CC BY
35
DOI: 10.24411/2074-1995-2018-10034
Паразитарные образования брюшной полости. Клинический случай имплантации ткани селезенки в малом
тазе
А.В.Хардиков1, И.С.Лунева1, О.Ю.Иванова1, С.В.Петров2, А.И.Охотников2, В.А.Щекин2 1Курский государственный медицинский университет, Курск 2Курская городская клиническая больница №6, Курск
Актуальность. В литературе описано более 200 случаев возникновения паразитарных образований брюшной полости (морцеллом) после эндоскопических операций по поводу миомы матки. Материалы и методы. Приведены данные литературы о паразитарных образованиях брюшной полости и собственный клинический случай. Результаты. Представлен клинический случай имплантации в малом тазе ткани селезенки после травматического разрыва и спленэктомии в возрасте 10 лет с инициацией роста имплантата в перименопаузе. Заключение. Данное наблюдение является единственным в литературе случаем с подтверждением паразитарной имплантации ткани селезенки. Условия и механизмы для имплантации и пролиферации паразитарных тканей в брюшной полости могут быть обусловлены особенностями иммунной системы, рецепторного аппарата, метаболизма и концентрации эстрогенов, ростовых факторов и требуют дальнейшего исследования.
Ключевые слова: морцеллома, паразитарные образования брюшной полости, фрагменты ткани после морцелляции, селезенка.
Parasitic Masses in Abdominal Cavity.
A Clinical Case of Posttraumatic Implantation of Spleen Tissue in Small
Pelvis
A.V.Khardikov1, I.S.Luneva1, O.Yu.Ivanova1, S.V.Petrov2, A.I.Okhotnikov2, V.A.Schekin2 1Kursk State Medical University, Kursk 2Kursk City Clinical Hospital No.6, Kursk
Background. The literature describes more than 200 cases of parasitic formations of the abdominal cavity (morcel-lomas) after endoscopic treatment of uterine fibroids. Materials and methods. The literature data on parasitic formations in the abdominal cavity and authors' own case are presented. Results. A clinical case of a parasitic implantation of spleen tissue in the small pelvis after traumatic spleen rupture and splenectomy at the age of 10 with the
initiation of implant growth in the perimenopausal period is described. Conclusion. This observation is the only case described in the literature confirming the parasitic implantation of spleen tissue. The conditions and mechanisms for the implantation and proliferation of parasitic tissues in the abdominal cavity may be caused by dysfunction of the immune system, receptor apparatus, metabolism and estrogen concentrations, as well as growth factors; these issues require further research.
Keywords: morcelloma; parasitic tissue in abdominal cavity, retained fragments after morcellation; spleen.
В настоящее время в литературе описано более 200 случаев возникновения паразитарных образований брюшной полости после эндоскопических операций по поводу миомы матки [1-21]. Описание других паразитарных образований в доступной литературе нам обнаружить не удалось. Паразитарные миомы впервые были описаны Kelly и Cullen в 1909 г. и расценивались как субсерозные миомы, получающие питание от соседних органов, с которыми они имеют интимное сращение. Для данных морфологических структур в мировой литературе используется несколько терминов: «морцеллома», «паразитарная миома», «лейомиоматоз», «ятрогенные миомы». Субстратом развития такого образования является небольшое количество ткани миоматозного узла, оставшееся в брюшной полости после удаления опухоли. Чаще всего это происходит при эндоскопических операциях с применением морцелляции узла или матки [1-21]. В течение последних 10 лет количество публикаций, посвященных данной проблеме, возрастает, что можно объяснить с одной стороны увеличением количества эндоскопических операций по поводу миомы, а с другой стороны - улучшением диагностики данной патологии. У 25% пациенток паразитарные миомы протекают бессимптомно и обнаруживаются либо при повторных операциях на органах брюшной полости, как интраоперационная находка, либо при рутинном ультразвуковом исследовании [7]. В остальных случаях данные образования, достигая значительных размеров, сопровождаются различной симптоматикой, которая зависит от локализации, иногда происходит перекрут ножки паразитарной опухоли и могут возникать симптомы острого живота [2, 3, 12, 16]. Локализация морцеллом может быть различной. Описаны паразитарные миомы после лапароскопической миомэктомии на брюшине, стенке мочевого пузыря, сигмовидной кишке и ее брыжейке, в дугласовом пространстве и на прямой кишке, в большом сальнике в косых мышцах передней брюшной стенки [1-21]. Морцелломы могут быть клинически диагностированы как через несколько месяцев после операции, так и через 5-10 и более лет после операции, что свидетельствует о способности клеток имплантата в течение длительного времени находиться в «спящем» состоянии и только при наличии определенных условий начать активно пролиферировать. В практической хирургии очень высока вероятность того, что мельчайшие фрагменты морцеллированной ткани могут оставаться в брюшной полости, однако частота паразитарных миом, по мнению ряда авторов, может наблюдаться в 0,2-1,2% случаев при морцелляции миомы [3, 4, 20].
Нам не удалось обнаружить публикаций, описывающих паразитарную имплантацию другой ткани в брюшной полости. Поэтому считаем целесообразным описать собственный клинический случай паразитарной имплантации ткани селезенки в малом тазе после травматического разрыва селезенки и спленэктомии.
00
о
ю
го
-О
.о.
00
о
го
.а
£ .сх
Приводим клинический случай. Пациентка А., 50 лет, была госпитализирована в гинекологическое отделение для планового оперативного лечения с диагнозом новообразование в области малого таза: опухоль маточной трубы? При поступлении жалоб не предъявляет. Из анамнеза. В возрасте 10 лет через 3 сут после падения с высоты была произведена типичная спленэктомия по поводу разрыва селезенки. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.
Акушерско-гинекологический анамнез. Менархе в 13 лет, менструальный цикл регулярный, менструации через 28-30 дней умеренные, малоболезненные по 4-5 дней. В анамнезе 2 нормальных вагинальных родов с массой плодов 3300 и 4300 г с незначительными разрывами слизистой влагалища и шейки матки. Абортов и выкидышей не было. В течение 8 лет пациентка использовала внутриматочную контрацепцию без побочных эффектов. Наблюдение в женской консультации регулярное с обследованием в соответствии со стандартом. Со слов женщины гинекологических заболеваний до 2015 г. не было. В октябре 2015 г. при УЗИ выявлен полип эндометрия. Произведены гистероскопия, удаление полипа, фракционное выскабливание матки. Результат гистологического исследования: фиброзный полип эндометрия. Контрольное УЗИ через месяц после удаления полипа патологии не выявило. С января 2016 г. менструации у пациентки прекратились. В марте 2016 г. при плановом УЗИ обнаружено опухолевидное образование в области придатков матки неправильной формы 4x5x4 см, подвижное, на ножке, железистой структуры. При бимануальном вагинальном исследовании безболезненное образование с теми же характеристиками пальпировалось в поза-диматочном пространстве. Четко определить источник патологического процесса оказалось невозможным. Результаты лабораторного обследования на он-комаркеры (СА-125, РЭА) были в пределах референтных значений. Пациентка консультирована хирургом и гинекологом в онкологическом диспансере: рекомендовано радикальное оперативное лечение. В последующие месяцы женщина, не решаясь на операцию, обращалась для консультации, уточнения диагноза и возможного лечения в различные клиники, однако более точного диагноза и других методов лечения ей не было предложено.
27 ноября 2016 г. пациентка была госпитализирована для оперативного лечения, результаты стандартного лабораторного обследования были в пределах нормы, отсутствовали значимые изменения в концентрации онкомаркеров. Увеличения размеров опухоли при УЗИ по сравнению с данными от марта 2016 г. не было. Обращала на себя внимание хорошая подвижность образования и отсутствие интимной связи с маткой и прямой кишкой. Решением консилиума было выполнить диагностическую лапароскопию, в процессе которой предполагалось уточнить
диагноз и объём оперативного лечения. После стандартной предоперационной подготовки под эндотра-хеальным наркозом 28 ноября 2016 г. была произведена лапароскопия по стандартной методике. При ревизии органов малого таза обнаружено: тело матки обычных размеров и формы, подвижное, трубы и яичники с обеих сторон без визуальных патологических изменений. В позадиматочном пространстве обнаружено образование неправильной формы, синюшно-багрового цвета, размером 6x3x5 см, железистого вида, на тонком основании, не спаянное с окружающими тканями, легко кровоточащее при фиксации инструментом (см. рисунок) Проведен интраоперационный консилиум. Интраопера-ционнный диагноз: Новообразование ректоваги-нальной области. Принято решение о его удалении (с экспресс исследованием), двусторонней аднексэк-томии, фракционном выскабливании матки. Образование фиксировано, поднято на зажиме, ножка лигирована, опухоль отсечена и удалена в пластиковом мешке. Произведены типичная аднексэкто-мия, ревизия и санация малого таза физиологическим раствором, фракционное выскабливание матки. Операция завершена типично. Кровопотеря -20 мл. Продолжительность операции (с учетом консилиума и выскабливания) - 25 мин. Послеоперационный диагноз: новообразование ректовагиналь-ной области. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписка на 4-е сутки. Описание макропрепарата патоморфологом:
1. Маточные трубы длиной 4 см, диаметром 5 мм, серозный покров серо-коричневый гладкий. Яичники размером 1,5x1,0x0,9 см с бугристой поверхностью. На разрезе ткань серая, плотноватая, однородная. В толще одного из яичников определяется полость диаметром 0,5 см с серой гладкой внутренней поверхностью, остатками водянистого содержимого.
2. Соскоб из полости матки и цервикального канала - скудный, представлен слизью, кровью.
3. Участок серо-коричневой ткани упруго-эластической консистенции, размером 3,5x2,5x1,5 см с бледно-серой гладкой поверхностью. Результат гистологического исследования (№48818):
1. Фолликулярная киста яичника. Второй яичник, маточные трубы - обычной структуры. 2. Участок слизистой цервикального канала с картиной хронического воспаления. Соскоб из полости матки - кровь, слизь. 3. Описанный участок имеет строение селезенки с гиперплазией фолликулярного аппарата, малокровием красной пульпы.
При осмотре через месяц после операции: жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное. При бимануальном вагинальном и ультразвуковом исследованиях патологических изменений в малом тазе не выявлено. Контрольный осмотр через 10 мес не выявил патологических образований в брюшной полости.
Большая часть публикаций, посвященных паразитарным миомам, являются описанием клинических случаев. Патогенетические механизмы возникновения морцеллом остаются недостаточно изученными. На основании проведенных экспериментальных исследований получены данные, что важную роль в развитии паразитарных миом могут играть эстрогены и сосуди-сто-эндотелиальный фактор роста, особенности ре-цепторного аппарата [22]. Частота морцеллом в эксперименте снижается при использовании агонистов гонадотропин рилизинг гормонов, ингибиторов аро-матаз, а также после овариоэктомии [22].
При анализе описываемого клинического случая можно предположить, что возникновению данной па-
тологии могли способствовать несколько факторов: за трое суток после травмы, полученной в 10-летнем возрасте, некоторое количество крови и клеток (или ткани) селезенки в силу чисто механических факторов оказались в позадиматочном пространстве. При спле-нэктомии через типичный для данной операции разрез провести качественную ревизию и санацию малого таза невозможно. Длительный период до операции (3 сут) и сама операция оказали активирующее влияние на процессы локального воспаления, а пубертатный период, когда увеличивается концентрация различных ростовых факторов (сосудисто-эндотелиаль-ного, инсулиноподобного и т.д.), эстрогенов и других гормонов, могли явиться благоприятными условиями для имплантации ткани селезенки в ретроцервикаль-ном пространстве. В репродуктивном возрасте пациентке многократно производилось ультразвуковое исследование (получена информация об 11) и ни разу не было выявлено патологических образований в малом тазе, что свидетельствует об отсутствии макроскопического роста до наступления менопаузы. Рост его в пе-рименопаузе мог быть инициирован сочетанием относительной гиперэстрогении в данном периоде, изменением соотношения метаболитов эстрогенов и других факторов. В частности, имеются научные данные о снижении выработки индукторов апоптоза при изменении соотношения между метаболитами эстрогенов: 2-гидроксиэстроном и 16а-гидроксиэстроном в пост-менопаузальном периоде, и доказана роль их дисбаланса в активации клеточной пролиферации [22, 23].
Количественный рост паразитарных образований брюшной полости свидетельствует о наличии определенных особенностей гомеостаза у данных пациенток, создающих благоприятные условия для адгезии, имплантации и пролиферации ткани, не имеющей собственных сосудов и не связанной с другими тканями организма, что диктует во первых-необходимость исследования патогенетических механизмов возникновения морцеллом и на этой основе разработке мероприятий по их профилактике, а во вторых необходимость информирования пациентки о возможности данного осложнения.
Литература
1. Беженарь В.Ф., Цыпурдеева А.А., Молотков А.С., Вартанова И.В., Комличенко Э.В., Данилин В.Н., Побединцева Ю.А. Нетипические клинические случаи синдрома хронических тазовых болей в гинекологической практике. Журнал акушерства и женских болезней. - 2014. - Т XLIII. - № 2. - С. 59-66. / Bezgenar V.F., Tsipur-deeva A.A., Molotkov A.S., Vartanova I.V., Komlichenko E.V., Danilin V.N., Pobedintseva YA. Netipicheskie klinicheskie sluchai sindroma tazovih bolej v ginekologicheskoj praktike. Jurnal akusherstva i gen-skih boleznej. 2014; Т XLIII (2): 59- 66. [in Russian]
2. Тугушев М.Т, Климанов А.Ю., Игнатьев А.В. Морцелломы брюшной полости: клинический случай. Российский вестник акушера-гинеколога. - 2017. № 2. С. 55-8. / Tugushev M.T, KlimanovA. U., Ignatiev A.V. Morcellomi brushnoj polosti: klinicheskij sluchaj. Rоssi-jskij vestnik-akushera-ginekologa. 2017; 2: 5-8. [in Russian]
3. Cho I., Baek J., Park J., Song D. Torsion of a parasitic myoma, that developed after abdominal myomectomy. Obstet Gynecol Sci. 2016; 59 (1): 75-8.
4. Cucinella G., Granese R., Calagna G., Somigliana E., Perino A. Parasitic myomas after laparoscopic surgery: an emerging complica-
tion in the use of morcellator? Description of four cases. FertilSteril. 2011; 96: e90-6.
5. Donnez O., Jadoul P., Squifflet J., Donnez J. Iatrogenic peritoneal adenomyoma after laparoscopic subtotal hysterectomy and uterine morcellation. FertilSteril. 2006; 86: 1511-2.
6. Epstein J.H, Nejat E.J, Tsai T. Parasitic myomas after laparoscopic myomectomy: case report. Fertil Steril. 2009; 91: 932e13-4.
7. Hakan Erenel, Osman Temizkan, BegЯm Aydogan Mathyk, Suat Karata§ Parasitic myoma after laparoscopic surgery: a mini-review. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2015; 16: 181-6.
8. Hilger W.S, Magrina J.F.Removal of pelvic leiomyomata and endometriosis five years after supracervical hysterectomy. Obstet Gynecol. 2006; 108: 772-4.
9. Kho K., Nezhat C. Parasitic myomas. Obstet Gynecol. 2009; 114: 611-5.
10. Kumar S., Sharma J.B., Verma D., Gupta P., Roy K.K., Malhotra N. Disseminated peritoneal leiomyomatosis: an unusual complication of laparoscopic myomectomy. Arch Gynecol Obstet. 2008; 278: 93-5.
11. La Coursiere D.Y Kennedy J, Hoffman C.P. Retained fragments after total laparoscopic hysterectomy. J Minimlnvasive Gynecol. 2005; 12: 67-9.
12. Lieng M., Istre O., Busund B., Qvigstad E. Severe complications caused by retained tissue in laparoscopic supracervical hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2006; 13: 231-3.
13. Moon H.S, Koo J.S, Park S.H, Park G.S, Choi J.G, Kim S.G. Parasitic leiomyoma in the abdominal wall after laparoscopic myomec-tomy. Fertil Steril. 2008; 90: e1-e2.
14. Nezhat C, Kho K. Iatrogenic myomas: a new class of myomas? J Minim Invasive Gynecol. 2010; 17 (5): 544-50.
15. Paul PG, Koshy A. K. Multiple peritoneal parasitic myomas after laparoscopic myomectomy and morcellation. Fertil Steril. 2006; 85: 492-3.
16. Ramesh B., Sharma P., Gunge D. Abdominal wall parasitic myoma following electromechanical morcellation. J Obstet Gynaecol India. 2014; 64: 73-5.
17. Sinha R., Sundaram M., Mahajan C., Sambhus A. Multiple leiomyomas after laparoscopic hysterectomy: report of two cases. J Minim Invasive Gynecol. 2007; 14: 123-7.
18. Sinha R., Sundaram M., Lakhotia S., Kadam P., Rao G., Mahajan C. Parasitic myoma after morcellation. J Gynecol Endosc Surg. 2009; 1: 113-5.
19. Takeda A., Mori M., Sakai K., Mitsui T., Nakamura H. Parasitic peritoneal leiomyomatosis diagnosed 6 years after laparoscopic my-omectomy with electrical tissue morcellation: report of a case and review of the literature. J Minim Invasive Gynecol. 2007; 14: 770-5.
20. Temizkan O., Erenel H., Arici B., Asicioglu O. A case of parasitic myoma 4 years after laparoscopic myomectomy. J Minim Access Surg. 2014; 10: 202-3.
21. Yang R., Xu T., Fu Y, Cui S., Yang S., Cui M. Leiomyomatosis peri-tonealis disseminata associated with endometriosis: A case report and review of the literature. Oncol Lett. 2015; 9: 717-20.
22. Huang B., Yang M., Wang P., Li H. Oestrogen-induced angiogenesis and implantation contribute to the developmentof parasitic myomas after laparoscopic morcellation. Reprod Byol and Endocrin. 2016; 14: 64.
23. Бабаева Н.А., Ашрафян Л.А., Антонова И. Б., Алешикова О.И. Ивашина С.В.. Роль гормональных нарушений в канцерогенезе опухолей женской репродуктивной системы. Акушерство и гинекология: новости, мнение, обучение. - 2017. - Т. - 1. -№ 15. - С. 76-82. / Babaeva N.A., Ashrafya n L.A., Antonova I.B., Aleshikova O.I., Ivashina S.V. Rol gormnalnih narushenij v kantsero-geneze opuholej genskoj reproduktivnoj sistemi. Akusherstvo i ginekologija: novosti, mnenie, obuchenie. 2017; 1 (15): 76-82. [in Russian]
00
о
Ю
Сведения об авторах:
Хардиков Александр Владимирович - д.м.н., доцент, ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии., Курск
Лунёва Ирина Семеновна - к.м.н., доцент, ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии, Курск Иванова Оксана Юрьевна - д.м.н., доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии, ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Минздрава России, Курск. Мр:|^/огд|0000-0003-2350-1740
Петров Сергей Вячеславович - к.м.н., врач гинекологического отделения, Областное бюджетное учреждение здравоохранения Курская городская больница №6, Курск Охотников Андрей Иванович - к.м.н., зам главного врача по акушерству и гинекологии, Областное бюджетное учреждение здравоохранения Курская городская больница №6, Курск
Щекин Владимир Алексеевич - зав. отделением гинекологии, Областное бюджетное учреждение здравоохранения Курская городская больница №6, Курск
i
го
-О .О.
