Послеоперационные осложнения гастродуоденальных язв Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.13-022.44-089.168.1-06

Г.Ф. Жигаев, Е.В. Кривигина

послеоперационные осложнения гастродуоденальных язв

Бурятский государственный университет (Улан-Удэ)

В статье авторы, приводят, результаты, собственных исследований по язвенной болезни желудка. Даются, рекомендации по ведению и методам, оперативных вмешательств у данных пациентов. Ключевые слова: язвенная болезнь желудка, осложнения

posiopERATivE coMpucATioNs of gastroduodenal ulcers

G.F. Zhigayev, E.V. Krivina

Buryat State University (Ulan-Ude)

The authors present the results of their own studies of stomach ulcer. The recommendations are given on conducting and methods of surgical interventions in this group of patients.

Key words: stomach ulcer, complications

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, являясь самым распространенным гастроэнтерологическим заболеванием, по-прежнему привлекает пристальное внимание патофизиологов, терапевтов, хирургов, т.к. вопросы лечения этого заболевания и сегодня далеки от окончательного решения.

Особенностью современного лечения язвенной болезни (ЯБ) можно считать то, что большинство пациентов оперируются в плановом порядке по абсолютным показаниям (при наличии пенетри-рующей или стенозирующей гастродуоденальной язвы). Многие хирурги считают более предпочтительной резекцию желудка, по сравнению с ваготомией, хотя последняя и занимает достойное место в хирургии гастродуоденальных язв.

Учитывая то, что при осложненной ЯБ резекция желудка занимает прочное место и то, что чаще используется резекция желудка по второму способу Бильрота (Б-2), оправданным является поиск методов профилактики характерных осложнений этой операции, которые и обуславливают высокую послеоперационную летальность, которая и до сих пор остается высокой 5 — 12,9 %.

Наиболее грозными осложнениями резекции желудка является несостоятельность дуоденальной культи и острый послеоперационный панкреатит. Летальность от этих осложнений достигает 60 — 80 %. Применение резекции желудка по способу Бильрота-1 (Б-1) ограничено при наличии хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП), которая сочетается с язвенной болезнью в 40 — 86,7 % случаев.

Несмотря на многообразие причин, приводящих к несостоятельности дуоденальной культи и острому панкреатиту, все же две причины являются одними из основных: это травматизм операции, связанный с необходимостью мобилизации двенадцатиперстной кишки (ДПК) для формирования ее культи и высокое внутридуоденальное давление.

Устранение этих факторов приводит к снижению числа ранних тяжелых послеоперационных осложнений и к улучшению результатов хирургического лечения больных ЯБ.

В работе представлены вопросы диагностики и результаты хирургического лечения 502 больных ЯБ желудка и ДПК, оперированных в хирургических клиниках г. Иркутска и Бурятии. Операции выполнялись в плановом порядке с изучением отдаленных результатов хирургического вмешательства не менее 1 года.

Все оперированные больные были распределены на 3 группы (с учетом особенностей течения ЯБ; необходимости принятия нестандартных решений во время операции; коррекции сопутствующей язвенной болезни ХНДП, если она имела место).

Первую группу составили больные с ЯБ (110), оперированные по абсолютным или относительным показаниям, но не имеющих грубых осложнений гастродуоденальной моторики.

Во вторую группу вошли (267) пациенты с осложненной ЯБ (стеноз, пенетрация, перфорация, кровотечение в анамнезе). Операции в этой группе выполнялись по абсолютным показаниям и требовали, порой, применения нестандартных методов профилактики тяжелых интра- и послеоперационных осложнений.

В третью группу включены (125) больные, имеющие наряду с ЯБ достаточно четко очерченную картину ХНДП, подтвержденную интраопе-рационно.

Большинство пациентов оперированы в трудоспособном возрасте — по группам, соответственно, 77 %, 83 %, 91 % больных. Это связано на наш взгляд: с ухудшением социально бытовых условий, возрастанием числа отрицательных эмоциональных реакций из-за современных социально-экономических условий жизни, нарушением качества питания.

Преобладало сезонное течение заболевания у

62,9 % больных, рецидивирующее средней степени тяжести течение — у 89,8 %; тяжелое, непрерывно

рецидивирующее течение — у 5,58 %; легкое течение — 4,58 %.

В анамнезе кровотечение — у 9 %, перфорация

— у 11,8 % пациентов.

Болевой синдром имел место у 80,7 % пациентов: в эпигастрии — у 80,7 %; правом подреберье

— у 10,5 %; эпигастрий, с иррадиацией болей в поясницу — 7 %; без четкой локализации болей — у 1,1 % пациентов. Закономерности в локализации болевого синдрома по группам не отмечено.

Болевой синдром, возникающий натощак, купировался приемом пищи у 17,3 %, принятием определенного положения тела — у 5,83 % пациентов. Болевой приступ чаще провоцировался приемом пищи, достигая высокой интенсивности через 1—2 часа после его приема. 10,2 % пациентов вызывали рвоту, для уменьшения болевого синдрома.

Т ошнота и рвота отмечались преимущественно у больных 2-й и 3-й групп, т.е. там, где имелись грубые моторно-эвакуаторные нарушения со стороны желудка и ДПК.

Пенетрирующая язва была у 52,4 % (2 группа) и 26,4 % (3 группа) пациентов. Болевой синдром в этих случаях имел полиморфный характер, проявляясь чаще всего симптомами со стороны органов, вовлеченных в патологический процесс.

63,9 % оперированных имели сопутствующую патологию со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма.

В клинической практике ХНДП является одной из причин язвообразования, поэтому выявление симптомов дуоденостаза в дооперационном периоде имело первостепенное значение.

Чаще всего оперированные больные в 3-й группе имели клинические проявления: боль, через

1,5 — 2 часа после приема пищи и купирующаяся положением тела, чувство тяжести в эпигастрии и горечи во рту, рвоту с примесью желчи — 62,7 %.

У больных 1-й группы характерные клинические симптомы: боль в эпигастрии, зависящая от приема пищи и суточный ритм боли.

У больных 2-й группы — клиника стенозирова-ния, нарушение моторно-эвакуаторной функции, болевой синдром и симптомы (изжога, тошнота, рвота), причем рвота вызывалась больными не только для купирования болевого приступа, но и для уменьшения чувства тяжести в верхней половине живота.

У больных 3-й группы болевой синдром возникал на высоте дуоденального пищеварения, купи-

ровался обычно определенным положением тела. Часто у больных этой группы имелись такие признаки нарушения дуоденальной проходимости, как отрыжка, чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, рвота с примесью желчи.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В нашем исследовании применялись: фиброэ-зофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с забором биоптатов из язвы, рентгеноскопия желудка (+ду-оденография релаксационная и пробы Н. Саррега), интрагастральная рН-метрия, ПММ (поэтажная манометрия), ДГР (исследование желудочного содержимого на желчные кислоты, билирубин, щелочная фосфатаза, тест L. Warchen).

При эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявлены: недостаточность кардии — у 10,36 %; дистальный эзофагит — у 1,9 %; рефлюкс-гастрит — 43,2 % больных.

Дуодено-гастральный рефлюкс: 1 ст. — реф-люкс желчи в желудок, следы желчи в антральном отделе — у 21,8 % больных; 2 ст. — скопление желчи в антральном отделе — у 17,2 %; 3 ст. — значительное количество желчи и жидкости пенистого характера без ее эвакуации — у 70,4 % больных.

При эндоскопическом исследовании ДГР в период обострения заболевания выявлен у 31,8 % больных. Привратник в норме — 40,2 %. Недостаточность привратника во 2 и 3-й группах — 43 %. Эндоскопически стеноз пилоробульбарной зоны у 48,4 % больных, причем у каждого десятого больного он имел выраженный характер, мало изменяющийся под действием противоязвенного лечения.

Изменение слизистой оболочки желудка (СОЖ) преобладали у больных 3 группы (56 %). В этой группе эндоскопически наиболее часто определялся ДГР, и преобладали различные формы гастрита, воспалительно-дегенеративные изменения СОЖ, наличие признаков кишечной метаплазии.

Для выбора хирургического вмешательства большое значение придавали определению: типа ЯБ желудка; локализации и характеру дуоденальной язвы. Систематизация больных с желудочными язвами осуществлялась по общепринятой классификации Н.О. Johnsona (табл. 1).

Дуоденальные язвы локализовались: в области луковицы — 97,4 %; юкстапилорический отдел —

1,5 %; постбульбарный отдел — 1,1 %. Наиболее часто поражалась переднебоковая стенка ЛДПК

Таблица 1

Тип язвенной болезни (по H.D. Johnson)

Тип язвы 1 группа 2 группа 3 группа Всего

1 77,4 % 51,4 % 46,2 % 61,3 %

2 21,4 % 34,7 % 46,5 % 31,6 %

3 1,19 % 13,9 % 7,3 % 7,04 %

Итого 1,19 % 13,9 % 7,3 % 7,04 %

— 60,4 %. Диаметр дуоденальных язв составлял 9,59 ± 3,91 % мм. Диаметр препилорических язв — 10,75 ± 5,63 мм. Диаметр язвы желудка (малая кривизна — 16,09 ± 4,5 мм. Диаметр язвы антрального отдела и субкардии — 18,2 ± 8,4 и 19,5 ± 6,4 мм.

У 79,6 % больных оперативное лечение требовало индивидуального подхода, выполнения нестандартных методик операций и применения эффективных способов профилактики послеоперационных осложнений.

Показаниями для хирургического лечения ЯБ ДПК считали: безуспешность консервативного лечения после полного курса комплексной терапии, проведенного неоднократно; частые обострения заболевания, снижающаяся трудоспособность больного и качество его жизни; осложнения язвенной болезни (пилородуоденальный стеноз, пенетрация язвы, механическая форма ХНДП); рецидив язвы после ушивания ее перфорации и явных признаках формирующегося стеноза.

Больным второй группы в основном выполнялись стандартные операции. При неосложненном стенозе и пенетрацией применялась СПВ. При ЯБ ДПК, без затруднений мобилизации начальной части ДПК — Б-1 (табл. 2).

Пенетрация язвы была у больных 2-й группы —

53,5 %; 3-й группы — 24,8 %. У 60,9 % язва пенетри-ровала в поджелудочную железу. Перигастральные и перидуоденальные спайки отмечались у 34,2 % больных. Интраоперационно признаки дуодено-стаза отмечены у больных 3-й группы — 92,1 % пациентов. Показанием к ваготомии были: умеренно выраженная пенетрация язвы, отсутствие пилоро-дуоденального стеноза. Стволовая ваготомия — у пожилых и старческих больных.

При выполнении резекции желудка по возможности стремились к радикальному удалению язвенного дефекта. Однако не во всех случаях это представлялось возможным.

При мобилизации язвы нередко возникала опасность повреждения элементов гепатодуоде-нальной связки, поджелудочной железы, перфорации, ДПК. В таких случаях («трудных», низко расположенных дуоденальных язвах и при обшир-

ных периульцерозных инфильтратах) применяли резекцию желудка на выключение, которую применили у 106 больных (21,1 %).

Показанием к выполнению резекции желудка для выключения считаем: выраженный периульце-розный инфильтрат; «низкую» дуоденальную язву (располагающуюся ниже проекции желудочнодвенадцатиперстно кишечной артерии); глубокую пенетрацию язвы в близлежащие жизненно важные органы; подозрение на наличие дуоденобили-арного свища. Для коррекции дуоденального стаза при язвенной болезни (чаще 3-я группа) применяли операции: резекции желудка по Бальфуру и Ру. При пенетрирующей язве ДПК в поджелудочную железу, в сочетании с ХНДП применили модифицированную операцию по Ру с терминолатеральным анастомозом.

Главным в профилактике послеоперационных осложнений считаем:

1. При выполнении оперативного вмешательства бережная, щадящая техника ключевых этапов операции.

2. В конце операции качественный гемостаз в брюшной полости и ее санация современными антисептиками.

3. Правое подпеченочное пространство (область дуоденальной культи или ГЭА) обязательное дренирование.

4. Зондовая декомпрессия желудка и ДПК.

5. Обязательная аспирация желудочного содержимого с целью профилактики несостоятельности швов желудка, ДПК, М-Э расстройств.

6. Кормление только появления полноценной кишечной перистальтики и восстановление М-Э функции желудка.

7. Постельный режим оптимально короткий-для профилактики послеоперационной пневмонии и ТЭЛА.

В 1 группе отмечено осложнений — 5,4 %, во 2 группе — 7,4 %, в 3 группе — 17,6 %. Осложнения у больных 3 группы встречались в 3 раза чаще по сравнению с оперированными больными 1 и 2 групп, по нашему мнению связано с исходными нарушениями моторики желудка и ДПК. Число послеопераци-

Таблица2

Количество и вид выполненных оперативных вмешательств

Вид операции 1 2 3 Итого

желудок ДПК желудок ДПК желудок ДПК

спв - 12 - 5 - 9 26

СПВ+ дрен - - - 6 - - 6

СГВ - - - 24 - 1 25

РЖ по Б2 83 14 33 96 6 3 235

РЖ по Б1 1 - 18 40 11 12 82

РЖ по РУ - - 1 2 16 36 55

РЖ по Бальфуру - - 18 20 10 21 69

Итого 84 26 70 193 43 82 498

Таблица 3

Послеоперационные осложнения

1 2 3 Итого

желудок ДПК желудок ДПК желудок ДПК

Анастомозит 2 1 5 5 2 8 23

Несостоятельность ДПК - - - 1 - 4 5

Кровотечение 1 1 1 1 - - 4

Инфильтрат - - - - 1 - 1

Гастростаз - - - 3 1 3 7

Спаечная ОКН - - - - - 1 1

Легочные 1 - - 1 - 1 3

ССС - - - 1 - - 1

Итого 110 267 125 502

Таблица 4

Характер операции и число послеоперационных осложнений

Вид операции Число операций Число осложнений

спв 26 2

СПВ + дренир. операция 6 -

Ствол. ваготомия 25 -

Резекция по Б-1 82 11

Резекция по Б-2 235 19

Резекция по Ру 55 6

Резекция по Бальфуру 69 9

Рис. 1. Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни.

онных осложнений в результате их комплексной профилактики удалось снизить до 9,56 %. Послеоперационную летальность — 0,2 % (табл. 3, 4)

Неудовлетворительные результаты операции отмечались у больных 3-й группы — 3,26 % (12 больных). Инвалидами после операций признаны 10 больных: 1 группы — 1; 2-й — 7; 3-й группы — двое больных. Необходимо подчеркнуть, что ни один больной после резекции желудка для выключения и резекции желудка с двойным дренированием ДПК не был признан инвалидом какой-либо группы.

Таким образом: основными причинами, обусловливающими послеоперационные осложнения можно считать нерациональный выбор метода операции, ее травматичность, гастродуоденальную гипертензию. Наиболее частыми послеопераци-

онными осложнениями являются: анастомозит; моторно-эвакуаторные нарушения желудка и ДПК, острый п/операционный панкреатит. При сочетании язвенной болезни с ХНДП наилучшие результаты дает резекция желудка по РУ. При наличии «трудной» дуоденальной культи и выраженных препятствий для дуоденального пассажа — резекция желудка по Ру с двойным дренированием ДПК. Эффективными мерами профилактики послеоперационных осложнений при хирургическом лечении язвенной болезни можно считать: Индивидуальный выбор метода операции (по данным объективных методов обследования). Щадящая техника оперирования. Адекватная декомпрессия желудка и ДПК в послеоперационном периоде. Рациональное дренирование брюшной полости.

Неустраненная ХНДП является реальной причиной многих послеоперационных осложнений, поэтому подлежит обязательной хирургической коррекции. Наилучшие результаты при сочетании ЯБ и ХНДП дает резекция желудка по Ру и с двойным дренированием ДПК.

На основании проведенных исследований предлагаем практические рекомендации:

1. Выбор операции при ЯБ должен быть строго индивидуальным и основываться на анализе течения заболевания, данных обследования;

2. Операции при ЯБ должны выполняться с учетом особенностей моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК.

3. При ЯБ, сочетающейся с ХНДП, показаны операции, исключающие дуоденальный пассаж.

4. При выполнении операции гипорефлюксно-го (резекция желудка по Ру, Бальфуру) необходимо тщательное подавление кислотопродукции культи желудка за счет ваготомии и более обширной, (чем экономной) резекции желудка.

5. При «трудной» культе ДПК, при сочетании ЯБ с ХНДП могут быть использована резекция желудка по Ру.

6. Зондовая декомпрессия ДПК, как метод профилактики послеоперационных осложнений, должна применяться более широко.

7. Методика легко выполнима после резекции желудка по Б-2 на короткой петле.

8. При «трудной» дуоденальной культи показано обязательное дренирование перидуоденальной области пучком активных трубчатых дренажей.

Сведения об авторах:

Жигаев Геннадий Федорович - д.м.н., профессор. г. Улан-Удэ, ул. Павлова, 12, Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко. Тел. 8 (3012) 23-36-24