CC BY
71
Эктопия плодного яйца и гетеротопическая беременность
Барановская Е.И.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Baranouskaya A.I.
Belarusian State Medical University, Minsk
Ectopia of gestational sac and heterotopic pregnancy
Резюме. Представлен обзор публикаций из PabMed за последние 10 лет о гетеротопической беременности. Гетеротопическая беременность наступает с частотой 1:30 000 спонтанных беременностей, 1:900 беременностей после индукции овуляции кломифенцитратом, от 1:100 до 1:500 беременностей, наступивших после проведения всех репродуктивных технологий. Для диагностики гетеротопической беременности наиболее эффективна трансвагинальная сонография. В большинстве случаев гетеротопической беременности эктопированный гестационный мешок локализуется в маточной трубе. Наиболее успешное управление гетеротопической беременностью заключается в лапароскопической сальпингэктомии и вынашивании маточной беременности. По мере увеличения частоты кесарева сечения возрастает число случаев эктопии гестационного мешка в рубец на матке. Описаны редкие потенциально опасные случаи эктопии гестационного мешка в брюшной полости, селезенке, печени, сальнике. В этих случаях исход зависит от своевременной диагностики. В отделениях неотложной помощи гетеротопическая беременность должна входить в дифференциальную диагностику у женщин с болью в животе. Ключевые слова.: гетеротопическая беременность, эктопическая беременность, лапароскопическая сальпингэктомия.
Медицинские новости. — 2018. — №4. — С. 9—11. Summary. A review of publications from PabMed over the past 10 years of heterotopic pregnancy (HP) is presented. HP occures with a frequency of 1:30000 spontaneous pregnancies, 1:900 pregnancies after induction of clomiphencitrate ovulation, from 1:100 to 1:500 pregnancies that have occurred after all reproductive technologies. For diagnosis of HP transvaginal sonography is most effective. In most cases of HP ectopic gestational sac is localized in the fallopian tube. The most successful management of HP is laparoscopic salpingectomy with good outcome for intrauterine pregnancy. The incidence of Caesarean scar ectopic has increased due to increase in number of Caesarean deiiveríes. Rare, potentially dangerous cases of ectopia of the gestational sac in the abdominal, spleen, live, omentum are described. In these cases, the outcome depends on a timely diagnosis. In emergency departments HP should be the differential diagnosis in women wtth abdominal pain. Keywords: heterotopic pregnancy ectopic pregnancy, laparoscopic salpingectomy.
Meditsinskie novosti. - 2018. - N4. - P. 9-11.
Беременность, при которой бласто-циста имплантируется вне полости матки, называется эктопической. В большинстве случаев местом эктопии плодного яйца является маточная труба. При многоплодной беременности одна из бластоцист может имплантироваться в полости матки, а другая (или другие) - за ее пределами. Одновременное сосуществование внутриматочной и внематочной беременности называется гетеротопиче-ской беременностью. Гетеротопическая беременность - потенциально опасное состояние, требующее дифференциальной диагностики с хирургической патологией и неотложного хирургического вмешательства. Запоздалая диагностика и несвоевременная госпитализация пациентки приводят к массивному кровотечению с высоким риском летального исхода.
Представлены данные литературных источников о частоте, особенностях диагностики и способах управления гетеротопической беременностью. Приведен краткий обзор публикаций из РаЬМЫ за последние 10 лет о случаях гетеротопической беременности, наступившей как при естественном зачатии, так и в результате примене-
ния вспомогательных репродуктивных технологий.
Эпидемиология
По данным службы эпидемиологического контроля США (Epidemic Intelligence Service) за 1980-2007 годы в связи с внематочной беременностью умерли 876 женщин, причем в 70% случаев имелась наиболее типичная эктопия плодного яйца - в маточной трубе. Совершенствование диагностики эктопической беременности привело к снижению показателя смертности от 1,15 на 100 000 живорождений в 1980-1984 годах до 0,50 в 2003-2007 годах [12]. Казуистические случаи двусторонней трубной беременности при естественном зачатии без применения вспомогательных репродуктивных технологий регистрируются с частотой от 1:725 до 1:1580 эктопических беременностей или 1:200 000 общего числа беременностей [2, 7, 15].
По данным Королевской женской больницы (Австралия), на 100 случаев эктопической беременности вне маточной трубы приходится 1 брюшная беременность, 32 - в рубце после кесарева сечения, 14 - в шейке матки, 41 - в проксимальном интерстициальном участке
трубы, 12 - в яичнике [23]. Возможна эктопия плодного яйца за пределами половых органов: в печени [8], сальнике [17, 21], селезенке [26], брыжейке аппендикса [21], рубце на матке после кесарева сечения с инвазией хориона в мочевой пузырь [9].
Гетеротопическая беременность наступает в 1 случае на 30 000 спонтанных беременностей или 1 на 3900 беременностей при применении вспомогательных репродуктивных технологий [10]. По другим данным, вероятность наступления гете-ротопической беременности составляет 1:900 при индукции овуляции кломифенцитратом или от 1:100 до 1:500 наступивших беременностей после применения всех репродуктивных технологий [4, 6].
Этиопатогенез. Вспомогательные репродуктивные технологии включают стимуляцию овуляции для получения множества яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены или путем искусственной инсеминации, или П м1го с последующим переносом в матку двух или более эмбрионов, что предопределяет многоплодие, а имеющиеся факторы бесплодия увеличивают риск возникновения эктопии плодного яйца. Данные факторы вместе многократно увеличи-
вают риск развития гетеротопической беременности при вспомогательных репродуктивных технологиях.
Однако встречается спонтанная гете-ротопическая беременность, то есть естественное зачатие с развитием нескольких анатомически разобщенных плодных мешков. Предполагают, что данное состояние возможно при сочетанных рисках, во-первых, двуяйцевой беременности, во-вторых, эктопии плодного яйца [15].
Клиника и диагностика. Симптомы эктопической и гетеротопической беременности проявляются, как правило, на ранних сроках и в большинстве случаев включают как признаки наступившей беременности (отсутствие очередной менструации, положительный тест на хо-рионический гонадотропин человека(ХГЧ) в моче), так и боль в животе с возможным кровотечением, характер и интенсивность которого зависит от локализации эктопированного плодного яйца. Клиника трубной беременности детально описана в академической литературе. Однако при редкой локализации эктопированного плодного яйца, особенно в случаях сосуществования маточной и эктопической беременности, начало и интенсивность симптомов могут варьироваться, но общим будет боль в животе и кровотечение. В хирургическом стационаре, отделении неотложной помощи гетеротопическая беременность не становится предметом дифференциальной диагностики у пациенток с болью в животе. Крайне редкая три-плетная гетеротопическая беременность с двойней в одной маточной трубе и одним эмбрионом в матке на сроке 9 недель обнаружена у пациентки с разрывом маточной трубы и внутрибрюшным кровотечением в отделении неотложной медицины университетской клиники Анталии [24].
Вагинальное кровотечение может быть симптомом цервикальной гетеро-топической беременности, что требует дифференциальной диагностики с самопроизвольным выкидышем, поэтому заставляет обратиться к врачу акушеру-гинекологу, а своевременное удаление эктопированного в шейку матки плодного мешка дает благоприятный прогноз для вынашивания внутриматочного плода [22].
Протокол ВРТ включает диагностику беременности ранних сроков, а заведомо известные риски развития эктопической или гетеротопической беременности при использовании вспомогательных
репродуктивных технологий побуждают врача к дифференциальной диагностике при высокой мотивации пациентки к обследованию. При ожидаемой беременности своевременно подтверждают ее факт по результатам УЗИ с локализацией эмбриона в полости матки и качественной реакции на наличие ХГЧ в моче, в том числе при помощи экспресс-теста. Качественная реакция на присутствие ХГЧ в моче не исключает наличие одновременно еще одного (или нескольких) эмбрионов вне матки. Измерение концентрации ХГЧ в крови и динамическое ее увеличение лишь подтверждают прогрессирование беременности раннего срока, при этом продукция субнормального количества гормона эктопическим плодным мешком маскируется более высокой концентрацией ХГЧ, продуцируемого хорионом в матке. Поэтому внематочный продукт зачатия не распознается и становится причиной возникновения кровотечения с угрозой для жизни пациентки.
В диагностике гетеротопической беременности решающее значение имеет ультразвуковое исследование, но и этот метод дает около 30% ложно отрицательных заключений [25]. Точность диагностики повышает трансвагинальная сонография (ТВС), к ультразвуковым критериям гетеротопической беременности в первом триместре относят видимый внутриматочный плодный мешок в сочетании с наличием неоднородной массы в области придатков матки или плодного мешка с окружающим его гиперэхогенным кольцом вне полости матки. Ретроспективная оценка вклада ТВС в диагностику гетеротопической беременности, проведенная в Институте репродуктивной инженерии и стволовых клеток (Хунань, Китай), показала 92,4% чувствительности и 100% специфичности метода с положительными и отрицательными прогностическими значениями 100% и 99,9% [19]. Эти данные получены в период с января 2005 года по декабрь 2011 года при обследовании 16 483 женщин после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В 174 случаях выявлены УЗ-признаки гетеротопической беременности, но 52 пациентки велись выжидательно, диагноз у них был исключен, в 10 случаях гетеротопической беременности был получен ложно отрицательный результат ТВС. У 122 пациенток с гетеротопической беременностью эхо-признаки эктопированного плодного
яйца (103 трубные и 29 нетрубных) разделены на три типа: наличие плодного мешка вне матки в 70 случаях, признак кольца в 21 случае и неоднородная масса в области придатков матки - в 31 случае. Исходом 122 случаев гетеротопической беременности стало живорождение внутриматочного плода у 93 (70,5%) пациенток, ранний выкидыш - у 37 (28,0%) и поздний выкидыш - у 2 (1,5%).
УЗ-диагностика гетеротопической беременности имеет отличительные особенности при эктопии плодного яйца вне маточной трубы в зависимости от его топографии. При интерстициальной беременности наблюдают эхогенную интерстициальную линию и аномальную выпуклость контура миометрия; при шеечной беременности плодный мешок располагается ниже внутреннего зева шейки матки. Плодный мешок, имплантированный в рубец после кесарева сечения, визуализируется в области перешейка матки по передней ее стенке с истончением подлежащего миометрия. Гестационный мешок с толстым гиперэхогенным периферическим кольцом, расположенный в паренхиме яичника или на его поверхности, - эхо-признак яичниковой беременности. Подозрение на гетеротопическую беременность возникает во всех случаях при наличии двух сердечных сокращений с разной топографией [11].
Лечение. Ключевую роль в управлении гетеротопической беременностью играет хирургическое вмешательство с целью удаления внематочного плодного яйца и сохранения внутриматочной беременности. При трубной беременности со стабильной гемодинамикой пациентки предпочтительна лапароскопическая сальпингэктомия, тогда как при массивном кровотечении и шоке показана лапаротомия. В случаях гете-ротопической маточной и трубной беременности своевременная диагностика и лапароскопическая сальпингэктомия обеспечивает благоприятный исход с донашиванием плода в матке [1, 5, 20].
В литературных источниках, датированных позже 2000 года, сообщается о шести случаях спонтанной триплетной гетеротопической беременности - трубной и с двойней в матке, в 5 случаях была выполнена лапароскопическая саль-пингэктомия с благоприятным исходом для 6 новорожденных [4, 5]. Японские специалисты описывают случай триплет-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 4 • 2018
10
ной беременности, наступившей после индукции овуляции кломифенцитратом и последующим искусственным осеменением спермой мужа, с локализацией плодного яйца по одному в каждой маточной трубе и в полости матки. Пациентке выполнена лапароскопическая сальпингэктомия с одной стороны и контрлатеральная сальпингото-мия с последующим донашиванием внутри-маточного плода до 39 недель [13]. В ряде случаев даже своевременная диагностика сосуществования маточной и трубной беременности после спонтанного зачатия и выполненная сальпингэктомия заканчиваются самопроизвольным выкидышем [6].
При гетеротопической беременности внематочный продукт зачатия может находиться вне половых органов, что следует учитывать при дифференциальной диагностике у женщин с положительным тестом на ХГЧ, абдоминальными болями, внутренним кровотечением. S. Julania и R. Tai (Австралия, 2013) описывают случай гетеротопической беременности у 31-летней пациентки, когда источником внутреннего кровотечения была селезенка, а эктопия плодного яйца в селезенке стала патоморфологической находкой, но после контрольного измерения уровня ХГЧ была обнаружена также внутрима-точная беременность, закончившаяся выкидышем [18].
В лечебной стратегии, направленной на удаление внематочного продукта зачатия с сохранением эмбриона в матке, могут использоваться альтернативные варианты вмешательства при эктопии плодного яйца в рубец после кесарева сечения, в шейку матки или в брюшную полость. В клинике Пекинского университета в 2010-2015 годы наблюдали исход хирургического лечения гетеротопической беременности, наступившей после ЭКО, у 56 пациенток [14]. В 54 случаях гетеротопической беременности с локализацией плодного яйца в полости матки и маточной трубе была выполнена лапароскопия и сальпингэктомия с соответствующей стороны. У 2 пациенток эктопический плодный мешок находился в шейке матки, у них вагинальным доступом плодное яйцо из шейки матки удаляли при помощи кюретки с трансабдоминальным УЗ-контролем. Из наблюдаемых 56 пациенток с гетеротопи-ческой беременностью 42 родили детей без аномалий развития.
В случаях гетеротопической беременности с плодным мешком в шейке матки
возможна его редукция путем местного введения раствора хлорида калия, гипер-осмолярной глюкозы и полная эвакуация плодного мешка без ущерба для внутриутробного плода [22]. Поскольку трансвагинальный ультразвуковой контроль при данной интервенции невозможен, предлагается использование абдоминального ультразвука через окно частично заполненного мочевого пузыря с объемом 150-200 мл для тщательной эвакуации цервикальной массы и кюретажа [16].
В лечении гетеротопической беременности с имплантацией плодного мешка в рубце после кесарева сечения также может быть использована трансвагинальная инъекция хлорида калия и аспирация эктопированного гестационного мешка [27, 29] или хирургическое иссечение рубца на матке с имплантированным в нем плодным яйцом [3] с последующим донашиванием внутриматочной беременности.
Уникальный случай гетеротопиче-ской беременности опубликован специалистами Стэнфордского университета (США), где была проведена селективная редукция эктопированного в брюшной полости плода во втором триместре путем внутрисердечной инъекции плоду хлорида калия, после чего брюшной плод кальцинировался и не препятствовал дальнейшему течению беременности с последующими вагинальными срочными родами [28].
Заключение
Гетеротопическая беременность -крайне редкое явление, присущее в большей степени использованию вспомогательных репродуктивных технологий. Спонтанная гетеротопическая беременность, описанная в литературе в единичных случаях, становится диагностической находкой. В диагностике гетеротопической беременности решающее значение имеет трансвагинальная сонография. Из всех описанных в мировой литературе случаев гетеротопической беременности наиболее типично сосуществование трубной и внутриматочной беременностей с последующей лапароскопией и сальпингэктомией и сохранением вну-триматочной беременности. Своевременная диагностика гетеротопической беременности и правильно выбранная тактика хирургического вмешательства обеспечивает благоприятный исход внутриматочной беременности.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Abasiattai A.M., Utuk M.N., Ugege W. // Niger J. Med. - 2010. - Vol.19, N2. - P.236-238.
2. Andrews J., Farrell S. // J. Obstet. Gynaecol. Can. - 2008. - Vol.30, N1. - P.51-54.
3. Armbrust R., Krätschell R., Henrich W., David M. // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 2015. - Vol.75, N4. -P.384-388.
4. Arsala L., Danso D. // J. Investig. Med. High Impact Case Rep. - First Published April 16, 2014. https:// doi.org/10.1177/2324709614531556. Дата доступа: 09.01.2018.
5. Bataille P., Reynard A., Ducarme G. // J. Gynecol. Obstet. Hum Reprod. - 2017. - Vol.46, N8. - P.657-659.
6. Bhatti K.A., Babay Z.H., Neyazi S.M. // Saudi Med. J. - 2010. - Vol.31, N4. - P.445-447.
7. Brown N.E., Singer S.A., Suyama J. // J. Emerg. Med. - 2017. - Vol.53, N4. - P.563-567.
8. Cai YY, Xiao E.H., Shang Q.L., Xiao L.Z. // Exp. Ther. Med. - 2017. - Vol.14, N1. - P.373-376.
9. Caserta N.M.G., Bacha A.M., Grassiotto O.R. // Radiol. Bras. - 2017. - Vol.50, N3. - P.197-198.
10. Chadee A., Rezai S., Kirby C., et al. // Case Reports in Obstetrics and Gynecology Volume 2016 (2016), Article ID 2145937, http://dx.doi. org/10.1155/2016/2145937. Дата доступа: 09.01.2018.
11. Chukus A., Tirada N., Restrepo R., Reddy N.I. // Radiographics. - 2015. - Vol.35, N3. - P.946-959.
12. Creanga A.A., Shapiro-Mendoza C.K., Bish C.L., Zane S., Berg C.J., Callaghan W.M. // Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol.117, N4. - P.837-843.
13. Fukuda T., Inoue H., Toyama Y, Ichida T, et al. // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2014. - Vol.40, N10. -P.2114-2117.
14. Guan Y, Ma C. // J. Minim. Invasive Gynecol. -2017. - Vol.24, N7. - P.1111-1115.
15. Hoffmann S., Abele H., Bachmann C. // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 2016. - Vol.76, N4. - P.413-416.
16. Hoshino T, Kita M., Imai Y, Kokeguchi S., Shio-tani M. // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2009. - Vol.35, N6. - P. 1115-1120.
17. Huang Y.T., Liang I.T., Wang C.J. // J. Minim. Invasive Gynecol. - 2017; http://dx.doi.org/10.10164 jmig.2017.08.648. Дата доступа: 09.01.2018.
18. Julania S., Tai R. // J. Obstet. Gynaecol. Res. -2013. - Vol.39, N1. - P.367-370.
19. Li X.H., Ouyang Y, Lu G.X. // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2013. - Vol.41, N5. - P.563-569.
20. Lu D., Tang J.J., Zakashansky K., Berkowitz R.S., Kalir T, Liu Y // Int. J. Gynecol. Pathol. - 2017. -Vol.36, N5. - P.428-432.
21. Mayer R.B., Yaman C., Ebner T, et al. // Wien Klin. Wochenschr. - 2012. - Vol.124, N5-6. - P.193-197.
22. Moragianni VA., Hamar B.D., McArdle C., Ryley D.A. // Fertil Steril. - 2012. - Vol.98, N1. -P.89-94.
23. Ramkrishna J., Kan G.R., Reidy K.L., Ang W.C., Palma-Dias R. // BJOG 2017; https:// doi.org/10.1111/1471-0528.14752. Дата доступа: 09.01.2018.
24. Simsek T, Dogan A., Simsek M., Pestereli E. // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2008. - Vol.34, N4, Pt.2. -P.759-762.
25. Talbot K., Simpson R., Price N., Jackson S.R. // J. Obstet. Gynaecol. - 2011. - Vol.31, N1. - P.7-12.
26. Wu B.Q., Zhu F., Jiang Y., Sun D.L. // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2017. - Vol.43, N11. - P.1778-1780.
27. Ugurlucan FG., Bastu E., Dogan M., Kalelioglu I., Alanya S., Has R. // J. Minim. Invasive Gynecol. -
2012. - Vol.19, N5. - P.671-673.
28. Yeh J., Aziz N., Chueh J. // Obstet. Gynecol. -
2013. - Vol.121, N2, Pt.2. Suppl. 1. - P.489-495.
29. Yu H., Luo H., Zhao F, Liu X., Wang X. // BMC Pregnancy Childbirth. - 2016. - Vol.16, N1. - P.380.
Поступила 22.01.2018 г.
