CC BY
112
оценен как высокий и чрезвычайно высокий.
• Комплексный показатель антропогенной нагрузки на почву городской территории с 1984 по 1993 г. и с 1993 по 2008 г. был высоким.
• Сила влияния экологических факторов риска на заболеваемость БА взрослого населения г. Омска с 1970 по 2008 г. была наиболее выражена со стороны вод поверхностного водоисточника, почвы и атмосферного воздуха.
Концентрация в крупном промышленном центре большого числа промышленных объектов, автомобильного транспорта, интенсивное использование земель сельскохозяйственного назначения в пригородной зоне обусловили нарастание экологических нагрузок на население г. Омска в течение длительного периода времени. Условия проживания населения в крупном промышленном центре Западной Сибири на протяжении сорока лет были стабильно неблагополучными.
Показатели заболеваемости БА взрослого населения г. Омска характеризуются ее высоким уровнем без тенденции к снижению. В изученный период показатели общей заболеваемости выросли в 3 раза, установленной впервые в жизни — в 2,2 раза. Прогноз заболеваемости взрослого населения в период с 2009 по 2013 г. демонстрирует рост показателей заболеваемости БА.
В изучаемые годы установлена прямая корреляция между заболеваемостью БА населения и среднегодовыми концентрациями формальдегида (р = 0,90), толуола (р = 0,85), бензола (р = 0,86), сероводорода (р = 0,78) в атмосферном воздухе. Выявлены статистически достоверные прямые корреляции между заболеваемостью БА и среднегодовыми показателями загрязнения воды поверхностного водоисточника — среднегодовыми концентрациями фенола (р = 0,94), цинка (р = 0,94), никеля (р = 0,92), меди. Зарегистрирован случай статистически достоверного влияния синтетических поверхностно активных веществ
(р=0,94. Установлена прямая корреляция между заболеваемостью БА и содержанием в почве суммарных ГХЦГ (р = 0,92), ДДТ (р = 0,73), трефла-на (р = 0,78) и суммарного показателя загрязнения почвы (р = 0,82).
Таким образом, в изучаемый период в г. Омске имело место сочетание экологически-опосре-дованных факторов риска развития БА, которое обусловило рост заболеваемости. Проведенный анализ необходим при планировании организации медицинской помощи, социально-экономических и экологических программ в г. Омске.
ЛИТЕРАТУРА
1. Биличенко Т.Н. Методологические аспекты оценки влияния качества атмосферного воздуха на формирование болезней органов дыхания у населения // Пульмонология. - 2006. - № 4. - С. 94 - 103.
2. Емельянов А.В. Бронхиальная астма/ В кн.: Чуча-лин А.Г. (ред.) Респираторная медицина: в 2 т. — М.: ГЕОТАР-Медиа; 2007. - Т. 1. - С. 665 - 693.
3. Ляпин В.А., Оглезнев Г.А., Тиванов М.Г. Здоровье населения в крупном промышленном центре Западной Сибири. - Омск: 2004. - 83 с.
4. Медуницина Е.Н. Бронхиальная астма / В кн.: Хаитов Р. М., Ильина Н.И. (ред.). Аллергология и иммунология: национальное руководство. - М.: 2009. -С. 415 - 436.
5. Овсянников Н.В., Ляпин В.А. Бронхиальная астма в крупном промышленном центре Западной Сибири. -Омск: Издательство СибГУФК, 2010. - 156 с.
6. Овсянников Н.В., Багишева Н.В. Влияние внешних факторов риска на заболеваемость ХОБЛ и бронхиальной астмой на юге Западной Сибири // Атмосфера. -2007. - №2 (25). - С. 54 - 58.
7. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Бронхиальная астма. - СПб.: Нордмедиздат; 2006. - 308 с.
8. Чучалин А.Г. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). - М.: Атмосфера, 2007. - 104 с.
9. Kulkarni N, Pierse N., Rushton L., Grigg J. Carbon in airway macrophages and lung function in children // N. Endl. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - P. 21 - 30.
УДК 615.036.8: 616-039.78: [615.28+615.33]
комплексный анализ потребления антибиотиков
в МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
Елена Викторовна Паравина *, Александр Викторович Жестков, Олег Львович Кулагин Самарский государственный медицинский университет
Реферат
Цель. Проведение клинико-экономического и фармакоэпидемиологического анализа потребления антибиотиков в условиях многопрофильного стационара.
Методы. Финансовые затраты на закупку антимикробных препаратов оценивались с помощью клинико-экономического анализа (АВС-анализа), потребление антибиотиков — фармакоэпидемиологического анализа с использованием ATC/DDD методологии согласно индексам ATC/DDD ВОЗ за 2006 г. для разделов 101 и 102.
Результаты. Показано увеличение доли расходов на антимикробные химиопрепараты по статье «Медикаменты». Наиболее затратной группой антимикробных химиопрепаратов были цефалоспорины, на втором месте в структуре расходов — карбапенемы, на третьем — пенициллины. Выявлено несоответствие денежных затрат и уровня потребления карбапенемов. Лидеры по потреблению — цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны при низком уровне использования макролидов. В группе цефалоспоринов наиболее используемые препараты — цефтриаксон и цефазолин. Высоким оказался уровень потребления антибиотиков в отделении общей хирургии,
*Автор для переписки: paravel@mail.ru
где типы операционных ран при плановых вмешательствах являются в основном чистыми и условно-чистыми.
Выводы. Мониторинг потребления антимикробных химиопрепаратов позволяет принимать стратегические решения по оптимизации антибиотикотерапии; в отделениях с высоким уровнем потребления антибиотиков требуется мониторинг DDD-показателей для приведения в соответствие количества и ассортимента применяемых антибиотиков с профилем подразделений стационара.
Ключевые слова: фармакотерапия, клинико-экономический анализ, фармакоэпидемиология, DDD-анализ, лекарственное обеспечение.
A COMPLEX ANALYSIS OF ANTIBIOTIC CONSUMPTION IN A MULTI PROFILE HOSPITAL. E.V. Paravina, A.V. Zhestkov, O.L. Kulagin. Samara State Medical University. Aim. To conduct a clinical economic and pharmacoepidemiological analysis of antibiotic consumption in the setting of a multi profile hospital. Methods. Financial expenditures for purchasing antimicrobial agents were assessed using clinical and economic analysis (ABC-analysis), the consumption of antibiotics — pharmacoepidemiological analysis using the ATC/DDD methodology, according to the WHO indexes of ATC/DDD in 2006 for J01 and J02 sections. Results. Shown was an increase in the share of expenditures on antimicrobial chemotherapy drugs for the «Medication» item of expense. The most expensive group of antimicrobial chemotherapy drugs were the cephalosporins, followed by carbapenems in the cost structure, third were the penicillins. Revealed were inconsistencies in the monetary cost and consumption level of carbapenems. The leaders of consumption were - cephalosporins, aminoglycosides and fluoroquinolones, during a low level of use of macrolides. In the group of cephalosporins the most used drugs were -ceftriaxone and cefazolin. A high level of antibiotic consumption was found in the department of general surgery, where the types of surgical wounds with elective interventions are either mostly clean or conditionally clean. Conclusions. Monitoring of the consumption of antimicrobial chemotherapy drugs makes it possible to make strategic decisions in optimizing antibiotic therapy; in the departments with high consumption of antibiotics required is the monitoring of DDD-indicators in order to match the number and range of the used antibiotics to profile of hospital units. Key words: pharmacotherapy, clinical and economic analysis, pharmacoepidemiology, DDD-analysis, provision of medicines.
Существование проблем, связанных с нерациональным использованием лекарственных средств (ЛС) в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) с преобладанием госпитального сектора, привели к разработке различных методологических подходов для оптимизации лекарственного лечения. Таким образом, процесс приобретения лекарственных средств и лекарственную терапию регулирует система лекарственного формуляра учреждения. Доля затрат на приобретение антимикробных химиопрепаратов (АМП) в структуре финансирования многопрофильного стационара по статье «Медикаменты» достигает 60% [1, 6]. Недостаток средств для приобретения жизненно необходимых препаратов в условиях ограничения финансирования ЛПУ приводит к нерациональному использованию антибиотиков. Кроме того, антибактериальная терапия способствует отбору и размножению антибиотикорезистентных штаммов. Почти в 50% случаев антимикробные препараты назначают необоснованно, поэтому совершенствование практики применения антибиотиков — актуальная задача практического здравоохранения [2, 3, 5].
Необходимым условием для выявления вышеназванных проблем, повышения эффективности и безопасности фармакотерапии является регулярное проведение клинико-экономического и фармакоэпидемиологических исследований использования ЛС [4]. Клинико-экономический анализ (комплексная оценка закупки и потребления препаратов) позволяет выявить недостатки в лекарственном обеспечении и использовании медикаментов в ЛПУ, а также оптимизировать применение лекарственных препаратов путем создания и внедрения стандартов лечения. В итоге возникает возможность совершенствования структуры закупки лекарственных препаратов в стационаре, перераспределения финансирования в сторону снижения затрат на препараты
сомнительного качества, с недоказанной эффективностью и увеличения приобретения высококачественных препаратов [2].
DDD-анализ (Defined Daily Doses — установленная суточная доза) — фармакоэпидеми-ологический метод, позволяющий оценивать потребление ЛС. На основании результатов данного исследования можно повысить качество использования препаратов, оценить эффективность предпринятых мер, а также получить количественные данные о потреблении АМП и «интенсивности» воздействия лекарств на популяцию. ATC/DDD методология (методология для проведения статистических исследований в области потребления ЛС с использованием анатомо-те-рапевтической и химической классификации и единиц DDD) позволяет выявить проблемы, связанные с чрезмерным либо недостаточным использованием лекарств. При фармакоэпиде-миологическом мониторинге оптимально использование DDD-показателей в динамике, что дает возможность получать реальные данные о потреблении ЛС и определять тенденции использования изучаемой группы препаратов.
В многопрофильном стационаре, представленном отделениями хирургического и терапевтического профилей (ГУЗ Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина), наибольшая доля расходов от всех затрат на ЛС на протяжении ряда лет приходится на АМП, поэтому актуальной остается задача по рационализации антимикробной терапии и оптимизации затрат на антибиотики.
Целью данной работы было проведение комплексного анализа материальных затрат и потребления антибиотиков в данном стационаре с использованием методов клинико-экономического и фармакоэпидемиологического анализа.
Анализ финансовых затрат на закупку АМП проводился с использованием АВС-анализа
Таблица 1
Структура финансовых затрат ЛПУ на группы антимикробных препаратов
2GG2 г. 2GG5 г. 2GG8 г.
Наиме- нование группы Доля затрат на антибиотики, % Кумулятивный % Наиме- нование группы Доля затрат на антибиотики, % Кумулятивный % Наиме- нование группы Доля затрат на антибиотики, % Кумулятивный %
Класс А
ЦЕФ 4G,3 ЦЕФ 55 ЦЕФ 58,5
КАР 2G,7 61 КАР 15,1 7G,2 КАР 18,9 77,5
ПЕН 19 79,9 ПЕН 9,4 79,6 АМГ 5,7 83,2
Класс В
АМГ 8,4 88,4 АМГ 7,8 87,4 ФХ 4,3 87,5
МЕТ 4,7 93,1 МЕТ 3,7 91,1 МАК 3,3 9G,9
ФX 3 96 ПГ 2,3 93,4 ПЕН 3,3 94,1
Класс С
МАК 2,3 98,3 ГЛ 2,2 95,6 ГЛ 2,6 96,7
ГЛ 1,5 99,8 МАК 2,1 97,8 ПГ 1,8 98,5
ПГ G,1 99,9 ФX 2,1 99,8 МЕТ 1,4 99,9
ТЕТ G,1 1GG ТЕТ G,1 99,9 XЛ G,1 1GG
XЛ G,1 1GG
Примечания: ЦЕФ — цефалоспорины, КАР — карбапенемы, ПЕН — пенициллины, АМГ — аминогликозиды, ФХ — фторхинолоны, МАК — макролиды, МЕТ — метронидазол, ГЛ — гликопептиды, ТЕТ — тетрациклины, ХЛ — хлорамфениколы, ПГ — противогрибковые.
(анализ Парето, ВОЗ) — метода оценки структуры расходов, произведенных на лекарственное обеспечение. Объектом исследования служила отчетно-учетная документация по закупке и расходованию антимикробных химиопрепаратов в отделениях стационара за три года (2002, 2005,
2008 гг.). Стоимость препаратов определялась по ценам на момент их закупки, далее рассчитывалась сумма затрат за каждый анализируемый год. Все АМП были распределены по международным непатентованным наименованиям, затем по группам согласно классификации по химическому строению, далее ранжировались в порядке убывания затрат.
С 2008 г. для анализа потребления АМП применялись клинико-экономический и фармако-эпидемиологический методы. DDD-анализ проводился с использованием ATC/DDD методологии согласно индексам ATC/DDD ВОЗ за 2006 г. для разделов J01 (антибактериальные препараты для системного применения) и J02 (антимико-тики для системного применения). Применялась рекомендованная для стационара единица измерения — количество DDD/100 койко-дней (DID) для разных групп АМП на уровне всего стационара и в выбранных отделениях (с высоким уровнем потребления АМП): абдоминальной хирургии, торакальной и гнойной хирургии, гематологии и трансплантации костного мозга, пульмонологическом и нефрологическом.
За исследуемый период в структуре затрат ЛПУ увеличилась доля АМП. Так, в 2002 г. доля затрат на антибиотики составляла 17,9% от всех финансовых затрат на ЛС, в 2005 и 2008 гг. — со-
ответственно 20,6% и 32,2%. В табл. 1 приведены в сравнении затраты на основные группы антимикробных препаратов.
В 2008 — 2009 гг. проводился сравнительный анализ финансовых затрат и уровня потребления АМП за 6 месяцев (4-й квартал 2008 г., 1-й квартал
2009 г.). Выявлено несоответствие денежных затрат на карбапенемы, которые вошли в класс А, и уровня их потребления — не более 0,8 — 1,6% от общего DID в течение изучаемого периода. Лидерами по потреблению оказались препараты групп цефалоспоринов, аминогликозидов и фторхинолонов, причем с наибольшей интенсивностью за исследуемый период использовались цефалоспорины 3 и 1-го поколений. Далее в порядке убывания следовали аминогликозиды, фторхинолоны, метронидазол, пенициллины, макролиды, карбапенемы, противогрибковые препараты. Уровень потребления макролидов и карбапенемов был достаточно низким (табл. 2).
По результатам DDD-анализа (показатель DID), уровень потребления антимикробных химиопрепаратов в стационаре составлял за 4-й квартал 2008 г. и 1-й квартал 2009 г. соответственно 42,4 и 33. Такие группы препаратов, как пенициллины, сульфаниламиды и тетрацикли-ны (доксициклин), использовались ограниченно (пенициллины — в отделениях хирургических и пульмонологическом, сульфаниламиды — в гематологическом отделении, доксициклин — в пульмонологическом отделении). Фторхинолоны, цефалоспорины и метронидазол применялись во всех отделениях без исключения. Основные используемые группы препаратов — цефалоспори-
Таблица 2
Структура потребления групп антимикробных химиопрепаратов в целом по медицинскому учреждению
4-й квартал 2008 г. 1-й квартал 2009 г.
Препараты % от общего DID Препараты % от общего DID
Цефалоспорины 3-го поколения 26,98 Цефалоспорины 3-го поколения 28,67
Аминогликозиды 19,37 Аминогликозиды 16,48
Цефалоспорины 1-го поколения 14,31 Цефалоспорины 1-го поколения 13,03
Хинолоны, фторхинолоны 12,03 Хинолоны, фторхинолоны 12,83
Другие: метронидазол, фосфомицин 8,05 Другие: метронидазол, фосфомицин 9,15
Пенициллины 6,96 Пенициллины 9,04
Макролиды 2,49 Макролиды 3,33
Карбапенемы 1,68 Противогрибковые/триазолы 1,36
Сульфаниламиды и триметоприм 1,31 Карбапенемы 0,87
Противогрибковые/триазолы 1,23 Амфениколы 0,5
Цефалоспорины 4-го поколения 1,08 Сульфаниламиды и триметоприм 0,49
Линкозамиды 0,89 Цефалоспорины 4-го поколения 0,48
Амфениколы 0,83
ны, аминогликозиды и фторхинолоны.
В группе цефалоспоринов, лидирующей по уровню потребления, наиболее используемыми препаратами были цефтриаксон (17,7% от общего DID) и цефазолин (13,0% от общего DID). Значительно ниже в целом по стационару было использование препаратов резерва (цефалоспо-рины с антисинегнойной активностью — цефо-перазон; цефтазидим и цефепим, ингибитор-за-щищенный цефалоспорин с активностью против Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp. — це-фоперазон/сульбактам).
Уровень потребления антибиотиков был максимальным в хирургических отделениях. Так, в отделении торакальной и гнойной хирургии показатель потребления составлял 94,4 DID. Достаточно высоким он был в отделении общей хирургии — 56,2 DID, где типы операционных ран при плановых вмешательствах являются в основном чистыми и условно-чистыми, что требует дополнительного анализа практики антимикробной терапии. В терапевтических отделениях уровень потребления АМП, сопоставимый с потреблением в хирургических отделениях, наблюдался в отделении гематологии и трансплантации костного мозга (52,8 DID) и пульмонологическом отделении (34,1 DID). Данный результат не противоречит структуре заболеваний в этих отделениях и особенностям госпитализации, при которой необходимо проведение антимикробной терапии.
Для дальнейшего анализа применения антимикробной химиотерапии данные результаты следует сопоставлять с микробным пейзажем и картиной антибиотикорезистентности в отделениях с высоким использованием антибиотиков. Мониторинг потребления АМП в отделениях
стационара позволяет принимать стратегические решения в отношении антибиотикотера-пии. В отделениях с высоким уровнем потребления антибиотиков требуется определение DDD-показателей для приведения в соответствие количества и ассортимента применяемых антибиотиков с профилем подразделений стационара. Комплексный анализ потребления лекарственных средств дает возможность выявить существующие проблемы и повысить эффективность работы по оптимизации лекарственного обеспечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов Ю.Б., Ольбинская Л.И., Быков А.В. Клинические и экономические аспекты рационального использования лекарственных препаратов // Клин. фармакол. тер. - 1997. - № 6. - С. 83 - 86.
2. Воробьев П.А. Клинико-кономический анализ в медицинской организации. Практическое руководство для лиц, принимающих решения // Пробл. стандарт. здравоохр. - 2004. - № 7. - С. 82 - 114.
3. Омельяновский В.В., Попова Ю.В. Антибиотики в стационаре - проблемы и пути решения // Педиатрия. -2001. - № 1. - С. 52 - 56.
4. Петров В.И. Прикладная фармакоэкономика: Учебное пособие для вузов. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005. - С. 336.
5. Решедько Г.К., Козлов Р.С. Состояние резистентности к антиинфекционным препаратам в России. Практическое руководство по антиинфекционой химиотерапии, под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. - Смоленск, 2007. - С. 49 - 51.
6. Страчунский Л.С., Веселов А.В., Кречиков В.А. Мок-сифлоксацин: настоящее и будущее в ступенчатой терапии // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер.-2003. - Т. 5, № 1. - С. 19 - 31.
