CC BY
89
Health and society
Здоровье и общество
© Коллектив авторов, 2017 УДК 614.2(470+571)
С.А. Бойцов1, И.В. Самородская1, В.Ю. Семенов2, В.А. Выгодин1
ПОТЕРЯННЫЕ ГОДЫ ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ ЖИЗНИ, УСЛОВИЯ ЖИЗНИ, РЕСУРСНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕГИОНОВ
1ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России»,
117334, г. Москва;
2ФГБУ «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии», 121552, г. Москва
Наряду с показателем смертности для оценки потерь здоровья населения используется показатель «потерянные годы потенциальной жизни».
Цель исследования — сравнение климатических и экономических факторов, уровня ресурсной обеспеченности здравоохранения в 4 группах регионов, разделенных на квартили в зависимости от уровня потерянных лет потенциальной жизни.
Использованы данные Росстата за 2013 г. о числе умерших и численности населения, показателях экономического состояния и ресурсного обеспечения системы здравоохранения регионов России. Вычислены стандартизованные показатели потерянных лет потенциальной жизни на 100 тыс. жителей на основе коэффициентов мирового стандарта населения. Для сравнения показателей в группах регионов проведен однофакторный дисперсионный анализ. Для попарного сравнения групп регионов по квартилям использован t-критерий Стью-дента для независимых выборок с поправкой Бонферрони.
Лучшие показатели экономического состояния и условий жизни (удельный вес общей площади, оборудованной водопроводом, канализацией и горячим водоснабжением, уровень комфортности климатических условий, плотность автомобильных дорог и плотность железнодорожных путей) установлены в группе регионов с лучшими показателями потерянных лет потенциальной жизни (различия статистически значимы между 1-й и 4-й группой). Уровень комфортности климатических условий выявлен также при попарном сравнении других групп регионов. Обеспеченность больничными койками на 10 тыс. населения максимальна в 4-й группе регионов (статистически значимые различия между 1-й и 4-й, 2-й и 4-й, 3-й и 4-й группой). На показатель потерянных лет потенциальной жизни влияет множество факторов, действующих часто разнонаправленно. В дальнейшем оценка взаимосвязи должна выполняться мультидисциплинарной командой специалистов, что позволит доказательно обосновать планирование мероприятий по снижению смертности в регионах России.
Ключевые слова: потерянные годы потенциальной жизни; регионы Российской Федерации, экономическое состояние; условия жизни; ресурсы системы здравоохранения.
Для цитирования: Бойцов С.А., Самородская И.В., Семенов В,Ю., Выгодин В.А. Потерянные годы потенциальной жизни, условия жизни, ресурсные показатели системы здравоохранения и экономические показатели: оценка регионов. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истрии медицины. 2017; 25(3): 132—138. DOI 10.18821/0869-866X-2017-25-3-132-138
Для корреспонденции: Самородская Ирина Владимировна, д-р мед наук, проф., руководитель лаборатории демографических аспектов здоровья населения ГНИЦ профилактической медицины, [email protected]
Boitsov S.A.1, Samorodskaya I V1, Semenov VYu.2, Vygodin V.A.1 THE POTENTIAL YEARS OF LIFE LOST, LIFE CONDITIONS, RESOURCE INDICES OF HEALTH CARE SYSTEM AND ECONOMIC INDICES: A COMPARATIVE ESTIMATION OF REGIONS
'The state research center of preventive medicine of Minzdrav of Russia, 117334 Moscow, Russia;
2The A.N. Bakulev research center of cardiovascular surgery, 121552 Moscow, Russia
The indicator "potential years of life lost" is used for evaluation of losses of population health besides indicator of mortality.
The purpose of study is compare climatic and economic factors, level of resources support of health care in 4 groups of regions divided on quartiles depending on level ofpotential years of life lost.
The data of Rosstat (2013) was used concerning number of died people and and population size, indices of economic conditions and resources support of health care system of regions of Russia. The standardized indices of potential years of life lost per 100 000 ofpopulation were calculated based on coefficients of world population standard. The uni-variate dispersion analysis was implemented for comparing indices in groups of regions. The Student t-criterion for independent samplings with Bonferroni correction was implemented for pairwise comparing ofgroups of regions. The best indices of economic conditions and life conditions (percentage of total area supplied with water-pipe, sewerage and hot water supply, level of comfort of climatic conditions, density of motor-roads and density of railroads) are established in group of regions with best indices of potential years of life lost (differences are statistically significant between first and fourth groups)ю The level of comfort of climatic conditions is established also at pairwise comparison of other groups of regions. The provision wit hospital beds per 10 000 ofpopulation is maximal in the forth group of regions (statistically significant differences are between first and fourth, second and fourth, third and fourth groups).
The indicator of potential years of life lost is impacted by multitude of factors often acting multidirectionally. Hereinafter, evaluation of interrelationship is to be implemented by multi-disciplinary team of specialists that will permit to validly substantiate planning of activities concerning decreasing of mortality in regions ofRussia.
Keywords: potential years of life lost; regions of the Russian Federation; economic condition; conditions of
life; resources of health care system. For citation: Boitsov S.A., Samorodskaya I.V., Semenov V.Yu., Vygodin V.A. The life expectancy lost years, life conditions, resource indices of health care system and economic indices: a comparative estimation of regions. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2017; 25 (3): 132—138. (In Russ.) DOI: 10.18821/0869-866X-2017-25-3-132-138
For correspondence: Samorodskaya I.V., doctor of medical sciences, professor, the head of laboratory of demographic aspects of population health. e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests.
Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 10.07.2015 Accepted 17.09.2015
С 1990 г. ВОЗ, ОЭСР, Всемирным банком, другими международными организациями и регулирующими органами отдельных стран наряду с показателем смертности для оценки потерь здоровья населения используется показатель потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ, Potential Years of Life Lost, PYLL) [1, 2]. В отличие от коэффициента смертности ПГПЖ аккумулирует два аспекта потерь: число умерших и возраст, в котором наступила смерть, что обеспечивает адекватную оценку значимости потерь, обусловленных причинами не самыми массовыми, но присущими молодым возрастам. По мнению ряда авторов, применение показателя ПГПЖ позволяет провести конвертирование демографических потерь в экономические и финансовые, что особенно актуально при современных подходах к охране здоровья населения России [3, 4].
Согласно проведенному в 2010 г. международному исследованию, показатель потерянных лет от всех причин в США на 100 тыс. населения составил 11 447, в Австралии — 7722, в Канаде — 8546, в Великобритании — 8949, в Финляндии — 9050, в Японии — 6827, в Китае — 14 024, в Боливии — 23 695, в Ираке — 22 498, в Индии — 33 366, в Монголии — 34 325, в России — 25 387 [5, 6].
В России уже выполнены и продолжают выполняться исследования по оценке показателей смертности и ПГПЖ [3, 7, 8], но в таких исследованиях показатели ПГПЖ в регионах ранее не анализировались в зависимости от климатических и социально-экономических факторов, уровня ресурсной обеспеченности системы здравоохранения.
Целью настоящего исследования было проведение сравнительного анализа климатических и социально-экономических факторов, уровня ресурсной обеспеченности в группах регионов, разделенных на квартили в зависимости от уровня ПГПЖ.
Материалы и методы
На основе данных за 2013 г. о числе умерших и численности населения в 5-летних возрастных группах в регионах РФ, полученных по запросу из Росстата, с помощью программного обеспечения, созданного в ГНИЦ профилактической медицины, определены ПГПЖ по формуле:
PYLL = ID, • a,,
где D — абсолютное число умерших в возрастном интервале a, — недожитые годы. С целью унифи-
кации мы выбрали точкой отсчета для потерянных лет жизни рекомендации отчета «Global Burden of Disease, Seattle, WA: IHME 2013», согласно которым такой точкой является возраст 86 лет — ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) женщин в Японии [1, 5]. Далее были вычислены стандартизованные показатели ПГПЖ на 100 тыс. жителей на основе коэффициентов мирового стандарта населения.
Все регионы в зависимости от уровня ПГПЖ на 100 тыс. населения были разделены на квартили.
Квартиль 1 (15 593—18 089,8) — Республика Ингушетия, Республика Дагестан, Москва, Санкт-Петербург, Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская Республика, Республика Северная Осетия — Алания, Чеченская Республика, Астраханская область, Белгородская область, Краснодарский край, Пензенская область, Республика Калмыкия, Республика Татарстан, Ростовская область, Ставропольский край, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, Ямало-Ненецкий автономный округ, Московская область.
Квартиль 2 (18 616—19 907,6) — Волгоградская Саратовская, Воронежская, Тамбовская, Архангельская, Ивановская, Калининградская, Кировская, Костромская, Курская, Новосибирская, Липецкая, Мурманская, Орловская области, Чувашская Республика, Республика Мордовия, Рязанская, Томская области, Ульяновская, Ярославская, Ленинградская области.
Квартиль 3 (19 968,4—22 069,9) — Удмуртская Республика, Алтайский край, Брянская, Калужская, Свердловская, Владимирская, Омская, Вологодская области, Красноярский край, Нижегородская, Оренбургская области, Пермский край, Республика Башкортостан, Республика Карелия, Республика Коми, Республика Марий Эл, Республика Саха (Якутия), Самарская, Смоленская, Тульская, Челябинская области.
Квартиль 4 (23 363,9—36 348) — Республика Хакасия, Камчатский край, Амурская область, Еврейская автономная область, Забайкальский край, Иркутская, Кемеровская, Курганская, Магаданская, Новгородская, Псковская области, Ненецкий автономная округ, Приморский край, Республика Алтай, Республика Бурятия, Республика Тыва, Сахалинская, Тверская области, Хабаровский край, Чукотский автономная округ.
Показатели, отражающие условия жизни и обеспеченность медицинской помощью, и экономические показатели отражены в официальной статистике Росстата и доступны на портале www.gks.ru. Для
Health and society
оценки климата использован комплексный показатель (комфортность климатических условий), применяемый специалистами РИА Рейтинг в ежегодном рейтинге «оценка качества жизни в регионах» и вычисляемый на основе методики, представленной на сайте http://www.sci.aha.ru/RUS/wadb2.htm. Показатель учитывает сумму положительных темперaтур (градусов в год), контрастность температур зимы и лета, длительность периода с температурой ниже 0°, число дней с сильным ветром в зимний период и оценивается по шкале от 5 до 90 баллов, где минимум соответствует самым неблагоприятным условиям, а максимум — наиболее оптимальным в РФ условиям.
Для количественных значений в группах регионов, разделенных по квартилям, определены средние значения показателей, стандартная ошибка, стандартное отклонение, 95% доверительный интервал (ДИ). Для сравнения показателей в группах регионов проведен однофакторный дисперсионный анализ, для попарного сравнения групп регионов по квартилям использован ¿-критерий Стьюдента для независимых выборок с поправкой Бонферрони. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
Результаты исследования
Средние значения и 95% ДИ показателей, отражающих условия жизни, в четырех группах регионов представлены в табл. 1.
Статистически значимые различия между четырьмя группами регионов выявлены по следующими показателям: площадь жилых помещений, приходящаяся в среднем на одного жителя (Б = 4,4; р = 0,006), как удельный вес общей площади, оборудованной водопроводом ^ = 5,8; р = 0,001), канализацией ^ = 2,7; р = 0,05), горячим водоснабжением ^ = 2,8; р = 0,04), комфортность климатических условий в баллах ^ = 15; р < 0,0001).
При попарном сравнении статистически значимые различия между 1-й и 4-й группой регионов были выявлены по таким показателям, как удельный вес общей площади, оборудованной водопроводом (р < 0,0001 с поправкой Бонферрони), канализацией (р = 0,034), горячим водоснабжением (р = 0,028 с поправкой Бонферрони), между 1-й и 2-й группой — по площади жилых помещений, приходящейся в среднем на 1 жителя (р = 0,008 с поправкой Бонферрони). Статистически значимые различия по уровню комфортности климатических условий (в баллах) выявлены между 1-й и 4-й группой (р < 0,0001 с поправкой Бонферрони), между 1-й и
2-й (р = 0,004 с поправкой Бонферрони), между 1-й и
3-й (р = 0,001 с поправкой Бонферрони), между 2-й и
4-й (р = 0,001 с поправкой Бонферрони), между 3-й и 4-й группой (р = 0,003 с поправкой Бонферрони). По другим попарным сравнениям статистической значимости различий не выявлено.
Таблица 1
Показатели, отражающие условия жизни в группах регионов
Показатель (по квартилям) Квартиль n Среднее Стандартное отклонение Стандартная ошибка 95% ДИ для среднего
нижняя граница верхняя граница
Общая площадь жилых помещений, 1 21 21,1 4,3 0,9 19,2 23,0
приходящаяся в среднем на одного жителя, 2 21 24,4 1,9 0,4 23,5 25,3
за исключением ветхого и аварийного фонда, 3 21 23,5 2,1 0,5 22,6 24,5
м2 на 1 человека
4 20 22,0 3,9 0,9 20,1 23,8
Удельный вес общей площади, оборудованной 1 21 83,0 12,4 2,7 77,4 88,7
водопроводом, % 2 21 76,2 8,9 1,9 72,2 80,3
3 21 76,0 8,4 1,8 72,2 79,8
4 20 67,1 17,6 3,9 58,8 75,3
Удельный вес общей площади, оборудованной 1 21 75,5 15,5 3,4 68,4 82,6
водоотведением (канализацией), % 2 21 70,4 10,0 2,2 65,9 75,0
3 21 70,3 7,6 1,6 66,8 73,7
4 20 63,5 18,4 4,1 54,9 72,1
Удельный вес общей площади, оборудованной 1 21 67,6 17,9 3,9 59,4 75,7
горячим водоснабжением, % 2 21 61,5 11,8 2,6 56,1 66,9
3 21 60,7 8,5 1,9 56,8 64,6
4 20 54,3 18,2 4,1 45,8 62,7
Выбросы в атмосферу загрязняющих веществ 1 21 177,6 115,9 25,3 124,9 230,4
от стационарных и передвижных источников 2 21 136,2 113,4 24,7 84,6 187,8
на единицу площади населенных пунктов, 3 21 187,7 165,6 36,1 112,3 263,1
тонн на км2
4 20 155,8 163,0 36,4 79,5 232,1
Комфортность климатических условий, баллы 1 21 60,0 22,1 4,8 49,9 70,1
2 21 46,0 10,2 2,2 41,3 50,6
3 21 40,0 15,2 3,3 33,1 46,9
4 20 25,3 16,1 3,6 17,7 32,8
Обеспеченность населения питьевой водой, 1 21 88,3 12,7 2,8 82,5 94,1
отвечающей требованиям безопасности, % 2 21 86,5 8,7 1,9 82,5 90,4
3 21 84,9 13,8 3,0 78,6 91,1
4 20 85,4 12,0 2,7 79,7 91,0
Здоровье и общество
Таблица 2
Показатели ресурсной обеспеченности системы здравоохранения
Показатель Квартиль Среднее Стандартное отклонение Стандартная ошибка 95% ДИ для среднего
п нижняя граница верхняя граница
Число занятых врачебных должностей, 1 21 1,9 1,0 0,2 1,5 2,3
работающих на скорой медицинской помощи, 2 21 1,8 0,8 0,2 1,5 2,2
на 10 тыс. населения 3 21 1,7 0,6 0,1 1,5 2,0
4 20 1,9 0,7 0,2 1,6 2,3
Число занятых должностей среднего меди- 1 21 323,9 35,8 7,8 307,6 340,2
цинского персонала, работающих на скорой 2 21 321,6 34,6 7,6 305,9 337,4
медицинской помощи, на 10 тыс. населения 3 21 328,4 32,5 7,1 313,6 343,2
4 20 344,5 51,6 11,5 320,4 368,7
Обеспеченность врачами, 1 21 44,1 13,4 2,9 38,0 50,2
на 10 тыс. населения 2 21 43,4 9,2 2,0 39,2 47,6
3 21 40,9 8,3 1,8 37,1 44,7
4 20 43,5 10,6 2,4 38,5 48,5
Обеспеченность больничными койками, 1 21 76,1 9,7 2,1 71,7 80,6
на 10 тыс. населения 2 21 84,7 7,2 1,6 81,4 88,0
3 21 85,8 7,9 1,7 82,2 89,4
4 20 96,5 20,2 4,5 87,0 106,0
Доля учреждений здравоохранения, здания 1 21 37,1 18,7 4,1 28,6 45,6
которых находятся в аварийном состоянии 2 21 49,0 19,9 4,3 39,9 58,1
или требуют капитального ремонта, % 3 21 47,2 14,7 3,2 40,5 53,9
4 20 39,4 22,8 5,1 28,7 50,1
Обеспеченность койками в дневных 1 21 5,7 4,2 0,9 3,8 7,6
стационарах при больницах 2 21 5,0 4,5 1,0 3,0 7,0
на 10 тыс. населения 3 21 6,2 4,5 1,0 4,1 8,3
4 20 8,4 5,0 1,1 6,0 10,7
В табл. 2 представлены средние значения и 95% ДИ показателей, отражающих ресурсную обеспеченность системы здравоохранения в 4 группах регионов.
Статистически значимые различия между 1-й и 4-й группой регионов выявлены по обеспеченности больничными койками на 10 тыс. населения ф < 0,001 с поправкой Бонферрони) — максимальная обеспеченность в группе регионов с наихудшими показателями, а также между 2-й и 4-й группой регионов ^ = 0,018) и между 3-й и 4-й группой ^ = 0,04 с поправкой Бонферрони).
В табл. 3 представлены средние значения и 95% ДИ показателей, отражающих экономические показатели в 4 группах регионов.
Статистически значимые различия между четырьмя группами регионов выявлены по следующим показателям: численность занятых в малом бизнесе и индивидуальном предпринимательстве в процентах к численности экономически активного населения ^ = 4,1; p = 0,009), плотность автомобильных дорог общего пользования с твердым покрытием ^=7,8; p < 0,001), плотность железнодорожных путей ^ = 3,9; p = 0,01). При попарном сравнении квартилей по показателю численности занятых в малом бизнесе статистически значимые различия выявлены только между 1-й и 2-й ^ = 0,025 с поправкой Бонферрони) и между 1-й и 3-й группой регионов ^ = 0,023 с поправкой Бонферрони). Статистически значимые различия по плотности автомобильных дорог общего пользования с твердым покрытием выявлены между 1-й и 2-й группой ^ = 0,021 с поправкой Бонферрони), 1-й и 3-й ф = 0,005 с поправ-
кой Бонферрони), 1-й и 4-й ^ < 0,0001 с поправкой Бонферрони). При попарном сравнении квартилей по плотности железнодорожных путей статистически значимые различия выявлены только между 1-й и 4-й группой ф = 0,021 с поправкой Бонферрони).
Обсуждение
Обращает на себя внимание объединение в квартилях по ПГПЖ совершенно разных по географическому положению и уровню экономического развития регионов. Например, в первый квартиль вошли такие субъекты РФ как Республика Калмыкия и Республика Татарстан, Карачаево-Черкесская Республика и Ханты-Мансийский автономный округ, а в четвертый квартиль вошли Ненецкий автономный округ и Приморский край, Кемеровская и Псковская области. Это еще раз свидетельствует о множественности факторов, влияющих на уровень преждевременной смертности населения.
Согласно проведенному анализу, средние значения показателей, отражающих условия жизни в регионах, относящихся к первому квартилю, оказались значительно лучше аналогичных показателей регионов четвертого квартиля. К таким показателям относятся удельный вес общей площади, оборудованной водопроводом, канализацией, горячим водоснабжением, а также комфортность климатических условий (в баллах). Только в 4 регионах из 21, относящихся к первому квартилю, оценка климатических условий по сумме баллов составляла менее 50, в то время как в четвертом квартиле таких регионов было 16. Несмотря на то что не выявлено статистически
Health and society
Таблица 3
Экономические показатели в группах регионов
Показатель Квартиль Среднее Стандартное отклонение Стандартная ошибка 95% ДИ для среднего
n нижняя граница верхняя граница
Отношение денежных доходов населения к 1 21 2,3 0,7 0,1 2,0 2,6
стоимости фиксированного набора потреби- 2 21 2,0 0,2 0,1 1,9 2,1
тельских товаров и услуг 3 21 2,2 0,3 0,1 2,1 2,4
4 20 2,1 0,7 0,1 1,8 2,4
Доля населения с доходами ниже 1 21 13,1 6,5 1,4 10,1 16,1
прожиточного минимума, % 2 21 12,9 3,0 0,7 11,5 14,3
3 21 13,0 3,1 0,7 11,5 14,4
4 20 15,9 5,7 1,3 13,2 18,6
Объем валового регионального продукта на 1 21 352,6 290,0 63,3 220,6 484,6
душу населения, тыс. руб. на 1 человека 2 21 269,8 111,1 24,2 219,2 320,3
3 21 528,8 885,0 193,1 126,0 931,7
4 20 298,3 342,1 76,5 138,1 458,4
Доля собственных доходов в общем объеме 1 21 67,8 20,2 4,4 58,7 77,0
доходов консолидированных бюджетов, % 2 21 70,2 21,1 4,6 60,6 79,8
3 21 68,5 17,2 3,7 60,6 76,3
4 20 71,6 18,9 4,2 62,8 80,4
Доля прибыльных предприятий, % 1 21 67,9 7,7 1,7 64,4 71,4
2 21 69,8 6,9 1,5 66,7 73,0
3 21 70,1 5,1 1,1 67,8 72,4
4 20 71,2 4,7 1,0 69,0 73,4
Уровень безработицы, % 1 21 6,9 4,9 1,1 4,7 9,2
2 21 6,6 3,6 0,8 4,9 8,2
3 21 5,8 2,4 0,5 4,7 6,9
4 20 8,1 8,6 1,9 4,1 12,1
Численность занятых в малом бизнесе и 1 21 17,9 6,4 1,4 14,9 20,8
индивидуальном предпринимательстве, в 2 21 21,8 3,7 0,8 20,1 23,5
% к численности экономически активного населения 3 4 21 20 21,9 19,5 2,5 3,8 0,5 0,9 20,7 17,7 23,0 21,3
Плотность автомобильных дорог общего 1 21 535,4 605,4 132,1 259,8 811,0
пользования с твердым покрытием, 2 21 236,4 143,1 31,2 171,3 301,6
1 км дорог на 1 тыс. км2 территории 3 21 188,0 114,4 25,0 136,0 240,1
4 20 73,8 85,2 19,1 33,9 113,7
Плотность железнодорожных путей общего 1 21 196,9 183,7 40,1 113,3 280,5
пользования, км путей на 10 тыс. км2 2 21 195,6 109,8 24,0 145,6 245,6
территории 3 21 153,9 106,9 23,3 105,2 202,5
4 20 78,6 75,9 17,0 43,1 114,1
значимых различии по величине средних значении отношения денежных доходов населения к стоимости фиксированного набора потребительских товаров и услуг, в группе первого квартиля имеется всего 5 (23,8%) регионов, в которых это отношение менее 2, тогда как в регионах, относящихся к четвертому квартилю, их число равно 11(55%).
При дополнительно проведенном анализе выявлены статистически значимые различия в уровне
Таблица 4
Продажа водки и ликероводочных изделий в расчете на душу населения (в натуральном выражении)
Квартиль Стандартное отклонение Стандартная ошибка 95% ДИ для среднего
n Среднее нижняя граница верхняя граница
1 21 6,3 4,4 1,0 4,3 8,4
2 21 9,5 2,9 0,6 8,2 10,8
3 21 9,9 2,9 0,6 8,6 11,2
4 20 11,6 3,0 0,7 10,2 13,0
продажи водки и ликероводочных изделии в расчете на душу населения (в натуральном выражении) между 1-й и 2-й группой регионов (р = 0,022 с поправкой Бонферрони), 1-й и 3-й (р = 0,006 с поправкой Бонферрони), 1-й и 4-й группой регионов (р = 0,001 с поправкой Бонферрони). При попарном сравнении других групп статистически значимых различий не выявлено (табл. 4).
Значительное число исследований свидетельствует, что смертность и продолжительность жизни населения определяются широким спектром влияющих факторов, в числе которых экономические (ВВП, уровень неравенства, бедность, безработица), социальные (социальная защищенность отдельных групп населения, уровень образования, одиночество), природно-климатические и экологические, генетические и эпигенетические, образ жизни и качество оказания медицинской помощи, политика в области охраны здоровья (меры по
Здоровье и общество
борьбе с курением, злоупотреблением алкоголем, дорожно-транспортными авариями). В то же время нельзя исключить, что рассматриваемые показатели могут оказывать различное, порой противофазное влияние на уровень смертности. Поскольку для данного исследования были использованы обобщенные данные Росстата, невозможно было учесть влияние индивидуальных факторов, оказывающих влияние на риск преждевременной смерти, например индивидуального уровня бедности, индивидуальных условий жизни, которые, безусловно, влияют на продолжительность жизни и I II I 1Ж. Согласно данным ВОЗ, есть убедительные доказательства того, что градиент смертности проявляется как в различиях смертности между богатыми и бедными странами, так и в каждой стране между пятью группами населения, разделенными в зависимости от их социально-экономического статуса [1, 9]. В докладе (Final Report of the Commission on Social Determinants of Health, 2008) также обращено внимание на тот факт, что смертность в бедных и социально незащищенных слоях населения в бедных странах гораздо выше, чем среди аналогичных слоев населения богатых стран, но отмечается, что величина градиента значительно варьирует: в Европе он значительно ниже, чем в странах региона Ближнего Востока и Северной Африки. Однако в связи с тем что отсутствуют критерии разделения российских регионов на «богатые» и «бедные», провести аналогичное сопоставление нам не удалось. В то же время, вероятно, такие регионы, как Ханты-Мансийский национальный округ, Тюменская область, Ямало-Ненецкий автономный округ можно отнести к благополучным регионам, в которых, несмотря на неблагоприятные климатические условия, показатели ПГПЖ значительно ниже, чем в регионах с аналогичным климатом, но менее благополучных в экономическом отношении. Вполне вероятно, что в одном регионе на смертность более весомо влияют социально-экономические факторы и состояние системы здравоохранения, в то время как в других, возможно, природно-климатические и экологические факторы. Поэтому, с нашей точки зрения, полученные результаты не позволяют в полной мере выявить влияние социально-экономических факторов на показатели ПГПЖ, особенно в условиях отсутствия информации о процентном соотношении в каждом регионе населения из разных социально-экономических групп.
Как известно, система здравоохранения оказывает определенное влияние на состояние здоровья населения. Влияние это невелико и оценивается в пределах 10—30% [10]. Тем не менее своевременная и качественная медицинская помощь во многих случаях обеспечивает системное влияние на уровень здоровья населения. Например, именно от системы здравоохранения зависит выживаемость новорожденных, пострадавших в ДТП, получивших осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы в виде инфаркта миокарда или инсульта головного мозга.
Анализ ресурсного обеспечения здравоохранения не выявил существенных различий в обеспеченности. В то же время в субъектах РФ с наиболее вы-
соким уровнем ПГПЖ состояние материальной базы учреждений здравоохранения имеет лучшие показатели: доля зданий, которые находятся в аварийном состоянии или требуют капитального ремонта, составила в регионах четвертого квартиля в среднем 39,4% (что сопоставимо с показателями регионов первого квартиля), тогда как для регионов, входящих во второй квартиль, этот показатель составил 49%.
Парадоксальная ситуация отмечается по обеспеченности населения больничными койками и койками дневных стационаров: в тех регионах, где уровень ПГПЖ наиболее высок, эта обеспеченность значительно выше. Выявленная статистически значимо более высокая обеспеченность койками в регионах четвертого квартиля по сравнению с группой регионов, относящихся к первому квартилю, свидетельствует, вероятно, об экстенсивном способе организации здравоохранения. Зачастую это вынужденная мера сохранять участковые больницы и малые ЦРБ при низкой плотности населения и плохой транспортной доступности. Не случайно в регионах этого квартиля низкая плотность железных и автомобильных дорог: в регионах четвертого квартиля по сравнению с регионами первого статистически значимо в 3,1 раза ниже плотность автомобильных дорог с твердым покрытием и в 1,9 раза плотность железнодорожных путей. Все это свидетельствует о низкой географической и транспортной доступности, о сложностях в получении амбулаторной и скорой медицинской помощи жителями регионов четвертого квартиля, особенно в условиях низкой населенности данных территорий. Кроме того, возможны худшее состояние здоровья населения этих регионов, а также большая распространенность запущенных форм хронических заболеваний на фоне большого объема потребляемого алкоголя, а также большей доли лиц с низким социально-экономическим статусом (включая безработных), среди которых частота жизнеугрожающих заболеваний и состояний встречается гораздо чаще, чем среди лиц с более высоким социально-экономическим статусом.
Заключение
Полученные данные подтверждают, что состояние здоровья населения и показатели преждевременной смертности зависят от многих факторов.
Субъекты РФ значительно различаются по уровню экономического развития, климатогеографиче-ским условиям, национально-культурным традициям, доступности медицинской помощи и т. д. Именно по этим причинам равнозначимые показатели ПГПЖ имеют столь различные регионы. В республиках Северного Кавказа отрицательное влияние уровня экономического развития компенсируется климатическими и национально-культурными традициями. В промышленно развитых регионах отрицательное воздействие условий жизни и работы компенсируется более высоким экономическим благополучием. В то же время в ряде случаев положительное влияние экономического благополучия нивелируется повышенным употреблением алкоголя.
Health and society
Для оценки вклада не только социально-экономических, но и других факторов (роли системы здравоохранения, методов лечения и профилактики, употребления алкоголя, этнических особенностей популяции), влияющих на показатели смертности, в том числе на потерянные годы жизни в результате преждевременной смертности, в разных регионах РФ необходимы специально организованные исследования.
Учитывая высокую вероятность наличия нелинейного характера для большинства существующих взаимосвязей между показателями смертности, ПГПЖ и социально-экономическими факторами, следует признать целесообразным применение нестандартных методов математической статистики (включая, возможно, разработку специальных математических моделей). Совершенно очевидно, что оценка взаимосвязи социально-экономических показателей со смертностью и ПГПЖ должна выполняться мультидисциплинарной командой с участием специалистов в области здравоохранения, экономики, медицинской статистики, математики, климатологии, демографии и эпидемиологии. Такой подход позволит обеспечить более точную оценку степени влияния каждого из изучаемых факторов на показатели смертности и ПГПЖ. Возможно, такая оценка вклада различных факторов сможет стать основой для обоснования планирования мероприятий по снижению смертности, особенно преждевременной, в регионах РФ.
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. World Health Organization, 2008.
2. WorldBank. World Development Report 1993 — Investing in Health: World Development Indicators. Oxford, United Kingdom: Oxford University Press; 1993: 2.
3. Иванова А.Е., Головенкин С.Е., Сульдин С.А. Предотвратимость потерь здоровья при инфаркте миокарда. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2013; 33(5): 18—21. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/504/30/lang,ru/ (Дата обращения 12 февраля 2014).
4. Murray C.J.L., Lopez A.D. Measuring the Global Burden of Disease. N. Engl. J. Med. 2013; 369: 448—57.
5. Members of the US Burden of Disease Collaborators The State of US Health, 1990—2010. Burden of diseases, injuries, and risk factors. J.A.M.A. 2013; 310(6): 591—606. http://www.who.int/social_deter-minants/thecommission/finalreport/en/index.html (Дата обращения 12 февраля 2015).
6. Wang H., Dwyer-Lindgren L., Lofgren K.T. et al. Age-specific and sex-specific mortality in 187 countries, 1970—2010: a systematic
analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380: 2071—94. http://www.who.int/social_determinants/thecom-mission/finalreport/en/index.html
7. Иванова А.Е., Семенова В.Г., Сабгайда Т.П., Евдокушкина Г.Н. Рекомендации по использованию методики потерянных лет потенциальной жизни для характеристики приоритетных проблем здоровья населения и увеличения продолжительности жизни, ориентированных на различные категории населения Санкт-Петербурга. М.; 2012.
8. Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., Иванова А.Е., Евдокушкина Г.Н., Секриеру Е.М., Никитина С.Ю. Полнота учета в медицинских свидетельствах о смерти состояний, приведших к смерти. Здра-воохр. Рос. Федерации. 2014; 58(5): 4—8.
9. Kassebaum N.J., Bertozzi-Villa A., Coggeshall M.S., Shackelford K.A., Steiner C., Heuton K.R. et al. Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 1990—2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet. 2013; 384(9947): 980—1004.
10. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. М.: Медицина; 2010.
Поступила 10.07.2015 Принята в печать 17.09.2015
REFERENCES
1. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. World Health Organization, 2008.
2. WorldBank. World Development Report 1993 — Investing in Health: World Development Indicators. Oxford, United Kingdom: Oxford University Press; 1993: 2.
3. Ivanova А^., Golovenkin S.E., Sul'din S.A. Preventable health loss associated with myocardial infarction. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online]. 2013; 33(5); 18—21. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/504/30/lang,ru (cited 2014 Feb 12) (in Russian)
4. Murray C.J.L., Lopez A.D. Measuring the Global Burden of Disease. N. Engl. J. Med. 2013; 369: 448—57.
5. Members of the US Burden of Disease Collaborators The State of US Health, 1990—2010. Burden of diseases, injuries, and risk factors. J.A.M.A. 2013; 310(6): 591—606. http://www.who.int/social_deter-minants/thecommission/finalreport/en/index.html (Дата обращения 12 февраля 2015).
6. Wang H., Dwyer-Lindgren L., Lofgren K.T. et al. Age-specific and sex-specific mortality in 187 countries, 1970—2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380: 2071—94. http://www.who.int/social_determinants/thecom-mission/finalreport/en/index.html
7. Ivanova A.E., Semenova V.G., Sabgayda T.P., Evdokushkina G.N. Recommendations for the Use of a Technique ofLost Years ofPotential Life Characteristics for Priority Health Problems and Increase Life Expectancy, Targeted at Different Categories of the Population of St. Petersburg. Moscow: 2012. (in Russian)
8. Sabgayda T.P., Semenova V.G., Ivanova A.E., Evdokushkina G.N., Sekrieru E.M., Nikitina S.Yu. The completeness of recordings in medical death certificates the conditions resulted in death. Zdra-vookhr. Ros. Federatsii. 2014; 58(5): 4—8. (in Russian)
9. Kassebaum N.J., Bertozzi-Villa A., Coggeshall M.S., Shackelford K.A., Steiner C., Heuton K.R. et al. Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during 1990—2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet. 2013; 384(9947): 980—1004.
10. Lisitsyn Yu.P. Public Health and Health Care. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie Moscow: Meditsina; 2010. (in Russian)
