CC BY
18
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018; 26(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-2-87-90 87
Здоровье и общество
© Коллектив авторов, 2018
Есауленко И.Э.1, Золотухин О.В.12, Аносова Ю.А.1, Мадыкин Ю.Ю.12, Кочетов М.В.1, Авдеев А.И.12
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КАК ОЦЕНОЧНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ТРЕХУРОВНЕВОЙ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ УРОЛОГИЯ
В ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
1ФГБОУ ВО Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, 394036, г. Воронеж; 2БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1, 394066, г. Воронеж
С целью повышения эффективности работы урологической службы в Воронежской области проведена модернизация системы оказания медицинской помощи пациентам с урологической патологией, которая затронула все её уровни: раннее активное выявление урологической патологии, стандартизацию обследования и лечения, маршрутизацию пациентов, строгий контроль в виде ежемесячных отчётов лечебных учреждений области стационарного и амбулаторного звеньев, контролирующие выезды специалистов в районы, чёткий контроль со стороны главного внештатного уролога области.
В ходе исследования установлено, что ключевыми показателями, характеризующими эффективность функционирования региональной системы оказания урологической помощи населению, следует признать уровни необоснованно пролонгированного консервативного лечения, а также обоснованного применения малоинва-зивных и высокотехнологичных вмешательств, внедрение стандартизации лечебно-диагностического процесса, частоту послеоперационных осложнений, уровень экономических расходов на диагностику и лечение, уровень медицинской грамотности персонала и степень ранней выявляемости урологической патологии, что подтверждается статистически значимым позитивным влиянием за счёт их коррекции. Выявление запущенных форм заболеваний приводит к повышению инвалидизации, повышаются экономические затраты на каждого пациента, которые нуждаются в нескольких оперативных вмешательствах и в высококвалифицированной помощи. Количество послеоперационных осложнений - показатель своевременности и адекватности оказанной медицинской помощи пациентам. В статье приведён анализ эффективности трёхуровневой системы оказания помощи по показателю послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: модернизация; реорганизация; урологическая помощь; послеоперационные осложнения; мочекаменная болезнь; доброкачественная гиперплазия предстательной железы; рак предстательной железы. Для цитирования: Есауленко И.Э., Золотухин О.В., Аносова Ю.А., Мадыкин Ю.Ю., Кочетов М.В., Авдеев А.И. Послеоперационные осложнения как оценочный показатель эффективности работы трёхуровневой системы оказания медицинской помощи по профилю урология в Воронежской области. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018; 26(2): 87-90. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-2-87-90
Для корреспонденции: Аносова Юлия Александровна, канд. мед. наук, ассистент кафедры урологии и андрологии, E-mail: anosova-2009@yandex.ru
Esaulenko I.E.1, Zolotukhin O. V12, Anosova Yu.A.1, Madykin Yu. Yu.12, Kochetov M.V1, Avdeiev A.I.12 THE POST-OPERATIVE COMPLICATIONS AS AN EVALUATION INDICATOR OF EFFICIENCY OF FUNCTIONING OF THREE-LEVEL SYSTEM OF MEDICAL CARE SUPPORT ACCORDING TO UROLOGY PROFILE IN THE VORONEZH OBLAST
'The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The N.N. Burdenko Voronezh State
Medical University», 394036, Voronezh, Russia; 2The Budget Health Care Institution of the Voronezh Oblast «The Voronezh Oblast Clinical Hospital №1»,
394066, Voronezh, Russia
In the Voronezh Oblast, the modernization of system of medical care support of patients with urological pathology was implemented with the purpose of increasing efficiency of the urological service functioning. This action affected all levels: early active detection of urological pathology, standardization of examination and treatment, routing of patients, strict control by way of monthly reports of medical institutions of the Oblast at the level of hospital and out-patient services, supervisory visits of specialists to districts and efficient control on part of the Oblast Chief Out-of-Staff Urologist.
In the course of study it is established that key indices characterizing efficiency of functioning of the regional system of urological care of population are admitted the levels of unreasonably prolonged conservative treatment and also reasonably application of low invasive and high-tech intervention, implementation of standardization of the curative diagnostic process, rate of post-operative complications, level of economic costs of diagnostic and treatment, level of medical competence of personnel and degree of early detection of urological pathology that is validated by statistically reliable positive effect at the expense of their adjustment. The detection of advanced forms of diseases results in increased disability, increased economic costs per each patient in need of several operative interventions and highly qualified care. The number ofpost-operative complications is considered as an indicator of timeliness and adequacy ofprovided medical care to patients. The article presents an analysis of efficiency of the three-level system of medical care support according indicator ofpost-operative complications.
Keywords: modernization; reorganization; urological care; post-operative complication; urolithiasis; benign hyperplasia of prostate; cancer of prostate.
For citation: Esaulenko I.E., Zolotukhin O.V., Anosova Yu.A., Madykin Yu.Yu., Kochetov M.V., Avdeiev A.I. The postoperative complications as an evaluation indicator of efficiency of functioning of three-level system of medical care support according to urology profile in the Voronezh oblast. Problemy sotsialnoy gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2018; 26(2): 87-90. (In Russ.) DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2018-26-2-87-90
For correspondence: Anosova Yu.A., candidate of medical sciences, assistant of the Chair of Urology and Andrology of the Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «The N.N. Burdenko Voronezh State Medical University», E-mail: anosova-2009@yandex.ru
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2018; 26(2) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-2-87-90
Health and society
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support. Information about authors:
Esaulenko I.E., http://orcid.org/0000-0002-2424-2974 Zolotuhin O.V., http://orcid.org/0000-0002-6742-3142 Anosova Y.A., http://orcid.org/0000-0002-9682-8456 Madykin Y.Y., http://orcid.org/ 0000-0003-1178-2610 Kochetov M.V., http://orcid.org/0000-0002-3706-4011 Avdeev A.I., http://orcid.org/0000-0002-2725-4188
Received 17.04.2017 Accepted 25.05.2017
Уровень урологической заболеваемости в Российской Федерации в период с 2005-2011 гг. составил 9 881,9-11 428,1 случаея на 100 тыс. населения в год [1-3]. Воронежская область имеет меньшие значения данного показателя (8196,3-9708,2 случая на 100 тыс. населения в год за идентичный период наблюдения [3, 4]. Урологическую патологию характеризует социально значимый уровень летальности. В Воронежской области в указанный период он составил от 0,19 до 0,35 случая на 100 тыс. населения в год [1,2]. Вследствие высокой частоты встречаемости в сочетании с высоким уровнем негативных медико-социальных последствий обращают на себя внимание такие нозологические формы урологической патологии, как мочекаменная болезнь (МКБ), доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и рак предстательной железы (РПЖ) [5-7]. В 2010 г. в Воронежской области была разработана система трёхуровневой организации урологической помощи, основанная на модернизации традиционной системы оказания помощи на всех уровнях, начиная от раннего выявления патологии до высококвалифицированной помощи в федеральных центрах. В 2011 г. на территории Воронежской области была принята областная целевая программа «Урология», которая вошла в программу «Развитие здравоохранения Воронежской области на 2011-2015 годы», издан ряд приказов департамента здравоохранения, которые внесли значимые изменения в систему работы урологической службы [8-10]. Первый год работы модернизированной системы показал не только увеличение заболеваемости благодаря раннему выявлению паталогии, но и наличие большого количества её запущенных стадий. При лечении пациентов с впервые выявленными запущенными стадиями болезни и наличием осложнений экономическая затратность возрастает в разы, так как появляется необходимость в специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи, в проведении нескольких операций. Частота осложнений в данном случает также будет значительно выше, чем при лечении неосложнённых форм заболеваний [3, 4].
Целью данного исследования явилась оценка работы трёхуровневой системы оказания урологической помощи по количеству послеоперационных осложнений.
Материалы и методы
Критериями включения урологических больных в программу исследования явились возраст 20-80 лет,
подозрение на наличие заболеваний МКБ (>1 положительный ответ на вопрос разработанной «Анкеты выявления группы риска МКБ (АвгрМКБ)»), ДГПЖ, РПЖ (>1 положительный ответ на вопрос «Модифицированной анкеты IPSS-QOL (mIPSS-QOL)»), наличие признаков заболеваний МКБ, ДГПЖ, РПЖ, подтверждённых доказательными методами диагностического обследования: ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, лабораторной диагностики. Критериями невключения стали шоковое или агональное состояние пациента, наличие заболевания, сопоставимого с основным (МКБ, ДГПЖ, РПЖ) или превалирующего по степени тяжести.
Показатель «послеоперационные осложнения» определялся как количество пациентов, имеющих осложнения вследствие проведённого вмешательства в раннем и отсроченном послеоперационном периоде. Показатель оценивался по позициям общее количество осложнений среди исследуемого контингента больных, количество осложнений по нозологическим формам (МКБ, ДГПЖ и РПЖ), количество конкретных видов послеоперационных осложнений. Среди последних в настоящем исследовании были выявлены инфекционно-воспалительные процессы, послеоперационное кровотечение, рецидив основного заболевания, длительно сохраняющаяся дизурия, недержание мочи, стриктуры уретры. Единицы измерения: абсолютные числа - количество человек, относительные показатели - % от всех прооперированных больных. Теоретический диапазон значений - 0-100%. Интерпретация результатов оценки: наименьшие значения показателя соответствуют наилучшим результатам функционирования урологической службы. В исследовании сравнивались два временных этапа: 2005-2011 гг. (время работы традиционной системы оказания помощи) и 2012-2015 гг. (время функционирования модернизированной трёхуровневой системы оказания урологической помощи). Статистическое исследование включало расчёт оптимального объёма выборки (преаналитический этап) и собственно выполнение статистического анализа (аналитический этап).
Протокол статистической обработки полученных результатов включал 5 основных этапов: определение необходимого объёма выборки, создание базы данных исследуемых показателей по сравниваемым группам (создание вариационных рядов и занесение в интегрированную электронную таблицу), тестиро-
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018; 26(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-2-87-90 89
Здоровье и общество
вание характера распределения значений исследуемого показателя в исследуемых группах на предмет соответствия закону нормального распределения Гаусса, выбор критерия оценки статистической значимости межгрупповых различий в зависимости от характера распределения значения исследуемого показателя в сравниваемых группах, получение с помощью выбранного критерия точного значения уровня статистической значимости межгрупповых различий (р), интерпретация и представление результатов. Статистический анализ полученных результатов производился на основе оценки характера распределения значений исследуемых показателей в контрастных группах с последующей оценкой уровня статистической значимости межгрупповых различий. Характер распределения значений исследуемых показателей оценивался с помощью Ж-критерия Ша-пиро-Уилка. Уровень статистической значимости межгрупповых различий при соответствии распределения значений показателя закону нормального распределения оценивался с помощью параметрического /-критерия Стьюдента для несвязанных выборок, при несоответствии - с помощью непараметрического ^-критерия Манна-Уитни.
Результаты исследования
По профилю МКБ установлено, что уровень инфекционно-воспалительных осложнений составил при применении традиционного подхода (2005-2011 гг.) 7,8% (127 случаев из 1628 исследованных), при применении разработанной системы (2012-2015 гг.) - 3,7% (145 случаев из 3908 исследованных), межгрупповая разность составила 4,1% в пользу применения разработанной системы. Ин-фекционно-воспалительные осложнения были представлены пиелонефритом, циститом или их сочетанием, распределение данных нозологических форм в обеих сравниваемых группах приблизительно одинаково. Частота рецидивирующих форм при МКБ составила при применении традиционного подхода 12,5% (204 случая из 1628 исследованных), при применении разработанной системы - 9% (352 случая из 3908 исследованных). Межгрупповая разность составила 3,5% в пользу применения разработанной системы. Общий уровень осложнений оперативного лечения МКБ составил при применении традиционного подхода 20,3%, при применении разработанной системы 12,7%. Межгрупповая разность составила 7,6% в пользу применения разработанной системы.
По профилю ДГПЖ установлено, что уровень ин-фекционно-воспалительных осложнений составил при применении традиционного подхода 7,6% (374 случая из 4924 исследованных), при применении разработанной системы - 4,6% (263 случая из 5713 исследованных). Межгрупповая разность составила 3% в пользу применения разработанной системы. Инфекционно-воспалительные осложнения были представлены острым уретритом, острым эпидиди-митом и обострением пиелонефрита. Частота послеоперационных кровотечений при ДГПЖ составила при применении традиционного подхода 10,6% (522
случая из 4924 исследованных), при применении разработанной системы 8,8% (503 случая из 5713 исследованных). Межгрупповая разность составила 1,8% в пользу применения разработанной системы.
Частота развития длительно сохраняющейся дизурии составила при применении традиционного подхода 22,5% (1 108 случаев из 4924 исследованных), при применении разработанной системы - 19% (1085 случаев из 5713 исследованных). Межгрупповая разность составила 3,5% в пользу применения разработанной системы. Частота недержания мочи составила при применении традиционного подхода 1,7% (84 случая из 4924 исследованных), при применении разработанной системы 0% (0 случаев из 5713 исследованных). Межгрупповая разность также указала на преимущества разработанной системы, поскольку уровень данного осложнения снизился от 1,7% до полного отсутствия. Частота развития стриктур уретры составила при применении традиционного подхода 4% (197 случаев из 4924 исследованных), при применении разработанной системы - 3% (171 случай из 5713 исследованных). Межгрупповая разность составила 1% в пользу применения разработанной системы. Общий уровень осложнений оперативного лечения ДГПЖ составил при применении традиционного подхода 46,4% (2285 случаев из 4929 исследованных), при применении разработанной системы - 35,3% (2022 случая из 5713 исследованных). Межгрупповая разность составила 11,1% в пользу применения разработанной системы.
По профилю РПЖ частота рецидивирования основного заболевания составила при применении традиционного подхода 6,3% (7 случаев из 110 исследованных), при применении разработанной системы - 2,7% (16 случаев из 595 исследованных). Межгрупповая разность составила 3,6% в пользу применения разработанной системы. Частота недержания мочи составила при применении традиционного подхода 16,4% (18 случаев из 110 исследованных), при применении разработанной системы - 12,1% (72 случая из 595 исследованных). Межгрупповая разность составила 4,3% в пользу применения разработанной системы. Частота развития стриктур уретры составила при применении традиционного подхода 5,5% (6 случаев из 110 исследованных), при применении разработанной системы - 3,2% (19 случаев из 595 исследованных). Межгрупповая разность составила 2,3% в пользу применения разработанной системы. Общий уровень осложнений оперативного лечения РПЖ составил при применении традиционного подхода 28,2% (31 случай из 110 исследованных), при применении разработанной системы 18% (107 случаев из 595 исследованных). Межгрупповая разность составила 10,2% в пользу применения разработанной системы.
В общем случае по исследуемым классам урологической патологии (МКБ + ДГПЖ + РПЖ) значения показателя за период исследования составили при применении традиционного подхода 39,7% (2647 случаев из 6662 исследованных), при применении разработанной системы - 25,7% (2626 случаев из 10216
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2018; 26(2) 90 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-2-87-90
Health and society
исследованных). Межгрупповая разность составила 14,3% в пользу применения разработанной системы.
Обсуждение
Ситуацию по эффективности функционирования региональной урологической службы (по профилю МКБ, ДГПЖ и РПЖ) после её внедрения в Воронежской области в формате разработанной трёхуровневой системы оказания медицинской помощи следует признать оптимизированной в силу достигнутых кли-нико-статистических результатов. Разработанная система является оптимизированной, так как её использование обеспечивает статистически значимо улучшенные показатели послеоперационных осложнений. Разработанные инструменты урологической работы -анкета урологического скрининга, стандартизированные протоколы диагностики/лечения/маршрутизации пациентов, урологический методический комплекс -являются фактическими средствами реализации повышения качества оказания урологической помощи населению в регионе. Разработанное информационно-аналитическое обеспечение является адекватным трёхуровневой системе оказания урологической помощи населению, поскольку одновременно является её компонентом и статистически подтверждённым эффективным средством реализации.
Заключение
Стандартизированная программная методика разработки модели организации сети межрайонных подразделений имеет прикладное значение и может применяться исполнительными органами государственной власти в сфере здравоохранения любого региона по каждому профилю оказания медицинской помощи.
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аполихин О.И., Сивков А.В., Солнцева Т.В. Анализ урологической заболеваемости в Российской Федерации в 2005-2010 гг. Экспериментальная и клиническая урология. 2012; (2): 4-12.
2. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Солнцева Т.В., Комарова В.А., Зайцевская Е.В. Анализ урологической заболеваемости в Российской Федерации в 2002-2009 годах по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология. 2011; (1): 4-10.
3. Аполихин О.И., Катибов М.И., Сивков А.В., Чернышев И.В., Рощин Д.А., Шадеркин И.А., Москалева Н.Г., Ефремов Г.Д., Кураева В.М. Индуцированные всеобщей диспансеризацией проблемы скрининга рака предстательной железы в Российской Федерации. Социальные аспекты здоровья населения. 2013; 6. http://vestnik.mednet.ru/content/view/519/30/lang.ru
4. Аполихин О.И., Шадеркин И.А., Щукин А.В., Золотухин О.В., Мадыкин Ю.Ю., Кочетов М.В. Ранняя диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы как фактор снижения третичной профилактики. Вестник новых медицинских технологий. 2014; 1. http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-m942.pdf. DOI: 10.12737/6529.
5. Аль-Шукри С.Х., Боровец С.Ю. Рак предстательной железы: некоторые аспекты эпидемиологии, этиологии и канцерогенеза. Урологические ведомости. 2012; (1): 23-5.
6. Стародубов В.И., Щепин О.П., Герасименко Н.Ф., Денисов И.Н., Лисицын Ю.П., Медик В.А., Онищенко Г.Г., Улумбекова Г.Э. Общественное здоровье и здравоохранение: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
7. Аполихин О.И., Сивков А.В., Солнцева Т.В. Эпидемиология мочекаменной болезни в различных регионах Российской Федерации. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2011; 1(3): 167-76.
8. Аполихин О.И., Сивков А.В., Катибов М.И., Щукин А.В., Золотухин О.В., Шадеркин И.А., Мадыкин Ю.Ю., Кочеров А.А., Ко-черова Е.В., Шадеркина В.А., Просянников М.В., Войтко Д.А. Программа «Урология» - комплексный подход к модернизации здравоохранения на примере Воронежской области. Экспериментальная и клиническая урология. 2013; (2): 4-9.
9. Реализация областной целевой программы «Развитие здравоохранения Воронежской области на 2011-2015 годы» подпрограммы «Урология» в БУЗ ВОВОКБ № 1». http://www.oblzdrav.vrn.ru.
10. Перепанова Т.С., Хазан П.Л., Солнцева Т.В. Фармакоэкономи-ческий анализ оперативного и медикаментозного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Русский медицинский журнал. Хирургия. Урология. 2005; 13(9): 623.
Поступила 17.04.2017 Принята в печать 25.05.2017
REFERENCES
1. Apolihin O.I., Sivkov A.V., Solnceva T.V. Analysis of urological morbidity in the Russian Federation in 2005-2010. Eksperimen-tal'naya i klinicheskaya urologiya. 2012; 2: 4-12. (in Russian)
2. Apolihin O.I., Sivkov A.V., Beshliev D.A., Solntseva T.V., Koma-rova V.A., Zaytsevskaya E.V. Analysis of urological morbidity in the Russian Federation in 2002-2009 according to official statistics. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya. 2011; 1: 4-10. (in Russian)
3. Apolikhin O.I., Katibov M.I., Sivkov A.V., Chernyshev I.V., Roshin D.A., Shaderkin I.A., Moskaleva N.G., Efremov G.D., Kurae-va V.M. The problems of screening for prostate cancer in the Russian Federation, caused by general medical examination. [Social'nye aspekty zdorov'ya naseleniya]. 2013; 6. Available at: http://vestnik. mednet.ru/content/view/519/30/lang.ru. (in Russian)
4. Apolihin O.I., Shaderkin I.A., Shhukin A.V., Zolotuhin O.V., Madykin Yu.Yu., Kochetov M.V., Anosova Yu.A. Early diagnosis of benign prostatic hyperplasia as a factor in the reduction of tertiary prevention. Vestnik novyh medicinskih tehnologij. 2014;1. Available at: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4942.pdf. DOI: 10.12737/6529. (in Russian)
5. Al'-Shukri C.H., Borovec S.JU. Prostate cancer: some aspects of epidemiology, etiology and carcinogenesis. Urologicheskie vedomosti. 2012; 1: 23-5. (in Russian)
6. Starodubov V.I., SHCHepin O.P. Gerasimenko N.F., Denisov I.N., Lisicyn Yu.P., Medik V.A., Onishchenko G.G., Ulumbekova G.E. Public health and health care: national leadership. [Obshchestven-noe zdorov'e i zdravoohranenie: nacional'noe rukovodstvo]. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. (in Russian)
7. Apolihin O.I., Sivkov A.V., Solnceva T.V. Epidemiology of urolithiasis in various regions of the Russian Federation. Bjulleten' medicinskih internet-konferencij. 2011;1(3):167-76. (in Russian)
8. Apolihin O.I., Sivkov A.V., Katibov M.I., Shchukin A.V., Zolotuhin O.V., Shaderkin I.A., Madykin Yu.Yu., Kocherov A.A., Kocherova E.V., Shaderkina V.A., Prosyannikov M.V., Voyt-ko D.A. The «Urology» program - a comprehensive approach to modernizing health care in the example of the Voronezh region. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya. 2013; 2: 4-9. (in Russian)
9. Realization of the regional target program «Development of Health Care of the Voronezh Region for 2011-2015» of the «Urology» subprogram in the Voronezh Regional Clinical Hospital № 1». [Real-izaciya oblastnoj celevoj programmy «Razvitie zdravoohraneniya Voronezhskoj oblasti na 2011-2015 gody» podprogrammy «Urologiya» v BUZ VOVOKB № 1»]. Available at: http://www.oblzdrav.vrn. ru. (in Russian)
10. Perepanova T.S., Hazan P.L., Solnceva T.V. Pharmacoeconomic analysis of operative and drug treatment of benign prostatic hyperplasia. Russkiy medicinskiy zhurnal. Hirurgiya. Urologiya. 2005; 13(9): 623. (in Russian)
