ПОСТКОВІДНИЙ СИНДРОМ: ЩОДО РИЗИКІВ РОЗВИТКУ ТРОМБОТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ З ІШЕМІЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ КІНЦІВОК (клінічні випадки) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.98:578.834COVID-19-008.6-036.3-005.6-06:611.97/.98:616-005.4 https://doi.org/10.26641/2307-0404.202L3.242332

1.Л. Височина1, ПОСТКОВ1ДНИЙ СИНДРОМ:

Т.П. Школаенко-Камишова1,

О.М. Беседн 2

ЩОДО РИЗИК1В РОЗВИТКУ ТРОМБОТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ З 1ШЕМ1ЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ К1НЦ1ВОК (клiнiчнi випадки)

Днтровсъкий державний медичний ушверситет 1

вул. В. Вернадсъкого, 9, Днтро, 49044, Украгна

КНП «Мюъка клШчна лжарня № 4» Днтровсъко'г MicbKoi ради 2

вул. Ближня, 31, Днтро, 49000, Украгна

Dnipro State Medical University1

V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine

e-mail: vysochynail@gmail.com

Municipal non-profit enterprise «City Clinical Hospital No. 4» of Dniprovsk City Council2 Blyzhnia str., 31, Dnipro, 49000, Ukraine e-mail: bam-86@ukr.net

Цитування: Медичт перспективы. 2021. Т. 26, № 3. С. 205-211 Cited: Medicni perspektivi. 2021;26(3):205-211

Ключовi слова: Koeid-19, ендотелiоцити, тромботичш ускладнення, тромбоваскулт Ключевые слова: ковид-19, эндотелиоциты, тромботические осложнения, тромбоваскулит Key words: rnvid-19, endotheliocytes, thrombotic complications, thrombovasculitis

Реферат. Постковидный синдром: относительно рисков развития тромботических осложнений у пациентов с ишемическими поражениями конечностей (клинические случаи). Высочина И.Л., Николаенко-Камышова Т.П., Беседин А.М. Проблема постковидного синдрома в настоящее время актуальна, поскольку при стабилизации витальных функций продолжается процесс иммунологического воспаления с нарушениями функций эндотелия, вследствие чего у больных с ангиопатиями и васкулопатиями нарастают проявления ишемизации тканей. Отмечено, что при коморбидности COV1D-19 с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, системными заболеваниями соединительной ткани значительно повышаются риски неблагоприятного течения, прогноза и развития сосудистых осложнений. Степень тяжести воспалительного процесса и прогнозирование вероятности развития осложнений подтверждаются изменениями лабораторных показателей, а именно: в общем анализе крови - лейкоцитоз, повышение уровня нейтрофильных гранулоцитов, снижение содержания гемоглобина и тромбоцитов; в биохимических показателях - снижение уровня общего белка, повышение показателей аланинтрансферразы, аспартатамино-трансферразы, лактатдегидрогеназы, С-реактивного протеина, ферритина; коагуляционные изменения -повышения уровня фибриногена, Д-димера, укорочение активированного частичного тромбопластинового времени. На основании рассмотренных клинических случаев, с учетом современных представлений об особенностях развития тромботических осложнений при COV1D-19 инфекции у больных с ишемическим поражением конечностей, доказана необходимость назначения низкомолекулярных гепаринов в качестве препаратов выбора для лечения тромбофилических состояний у пациентов с коморбидной патологией. Детальное изучение гистологических материалов с акцентом на изменения на уровне микроциркуляции в ишемизированных тканях позволит разработать алгоритмы лечения и профилактики осложнений. Решение этих вопросов, не только при наличии COV1D-19, а и при любых стрессовых ситуациях, требует тщательного уточнения механизмов развития осложнений и своевременного адекватного комплексного подхода к лечению для улучшения и стабилизации состояния больных.

Abstract. Postcovid syndrome: regarding the risks of developing thrombotic complications in patients with ischemic limb lesions (clinical cases). Vysochyna I.L., Nikolaenko-Kamyshova T.P., Biesiedin O.M. The problem of postcovidal syndrome is currently relevant, since in the stabilization of vital functions, the processes of immunological inflammation with significant disorders of endothelium functions continue; this causes tissue ischemization, especially in the presence of changes at the level of microcirculation in patients with angiopathy and vasculopathy. It is noted that in COV1D-19 comorbidity with hypertension, coronary heart disease, diabetes mellitus, systemic connective tissue diseases the risks, course, prognosis and development of vascular complications significantly increase. The severity of the inflammatory process and predicting the likelihood of complications is accompanied by

21/ Том XXVI/3

205

changes in laboratory indicators, namely: in the general blood test - leukocytosis, an increase in the level of neitrophilic granulocytes, a decrease in the content of hemoglobin and platelets; in biochemical indicators - a decrease in the level of the general protein, an increase in the indicators of alaninetransferase, aspartaminotransferase, C-reactive protein, lactatdehydrogenase, ferritin; coagulation changes - increase in the level of fibrinogen, D-dimer, reduction of activated partial thromboplastic time. On the basis of the considered clinical cases, taking into account modern ideas about the peculiarities of the development of thrombotic complications in COV1D-19 infection in patients with ischemic lesions of the extremities, the need to prescribe low molecular weight heparin as a selection drug for the treatment of thrombophilic conditions has been proven. Detailed study of histological material is important for establishing changes at the level of microcirculation and ischemization of tissues, this will allow to develop algorithms for the treatment and prevention of complications. Solving these issues, not only in the presence of COV1D-19, but also in any stressful cases, requires careful clarification of the mechanisms for the development of complications and a timely adequate integrated approach to treatment to improve and stabilize the condition of patients.

Прогнозування ступеня тяжкосп, ризику роз-витку ускладнень i тривалосп перюду реабш-таци у хворих тсля перенесеного СОУГО-19 залишасться важливою проблемою, особливо в пащенпв з коморбщними станами. Зпдно з до-свщом клшк Китаю, показники летальносп хворих з СОУГО-19 без обтяжливих супутшх сташв становили 0,9%, у той час як у пащенпв з цукровим дiабетом - 7,3%, при ревматичних хворобах - до 10% [3, 4, 5, 7, 9, 10].

У перюд пандеми СОУГО-19 особливу увагу слщ придшяти виявленню пащенпв з тдвищеним ризиком щодо тромбоутворення. Несприятливим фоном вважаеться готовшсть до суперзапально! вщповщ (вроджеш фактори, захворювання сполучно! тканини та iмунопролi-феративш синдроми), надмiрна активащя систе-ми гемостазу у виглядi спадкових, набутих тромбофшш та !х поеднань [1, 2, 6, 8, 12, 13].

Ускладнення у вигщщ артерiальних та веноз-них тромбозiв при СОУГО-19 трапляються майже в 30% випадюв, це: венозний тромбоем-болiзм, ураження мозкових, коронарних, нирко-вих артерш, прояви васкулiту та !х комбшаци. Установлено, що частота повторних надходжень до стацiонару хворих у постковщний перiод становить 20% [2, 5].

Вiдтермiнування надання медично! допомоги при приеднанш iнфекцiйного агента до переб^у основного захворювання з обтяжливим судин-ним станом (похилий вш, цукровий дiабет, арте-рiальна гiпертензiя, ожирiння) може призвести до фатальних наслiдкiв; хворi з ураженням коронарних артерш, серцевою недостатнiстю i / або аритмiями мають бшьш високий ризик смертi пiд час гострого перюду захворювання [6, 8, 10, 12].

Тяжюсть ктшчних проявiв при COУID-19 залежить вiд декшькох складових: чутливостi АСЕ2-рецепторiв епiтелiоцитiв слизових оболо-нок дихальних шляхiв, шлунково-кишкового тракту, ендотелiоцитiв до вiрусу; взаемодп його з CD147 рецептором iмунних клiтин (макрофагiв, моноцитiв, нейтрофiлiв) з наступною продукцiею

ними цитокiнiв, утворенням нейтрофiльних поза-клiтинних пасток (Neutrophil extracellular traps), формуванням лейкоцитарно-тромбоцитарних агрегапв. Шляхом електростатично1 взаемодп активуеться контактний внутршнш шлях згор-тання кpовi [7, 13], що поглиблюе прояви ендо-тeлiaльноl дисфункцп, призводить до порушень пpоцeсiв фiбpинолiзу з фiбpинувaнням. Завер-шенням патогенетичного ланцюга е тромбоз мiкpосудин альвеол, нирок та шших кaпiляpiв, що позначаеться як «легенева iнтpaвaскуляpнa коагулящя» або «COVID-19 aсоцiйовaнa коагу-лопа™» (CAC) [7, 9, 11, 13].

За результатами аутопси пащенпв, що померли вщ шфекци SARS-CoV-2, у мшроциркулятор-ному pуслi легень та шших оргашв знаходили тромби з великою кшьюстю тpомбоцитiв [13].

У голландському дослщжент частота венозного тpомбоeмболiзму (ВТЕ) й apтepiaльного тpомбоeмболiзму (АТЕ) серед 184 пащенпв з COVID-19, як лiкувaлися у вiддiлeннях штен-сивно! терапп, становила 27% i 3,7% вiдповiдно, за даними Свропейського реестру (Piazza // JAMA, Nov, 23, 2020) - 35%. Найбшьш частим тромботичним ускладненням була тромбоем-болiя легенево1 артерп - у госпiтaлiзовaних пaцiентiв ВТЕ встановлена в дiaпaзонi 4,8% -85%. У подальшому прогресували прояви проксимальное' фiбpотичноl обструкци у великих еластичних легеневих apтepiях i вторинна мшроваскулопапя в судинах легень [6, 14].

1снуе сильна коpeляцiя мiж маркерами ней-тpофiльних позaклiтинних пасток i концен-тpaцiею D-димеру (цей мехашзм е причиною тромбоутворення при сепсис й онкопатологп). Ризик розвитку apтepiaльних тpомбозiв зу-мовлений активащею тpомбоцитiв (aдгeзiя тpомбоцитiв, пiдвищeння синтезу тромбоксану А2 й активност фактора Вшлебранда) [12]. Унaслiдок прогресуючо1 коагулопатп й порушень мшроциркуляци посилюеться iшeмiзaцiя тканин (на клiтинному piвнi виникають прояви м^охощ^альнох дисфункци й активуються

процеси анаеробного метаболiзму з тдвищеним утворенням лактату) [1].

Найбшьш чутливими лабораторними маркерами ушкодження ендотелда е: концентрацiя Р селектину 20 ng/ml (N=12 ng/ml), вмiст розчин-ного CD-4-ol-рецептора до 400 pg/ml (N=120-150 pg/ml), розчинного тромбомодулiну - вщ 7 до 17 ng/ml. Визначення цих маркерiв на почат-кових етапах захворювання дозволило б устано-вити групи шдвищеного ризику з розвитку судинних уражень i доцшьшсть профiлактичних заходiв. На жаль, жоден з цих маркерiв не дослщжують лабораторп Укра!ни.

Тяжкий перебiг тромбоваскул^у при COVID-19 супроводжуеться змiнами лабо-раторних показникiв: у загальному аналiзi кровi спостерiгаеться зниження рiвня гемо-глобiну, тромбоцитiв, лейкоцитоз з тдвищен-ням рiвня нейтрофiлiв i моноциив; у бiохiмiч-них показниках - зниження рiвня загального бiлка та альбумшу з пiдвищенням вмiсту С-реактивного бiлка, феритину, лактатдепдроге-нази, активност аланiнтрансферази (АЛТ) й аспартатамшотрансферази (АСТ), часте вияв-лення антифосфолшщних антитiл; у показниках коагулограми - тдвищення рiвня фiбрино-гену, Д-димеру, скорочення активованого часткового тромбопластинового часу, змен-шення протромбшового iндексу [1, 17].

На тепершнш час, за рекомендацiями Мiжна-родного товариства тромбозiв i гемостазу (International Society Thrombosisand Hemostasis -ISTH), призначення профiлактичних доз гепарину потребують усi госпiталiзованi з приводу шфекци COVID-19 пацiенти (включно пащенти поза критичним станом) при вщсутносп проти-показань (активна кровотеча й кшьюсть тром-боцитiв менше 25х10у /л, прояви нирково1 недостатностi) [2, 12].

Пюля стабшзацп стану хворих, а також пацiентам, що знаходяться на амбулаторному лшуванш з приводу COVID-19, за наявносп факторiв високого тромботичного ризику (понад 65 роюв, супутнi тяжкi хронiчнi захворювання, обмежена рухливють, наявнiсть тромботичних епiзодiв в анамнез^ злоякiснi новоутворення, наявнiсть додаткових факторiв ризику тромбозiв у хворих, як не отримують лiкування антикоагулянтами за шшими показниками при рiвнi Д-димеру >500 нг/мл) доцшьно проводити проф> лактичну терашю антикоагулянтами строком до 1 мюяця згiдно з рекомендацiями шкали HAS-BLED для пащенпв з фiбрилящею передсердь. Пiдвищення протромбiнового iндексу (ПТ1) й активованого часткового тромбопластинового

часу (АЧТЧ) не вважаються протипоказанням до !х призначення.

При шдтвердженш наявностi тромботичних ускладнень та пiдозрi на можливiсть ix розвитку необидно призначати терапевтичш дози низько-молекулярних гепаринiв (НМГ) [14, 15, 17].

Мета дослщження - аналiз проявiв ускладнень у хворих з iшемiчними ураженнями кш-щвок, що перенесли COVID-19, та спроба вщ-працювання алгоритмiв дiагностики й лшування щодо !х запобiгання.

Дослщження проведено вiдповiдно до прин-цишв бiоетики, викладених у Гельсiнськiй декла-рацп «Етичш принципи медичних дослщжень за участю людей» та «Загально! декларацл про бiоетику та права людини (ЮНЕСКО)».

Iлюстрацieю наведеного огляду е клiнiчнi ви-падки, як вказують на наслiдки тяжкого уражен-ня судинно! системи в постковщному перiодi.

Клiнiчний випадок 1.

Хворий Ш., 83 роки, госпiталiзований 10.11.2020 р. з дiагнозом: атеросклероз судин нижшх кiнцiвок. Тромбоз стегново-пiдколiнного сегмента з iшемiею право! нижньо! кшщвки 4 ст.

Cупутнiй дiагноз: iшемiчна хвороба серця: дифузний i постшфарктний (2003) кардiосклероз (iмплантацiя кардюстимулятора, 2005); гшертошч-на хвороба III ст. (ГПМК, 2015). Серцева недо-статнiсть 11Б. Функцiональний клас III. Цукровий дiабет 2 типу, субкомпенсований перебiг. Корона-вiрусна шфекщя, фаза реконвалесценцл. Залишковi прояви двобiчно! пневмонп.

Хворий скаржився на бшь, набряк право! нижньо! кiнцiвки, змши забарвлення шкiрного покриву - почорншня, наявнiсть рани в дiлянцi право! стопи. Скарги з'явилися i посилювалися протягом останнix 2 тижнiв.

Рашше був термiново госпiталiзований за направленням сiмейного лiкаря в терапевтичне вщ-дiлення з приводу COVID-19 шфекци, де пере-бував з 19.10.2020 р. до 29.10.2020 р. При над-ходженш в терапевтичне вщцшення стан ощню-вався як тяжкий з причини тдвищення темпера-тури тiла до 38,5 С°, проявiв задишки в станi спо-кою при сатурацп - 80%. При аускультацп легень -жорстке дихання над усiею поверхнею з вологими хрипами в нижшх вщдшах з обох боюв. Тони серця приглушен^ таxiкардiя - частота серцевих скорочень (ЧСС) 108 ударiв за хвилину, артерiаль-ний тиск (АТ) 160/90. Аналiз на COVID-19 методом полiмеразноi ланцюгово! реакцп (ПЛР) № 046*** вщ 19.10.2020 р. тдтвердив наявнiсть COVID-19. Згiдно з результатами комп'ютерно! томографи встановлена наявнiсть двобiчноi ниж-

21/ Том XXVI/ 3

207

ньочастково! пневмонп з картиною «матового скла» й консолщащею вогнищ шфшьтрацл. На електрокардiограмi (ЕКГ) вiд 16.10.2020 р. -гiпертрофiя лiвого шлуночка, рубцевi змiни мюкарда. Показники рутинних лабораторних дослiджень без суттевих змiн.

Хворий отримував адекватну терапiю, у тому числi дексаметазоном i ривароксабаном. При по-ступовому полiпшеннi стану з нормалiзацiею тем-ператури й сатурацiею >90% пащент був переведений на амбулаторний режим лiкування з реко-мендащями подальшого прийому ривароксабану 15 мг на добу. Прогягом 3-4-денного амбулаторного л^вання з'явилися скарги, пов'язаш з проблемою право! нижньо! кiнцiвки, у зв'язку з чим вщбулася госпiталiзацiя в хiрургiчне вщдшення.

При надходженнi в стацiонар загальний стан хворого оцiнений як середнього ступени тяжкосп. Шюра й слизовi помiрно блiдi. У легенях -дихання жорстке, у нижнiх вщдшах ослаблене, хрипiв немае. Тони серця глух1, ритмiчнi, АТ -150/90 мм рт. ст., ЧСС - 96 уд/хв. Живгг м'який, безболюний. Печiнка й селезiнка не збшьшеш.

Мiсцевий статус: шкiра в д^нщ право! стопи набрякла, гiперемована. Пульсащя на артерiях стопи i в стегново-пiдколiнному сегментi не ви-значаеться. Iшемiчнi проби позитивнi. За жит-тевими показаннями необхвдна ампутацiя право! нижньо! кшщвки на рiвнi середньо! третини стегна.

При порiвняннi показниюв загального аналiзу кровi з наведеними у виписному епiкризi тера-певтичного стацiонару вiдзначено суттеве зниження рiвнiв гемоглобiну - з 136 г/л до 92 г/л, еритроципв - з 4,20"1012/л до 2,9"1012/л i тром-боцитiв - з 213"109/л до 78"109/л при зростаннi рiвня лейкоцитiв з 7,2"109/л до 16,8"109/л, наявностi 17% паличкоядерних форм та 75% нейтрофшв. Рiвень загального бшка був знижений до 64 г/л при зростант показниюв креатинiну зi 140 до 227 мкмоль/л, сечовини - до 29,3 ммоль/л, ала-нiнтрансферази - до 197 Од/л. Значно тдвище-ними були С-реактивний проте!н - 80 мкг/л, фе-ритин - 870 мкг/л, лактатдепдрогеназа - 1200 Од/л, глюкоза кровi - 8,2 ммоль/л, загальний холестерин - 8,43 ммоль/л, триглщериди - 3,83 ммоль/л. У показниках коагулограми були низькими ПТ1 -69,4, рiвень фiбриногену - 1,1 г/л, АЧТЧ становив 26,6 сек. при мiжнародному нормалiзованому вщ-ношеннi 1,22.

У передоперацiйний перюд призначався альбумш, тiворель, клексан, шсулш

Хворий прооперований - ампутацiя право! нижньо! кшщвки в середнiй третиш стегна. Результати патолого-гiстологiчного дослiдження (ПГД) ампутовано! нижньо! кiнцiвки: дерма та

прилегт тканини з ознаками хрошчного запа-лення. Помipнa нeйтpофiльнa шфшьтращя. У судинах мiкpоциpкулятоpного русла агрегацшт тpомботичнi маси без ознак реоргашзацп. У мaгiстpaльнiй apтepi!: атерокальциноз, гшер-плaзiя iнтими, дiлянки розшарування штими.

Пiсляопepaцiйний пepiод пройшов без усклад-нень. Хворого виписано на 6-у добу для амбулаторного лшування тд спостереження сiмeйного лiкapя, призначений клексан 0,2 п/ш 2 рази на добу, тивортин. Стан пащента потре-бував контролю лабораторних покaзникiв через 2 тижт з корегуванням подaльшо! тepaпi!.

Клiнiчний випадок 2.

Пащентка А., 78 pокiв, госпiтaлiзовaнa 29.12.2020 р. з дiaгнозом: атеросклероз судин нижшх кiнцiвок. Тромбоз стегново-шдколшного сегмента з iшeмiею право! нижньо! кшщвки 4 ст. Сунуты дiaгнози: 1ХС: дифузний кардюсклероз. Сер-цева нeдостaтнiсть IIA. Функцюнальний клас II.

При нaдходжeннi в стацюнар пaцiенткa скаржилася на бшь, нaбpяклiсть, почоpнiння право! стопи. Напередодт пaцiенткa перенесла COVID-19 iнфeкцiю. Результат aнaлiзу на COVID-19 методом ПЛР - негативний; методом iмунофepмeнтного aнaлiзу визначалися aнтитiлa до COVID-19: IgG -8,73 ВО/мл, IgM - 0,25 ВО/мл.

Стан пащентки попршився впродовж 2-х тижнiв пiсля перенесено! шфекци, у зв'язку з чим вона потрапила до ирурпчного вщцшення iншого лiкувaльного закладу, де проводилась консервативна терашя, у тому чист ривароксабаном 15 мг на добу з приводу шемп право! нижньо! кшщвки 3-4 ст. як ускладнення атеросклеротичного уражен-ня судин нижшх кiнцiвок. У зв'язку з неефек-тивнiстю консервативно! тepaпi! i прогресуванням iшeмi! визначена нeобхiднiсть ирурпчного лiку-вання. Стан при надходжент середнього ступеня тяжкостi. Шк1ра й слизовi помipно блiдi. При аус-культaцi! легень дихання жорстке, у нижшх вщ-дiлaх ослаблене, хритв немае. Тони серця глух1, ртмчт, АТ - 150/90 мм рт. ст., ЧСС - 78 уд/хв. Живгг м'який, безболюний. Печшка й селезшка не збiльшeнi.

Локальний статус: права нижня кiнцiвкa блiдa, стопа до гомшковостопного суглоба чор-ного кольору. По 6Гчних поверхнях paновi дефекти до 3 см. Кра! ран iнфiльтpовaнi зГ знач-ною гГперемГею. ПульсацГя на артерГях право! стопи i в стегново-пГдколГнному сегменп не ви-значаеться. 1шемГчнГ проби позитивна

У загальному аналГзГ кровГ встановлено зниження рГвня гемоглобГну до 105 г/л, еритро-цитгв - 3,04"1012/л, тромбоцитГв - 85-109/л, при

лейкоцитозi - 15,4"109/л, бiохiмiчнi показники: загальний бiлок - 67 г/л. Особливу увагу привертали занадто високi показники D-димеру -11869 мкг FEO/мл, феритину - 1217 мкг/мл, С-реактивного протешу - 905 мкг/мл, лактат-дегщрогенази - 1020 Од/л, холестерину -

7,23 ммоль/л, триглщерищв - 3,06 ммоль/л.

Вщзначалися коагуляцiйнi порушення: при пiдвищеному рiвнi фiбриногену до 5,5 г/л роз-чиннi фiбринмономернi комплекси дорiвнювали 17 (при референтних значеннях 3,5), що корелю-вало з високим рiвнем Д-димеру й низьким рiвнем антитромбiну 3 - 3,68%.

Пюля передоперацшно! пiдготовки хвора за абсолютними життевими показниками проопе-рована 30.12.2020 р. - проведена ампутащя право! нижньо! кiнцiвки на рiвнi середньо! третини стегна.

За результатами ПГД вщ 12.01.2021 р.:

Артерiя: атерокальциноз, гiперплазiя iнтими, дiлянки розшарування штими. Вена: у прилеглiй великiй веш пристiнковий тромбоз з оргаш-защею, вогнищевою пролiферацiею ендотелiю, капiляризацiею.

Стопа: некроз шири та прилеглих м'яких тканин. По лiнi! демаркацi! в дермi явища васкулiту, у клггковиш - картина флегмонозного запалення. Дерма нижньо! третини гомiлки: набряк дерми, периваскулярна лiмфогiстiоцитарна iнфiльтрацiя. У клггковиш - дистрофiчнi змiни.

Пiсляоперацiйний перюд перебiгав без ускладнень. Хвора виписана на 8-у добу тсля операцп пщ нагляд сiмейного лiкаря з рекомен-дацiями введення клексану 0,2 п/ш 2 рази на добу, контролем коагулограми, рГвня феритину, Д-димеру, С-реактивного бшка з корекцiею подальшо! терапи.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Обидва хворих перенесли COVID-19, що значною мГрою зумовило прогресування шемГч-них проявГв з боку судин нижшх кшщвок у постковщному перюдГ на фош системного атеросклерозу. Змши в бшковому й лшщному складГ з штоксикацшним нашаруванням попр-шили функщю нирок, що поглибило ендоток-сикоз. Пащенти приймали ривароксабан 15 мг на добу (лшувальна доза). Обом хворим проведет ампутаци уражених кшщвок за абсолютними життевими показниками. Установлено, що при COVID-19 шфекци, особливо у хворих з уражен-ням судин, необхщно керуватися рекомен-дащями щодо проведення антикоагулянтно! терапи препаратами гепарину - вони пригш-чують агрегацшш властивосп тромбоципв й

еритроципв, посилюють ендогенний фiбринолiз, зменшують прояви гiповолемiï, покращують гемодилюцiю, не впливають на функщю нирок. Завдяки ефектам, властивим тшьки цiй груш препарапв, попереджуеться розвиток набрякiв та iшемiзацiя тканин, на вiдмiну вщ дiï риварокса-бану на Ха фактор згортання кровi з пригшчен-ням внутрiшньосудинноï коагуляцiï.

За даними пстолопчних дослiджень, до гiалiновоï структури тромбiв залучаються бiлки плазми кров^ а також лiпопротеïди. Вiдомо, що розщеплення останнiх вiдбуваеться пiд дiею лiпопротеïнлiпаз, що продукуються ендотелiем. Гепарин пщвищуе активнiсть лiпопротеïнлiпази, що забезпечуе гiполiпiдемiчний ефект, при зв'язуваннi зi стiнкою капiлярiв за допомогою протеогаканових ланцюгiв гепарин-сульфату. Саме цей мехашзм потребуе вивчення iз ймо-вiрним обгрунтуванням переваг застосування гепарину при COVID-19-асоцшованих тромботичних ускладненнях порiвняно з антикоагулянтами, що мають iншi механiзми дiï.

Визначення факторiв ризику тромбоутво-рення при тромбофши потребуе особливо!' уваги, оскiльки вщсутш рандомiзованi дослiдження доказовостi стосовно терапи антикоагулянтами, як i мехашзми гепаринорезистентносп, тому розробка алгоритмiв лiкування та попередження коагуляцшних порушень е актуальною темою.

ВИСНОВКИ

1. Оскшьки мехашзми тромбоутворення при COVID-19 зумовленi поеднанням iмунного запалення та коагулопати, своечасне призначення низькомолекулярних гепаринiв, як найбшьш прийнятного антикоагулянта, е оптимальним для хворих з високим ризиком вiрогiдностi розвитку тромботичних уражень.

2. Доречна розробка алгоршмв призначення низькомолекулярних гепаришв у хворих з ше-мiчним ураженням кiнцiвок, зокрема при захворю-ваннi на COVID-19 шфекщю, при комплексному пiдходi до ощнки клiнiко-лабораторних станiв з урахуванням результапв гiстологiчного дослщжен-ня матерiалу ампутованих кiнцiвок, особливо ретельно - стану м^оциркуляци.

3. Подальше вивчення клшчних випадкiв у пацiентiв з тромботичними проявами, у тому числi на амбулаторному етат, дозволить устано-вити додатковi критери ризику ïx розвитку з вщпрацюванням алгоритмiв лiкування i профшактики.

Конфлiкт iнтересiв. Автори заявляють про вщсутшсть конфлiкту iнтересiв.

21/ Том ХЖ/ 3

209

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Галстян Г. М. Коагулопатия при COVID-19. Пульмонология. 2020. Т. 30, № 5. C. 645-657. DOI: https://doi.org/10.18093/0869-0189-2020-30-5-645-657

2. Клиническое значение нарушений плазменного звена гемостаза и методы их коррекции у больных хроническим гломерулонефритом c нефроти-ческим синдромом / Н. В. Чеботарева и др. Гематология и трансфузиология. 2020. Т. 65, № 4. C. 473-482. DOI: https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-4-473-482

3. Clinical characteristics of 82 cases of death from COVID-19 / B. Zhang, et al. PLoS ONE. 2020. Vol. 15, No. 7. P. e0235458.

DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0235458

4. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China / W.-J. Guan et al. N Engl J Med. 2020. Vol. 382. P. 170-172.

DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032

5. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China / C. Huang et al. Lancet. 2020. Vol. 395. No. 10223. P. 497-506. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

6. Coagulation abnormalities and thrombosis in patients with COVID19 / M. Levi et al. Lancet Haematol. 2020. Vol. 7, No. 6. P. 438-440.

DOI: https://doi.org/10.1016/S2352-3026(20)30145-9

7. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study / N. Chen et al. Lancet. 2020. Vol. 395. No. 10223. P. 507-513.

DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

8. ERS Statement on Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension / M. Delcroix et al. Eur. Respiratory Journal. 2020.

DOI: https://doi.org/10.1183/13993003.02828-2020

9. Factors associated with COVID-19-related death in people with rheumatic diseases: results from the

COVID-19 Global Rheumatology Alliance physician-reported registry / A. Strangfeld et al. Annals of the Rheumatic Diseases. Published 2021. 27 Jan. P. 1-13. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2020-219498

10. Insights into the recent 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2 in light of past human coronavirus outbreaks / H. M. Ashour et al. Pathogens. 2020. Vol. 9, No. 3. P. 1-15.

DOI: https://doi.org/10.3390/pathogens9030186

11. Is the neutrophil a "prima donna" in the procoagulant process during sepsis? / T. Iba, et al. Crit. Care. 2014. Vol. 18, No. 4. P. 230.

DOI: https://doi.org/10.1186/cc13983

12. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19 / J. Thachil et al. J. Thromb. Haemost. 2020. Vol. 18, No. 5. P. 1023-1026. DOI: https://doi.org/10.1111/jth.14810

13. Marongiu F., Grandone E., Barcellona D. Pulmonary thrombosis in 2019-nCoV pneumonia? J. Tromb. Haemost. 2020. Vol. 18, No. 6. P. 1511-1513. DOI: https://doi.org/10.1111/jth.14818

14. New COVID-19 HOPE clinical trial recommendations introduced today may reduce or eliminate mechanical ventilation for coronavirus patients. BioSpace. 2020. 30 Mar. URL: https://www. biospace.com/article/releases/new-covid-19-hope-clini-cal-trial-recommendations-introduced-today-may-reduce-or-eliminate-mechanical-ventilation-for-coronavirus-patients/?keywords=new+covid+19+hope+clinical+trial+ recommendations+introduced+today+may+reduce+or+eli minate+mechanical+ventilation+for+coronavirus+patients

15. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China / C. Wu et al. JAMA Internal Medicine. 2020. Vol. 180, No. 7. P. 934. DOI: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.0994

REFERENCES

1. Galstyan GM. [Coagulopathy in COVID-19]. Pulmonologiya. 2020;30(5):645-57. Russian.

doi: https://doi.org/10.18093/0869-0189-2020-30-5-645-657

2. Chebotareva NV, Berns AS, Lebedeva MV, Moi-seev SV. [Clinical impact of plasma haemostasis disorders and their correction in chronic glomerulonephritis with nephrotic syndrome]. Gematologiya i transfuzio-logiya. 2020;65(4):473-82. Russian.

doi: https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-4-473-482

3. Zhang B, Zhou X, Qiu Y, Song Y, Feng F, Feng J, et al. Clinical characteristics of 82 cases of death from COVID-19. PLoS ONE. 2020;15(7):e0235458. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0235458

4. Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, Liang W-H, Ou C-Q, He J-X, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382:1708-20. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032

5. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497-506.

doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

6. Levi M, Thachil J, Iba T, et al. Coagulation abnormalities and thrombosis in patients with COVID-19. Lancet Haematol. 2020 Jun;7(6):438-40.

doi: https://doi.org/10.1016/S2352-3026(20)30145-9

7. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395(10223):507-13. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

8. Delcroix M, Torbicki A, Gopalan D, et al. ERS Statement on Chronic Thromboembolic Pulmonary

MEffHHHI nEPCnEKTHBH / MEDICNIPERSPEKTIVI

Hypertension. European Respiratory Journal. 2020. doi: https://doi.org/10.1183/13993003.02828-2020

9. Strangfeld A, Schäfer M, Gianfrancesco MA, et al. Factors associated with COVID-19-related death in people with rheumatic diseases: results from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance physician-reported registry. Annals of the Rheumatic Diseases. Published Online First: 27 January 2021. 2021;0:1-13. doi: http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2020-219498

10. Ashour HM, Elkhatib WF, Rahman M, et al. Insights into the recent 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2 in light of past human coronavirus outbreaks. Pathogens. 2020;9(3):1-15.

DOI: https://doi.org/10.3390/pathogens9030186

11. Iba T, Miki T, Hashiguchi N, et al. Is the neutrophil a "prima donna" in the procoagulant process during sepsis? Crit. Care. 2014;18(4):230.

doi: https://doi.org/10.1186/cc13983

12. Thachil J, Tang N, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020;18(5):1023-6. doi: https://doi.org/10.1111/jth.14810

13. Marongiu F, Grandone E, Barcellona D. Pulmonary thrombosis in 2019-nCoV pneumonia? J. Tromb. Haemost. 2020;18(6):1511-13.

doi: https://doi.org/10.1111/jth.14818

14. New COVID-19 HOPE clinical trial recommendations introduced today may reduce or eliminate mechanical ventilation for coronavirus patients. BioSpace. 2020 Mar 30.

URL: https://www.biospace.com/article/releases/new-

covid- 19-hope-clinical-trial-recommendations-

introduced-today-may-reduce-or-eliminate-mechanical-

ventilation-for-coronaviruspatients/?keywords=new-

+covid+19+hope+clinical+trial+recommendations+introd

uced+today+may+reduce+or+eliminate+mechanical+vent

ilation+for+coronavirus+patients

15. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Internal Medicine. 2020;180(7):934.

doi: https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.0994

CraTTa Haginmga go pega^ii' 23.02.2021

♦

21/ TOM XXVI/ 3

211