин 6,9 9 6,1 7,2 3 5,8 3,5 2
Амоксициллин 2,6 3,5 1,4 6,1 4,3 6,7 5,4 7,1
Амоксициллин/клавуланат 3,7 0,5 5,4 1 6 0,8 8,3 5
Линкомицин 1,2 1,6 3,3 3 3,1 1Д 6,5 1,8
Цефтазидим 1,7 0,5 2 1,8 2 7,5 0,4 0,8
Норфлоксацин 2,3 1,3 0,5 0,6 1 0,1 2,8 4,1
Гентамицин 1,2 1Д 1,9 4,9 0,9 1,2 0,2 0,7
Ампициллин/сульбактам 1,9 0,7 0,5 0,4 0,4 5,6 0 0,5
Пефлоксацин 1,8 0,4 0,9 0 0,1 0 0,3 0
Другие 5,3 3,5 9,1 4,2 3,9 4,4 7,3 8,9
Примечание. * - международные непатентованные названия.
§ I
В
UJ
ê g
s §
0
(ЖБ) — 65,6% (в среднем 1 млн руб. на центр), других антибактериальных препаратов (ЖХ) — 19,1% (в среднем 291,8 тыс. руб. на центр) и пе-нициллинов (ЖС) — 9,1% (в среднем 138,9 тыс. руб. на центр); в 2010 г. — других бета-лактамных антибиотиков (ЖБ) — 58,9% (в среднем 218 тыс. руб. на центр), аминогликозидов (10Ю) — 16,2% (в среднем 59,9 тыс. руб. на центр), пеницилли-нов (ЖС) — 10,7% (в среднем 39,5 тыс. руб. на центр), а также хинолонов (ЖМ) — 6,9% (в среднем 25,4 тыс. руб. на центр) и других антибактериальных препаратов (101Х) — 5,1% (в среднем 18,9 тыс. руб. на центр). Выраженные различия в уровнях и структуре затрат на закупку АМП для отделений данного профиля в 2009 г. и 2010 г. связаны с отсутствием в подборке за 2010 г. ряда центров (Владивосток, Уфа, Якутск), что внесло определенный сдвиг в значених показателей.
В отделениях нейрохирургии и челюстно-лице-вой хирургии основное потребление в пределах АТС группы 101 как в 2009 г., так и в 2010 г. было представлено бета-лактамами: среди них: другие бета-лактамные антибиотики (ЖБ) — 56,3% (33,1 БВБ) и 54,7% (25,3 БВБ) и пенициллины (ЖС) — 32,3% (19 БВБ) и 33% (15,2 БВБ) соответственно. В значительно меньшей степени использовались хинолоны (ЖМ) — 4,2% (2,5 БВБ) и 6,2% (2,9 БВБ) и АМП других групп (в совокупности 7,3 и 6,2% соответственно).
Основные затраты отделений также приходились на закупку других бета-лактамных антибиотиков (ЖБ) — 64,3% (в среднем 339 тыс. руб. на центр) в 2009 г. и 76,7% (в среднем 472,5 тыс. руб. на центр) в 2010 г. и пенициллинов (ЖС) — 25,9% (в среднем 136,3 тыс. руб. на центр) и 17,3% (в среднем 106,7 тыс. руб на центр) соответственно.
В отделениях травматологии и ортопедии в пределах АТС группы 101 наиболее высоким уровнем потребления характеризовались другие бета-лактамные антибиотики (ЖБ) — 55,1% (21,5 БВБ) в 2009 г. и 57,3% (14,1 БВБ) в 2010 г., пенициллины (ЖС) — 14,4% (5,6 БВБ) и 13,2% (3,2 БВБ) и аминогликозиды (ТОЮ) — 10,8% (4,2 БВБ) и 10,8% (2,7 БВБ), в меньшей степени — хинолоны (ЖМ) — 7,2% (2,8 БВБ) и 6,6% (1,6 БВБ), макролиды и линкозамиды (Ю1Р) — 9% (3,5 БВБ) и 4,7% (1,2 БВБ) и другие антибактериальные препараты (ЖХ) — 2,9% (1,1 БВБ) и 5% (1,2 БВБ). На долю остальных АМП приходилось 0,6 и 2,2% соответственно.
Основные затраты ЛПУ в отделениях травматологии и ортопедии приходились на закупку других бета-лактамных антибиотиков (101 Б) — 51,6% (в среднем 310 тыс. руб. на центр) в 2009 г. и 52,9% (в среднем 126,2 тыс. руб. на центр) в 2010 г.; пенициллинов (ЖС) — 22,9% (в среднем 137,3 тыс. руб. на центр) и 23,1% (в среднем 55,2 тыс. руб. на центр); других антибактериальных препа-
ратов (ЖХ) — 10,9% (в среднем 65,8 тыс. руб. на центр) и 5,1% (в среднем 12,2 тыс. руб. на центр), аминогликозидов (ТОЮ) — 3,4% (в среднем 20,7 тыс. руб. на центр) и 12,7% (в среднем 30,3 тыс. руб. на центр) и хинолонов (101М) — 7,9% (в среднем 47,5 тыс. руб. на центр) и 4,2% (в среднем 10 тыс. руб. на центр) соответственно.
Представляет интерес тот факт, что в отделениях общей хирургии около 90% потребления было представлено АМП четырёх классов: цефалос-поринами (53,9 в 2009 г. и 52,7% в 2010 г.), пенициллинами (15,6 и 13,5%), хинолонами (11,7 и 11,5%) и аминогликозидами (9,3 и 11,6% соответственно), причём совокупная доля бета-лакта-мов достигала 65—70%. В отделениях гнойной хирургии и ожоговых отделениях в указанные временные периоды 90% потребления было представлено АМП тех же четырёх классов, однако доля цефалоспоринов была несколько ниже, а аминогликозидов — значимо выше: цефалоспорины составляли 49,8 и 35,5%, пенициллины — 15,2 и 28,6%, аминогликозиды — 13,7 и 19,6% и хинолоны — 8,5 и 8,4% соответственно; на долю бета-лак-тамов приходилось около 65% потребления. В отделениях нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии доля бета-лактамов в структуре потребления достигала 90%, из них цефалоспорины — 56,1% и 54,3%, пенициллины — 32,3 и 33%. В отделениях травматологии и ортопедии 90% потребления в 2009 г. приходилось на цефалоспорины (54,6%), пенициллины (14,4%), аминогликозиды (10,4%) и линкозамиды (6,6%), в 2010 г. — на цефалоспорины (57,3%), пенициллины (13,2%), аминогликозиды (10,8%) и хинолоны (6,6%); доля бе-та-лактамов приближалась к 70% (см. рис. 1 и 2).
В рамках работы было проанализировано количество международных непатентованных наименований АМП, потребление которых в сумме составляет 75 и 90% от общего потребления, что является индикатором разнообразия препаратов в арсенале сотрудников отделения [14, 15]. Согласно результатам анализа, 75% потребления в 2009 г. и 2010 г. в отделениях общей хирургии приходилось соответственно на 7 и 6 АМП, в отделениях гнойной хирургии и ожоговых отделениях — на 8 и 6 АМП, в отделениях нейрохирургии и челюст-но-лицевой хирургии — на 5 и 6 АМП, в отделениях травматологии и ортопедии — на 6 и 5 АМП соответственно. 90% потребления в указанные годы в отделениях общей хирургии приходилось на 13 и 9 АМП, в отделениях гнойной хирургии и ожоговых отделениях — на 14 и 10 АМП, в отделениях нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии — на 9 и 9 АМП, в отделениях травматологии и ортопедии — на 9 и 10 АМП соответственно. Перечень международных непатентованных наименований, лидировавших в структуре потребления, представлен в табл. 5.
Рис. 1. Потребление антибактериальных препаратов для системного применения (АТС группа J01) в отделениях хирургического профиля ЛПУ различных регионов РФ и РБ в 2009—2010 гг.
Здесь и на рис.2: ОХ - общая хирургия; ГХ и ОО - гнойная хирургия и ожоговые отделения; НХ и ЧЛХ - нейрохирургия и челюстно-лицевая хирургия; ТР - травматология и ортопедия.
Рис. 2. Затраты на антибактериальные препараты для системного применения (АТС группа J01) в отделениях хирургического профиля ЛПУ различных регионов РФ и РБ в 2009—2010 гг.
Категоризация потребления АМП по степени рациональности. Анализ рациональности использования АМП в отделениях общей хирургии продемонстрировал преобладание в структуре потребления препаратов выбора (67,5 в 2009 г. и 62,9% в 2010 г.), тогда как доля альтернативных средств (14,2 и 18,8%) и нерациональных препаратов (18,3 и 18,3% соответственно) была сопоставимой и в совокупности приближалась к 35%. В то же время основные затраты на АМТ приходились на препараты выбора (63,4 и 55,7% от общих затрат) и альтернативные АМП, 26,9 и 33,5%), тогда как доля нерациональных АМП в структуре затрат была менее значимой (9,7 и 10,8% соответственно).
Несмотря на общую тенденцию к преобладанию в структуре потребления и затрат препаратов выбора, вариации указанных показателей между центрами были выраженными, при этом в ряде центров суммарная доля альтернативных и нерациональных препаратов оказалась доминирующей, среди них: отделение общей хирургии № 1 5/1 (Челябинская область) в 2009 г. (56,4% потребления и 79,3% затрат, преимущественно за счёт затрат на альтернативные АМП), хирургическое отделение 8/1 (Уфа) в 2009 г. (67,7% потребления и 60,4% затрат, преимущественно за счёт нерациональных АМП), хирургическое отделение 10/1 (Минск) в 2010 г. (93,3% потребления и 94,2% затрат на альтернативные АМП).
В отделениях гнойной хирургии и ожоговых отделениях доли препаратов выбора (54% в 2009 г. и 40,9% в 2010 г.) и альтернативных препаратов (29,8 и 45,8%) в структуре потребления были сопоставимыми, тогда как в структуре затрат преобладали альтернативные АМП (63,3% в 2009 г. и 46,6% в 2010 г.), а доля средств выбора была несколько менее значимой (32,2 и 43,7% соответственно). На долю нерациональных препаратов приходилось 16,2% потребления и 4,5% затрат в 2009 г. и 13,4% потребления и 9,7% затрат в 2010 г.
Необходимо отметить высокий уровень потребления альтернативных АМП в отделении гнойной травмы 4/1 — Ярославль в 2009 г. и 2010 г. (71,1 и 66,3% соответственно) и нерациональных АМП в отделении хирургической инфекции 8/2 — Уфа в 2009 г. (76,6%), а также высокий уровень затрат на альтернативные АМП в ожоговом отделении 2/2 (Владивосток) — 86,7%, отделении гнойной хирургии 11/2 и ожоговом отделении 11/3 (Якутск) — по 72,7% в каждом в 2009 г. и отделении хирургии № 2 10/2 (Минск) — 81,7% в 2010 г.
В отделениях нейрохирургии и челюстно-лицевой хирургии в структуре потребления и затрат преобладали препараты выбора (62,9% потребления и 58,7% затрат в 2009 г. и 60,1% потребления и 58,1% затрат в 2010 г.); доля альтернативных АМП составила 26,6% потребления и 29,2% затрат в 2009 г. и
21,3% потребления и 25,1% затрат в 2010 г.; нерациональных — 10,5% потребления и 12,2% затрат в
2009 г. и 18,6% потребления и 16,8% затрат в 2010 г.
Обращает на себя внимание высокий уровень
потребления нерациональных АМП в нейрохирургическом отделении 9/3 (Брянск) в 2009 г. и
2010 г. (48,9 и 37,7%), а также высокий уровень затрат на нерациональные АМП в нейрохирургическом отделении 9/3 (Брянск) в 2009 г. и 2010 г. (27,4 и 20,3%) и отделении челюстно-лицевой хирургии 5/5 (Челябинская обл.) в 2010 г. (19,5%), а также на альтернативные АМП в нейрохирургическом отделении № 2 5/4 (Челябинская обл.) в 2010 г. (74,2%).
В отделениях травматологии и ортопедии в структуре потребления и затрат также преобладали препараты выбора (62,5% потребления и 63,3% затрат в 2009 г. и 64,8% потребления и 66,1% затрат в 2010 г.); доля альтернативных АМП — 27,5% потребления и 32,9% затрат в 2009 г. и 23,2% потребления и 27,5% затрат в 2010 г.; нерациональных — 9,9% потребления и 3,8% затрат в 2009 г. и 12% потребления и 6,4% затрат в 2010 г.
При анализе данных центров выявлена относительно высокая доля нерациональных АМП в отделении политравмы 4/3 (Ярославль) — 23,3% и альтернативных АМП в травматологическом отделении 7/2 (Москва) — 57,5% в 2009 г., а также высокий уровень затрат на альтернативные АМП в травматологическом отделении 7/2 (Москва) — 87,7% в 2009 г. и отделении экстренной травматологии 6/3 (Пермь) — 62,3% в 2010 г.
Обсуждение результатов
Проблема инфекций в хирургической практике продолжает оставаться актуальной вплоть до настоящего времени, несмотря на совершенствование мер инфекционного контроля, многообразие средств АМТ, внедрение новых медицинских изделий и подходов к оказанию хирургического пособия [1—3]. По данным литературных источников в среднем до 35—40% пациентов в отделениях хирургического профиля составляют пациенты с различными формами инфекционных заболеваний [16, 17]. Сложившуюся ситуацию отчасти можно объяснить ростом резистентности возбудителей к АМП, увеличением доли пациентов пожилого возраста с сопутствующей патологией, а также количества оперативных вмешательств, связанных с использованием имплантатов [18].
К числу наиболее частых инфекций в хирургической практике относят инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), на долю которых приходится до 40% в общей структуре инфекционных заболеваний у данного контингента больных, при этом они остаются вторыми по частоте и третьими по затратам среди всех но-зокомиальных инфекций [19]. Помимо ИОХВ,
пациенты в отделениях хирургического профиля могут страдать интраабдоминальными инфекциями, инфекциями кожи и мягких тканей, костей и суставов, челюстно-лицевой области и др., а также инфекциями, напрямую не ассоциированными с оказанием хирургического пособия, например пневмонией.
Возникновение инфекции в послеоперационном периоде сопровождается негативными медицинскими и экономическими последствиями, такими как удлинение сроков госпитализации, увеличение риска летального исхода и затрат на лечение [20, 21], что обусловливает важную роль АМП в профилактике инфекций и комплексном лечении больных. Высокая распространённость и тяжесть инфекционной патологии, а также особенности контингента пациентов в отделениях хирургического профиля определяют значимую потребность в системной терапии, использовании препаратов широкого спектра действия и в ряде случаев — их комбинаций для эрадикации потенциальных возбудителей из числа полирезистентной нозокомиальной микрофлоры. В то же время, в связи с доказанным негативным влиянием на эпидемиологическую ситуацию, назначение АМП широкого спектра действия в интересах пациента должно уравновешиваться мерами по сдерживанию их избыточного и бесконтрольного использования.
Одним из этапов на пути реализации грамотной политики применения АМП («antimicrobial stewardship») является мониторинг их потребления. Необходимо отметить, что информация о практике использования, об объёмах и структуре потребления системных АМП в отделениях хирургического профиля как в нашей стране, так и в других странах является ограниченной, разрозненной и противоречивой, что не позволяет в должной мере опираться на неё при формировании подходов к оптимизации данного процесса. Так, потребление указанных препаратов в отделениях хирургии двух государственных госпиталей в Палестине в 2010 г. достигало 133,6 DBD и 162,2 DBD [22], в то время как в рамках исследования, выполненного французскими учёными в 2007 г., средний уровень потребления в отделениях хирургического профиля составлял 553 DDD/1000 койко-дней, что эквивалентно 55,3 DBD [23]. По данным исследования, выполненного Е. В. Паравиной и соавт. [24] и охватившего период с 2002 г. по 2008 г., указанный показатель варьировал от 56,2 DBD в отделении общей хирургии до 94,4 DBD в отделениях торакальной и гнойной хирургии, что являлось одним из наиболее высоких уровней для стационара. В другом отечественном исследовании доля пациентов отделения хирургической инфекции, получавших АМП, достигала 64%, что являлось вторым по ве-
личине значением после ОРИТ [25]. Информация об относительно высоких уровнях потребления АМП в отделениях хирургического профиля согласуется с данными португальских коллег, продемонстрировавших назначение указанных препаратов 76,9% пациентов хирургических и ортопедических отделений, в большинстве случаев с профилактическими целями [26].
В то же время использование АМП в отделениях хирургического профиля не всегда является рациональным. Так, в ходе исследования, выполненного в Палестине, 11,2 и 18% препаратов, по оценке авторов, были назначены при отсутствии показаний [22]. В работе Е. В. Бацейкиной и соавт. [9] показана высокая частота нерационального применения АМП в отделениях общей хирургии и хирургической инфекции: доля необоснованных назначений составляла 44—59%, нерационального выбора средств при обоснованной АМТ — 12—20%.
Как в зарубежных, так и в отечественных работах многократно были продемонстрированы ошибки при проведении периоперационой анти-биотикопрофилактики [9, 27—30]. В частности, в 2003—2005 гг. частота проведения антибиотико-профилактики при «условно--чистых» и «конта-минированных» вмешательствах у пациентов российских многопрофильных стационаров составляла 26—66% от рекомендованной [17], при этом внедрение на региональном уровне комплексной программы контроля качества процедуры сопровождалось возрастанием своевременности её проведения только до 46% и адекватности выбора АМП до 60% [29]. Несмотря на предпринимающиеся меры, проблема нерационального профилактического использования АМП остается актуальной вплоть до настоящего времени. Так, по данным А. С. Колбина [10], пе-риоперационная антибиотикопрофилактика в стационарах Санкт-Петербурга в 2014 г. не соответствовала стандартам по критерию длительности и/или целесообразности в 86% случаев.
Всё вышеуказанное свидетельствует о необходимости внесения изменений в сложившуюся практику использования АМП в хирургии, которые, в свою очередь, должны базироваться на объективных показателях, в том числе систематической оценке потребления. Представленная работа является частью первого многоцентрового проекта мониторинга практики потребления АМП в РФ и РБ [8] и включает данные 32 отделений хирургического профиля 10 многопрофильных стационаров за двухлетний период.
Согласно полученным результатам, в 2009—2010 гг. потребление АМП в отделениях хирургического профиля многопрофильных стационаров РФ и РБ варьировало в пределах от 24,9 DBD до 61,7 DBD, что эквивалентно ситуации, в которой от 25 до 60% пациентов ежедневно получа-
ют один АМП в средней терапевтической дозе. Представленные уровни согласуются с информацией о значимой роли указанных препаратов в структуре общего потребления ЛС в отделениях хирургического профиля, а также с результатами отечественных и зарубежных исследований. При этом более высокие уровни потребления (50—60 БВБ) были характерны для отделений гнойной, челюстно-лицевой, нейрохирургии и ожоговых отделений, тогда как в отделениях общей хирургии, а также травматологии и ортопедии потребление АМП было более низким (45—50 БВБ и 25—40 БВБ соответственно), что, в первую очередь, обусловлено различной специализацией отделений.
В то же время необходимо отметить расхождения между заявленным контингентом пациентов и уровнями потребления АМП, в первую очередь, в отделениях общей хирургии, где при преобладании плановых и невысокой доле «контаминиро-ванных» и «грязных» вмешательств (не более 10% по данным локальных координаторов) уровень потребления оказался близок к таковому в отделениях гнойной хирургии и ожоговых отделениях (45—50 БВБ уз. 50—60 БВБ соответственно). Потребление АМП в отделениях травматологии и ортопедии, где преобладают «чистые» вмешательства, также представляется избыточным, даже принимая во внимание необходимость проведения периоперационной профилактики у пациентов, подвергающихся эндопротезированию [1]. С другой стороны, потребление системных АМП в отделениях гнойной хирургии (55,8—60 БВБ) представляется недостаточным с учётом высокой доли пациентов с «контаминированными» и «грязными» оперативными вмешательствами (90—100%), а также развившимся инфекционным процессом.
Отсутствие данных о практике использования препаратов, являющееся ограничением данного проекта, не позволяет сделать однозначных выводов о причинах необъяснимо высокого или низкого потребления АМП в ряде отделений. К возникновению подобной ситуации могут привести несоответствие реальной специализации отделения заявленной, пребывание в отделении пациентов с непрофильными нозологиями, а также нерациональное использование АМП, в том числе несоблюдение стандартов проведения периопера-ционной антибиотикопрофилактики. Выявленные расхождения между реальным потреблением АМП и предположительными потребностями отделений, исходя из их специализации, требуют более тщательного изучения причин их возникновения и предоставляют возможность для оптимизации сложившейся практики использования препаратов. О потенциальной успешности подобной тактики свидетельствует тенденция к снижению уровней потребления в отделениях ЛПУ Че-
лябинской обл. и Ярославля в 2010 г. по сравнению с 2009 г. в результате изменения подходов к использованию АМП.
Несмотря на наличие вариаций в зависимости от специализации отделения, в структуре потребления АМП доминировали четыре класса препаратов: цефалоспорины, пенициллины, аминогли-козиды и фторхинолоны. При этом до 50% общего потребления АМП было представлено цефалос-поринами, в перечне которых лидировали цефт-риаксон и цефазолин (11,4—37,9% и 8,9—23,9% от общего потребления АМП соответственно). Представляет интерес тот факт, что наиболее высокие уровни потребления цефтриаксона отмечались в отделениях травматологии и ортопедии (31,9—37,9% от общего потребления АМП), где основной контингент пациентов составляли лица с «чистыми» оперативными вмешательствами, не нуждавшиеся в антибактериальной терапии, наиболее низкие — в отделении нейрохирургии и че-люстно-лицевой хирургии (11,4—17,5%), где доминировал цефазолин (21,1—23,9%). В то же время использование цефтриаксона в рамках пе-риоперационной антибиотикопрофилактики не рекомендуется в связи с отсутствием преимуществ перед цефалоспоринами 1—11 поколений по эффективности и высокого риска селекции резистентности [1].
Помимо цефтриаксона и цефазолина, в структуре потребления АМП лидировали ампициллин (0—18,8%), амикацин (1,1—13,7%), цефотаксим (0—12,4%) и метронидазол (2,3—11,1%). При этом аминопенициллины практически не применялись в отделениях травматологии и ортопедии, тогда как роль аминогликозидов (до 10,4% для амикацина) и линкозамидов (до 6,5% от общей структуры потребления для линкомицина) в указанных отделениях была относительно высока. В то же время в отделениях нейрохирургии и челю-стно-лицевой хирургии потребление амикацина было значимо более низким (1,1—1,4%). При этом, несмотря на широкий спектр АМП на рынке, в рутинной практике отделений хирургического профиля среднее количество препаратов, покрывавших 90% потребности в данной группе лекарственных средств, не превышало десяти.
Высокие уровни потребления цефалоспори-нов типичны для российских многопрофильных стационаров [7, 8, 24, 25]. В то же время в ходе исследования, включавшего данные 530 французских ЛПУ, было показано преобладание пе-нициллинов, в первую очередь амоксицилли-на/клавуланата (эквивалентно 20,4 БВБ) и амоксициллина (эквивалентно 4,9 БВБ), фтор-хинолонов (эквивалентно 7,8 БВБ) и цефалос-поринов I и II поколений (эквивалентно 5,5 БВБ), в структуре потребления препаратов в хирургических отделениях, тогда как доля цефало-
споринов III поколения была крайне низкой (эквивалентно 1,8 DBD) [23].
Структура потребления АМП, с одной стороны, определяется эпидемиологией инфекций и спектром антибиотикорезистентности потенциальных патогенов, с другой стороны, она несомненно оказывает влияние на упомянутые явления. В последние годы в РФ отмечается устойчивый рост резистентности микроорганизмов, что во многом обусловлено сложившейся практикой использования АМП. Так, доля продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) среди нозокомиальных штаммов энтеро-бактерий выросла с 69,3% в 2006—2007 гг. [31] до 79,9% в 2011—2012 гг. [32], доля метициллиноре-зистентных штаммов Staphylococcus aureus (MRSA) — с 54,4% в 2006—2007 гг. до 66,9% в 2011—2012 гг. [33], что ограничивает использование пенициллинов и цефалоспоринов для эмпирической терапии внутрибольничных инфекций.
Даже допуская, что назначение цефалоспори-нов было оправданным, необходимо отметить, что столь широкое их применение несёт высокие риски селекции резистентности как у патогенных бактерий, так и у колонизирующей микрофлоры [6]. Достоверно показано влияние применения цефалоспоринов на вероятность развития инфекций, вызванных БЛРС-продуцирующими штаммами энтеробактерий (отношение шансов равно 6 для Escherichia coli и 3,9 для Klebsiella pneumoniae) [34, 35] и MRSA (относительный риск 2,2) [36], а также на распространение в стационаре ванкоми-цинорезистентных штаммов энтерококков [37].
С учётом вышеописанных тенденций, целесообразность столь широкого использования бета-лактамов в отделениях хирургического профиля вызывает сомнения. В то же время, согласно полученным нами данным, на долю бета-лактамов приходилось до 70% потребления системных АМП в отделениях общей и гнойной хирургии, травматологии и ожоговых отделениях и до 90% потребления в отделениях нейрохирургии и челю-стно-лицевой хирургии. Нельзя не отметить крайне низкое потребление препаратов, применение которых приводит к эрадикации полирезистентных нозокомиальных штаммов микроорганизмов (MRSA, Pseudomonas aeruginosa, БЛРС-продуци-рующие штаммов энтеробактерий и др.) в отделениях гнойной хирургии и ожоговых отделениях: в среднем 0,1 DBD — 1,2 DBD в случае карбапене-мов, 0,1 DBD — 1 DBD для ванкомицина и не более 0,1 DBD для линезолида.
Косвенно о неоптимальном подходе к использованию АМП в отделениях хирургического профиля свидетельствуют результаты анализа рациональности, выполненного на основании категоризации, проведённой локальными представителями исследовательских центров, исходя
из профиля отделений, спектра преобладающих нозологий и эпидемической ситуации в стационаре. Использование такого подхода позволило максимально адаптировать анализ полученных данных к локальным условиям и выявить группу лекарственных средств, использование которых оценивалось представителями ЛПУ как нерациональное. Согласно полученным нами результатам в зависимости от специализации отделения средняя доля АМП, относящихся к категории рациональных, варьировала от 55 до 68% в структуре потребления и от 45 до 66% в структуре затрат, в то время как доля нерациональных препаратов являлась недопустимо высокой (10—18% и 10—17% соответственно). При этом в ряде отделений результаты оценки носили ещё более неблагоприятный характер.
Всё вышеуказанное свидетельствует о необходимости коррекции сложившейся практики использования АМП в отделениях хирургического профиля многопрофильных стационаров РФ и РБ. Перераспределение средств с повышением доли закупки препаратов выбора, а также внедрение рациональной политики применения АМП позволит повысить качество оказания медицинской помощи, снизит неоправданные затраты и риски селекции резистентности.
В то же время нельзя не отметить крайне большой разброс значений показателей потребления и затрат на закупку антибактериальных препаратов в различных ЛПУ, в значительной степени обусловленный разнообразием специализации отделений. С целью систематизации полученных данных нами была выполнена стратификация схожих по характеристикам отделений на подгруппы с раздельным анализом их данных. Тем не менее даже в пределах одной подгруппы сохранялись вариации значений показателей, вероятно связанные с локальными особенностями назначения АМП, что не позволяет безоговорочно экстраполировать обобщенные результаты на различные стационары РФ и РБ и подчеркивает необходимость получения локальных данных как при планировании вмешательств по оптимизации практики использования АМП, так и для контроля эффективности упомянутых вмешательств.
Другим ограничением проекта является общий характер полученных данных, не позволяющий напрямую связать их с практикой оказания медицинской помощи конкретным пациентам и однозначно оценить рациональность каждого назначения, а также отсутствие данных о резистентности микроорганизмов в отделении, что ограничивает возможности анализа влияния показателей потребления на антибиотикорезистентность микроорганизмов в стационаре. Проведение дополнительных исследований, направленных на получение этих данных, позволит в большей степени
объективизировать трактовку результатов проекта, а также определить клинические и эпидемиологические последствия существующей практики потребления АМП в каждом ЛПУ.
Заключение
Представленное исследование является первым многоцентровым проектом мониторинга потребления АМП в хирургических отделениях многопрофильных стационаров различных регионов РФ и РБ. Согласно полученным результатам, в 2009—2010 гг. потребление АМП в указанных отделениях варьировало в пределах от 24,9 до 61,7 DBD, при этом от 70 до 90% потребления приходилось на долю бета-лактамных антибиотиков (цефалоспоринов и пенициллинов), значимой была также доля фторхинолонов и аминогли-козидов. Лишь 55—70% АМП были отнесены к
ЛИТЕРАТУРА
1. Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. Пособие для врачей / Под ред В.Д.Федорова, В.Г.Плешко-ва, Л.С.Страчунского. Смоленск: 2004. 18 с. / Perioperacionnaja antibi-otikoprofilaktika v abdominal'noj hirurgii. Posobie dlja vrachej / Pod red V.D.Fedorova, V.G.Pleshkova, L.S.Strachunskogo. Smolensk: 2004. 18 s. [in Russian]
2. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. М: БОРГЕС; 2009; 52—59. / Hirurgicheskie infekcii kozhi i mjagkih tkanej. Rossijskie nacional'nye rekomendacii. M: BORGES; 2009; 52—59. [in Russian]
3. Абдоминальная хирургическая инфекция. Российские национальные рекомендации, М: БОРГЕС; 2011: 73—86. / Abdominal'naja hirur-gicheskaja infekcija. Rossijskie nacional'nye rekomendacii, M: BORGES; 2011: 73—86. [in Russian]
4. Pulgar S, Mehra M, Quintana A. et al. The epidemiology of hospitalised cases of skin and soft tissue infection in Europe. 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2008, Barcelona, Spain, 821.
5. Kozlov R.S., Krechikova O.I., Ivanchik N.V. et al. Etiology of Nosocomial Bacterial Infections in Russia. Rosnet Study Group. Proceedings of the 48th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; 2008; Washington, DC, USA; K-4108.
6. Ковлов P.C, ГолубA.B. Стратегия использования антимикробных препаратов как попытка ренессанса антибиотиков. Клин микробиол антимикроб химиотер 2011; 13: 4: 322—334. / KozlovR.S., GolubA.V. Strategija ispol'zovanija antimikrobnyh preparatov kak popytka renessansa antibiotikov. Klin mikrobiol antimikrob himioter 2011; 13: 4: 322—334. [in Russian]
7. Паравина E.B., Жесткое A.B., Кулагин О.Ё.Комплексный анализ и возможности оптимизации системной антимикробной терапии в многопрофильном стационаре. Известия Самарского научного центра Российской академии наук 2010;12: 1: 1865—1870. / Paravina E.V., Zhestkov A. V., Kulagin O.L. Kompleksnyj analiz i vozmozhnosti opti-mizacii sistemnoj antimikrobnoj terapii v mnogoprofil'nom stacionare. Izvestija Samarskogo nauchnogo centra Rossijskoj akademii nauk 2010; 12: 1: 1865—1870. [in Russian]
8. Белькова Ю.А., Рачина C.A, Ковлов P.C. и соавт. Потребление и затраты на системные антимикробные препараты в многопрофильных стационарах Российской Федерации и Республики Беларусь: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования. Клин микробиол антимикроб химиотер 2012; 14: 4: 322—341. / Belkova Ju.A, Rachina S.A., Kozlov R.S. i soavt. Potreblenie i zatraty na sis-temnye antimikrobnye preparaty v mnogoprofil'nyh stacionarah Rossijskoj Federacii i Respubliki Belarus': rezul'taty mnogocentrovogo farmakojepi-demiologicheskogo issledovanija. Klin mikrobiol antimikrob himioter 2012; 14: 4: 322—341. [in Russian]
9. Бацейкина E.B, Кожухова Л.Л., Корнева E.B, Фокин AA, Мишенко B.B, Рачина C.A. Анализ практики применения системных антимикробных препаратов в хирургических отделениях Смоленской областной клинической больницы. XIII Международный конгресс МАКМАХ/ESCMID по антимикробной терапии, 2011, Москва. Постерный доклад. / Bacejkina E.V., Kozhuhova L.L, Korneva E.V., Fokin A.A, Mishhenko V.V., Rachina S.A. Analiz praktiki primenenija sistemnyh antimikrobnyh preparatov v hirurgicheskih otdelenijah Smolenskoj oblastnoj klinicheskoj bol'nicy. XIII Mezhdunarodnyj kongress MAKMAH/ESCMID po antimikrobnoj terapii, 2011, Moskva. Posternyj doklad. [in Russian]
категории препаратов выбора, тогда как доля нерациональных в структуре как потребления, так и затрат достигала 10—18%.
Выявленные в ходе исследования погрешности свидетельствуют о необходимости коррекции сложившейся практики использования АМП в отделениях хирургического профиля. Повышение доли закупки препаратов выбора, а также внедрение рациональной политики применения АМП позволит повысить качество оказания медицинской помощи, снизит неоправданные затраты и риски селекции резистентности. Поскольку количество, структура потребления, затраты на закупку, а также рациональность выбора препаратов варьировали, как в различных стационарах, так и в отделениях в пределах одного стационара, выработка стратегии оптимизации потребления АМП в каждом ЛПУ должна опираться на локальные показатели.
10. КолбинA.C. Применение антибактериальных препаратов в стационарах Санкт-Петербурга. Результаты фармакоэпидемиологического анализа. XVII Международный конгресс МАКМАХ/ESCMID по антимикробной терапии, 2015, Москва. Доклад. / KolbinA.S. Primenenie antibakterial'nyh preparatov v stacionarah Sankt-Peterburga. Rezul'taty farmakojepidemiologicheskogo analiza. XVII Mezhdunarodnyj kongress MAKMAH/ESCMID po antimikrobnoj terapii, 2015, Moskva. Doklad. [in Russian]
11. Голуб A.B. Показатели качества и пути улучшения антибактериальной профилактики в абдоминальной хирургии. Автореферат диссертации. Смоленск, 2007. / Golub A.V. Pokazateli kachestva i puti uluchshenija antibakterial'noj profilaktiki v abdominal'noj hirurgii. Avtoreferat dissertacii. Smolensk, 2007. [in Russian]
12. Available from URL: www.whocc.no/atc_ddd_methodology/purpose_of_ the_atc_ddd_system/
13. World Health Organization. Introduction to Drug Utilization Research. 2003. Available from URL: www.whocc.no/filearchive/publications/ drug_utilization_research.pdf
14. Zarb P., Ansari F, Muller A., Vankerckhoven V., Davey P.G., Goossens H. Drug utilization 75% (DU75%) in 17 European hospitals (2000—2005): results from the ESAC-2 Hospital Care Sub Project. Curr Clin Pharmacol 2011; 6: 1: 62—70.
15. Bergman U, Popa C, Tomson Y, et al. Drug utilization 90% — a simple method for assessing the quality of drug prescribing. Eur J Clin Pharmacol 1998 Apr; 54: 2: 113—118.
16. Aбаее Ю.К. Проблема инфекции в хирургии. Медицинские новости 2010; 5—6: 6—11. / Abaev Ju.K.Problema infekcii v hirurgii. Medicinskie novosti 2010; 5—6: 6—11. [in Russian]
17. СтрачунскийЛ.С., БеденковA.B., БаваровA.C. и др. Рутинная практика периоперационного назначения антибиотиков при абдоминальных операциях в России: результаты многоцентрового исследования. Клин микробиол антимикроб химиотер 2003;5: Suppl 1: 12. / StrachunskijL.S., Bedenkov A.V., BazarovA.S. idr. Rutinnaja praktika peri-operacionnogo naznachenija antibiotikov pri abdominal'nyh operacijah v Rossii: rezul'taty mnogocentrovogo issledovanija. Klin mikrobiol antimikrob himioter 2003;5: Suppl 1: 12. [in Russian]
18. Mangram A..J, Horan T.C, Pearson M.L. et al. Guideline for prevention ofsur-gical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 247—280.
19. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1999; 20: 4: 247—278.
20. Guidelines оп Prevention and Control of Hospital Associated Infections. World Health Organization, 2002.
21. Кirkland K.B., Briggs J.P., Trivette S.L. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 11: 725—730.
22. Sweileh W.M., Adas S.O., Sawalha A.F., Taha A.S. Utilization and cost of antibacterial drugs in 2 general surgery units in Palestine measured using anatomical therapeutic chemical classification and defined daily dose methodology. East Mediterr Health J 2012; 18: 6: 641—647.
23. Dumartin C, L'Heriteau F, Pefau M. et al. Antibiotic use in 530 French hospitals: results from a surveillance network at hospital and ward levels in 2007. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 2028—2036.
24. Паравина Е.В., Жесткое A.B., Кулагин О.Ё.Комплексный анализ потребления антибиотиков в многопрофильном стационаре. Казанский медицинский журнал 2011; 92: 4: 581—584. / Paravina E.V., ZhestkovA.V., Kulagin O.L. Kompleksnyj analiz potreblenija antibiotikov v mnogoprofil'nom stacionare. Kazanskij medicinskij zhurnal 2011; 92: 4: 581—584. [in Russian]
25. Захаренков H.A., Антошкина П.В., Мельникова М.М., Виноградова А.Г., Анфилоеа И.А., Рачина С.А. Практика применения антимикробных препаратов в многопрофильном стационаре. Клин микробиол антимикроб химиотер 2015; 17: 2: Приложение 1: 28. / Zaharenkov I.A., Antoshkina P.V., Mel'nikova M.M., Vinogradova A.G., Anfilova I.A., Rachina S.A. Praktika primenenija antimikrobnyh preparatov v mnogoprofil'nom stacionare. Klin mikrobiol antimikrob himioter 2015; 17: 2: Prilozhenie 1: 28. [in Russian]
26. Caldeira L, Teixeira I., Vieira I. et al. Monitoring antibiotic consumption in the surgery and orthopaedics. Acta Med Port 2006; 19: 1: 55—66.
27. Gorecki P., Schein M, Rucinski J.C., Wise L. Antibiotic administration in patients undergoing common surgical procedures in a community teaching hospital: the chaos continues. World J Surg 1999; 23: 429—432.
28. Burke J.P. Maximizing appropriate antibiotic prophylaxis for surgical patients: an update from LDS Hospital, Salt Lake City. Clin Infect Dis 2001; 33: Suppl. 2: S78—83.
29. Плешкое В.Г., 1олубА.В., Москалев А.П. и др. Антибактериальная профилактика и качество ее проведения в абдоминальной хирургии. Инфекции в хирургии 2007; 2: 20—27. / Pleshkov V.G., Golub A.V., Moskalev A.P. i dr. Antibakterial'naja profilaktika i kachestvo ee provedeni-ja v abdominal'noj hirurgii. Infekcii v hirurgii 2007; 2: 20—27. [in Russian]
30. Беденков А.В., Базаров А.С., Страчунский Л.С. и др. Рутинная практика периоперационного назначения антибиотиков при абдоминальных операциях в России: результаты многоцентрового исследования. Клин микробиол антимикроб химиотер 2003; 5: 12. / Bedenkov A.V., Bazarov A.S., Strachunskij L.S. i dr. Rutinnaja praktika periopera-cionnogo naznachenija antibiotikov pri abdominal'nyh operacijah v Rossii: rezul'taty mnogocentrovogo issledovanija. Klin mikrobiol antimikrob himioter 2003; 5: 12. [in Russian]
31. Sukhorukova M, Kozyreva V., Ivanchik N, Edelstein M, Kozlov R, on behalf of the ROSNETStudy Group. Five-year trends in the prevalence and
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Белькова Ю. А. — к.м.н., ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Смоленск Рачина С. А. — д.м.н., Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Смоленск
Козлов Р. С. — д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Смоленск
Мищенко В. М. — ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Смоленск), Смоленск
Павлюков Р. А. — ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Смоленск Абубакирова А. И. — ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова», Уфа Бережанский Б. В. — к.м.н., ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф. И. Иноземцева Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва
Елисеева Е. В. — д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Владивосток
types of ESBLs and antimicrobial susceptibility of ESBL-producing nosocomial strains of Enterobacteriaceae in Russia. Clinical Microbiology and Infection 2010; 16: Suppl 2: S179.
32. Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю. и др. Антибио-тикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacteriaceae в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН в 2011—2012 гг. Клин микробиол антимикроб химиотер 2014; 16: 4: 254—265. / Suhorukova M.V., Jejdel'shtejn M.V., Skleenova E.Ju. i dr. Antibiotikorezistentnost' nozoko-mial'nyh shtammov Enterobacteriaceae v stacionarah Rossii: rezul'taty mnogocentrovogo jepidemiologicheskogo issledovanija MARAFON v 2011—2012 gg. Klin mikrobiol antimikrob himioter 2014; 16: 4: 254—265. [in Russian]
33. Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю. и др. Антибио-тикорезистентность нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН в 2011—2012 гг. Клин микробиол антимикроб химиотер 2014; 16: 4: 280—286. / Suhorukova M.V., Jejdel'shtejn M.V., Skleenova E.Ju. i dr. Antibiotikorezistentnost' nozoko-mial'nyh shtammov Staphylococcus aureus v stacionarah Rossii: rezul'taty mnogocentrovogo jepidemiologicheskogo issledovanija MARAFON v 2011—2012 gg. Klin mikrobiol antimikrob himioter 2014; 16: 4: 280—286. [in Russian]
34. Saurina G, Quale J.M., Manikal V.M. et al. Antimicrobial resistance in Enterobacteriacea in Brooklyn, NY: epidemiology and relation to antibiotic usage patterns. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 895—898.
35. Lautenbach E, Patel J.B., Bilker W.B. et al. Extended spectrum beta-lacta-mase-producing E. coli and K. pneumoniae: risk factors for infection and impact ofresistance on outcomes. Clin Infect Dis 2001; 32:1162—1171.
36. Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo M.A et al. Does antibiotic exposure increase the risk ofmethicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolation? A systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 26—38.
37. Fridkin S.K, Edwards J.R., Courval J.M. et al. The effect of vancomycin and third-generation cephalosporins on prevalence of vancomycin-resis-tant enterococci in 126 US adult intensive care unit. Ann Intern Med 2001; 135: 175—183.
Зубарева H. A. — д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Пермь Карпов И. A. — д.м.н., профессор, УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Республика Беларусь
Копылова И. A. — к.м.н., ГАУЗ «Брянская городская больница №1», Брянск
Палютин Ш. X. — к.м.н., доцент, ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Ярославль
Портнягина У. С. — к.м.н., доцент, Медицинский институт ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный Федеральный университет им. М.К.Аммосова», ГБУ РС(Я) «Республиканская больница № 2 — Центр экстренной медицинской помощи», Якутск
Прибыткова О. В. — к.м.н., ГБУЗ «Областная клиническая больница №3», Челябинск
Самуйло Е. К. — ФГБУЗ «Центральная клиническая больница РАН», Москва
