CC BY
163
Посттравматические стрессовые расстройства и проблемы реадаптации сотрудников ОВД и ВВ к психосоциальным условиям
Кандидат медицинских наук Г.С.Човдырова ВНИИ МВД России
Анализ последствий боевых действий в Великой Отечественной войне, во Вьетнаме и Корее привел к построению клинического понятия "посттравматические стрессовые расстройства" (ПТСР) - "Post-Traumatic Stress Disorders" (PTSD). Постстрессовые расстройства описаны многими психиатрами под разными названиями. Например, Э.Крепелин (3) описал их в 1920 г. как психогенные заболевания (невроз страха, военный невроз, травматический невроз, психогенная депрессия), затем — A. Kardiner (4; 5) и позже M.Horovitz с соавторами (9). Эти формы острых хронических расстройств объединяет пусковой стрессогенный момент, в остальном, как и при других психических заболеваниях, отмечается не-специфический полиморфизм симптоматических проявлений. Нетпатогномоничных патопсихологических признаков, характерных лишь для постстрессовых состояний на клиническом уровне. Что касается нарушений психосоциальной адаптации, на которые ссылаются многие (1,2), они, хотя и являются главенствующими, но тоже бывают при других психических заболеваниях. В Международной классификации болезней они выделены как "посттравматические стрессовые расстройства". Разными авторами называются по-разному: боевые психические травмы, посттравматический стрессовый синдром психогении, посттравматические стрессовые реакции и т.д. По Г.Селье, у всех людей, подверженных влиянию стрессоген-ных факторов, имеются одинаковые изменения со стороны "ретрансляционной сферы" организма — гипоталамус—гипофиз—надпочечники. И поэтому специфический характер стресса определяется совокупностью постоянных симптомов, важнейшими среди которых являются увеличение коркового слоя надпочечников с уменьшением в них липоидов и холестерина, возникновение язв желудочно-кишечного тракта, инволюция тимико-лимфатического аппарата с характерными сдвигами (лимфопения, эозинопения, полиморфно-ядерный лейкоцитоз). Тем не менее пристальное изучение историй жизни и болезни подверженных стрессогенным влияниям людей позволяет распознать и клинико-психологичес-кие признаки, связанные с пусковым стрессогенным моментом и характерные только для конкретной ситуации и конкретного человека, что в итоге дает возможность точно распознавать такого рода расстройства.
Но сложность проблемы заключается в настоящее время не в распознавании патологии, а в том, что люди, пережившие стрессы, в силу "неспецифического ответа организма" (Г.Селье) на них попадают к разным специалистам: кто с язвой или гипертонией к терапевту, кто с прободением язвы к хирургу, кто с реактивным психозом к психиатру и т.д., поэтому было бы лучше, если бы существовала система унифицированного выявления и профилактики этих расстройств.
Изучение проблем обеспечения психологической стрессоустойчивости сотрудников МВД позволило нам выделить несколько сфер их деятельности, как правило, способствующих формированию у них посттравматических стрессовых расстройств.
Первая группа сотрудников, функционирующих постоянно в условиях экстремальности и подвергающихся длительное время действию стрессоров (спецназ ВВ, СОБР, ОМОН и др.).
Вторая группа - часто задействованных в ЧП криминального характера и подвергающихся интенсивному воздействию стрессоров этого ряда (УР, РУОП, конвойная служба).
Третья группа - функционирующие в напряженных условиях повседневной занятости, от которых в работе постоянно требуются сосредоточенность, вдумчивость, продуманность действий, повышенное чувство ответственности за принятые решения. К данной категории относятся руководящие работники различных подразделений МВД, работники ГАИ, ИУ, участковые инспектора.
Для сотрудников МВД в связи с их функционированием в условиях высокого уровня экстремальности очень важен вопрос переключения на обычный ритм жизни и службы (его нельзя назвать спокойным, но можно назвать повседневным, привычным, в некоторых сферах деятельности — прогнозируемым).
Проанализировав состояние сотрудников московских специальных подразделений ОВД и ВВ, участвовавших в боевых операциях в Чечне, мы условно разделили сотрудников с посттравматическими стрессовыми расстройствами на несколько категорий.
1. Компенсированные личности, которые нуждаются в легкой психологической поддержке на уровне дружеской и семейной. Эти сотрудники легко реадаптируются к повседневным требованиям жизни.
2. Личности с дезадаптацией легкой степени, которые нуждаются как в дружеской психологической поддержке близких людей и окружения в коллективе, так и в профессиональном вмешательстве психолога и психотерапевта. У них нарушено психофизическое равновесие (в физической, мыслительной или эмоциональной сферах), и прослежены эмоциональная возбудимость, конфликтность, другие проявления внутренней дисгармонии. Адаптация нарушена, но при определенных условиях восстанавливается без осложнений. Эти сотрудники могут служить в ОВД и ВВ.
3. Личности с дезадаптацией средней степени, которые нуждаются во всех видах помощи, в том числе фармакологической (медикаментозной) коррекции состояния. Психофизическое равновесие заметно нарушено во всех сферах, имеются явные психические нарушения на уровне пограничных: постоянное чувство страха, выраженной тревоги или агрессивность в случаях, когда обстоятельства не являются жизненно важными, реакции на жизненные ситуации неадекватны. Данная категория сотрудников не должна допускаться к деятельности, связанной с хранением и ношением оружия, пока не будет проведен комплекс реабилитационной терапии и они не восстановят психофизическое равновесие. Физический статус этих лиц может быть нарушен легкими ранениями или контузиями. При восстановлении адаптации эти сотрудники могут продолжать службу на прежней работе или переведены на более спокойную работу по собственному желанию.
4. Личности с дезадаптацией психофизического и психосоциального состояния тяжелой степени. Выраженная дезадаптация во всех сферах требует длительного лечения и восстановления. Эту категорию сотрудников мы подразделили на следующие виды:
а) с выраженными нарушениями психического состояния, нуждающиеся во вмешательстве психиатра;
б) с выраженными физическими травмами (ранения, контузии и другие повреждения, связанные с потерей функции отдельных органов), инвалидизирующими сотрудников и сопровождающимися развитием в связи с этим комплекса неполноценности, депрессии, суицидальных мыслей и др.;
в) с выраженными психосоматическими нарушениями сложного генеза, связанными с тяжелыми физическими и психическими травмами, нуждающиеся в помощи как психиатра и психолога, так и других специалистов (хирурга, невропатолога, косметолога и др.). У всех сотрудников этой категории нарушена адаптация, многие из них нуждаются в более длительных сроках восстановления, чем это предусмотрено приказами. Не уложившись в сроки, они вынуждены уходить в отставку, что еще более усложняет их социальную реадаптацию.
Сложная психологическая и психиатрическая симптоматика болезненных нарушений, на грани пограничной патологии, имеет окраску своего времени — последствия сложных экономических и политических условий функционирования сотрудников МВД и МО. Мы хотим подчеркнуть высокую, зачастую не соответствующую значимости ситуации, агрессивность и озлобленность сотрудников, участвовавших в боевых действиях. Это — симптоматика, ранее не включенная в синдромологию посттравматических стрессовых расстройств, она означает не "раздражительность" и не "вспышки гнева", а высокую агрессивность со стремлением к разрушительным
действиям. Приведем несколько примеров. Чудовищное преступление произошло в ночь с 15 на 16 октября 1995 г. в поселке Славянка Приморского края, где дислоцируется полк морской пехоты Тихоокеанского флота, выведенный из Чечни. Сержант этого подразделения Н. решил навестить знакомую. Там же оказались двое мужчин, с которыми он решил "выяснить отношения". В результате погибли женщина, ее 3-летняя дочка и двое гостей. Задержанный признан вменяемым, против него возбуждено уголовное дело. По мнению командира, это кровавое преступление — результат "чеченского синдрома".
В госпитале им.Вишневского лежали десятки "чеченцев". Кто год, кто полтора, а кто — почти два. Вот несколько кратких выписок из их историй болезней.
1. Г., 24 года, офицер внутренних войск МВД. Тяжелое минно-взрывное ранение, ампутация обеих ног, лишь через несколько месяцев после усиленного лечения удалось восстановить зрение и слух.
2. Д., 21 год, офицер подразделения РУОП, тяжелое минно-взрывное ранение. Ампутация правого глазного яблока. Левый глаз видит на 80 % и очень устает от напряжения.
3. К., 20 лет, сержант ВВ МВД , огнестрельное ранение левой кисти, ампутирована левая нога.
4. Д.,20 лет, рядовой МО. тяжелое ранение правого виска. Ампутация правого глаза.
Большую часть службы 3. провел на Кавказе. В Баку, затем в Грузии участвовал в ликвидации военных баз "Мхедриони", был ранен. После возвращения ив Чечни в Волгограде приступил к сбору разведданных о чеченской диаспоре и ее агентуре, объясняя это угрозой кровной мести и слухами о том, что чеченцы "приговорили" весь корпус. В сентябре 1995 года находился на операции шунтирования сосудов сердца. Через десять дней после операции был арестован. Следствие придерживается следующей версии. В госпитале 3. решил помочь знакомому, которому угрожали расправой. Киллеру он передал деньги, а затем пистолет, зарегистрированный на имя 3. Однако будущая жертва предложила выкуп за себя, и при передаче денег киллер был задержан с поличным. Такова история глазами следствия. Признавая внешнюю канву событий, 3. дает свое объяснение случившемуся. По его версии, история о заказном убийстве — это еще и история человека, психика которого оказалась сломанной армейской службой и "абсурдной чеченской войной". "Я не мо 1у понять те мотивы, которые толкнули меня на это. Ведь даже в период боевых действий я в противника стрелял лишь тогда, когда друш-ми способами нейтрализовать его не удавалось. Лучше бы я умер на операционном столе"'.
Дело суда решить, что в этих объяснениях лукавство, а что — издержки социальной психологии, когда незнакомый бизнесмен оказался чуть ли не классовым врагом, а заказчик его убийства — другом, человеком, заслуживающим сочувствия и соучастия. На наш взгляд, наряду с этими рас-
суждениями, видно, что 3. продолжал "воевать" и в мирной жизни, он не мог адаптироваться к ней. Поступок с пистолетом — доказательство выраженного психического компонента адаптационного синдрома, который проявляется на грани нормы и патологии. Изменения со стороны сердца, которые требовали операции шунтирования в возрасте 45 лет, говорят о повышенных стрессовых нагрузках и являются соматическим компонентом адаптационного синдрома. Все вместе взятое можно назвать психосоматической реакцией организма, который прошел все стадии стресса, в ходе которого сформировался посттравматический стрессовый синдром.
Изменения в психике и поведении человека не всегда типичны и заметны даже для психиатра. В настоящее время уже необходимо определить, кто должен заниматься в системе государства социальной реабилитацией и проблемами повышения стрессоустойчивости сотрудников МВД, ушедших в отставку по инвалидности или оставшихся служить после длительного функционирования в экстремальных условиях.
В США существует государственная программа психотерапевтической помощи ветеранам Вьетнамской войны. Она носит название "Про-грамма содействия социальной адаптации" (1).
Американский ученый Б. Колодзин предлагает при составлении программ социально-пси-хологической реабилитации и реадаптации лиц, прослуживших длительное время в экстремальных условиях, не забывать все то, чему они научились в этих условиях. Для истинного выздоровления не требуется перечеркнуть часть жизни ради соответствия каким-то меркам, нужно учиться естественным путем вносить изменения в свою жизнь и действовать не вопреки своей индивидуальности, а в союзе с ней.
Если истинная причина отклонений в поведении лиц с ПТСР связана с прошлыми переживаниями, и в основе нездоровых поступков лежит подсознательная потребность заглушить душевную боль, такой рефлекс подавления не помогает, а загоняет неприятные чувства вглубь, что постоянно сопровождается эмоциональным напряжением и напряжением мышц тела. Выявлено, что если человек привыкает подавлять в себе отрицательные чувства (гнев, ненависть, ревность, подозрительность), он одновременно теряет способность испытывать положительные эмоции (любовь, доброту, дружелюбие, доверие). Последний факт может отрицательно сказаться на желании человека полноценно жить и стремиться к лучшему. Это приводит к душевной опустошенности и часто — к саморазрушающей стратегии поведения. Нельзя предлагать людям забыть прошлое, так как воспоминания связаны обычно не только с тяжелыми, травмирующими событиями, но и с такими, в которых укреплялись силы, мужество, уверенность в себе, побеждался страх, закалялся характер.
В нашей практике множество примеров нарушенной реадаптации сотрудников ОВД и ВВ
после войны в Чечне. Четверо бойцов ОМОНа, имеющие награды, вернувшись на службу, совершили преступление. Объединившись, они использовали служебные удостоверения, служебный транспорт, форменную одежду для грабежей. Они не боялись, что жертвы их выдадут.
Выступая па суде, один из милиционеров сказал: "Мы бедных не трогали, мы брали только тех, у кого карманы лопались от валюты. Мы знали, что все это нажито нечестным, нетрудовым путем. Так что наша совесть чиста". Суд приговорил двоих организаторов фуппы к 10 годам лишения свободы с конфискацией имущества, одного — к 5 годам и одного - к 4 годам лишения свободы. Ясно, что у них сформировался стереотип поведения, который они не смогли направить в более достойное, благородное русло. Элемент агрессивности сложился и закрепился у них в Чечне. Там они действовали в команде — здесь они тоже организовали группу и действовали как бы против общего врага, наживающегося нечестным путем.
При проведении учебных занятий сотрудникам ОМОНа были приведены описанные выше примеры, на которые бойцы отреагировали почти все однозначно: им всем обидно "получать гроши" и "смотреть, как другие безнаказанно грабят людей и смеются над нами". Это — эмоциональная реакция, тем не менее, для того, чтобы она не закрепилась в сознании сотрудника, необходимо ее снимать.
"Чеченский синдром" имеет социально-пси-хологические корни. Однако после службы в Чечне многие выбирают себе профессии, связанные с риском (охрану, рэкет и другие виды противоправного поведения), не только из материального расчета. Длительное напряжение способствует интенсивному проявлению агрессивного рефлекса. Люди, не сумевшие достичь психофизического равновесия, часто попадали в места лишения свободы именно из-за выраженной агрессивности. Учитывая опыт реадаптации вьетнамских и афганских ветеранов, полноценной адаптацией сотрудника следует считать такую, когда он научен отдавать должное всему, что узнал на своем жизненном пути, и умеет пользоваться этими знаниями; сохраняя информацию о своем прошлом, может правильно связать его с настоящим и будущим.
Равновесие — это признак адаптированнос-ти и способности человека функционировать в определенном диапазоне, наиболее благоприятном для него самого и окружающих. Оно поддерживается в организме гомеостатической системой, физиологические механизмы которой предназначены для поддержания функций организма в определенном биохимическом диапазоне, начиная с клеточного уровня. Для того, чтобы сотрудники ОВД и ВВ функционировали в определенном режиме, им необходимо также и социальное равновесие, механизм которого поддерживается сложным взаимодействием мотиваций сотрудника и социальных условий его деятельности (зачастую они могут быть экстремальными).
Научить человека быть в равновесии - означает научить его занимать такую позицию, чтобы нелегко было "сбить его с ног", несмотря на все жизненные трудности. Издревле известно — чтобы сохранить душевное равновесие, человеку нужно обрести духовно-психологические и нравственные устои, чтобы превозмочь все невзгоды, нужны были дополнительные знания и средства. Человек должен понять главное, что определяет не только его личную судьбу, но и судьбу его народа, природы, космоса, — высшие законы бытия. Его знание дает мудрость и силу, диктует определенные духовные и этические нормы человеческих отношений. Поэтому сейчас задачи психологов, психотерапевтов, которые должны будут заняться проблемами реадаптации участников чеченской войны, - помочь им приобрести эти устои. Необходимо помочь людям, вернувшимся с войны, разобраться и понять, что они, пережившие страх смерти, не должны предавать в мирных условиях "честь мундира", что преступление, со-вершеннбе ими, — это преступление людей, кто по совести и долгу должен соблюдать законы своего общества и оберегать людей от беды и бесправия.
Войны, крупные катастрофы, стихийные бедствия. имея пролонгированный характер воздействия на человека, меняют образ жизни людей, их характер. Типы этих изменений раскрывают исследования ветеранов разных войн: в Ливане (1982), во Вьетнаме, в Персидском заливе. Для всех ветеранов с посттравматическими нарушениями характерно отчуждение от общества, в которое о!Ш вернулись: оно казалось им изменившимся и незнакомым. Для них реальным, жизненным миром продолжал быть мир военных действий. Они заново продумывали боевые операции, порицали себя за неверные, по их мнению, решения и действия. В сновидениях бывших воинов постоянно возникали картины боев, они видели убитых и раненых. Иными словами, в сознании ветеранов жили два мира со своими особыми законами, и более живым оказывался мир войны. Для преодоления этих реакций ветеранов просили оказать поддержку своим соратникам — писать им письма, давать советы. В результате сами "консультанты" начинали более активно решать свои жизненные проблемы, развивалось их самосознание, менялись мировоззренческие установки (1~5о1отоп и др. (7); Е.МеЬеп (8)).
Изучение проблемы вьетнамских ветеранов показало, что одно из самых распространенных постстрессовых проявлений — высокий уровень мышечного напряжения и связанные с ним болезненные явления: колики, спазмы, головные боли (1). Причем сам человек может этого не осоз-
навать и длительное время находиться в таком состоянии, воспринимая его как нормальное. Поэтому мы считаем, что основные принципы повышения психологической стрессоустойчиво-ста и адаптации к экстремальным условиям и реадаптации после них должны быть направлены на а) снижение физических проявлений стресса в организме; б) поддержание внутреннего равновесия в целом через различные виды релаксации (расслабления) организма, естественным путем. Злоупотребление алкоголем, наркотиками, курение и бесконтрольный прием лекарственных веществ с целью расслабления способствуют ослаблению иммунной системы, нарушению психосоматического и психосоциального равновесия, когда человек становится агрессивным, конфликтным и может вступить на путь противоправного поведения.
Таким образом, наши наблюдения и литературные данные позволяют заключить, что одним из основных клинико-психологиче'ских проявлений ПТСР является нарушение психосоциальной адаптации как результат нарушения равновесия (гомеостаза) в организме человека на всех уровнях (физиологическом, психологическом, социальном) при остром или хроническом воздействии стрессогенных факторов. Отсутствие целенаправленной превенции ПТСР может способствовать росту правонарушетга среди сотрудников ОВД и ВВ и участников других чрезвычайных обстоятельств.
Литература
1. Колодзин Б. Как жить после психической травмы. - Шанс, 1992.-94 с.
2. Котенев И.О. Психологические последствия воздействия чрезвычайных обстоятельств на личный состав органов внутренних дел: Автореф. дис... канд. -М.: Академия МВД России, 1994.
3. Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. - М„ 1923. - С. 68-75.
4. Kardincr A. The social distress sindrom of our time // J. Amer. Acad. Psychoanal. - 1978. - № 1. - P. 89-101.
5. Kardiner A. The social distress sindrom of our time //J. Amer. Acad. Psychoanal. - 1978. - № 2. - P. 215-230.
6. Figlcy C.R. (Ed.) Stress Disorders Among Vietnam Veterans. - New Vork: Brunner / Masel, 1978. - 236 p.
7. Solomon L., Mirulincer M., Hum H. Negative life eyents, coping risponses and combat related psychopatology: A prospective Study // J. Abnormal Psychol. - 1988. - V.97. -№3.
8. Nielsen E. Faktors influencing the nature of postraumatic stress disorders / Critical Incidents in Policing. Rewised. - Washington, DC. - 1991. - P. 213-219.
9. Horowitz M., Wilner N., Alwarez W. Impact of Event Scale: A measure of subjective stress // Psychol. Med. — 1979.-V. 41.-P. 209-218.
