CC BY
245
УДК 618.11
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ НАЛИЧИЯ У ЖЕНЩИНЫ ТРЕХ ЯИЧНИКОВ
© Н.А. Огнерубов, М.А. Огнерубова
Ключевые слова: яичники; увеличение количества; большой сальник; классификация.
Яичники - это парный орган, который топографо-анатомически располагается в полости малого таза, прилегая к его боковой стенке, и несколько ниже входа в малый таз. Наличие связочного аппарата, особого отношения к матке и маточной трубе обеспечивают им значительную подвижность. В литературе приводятся данные о необычном расположении, изолированном расположении яичников в области большого сальника, подвздошной кишке, дугласовом пространстве, брыжейке сигмовидной кишки, грыжевом мешке при паховой грыже. Кроме того, имеются указания о наличии дополнительной яичниковой массы вблизи яичников и связи с ним, чаще всего это касается полости малого таза. Что касается увеличения количества яичников, то в литературе по этому поводу приводятся лишь единичные сообщения. Мы наблюдали пациентку, которой 2 года назад по поводу фибромиомы была выполнена экстирпация матки с придатками. При релапаротомии, предпринятой по поводу подозрения на канцероматоз брюшной полости, в большом сальнике был обнаружен яичник размером 2,5x3,0 см, имеющий типичное макро- и микроскопическое строение. Авторы предложили клиническую классификацию анатомических аномалий расположения яичников.
Яичники в норме располагаются в полости малого таза ниже его входа и прилежат к его боковой стенке. Наличие хорошо развитого связочного аппарата обеспечивает им выраженную подвижность. Согласно литературным данным, наряду с традиционным расположением органа он может встречаться в различных анатомических областях и органах. Это т. н. эктопии. По этому поводу в литературе приведены случаи нахождения яичника в большом сальнике [1-3], любой области малого таза [4-5], забрюшинном пространстве [6-7], дугласовом пространстве [8-9], подвздошной кишке [10], серозе ректосигмоидного отдела [11].
Кроме того, в специальной медицинской литературе имеются указания на термин «дополнительный яичник». Различия между этими терминами - эктопия и дополнительный яичник - в доступной литературе трактуются неоднозначно, порой не всегда понятны и противоречивы. Такая ситуация на сегодняшний день, безусловно, требует уточнения.
Так, дополнительный яичник впервые был описан Grohe в 1864 г. [12] и трактовался им как третий яичник. По его мнению, он должен располагаться в непосредственной близости или имеющий связанное соединение с обычным яичником. По литературным данным, дополнительные яичники встречаются крайне редко, составляя 1 случай на 29000-700000 гинекологических приемов.
L.R. Wharton в обзоре литературы этот термин трактует как избыток ткани яичника, который находится рядом с обычным расположением яичника и может иметь с ним связь [13]. Он же считает, что третий яичник должен полностью быть отделен от яичника и предлагает относить его к редкой эктопии. В то же время M.F. Lachman и M.M. Berman считают, что дополнительные яичники следует трактовать как яичниковые импланты [14].
Судя по публикациям, определения, предложенного L.R. Wharton, придерживаются практически все авто-
ры. Одни указывают, что дополнительные яичники могут располагаться в области воронкотазовых связок [15-16], другие - в области фаллопиевых труб, воронки и окружающей ее области [16-18], широкой связки [19]. Такой ретроспективный клинический интерес к различным анатомическим аномалиям расположения яичников выбран не случайно. Согласно накопленным клиническим данным, всякое расположение, отличное от нормального, анатомического расположения любого органа, способствует развитию в них различных патологических состояний, в т. ч. доброкачественных и злокачественных опухолей. В том числе и яичники не являются исключением. Как правило, в дополнительной яичниковой ткани, независимо от места расположения, согласно литературным данным, могут развиваться различные патологические процессы, а именно: внематочная беременность, доброкачественные опухоли, и как казуистика - злокачественные новообразования [4-5; 20-26].
При этом чаще всего в литературе встречается описание внематочной беременности. Так, с 1864 г. в доступной литературе имеется чуть больше 50 сообщений о внематочной беременности при различных аномалиях анатомического расположения яичников [2; 4; 8; 10; 20].
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Мы наблюдали пациентку З. А., 54 лет, которой была произведена лапаротомия по поводу канцерома-тоза брюшной полости. Интраоперационно при выполнении экстирпации большого сальника был обнаружен яичник, который располагался на внутренней его поверхности, размером 2,5x3 см, белого цвета, ближе к селезеночному углу поперечноободочной кишки, на расстоянии 10 см от последней (рис. 1).
Поверхность яичника была слегка матовой. Он прикреплялся к сальнику с помощью узкого ободка, известного в литературе как кольцо Фарра-Вальдейера (рис. 2).
1693
Рис. 1. Инраоперационная картина: 1 - яичник; 2 - поперечно-ободочная кишка; 3 - сальник; 4 - кольцо Фарра-Вальдейера
Рис. 2. Послеоперационный макропрепарат: 1 - яичник; 2 -большой сальник
Яичник имел самостоятельное кровоснабжение. При морфологическом исследовании это образование имело гистологическую структуру яичника.
При ревизии органов малого таза выявлено отсутствие матки и придатков. Из анамнеза известно, что пациентке в 2012 г. в другом лечебном учреждении была выполнена операция в объеме экстирпации матки с придатками по поводу фибромиомы матки. При пато-гистологическом исследовании удаленного макропрепарата установлен диагноз: множественные интраму-ральные фибромиомы матки, поликистоз яичников. С целью уточнения количества удаленных яичников архивные препараты были подвергнуты повторному пересмотру. При этом наличие двух яичников в удаленном препарате подтверждено.
Таким образом, у больной имеет место крайне редкий вариант анатомической аномалии яичников - увеличение их количества до трех.
ДИСКУССИЯ
Приведенный случай свидетельствует о крайне редкой анатомической аномалии развития - наличии дополнительного третьего яичника. Поиск по Google Scholar, Medscape и PubMed позволил найти в литера-
туре описания только двух подобных случаев, в то время как в отечественной доступной базе данных подобного рода сообщения отсутствуют.
В обзоре литературы нами приведены различные варианты аномалий анатомического расположения яичников, из которого видно, что единой трактовки понятийного материала и любых классификаций по этому поводу на сегодняшний день в литературе нет. Имеющиеся предпринятые попытки классификаций аномалий яичниковой ткани весьма противоречивы и трудны для клинической интерпретации. Учитывая, что в яичниковой ткани могут развиваться различные патологические процессы - чаще внематочная беременность, доброкачественные и злокачественные опухоли, наличие клинической классификации сегодня является насущным. Это также особенно важно в свете тактики относительно обнаруженных анатомических вариантов расположения яичников для репродуктоло-гии.
В связи с этим нами в порядке дискуссии предлагается следующий вариант клинической классификации анатомических аномалий расположения яичников. Прежде всего следует уточнить терминологию, существующую на сегодняшний день. С учетом ее разнообразия целесообразно выделить:
- яичниковые импланты - это дополнительные яичниковые массы, располагающиеся вблизи естественного нахождения яичников и имеющие с ними связь;
- эктопию яичников - необычное, самостоятельное их расположение в различных анатомических областях;
- дополнительный(е) яичник(и) - увеличение их количества.
По расположению яичников различают:
I. Яичниковые импланты:
- тазовые;
- посттравматические (любой локализации).
II. Эктопию яичников:
- тазовая;
- внетазовая;
- органная.
III. Дополнительные яичники.
С нашей точки зрения, именно этот вариант отвечает запросам врачей клинических специальностей, он прост в трактовке (благодаря наличию терминологии) и удобен в работе.
ВЫВОДЫ
Описанный случай является крайне редким, который необходимо учитывать в сложных клинических ситуациях при проведении дифференциальной диагностики заболеваний яичников. Предложенная нами клиническая классификация анатомических аномалий расположения яичников является унифицированной и удобной в повседневной клинической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kuga T., Esato K., Takeda K. et al. A supernumerary ovary of the omentum with cystic change: report of two cases and review of the literature // Pathol. Int. 1999. V. 49. Р. 566-570.
2. Peedicayil A., Sarada V., Jairaj P., Chandi S.M. Ectopic ovary in the omentum // Asia Oceania J. Obstet. Gynaecol. 1992. V. 18. Р. 7-11.
3. Kriplani A., Takkar D., Karak A., Ammini A. Unexplained absence of both fallopian tubes with ovary in the omentum // Arch. Gynecol. Obstet. 1995. V. 256. Р. 111-113.
1694
4. Lim M.C., Park S.J., Kim S.W. et al. Two dermoid cysts developing in an accessory ovary and an ectopic ovary // J. Korean Med. Sci. 2004. V. 19. P. 474-476.
5. Hyo Sook Bae, Min Ji Ryu, In Sun Kim, Sun Haeng Kim, Jae Yun Song. Cancer of the supernumerary ovary in Mayer-Rokitansty-Kuster-Hauser Syndrome: A case report // Oncol. Lett. 2013. Feb. V. 5 (2). P. 598-600.
6. Kim T., Lee H., Chung S. et al. How shouldectopic ovaries managed? URL: http://www.webmedcentral.com/article_view/3055 (accessed: 10.05.2015).
7. Cohen J.A., Holzman M. A giant ectopic ovary // J. Laparoendosc. Adv. A. 2001. V. 11. P. 31-35.
8. Kusaka M., Mikuni M. Ectopic ovary: a case of autoamputed ovary with mature cystic teratoma into the cul-de-sac // J. Obstet. Gynecol. Re. 2007. V. 33. P. 368-370.
9. Cheung V.Y.T. Accessory ovary // J. Obstet. Gynecol. Can. 2010. V. 32. P. 107.
10. Mounzer Dgheem, Hosam Salman. Ectopic ovary: one new location // Surgical Techniques Development. 2014. V. 4. P. 5121.
11. Vugar Bayramov, Yavuz Emre Sukur, Esra Cetinkaya, Bulent Berker. Ectopic ovary autotransplanted over rectosigmoid colon: a case report // Fertil. Steril. 2009. V. 92. P. 1496. e15-16.
12. Andrade L.A., Gentilli A.L., Polli G. Sclerosing stromal tumor in an accessory ovary // Gynecol. Oncol. 2001. V. 81. P. 318-319.
13. Wharton L.R. Two cases of supernumerary ovary and one of accessory ovary, with an analysis of previously reported cases // Am J. Obstet. Gynecol. 1959. V. 78. P. 1101-1119.
14. Lachman M.F., Berman M.M. The ectopic ovary. A case report and review of the literature // Arch. Parhol. Lab. Med. 1991. V. 115. P. 233-235.
15. Lim M.C., Park S.J., Kim S.W. et al. Two dermoid cysts developing in an accessory ovary and an eutopic ovary // J. Korean Med. Sci. 2004. V. 19. P. 474-476.
16. Liu A.X., Sun J., Shao W.Q., Jin H.M., Song W.Q. Steroid cell tumors, not otherwise specified (NOS), in an accessory ovary: a case report and literature review // Gynecol. Onc. 2005. V. 97. P. 260-262.
17. Sharatz S.M., Trevico T.A., Rodriguez L., West J.H. Giant serous cysta-denoma arising from an accessory ovary in a morbidly obese 11 -year-old girl: a case report // J. Med. Case Rep. 2008. V. 2. P. 7.
18. Heller D.S., Harpaz N., Breakstone B. Neoplasm arising in ectopic ovaries: a case of Brenner tumor in an accessory ovary // Int. J. Gyne-col. Pathol. 1990. V. 9. P. 185-189.
19. Roth L.M., Davis M.M., Sutton G.P. Steroid cell tumor of the broad ligament arising in an accessory ovary // Arch. Pathol. Lab. Med. 1996. V. 120. P. 405-409.
20. Sharatz S.M., Trevino T.A., Rodriguez L., West J.H. Giant serous cystadenoma arising from an accessory ovary in a morbidly obese 11-year-old girl: a case report // J. Med. Case Reports. 2008. V. 2. P. 7.
21. Heller D.S., Harpaz N., Breakstone B. Neoplasm arising in ectopic ovaries: a case of Brenner tumor in an accessory ovary // Int. J. Gynecol. Pathol. 1990. V. 9. Р. 185-189.
22. Andrade L.A., Gentilli A.L., Polli G. Sclerosing stromal tumor in an accessory ovary // Gynecol. Oncol. 2001. V. 81. Р. 318-319.
23. Roth L.M., Davis M.M., Sutton G.P. Steroid cell tumor of the broad ligament arising in an accessory ovary // Arch. Pathol. Lab. Med. 1996. V. 120. Р. 405-409.
24. Kamiyama K., Moromizato H., Toma T. et al. Two cases of supernumerary ovary: one with large fibroma with Meig's syndrome and the other with endometriosis and cystic change // Pathol. Res. Pract. 2001. V. 197. Р. 847-851.
25. Whitaker C., Tawfik O., Weed J. Serous cystadenofibroma arising in an ectopic ovary // Kans. Med. 1997. V. 98. Р. 24-26.
26. Kamiyama K., Moromizato H., Toma T., Kinjo T., Iwamasa T. Two cases of supernumerary ovary: one with large fibroma with Meig's syndrome and the other with endometriosis and cystic change // Pathol. Res. Pract. 2001. V. 197. Р. 847-851.
Поступила в редакцию 27 июня 2015 г.
Ognerubov N.A., Ognerubova M.A. WOMAN HAVING TREE OVARIES: A RARE CASE
Ovaries - is a paired organ, which is topographically and anatomically situated in the cavity of pelvis minor, adjoining to its side wall, and is lower than the input to the pelvis minor. The presence of ligamentous apparatus, special relation to uterus and oviduct provide the significant mobility. In the literature the data of unusual replacement, isolated placement of ovaries in the region of omentum majus, ileum, Douglas cul-de-sac, mesosig-moid, hernial sac at bubonocele is given. Besides, the guidelines of the presence of additional ovary mass near ovaries and according to this it is often cavity of pelvis minor. As for the increase of the amount of ovaries in the literature the single statements are given. We examined the patient, who 2 years ago because of fibromyoma was made extirpation of uterus with appendages. At reexploration made in case of carcinomatosis of abdominal cavity, in big epiploon was found the ovary with the size 2,5x3,0 cm, having typical macro and microscopic building. The authors proposed the clinical classification of anatomical anomaly of the replacement of ovaries.
Key words: ovaries; the increase of amount; big epiploon; classification.
Огнерубов Николай Алексеевич, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор, кандидат юридических наук, заслуженный работник высшей школы РФ, зав. кафедрой анатомии, оперативной хирургии и онкологии, e-mail: [email protected]
Ognerubov Nikolay Alekseevich, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Candidate of Jurisprudence, Honored Worker of Higher School of Russian Federation, Head of Anatomy Operative Surgery and Oncology Department, e-mail: [email protected]
Огнерубова Марина Александровна, Медико-санитарная часть № 97 Федерального медико-биологического агентства России, г. Воронеж, Российская Федерация, врач, e-mail: [email protected]
Ognerubova Marina Aleksandrovna, Medical Sanitary Union № 97 of Federal Medical Biological Agency of Russia, Voronezh, Russian Federation, Doctor, e-mail: [email protected]
1695
