CC BY
93
УДК 618.11
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ РЕИМПЛАНТАЦИЯ ЯИЧНИКА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
© Н.А. Огнерубов, М.А. Огнерубова
Ключевые слова: яичники; травма; реимплантация.
Приводится краткий обзор литературы, где даны механизмы формирования эктопии яичников - трансплантация яичниковой ткани в процессе эмбриогенеза и задержка забрюшинного процесса опускания яичников. Это приводит к тому, что яичники могут располагаться в малом тазу, забрюшинном пространстве и брюшной полости. Кроме того, авторы описывают способы яичниковой имплантации, основным из которых является аутоампута-ция с последующей реимплантацией. Яичниковые импланты могут располагаться при этом как в брюшной полости, так и в малом тазу. Авторы приводят описание собственного интраоперационного случая нахождения яичникового импланта в области брыжейки сигмовидной кишки у пациентки 23 лет с восстановлением кровотока после травматического отрыва части яичника в возрасте 4 лет в результате механической травмы. Описанный случай представляет крайнюю редкость.
Яичники располагаются несколько ниже входа в малый таз на боковой его стенке. За счет выраженного связочного аппарата они обладают большой подвижностью. В доступной литературе приведены разные случаи анатомических аномалий, включая их расположение. Они могут находиться в большом сальнике, различных областях малого таза, забрюшинном пространстве, парааортальной области, брыжейке толстой кишки, некоторых органах [1-9].
Впервые эктопию яичников, а также наличие дополнительных яичников описал L.R. Wharton (1959). Под эктопией яичников он подразумевал любое их расположение без связи с типичным нахождением органа, а дополнительные яичниковые массы - вблизи обычного местонахождения яичников с наличием связи с ними [10]. Аналогичной точки зрения придерживаются M. Pearl, E.J. Plotz [11].
В литературе существуют несколько теорий, объясняющих такое расположение яичников. Так, S. Cruik-shank предложил две теории формирования механизма эктопии яичников [12]. M. Pearl, E.J. Plotz сформулировали теорию задержки забрюшинного процесса опускания яичников [11].
J.L. Printz et al. считают, что трансплантация яичниковой ткани возможна в процессе эмбриогенеза. Это приводит к тому, что яичники могут располагаться в малом тазу, забрюшинном пространстве и брыжейке толстой кишки [13]. Различные эктопии яичников могут встречаться как в самостоятельном варианте, так в сочетании с врожденными пороками мочеполовой системы, например, синдром MRKH (Mayer-Rokitansty-Küster-Hauser Syndrome) [8-9].
Hyo Sook Bae et al. считают, что с учетом существующих вариантов причинно-следственных взаимоотношений эктопированные яичники, как правило, располагаются в забрюшинном пространстве и в связи с этим трудны для клинической диагностики [8]. Это особенно касается случаев, когда в них развиваются доброкачественные и злокачественные опухоли.
Наряду с указанными выше теориями возникновения эктопий и дополнительных яичников в литературе существует еще термин «синдром яичникового им-плантата». M. Kusaka, M. Mikuni считают, что причиной этого явления могут быть врожденные и приобретенные факторы [14]. Согласно их точки зрения, чаще всего преобладает приобретенная теория - самоампутация яичника чаще всего из-за больших размеров, что приводит к их перекручиванию, миграции с последующей реимплантацией в любое другое место малого таза и брюшной полости.
В литературе по этому поводу имеется ряд сообщений. Так, аутоампутация с последующей реимпланта-цией яичника с маточной трубой или без нее относится к весьма редким наблюдениям. Об этом факте впервые сообщили J.A. Sеbastian et а1. в 1973 г. [15]. В обзоре литературы Ш.С.О. РеИ et а1. описано 20 таких случаев [16]. При этом в верхнем этаже брюшной полости яичниковая ткань прикреплялась к сальнику или брыжейке толстой кишки, а в малом тазу она находилась в виде свободной массы с признаками некроза и отложением солей кальция в ней. Автор подробно описывает механизм аутоампутации яичника и/или придатков как результат некроза в связи с прекращением кровотока в них, обусловленным перекручиванием. В начале закручивания нарушается венозный отток с развитием отека и экстравазации крови. Затем прекращается и артериальное питание с последующим развитием некроза в дистальной его части [16]. По данным литературы, перекрут яичников чаще встречается у женщин в третьем десятилетии жизни [17].
К причинам, усиливающим подвижность яичников, относят наличие в нем кистозных и солидных образований, гиперстимуляцию яичников при индукции овуляции, а также при различных оперативных вмешательствах на органах малого таза в анамнезе. При этом риск перекрута яичников при наличии в них доброкачественных опухолей составляет 11 % [17]. Среди них, по данным литературы, преобладают дермоидные кис-
1696
ты [18-20]. Перекрут чаще происходит в правом яичнике, поскольку левый защищает сигмовидная кишка [15; 21].
При гистологическом исследовании в удаленных массах находят некротическую ткань с кальцификаци-ей и редко - остатки яичниковой ткани [16; 22].
Vugar Bayramov et al. (2009) описали случай внематочной беременности, развившейся из яичникового трансплантата у 30-летней женщины [23]. При этом яичниковый трансплантат находился непосредственно на серозе ректосигмоидного отдела толстой кишки в виде кистозного образования, который был удален [23]. В области воронкотазовой связки также была обнаружена часть яичника, из которого произведена биопсия. При гистологическом исследовании в обоих препаратах обнаружили остатки яичниковой ткани.
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Мы наблюдали пациентку О. К., 23 лет, которая поступила в хирургическое отделение с диагнозом доли-хосигма для оперативного лечения. Считает себя больной на протяжении 6 месяцев, когда стали появляться боли в левой подвздошной области, интенсивность которых быстро нарастала, и они приобрели приступообразный характер. В последнее время на высоте этих приступов больная стала кратковременно терять сознание. Страдает длительными запорами начиная с 10 лет. Менструальная функция не нарушена. Менструации с 15 лет, установились сразу, регулярные. Замужем, имеет здорового ребенка в возрасте 3 лет. При ирригоско-пии выявлена долихосигма, дополнительная петля при этом располагалась в правой подвздошной области. По данным УЗИ органов малого таза матка обычной формы и размеров. Правый яичник размером 3,6x3 см, придатки слева четко не дифференцируются. Ближе к боковой стенке таза определяется конгломерат размером 3,5x4 см на фоне спаечного процесса. В возрасте 10 лет больной выполнена аппендэктомия.
После нижнесрединной лапаротомии выявлена до-лихосигма, петля которой располагалась в правой подвздошной области. В корне брыжейки сигмовидной кишки, ближе к брыжеечному краю, обнаружено плотное опухолевидное образование, размером 2x2,5 см, интимно связанное с висцеральной брюшиной, с которой к нему идут кровеносные сосуды. Матка размером 4,5x5 см, серозный покров ее гладкий, блестящий. Правый яичник размером 3,6x3 см. На боковой стенке слева имеется конгломерат, размером 3,5x4 см, в состав которого входит маточная труба. Яичник не визуализируется. Острым путем рассечены спайки, после чего выявлен яичник размером 0,7x1,2 см неправильной формы. Выполнена резекция сигмовидной кишки. Целостность кишечной трубки восстановлена наложением анастомоза по типу «конец в конец». Опухолевидное образование в области брыжейки удалено. При гистологическом исследовании удаленной опухоли обнаружены некротические массы с кальцификатами, а также остатки яичниковой ткани. Послеоперационный период протекал гладко.
ОБСУЖДЕНИЕ
При беседе с пациенткой в послеоперационном периоде выяснилось, что со слов ее матери в 4-летнем
возрасте она получила механическую травму (падение в открытый люк колодца), по поводу чего длительно находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении детской больницы, где ей проводилось только консервативное лечение по поводу закрытой травмы брюшной полости. Оперативное лечение не выполнялось.
Имеющиеся интраоперационные находки с учетом результатов гистологического исследования и ретроспективного анализа позволили установить, что у больной в момент получения травмы произошел отрыв части яичника с последующей реимплантацией его в брыжейку сигмовидной кишки, причем с восстановлением кровотока (учитывая результаты гистологического исследования). В послеоперационном периоде у больной исчезли все клинические проявления, связанные с болью. Нормализовался стул. Осмотрена через 7 лет. Практически здорова, родила второго ребенка.
ВЫВОДЫ
Описанный случай с травматической самоампутацией части яичника и с последующей его реимпланта-цией в брыжейку сигмовидной кишки представляет большую редкость. Он имел место в детском возрасте. Кроме того, необычен исход, поскольку при реимплан-тации в нем восстановился кровоток.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lim M.C., Park S.J., Kim S.W. et al. Two dermoid cysts developing in an accessory ovary and an ectopic ovary // J. Korean Med. Sci. 2004. V. 19. Р. 474-476.
2. Kuga T., Esato K., Takeda K. et al. A supernumerary ovary of the omentum with cystic change: report of two cases and review of the literature // Pathol. Int. 1999. V. 49. Р. 566-570.
3. Peedicayil A., Sarada V., Jairaj P., Chandi S.M. Ectopic ovary in the omentum // Asia Oceania J. Obstet. Gynaecol. 1992. V. 18. Р. 7-11.
4. Kriplani A., Takkar D., Karak A., Ammini A. Unexplained absence of both fallopian tubes with ovary in the omentum // Arch. Gynecol. Obstet. 1995. V. 256. Р. 111-113.
5. Kim T., Lee H., Chung S. et al. How shouldectopic ovaries managed? Available from. URL: http://www.webmedcentral.com/article_ view/3055 (accessed: 28.05.2015).
6. Cohen J.A., Holzman. A giant ectopic ovary // J. Laparoendosc. Adv. A. 2001. V. 11. Р. 31-35.
7. Mounzer Dgheem, Hosam Salman. Ectopic ovary: one new location // Surgical Techniques Development. 2014. V. 4. Р. 5121.
8. Hyo Sook Bae, Min Ji Ryu, In Sun Kim, Sun Haeng Kim, Jae Yun Song. Cancer of the supernumerary ovary in Mayer-Rokitansty-Kuster-Hauser Syndrome: A case report // Oncol. Lett. 2013. Feb. V. 5 (2). Р. 598-600.
9. Zhigang Z., Wenlu S. An intrarenal supernumerary ovary concurrent with a completely duplicated pelvis and ureter // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2007. V. 18. Р. 1243-1246.
10. Wharton L.R. Two cases of supernumerary ovary and one of accessory ovary, with an analysis of previously reported cases // Am J. Obstet. Gynecol. 1959. V. 78. Р. 1101-1119.
11. Pearl M., Plotz E.J. Supernumerary ovary // Report of a case Obstet. Gynecol. 1963. V. 21. Р. 253-256.
12. Cruikshank S. Supernumerary ovary: embryology // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1991. V. 34. Р. 175-178.
13. Printz J.L., Choate J.W., Townes P.L., Harper R.C. The embryology of supernumerary ovaries // Obstet. Gynecol. 1973. V. 41. Р. 246-252.
14. Kusaka M., Mikuni M. Ectopic ovary: a case of autoamputed ovary with mature cystic teratoma into the cul-de-sac // J. Obstet. Gynecol. Re. 2007. V. 33. Р. 368-370.
15. Sebastian J.A., Baker R.L., Cordray D. Asymptomatic infarction and separation of ovary and distal uterine tube // Obstet. Gynecol. 1973. V. 41. Р. 531-535.
16. Peh W.C.G., Chu F.S.K., Lorentz T.G. Painful right iliac fossa mass caused by a migrating left ovary // Clin. Imaging. 1994. V. 18. Р. 199202.
17. Hibbard L.T. Adnexal torsion // Am J. Obstet. Gynecol. 1985. V. 152. Р. 456-461.
1697
18. LitosM.G., Furara S., Chin K. Supernumerary ovary: a case report and literature review // J. Obstet. Gynaecol. 2003. V. 23. P. 325-327.
19. Peedicayil A., Sarada V., Jairaj P., Chandi S.M. Ectopic ovary in the omentum // Asia-Oceania J. Obstet. Gynaecol. 1992. V. 18. P. 7-11.
20. Ushakov F.B., Meirow D., Prus D., Libson E., BenShushan A., Ro-jansky N. Parasitic ovarian dermoid tumor of the omentum - a review of the literature and report of two new cases // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998. V. 81. P. 77-82.
21. Ali V., Lynn S., Schmidt W. Unilateral absence of distal tube and ovary with migratory abdominal calcified intraperitoneal mass // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1980. V. 17. P. 328-331.
22. Kennedy L.A., Pinckney L.E., Currarino G., Votteler T.P. Amputated calcified ovaries in children // Radiology. 1981. V. 141. P. 83-86.
23. Vugar Bayramov, Yavuz Emre, Esra Cetinkaya, Buelent Berker. Ectopic ovary autotransplanted over rectosigmoid colon: a case report // Fertil. Steril. 2009. V. 92. P. 1496. e15-e16.
Поступила в редакцию 28 июня 2015 г.
Ognerubov N.A., Ognerubova M.A. POST-TRAUMATIC REIMPLANTATION OF OVARY: CLINICAL CASE
A short review of literature, where the mechanisms of formation of ectopia of ovaries is given - transplantation of ovary tissue in the process of embryogenesis and delay of retroperitoneal process of lowering of ovaries. This leads to that the ovaries may exist in pelvis minor, retroperitoneal process and abdominal cavity. Besides, the authors describe the means of ovary implantation, the basic of which is autoamputation with the following reimplantation. Ovary implants may be situated in the abdominal cavity and in pelvis minor. The authors give the description of intraoperative case of the being of ovary implant in the sphere of mesentery of sigmoid intestine at the patient of 23 years old with the restoration of blood flow after traumatic avulsion of ovary at the age of 4 years at the result of mechanic trauma. The described case is very rare.
Key words: ovaries; trauma; reimplantation.
Огнерубов Николай Алексеевич, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор, кандидат юридических наук, заслуженный работник высшей школы РФ, зав. кафедрой анатомии, оперативной хирургии и онкологии, e-mail: ognerubov_n.a@mail.ru
Ognerubov Nikolay Alekseevich, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Candidate of Jurisprudence, Honored Worker of Higher School of Russian Federation, Head of Anatomy Operative Surgery and Oncology Department, e-mail: ognerubov_n.a@mail.ru
Огнерубова Марина Александровна, Медико-санитарная часть № 97 Федерального медико-биологического агентства России, г. Воронеж, Российская Федерация, врач, e-mail: ognerubov_n.a@mail.ru
Ognerubova Marina Aleksandrovna, Medical Sanitary Union № 97 of Federal Medical Biological Agency of Russia, Voronezh, Russian Federation, Doctor, e-mail: ognerubov_n.a@mail.ru
1698
