CC BY
55
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.33-089.87
ВЫБОР СПОСОБА ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ
Авдеева М.М., Никитин Н.А., Прокопьев Е.С.
ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: mashabalzac@ mail.ru.
На опыте хирургического лечения 50 больных с острыми осложнениями пептических язв желудочно-кишечных анастомозов показано, что выбор способа операции зависит от срочности ее выполнения, способа предыдущей резекции желудка, размеров культей желудка и двенадцатиперстной кишки, морфологического состояния язвенного процесса, состояния и длины приводящей кишки, а также наличия и выраженности хронических нарушений дуоденальной проходимости и признаков других, сочетанных с пептической язвой, постгастрорезекционных синдромов. Независимо от объема вмешательства операцию необходимо дополнять стволовой ваготомией. В группе реконструктивных вмешательств операцией выбора является резекция культи желудка в модификациях Ру (39 наблюдений). Рассмотрены преимущества резекции желудка по Ру-Никитину (19 наблюдений). К ним относятся сохранение культи желудка в верхнем этаже брюшной полости и анатомическая «дуоденизация» отводящей кишки. Показаниями к двустороннему отключению двенадцатиперстной кишки при реконструктивных операциях выступили суб- и декомпенсированные формы хронических нарушений дуоденальной проходимости (8 наблюдений) и короткая приводящая кишка после резекции желудка по Бильрот-П (4 наблюдения). Дренирование двенадцатиперстной кишки с целью пассажа пищеварительных соков более физиологично осуществлять изоперистальтическим дуоденоеюнальным анастомозом. Послеоперационная летальность составила 6%. В отдаленном периоде отличные и хорошие результаты из 32 обследованных больных отмечены у 29 (90,6%).
Ключевые слова: желудочно-кишечный анастомоз, осложненная пептическая язва, хирургическое лечение.
CHOICE OF OPERATION METHOD FOR ACUTE COMPLICATIONS OF PEPTIC ULCERS OF GASTOINTESTINAL ANASTOMOSIS
Avdeeva M.M., Nikitin N.A., Prokop'ev Ye.S.
Kirov State Medical Academy, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: [email protected].
50 patients with acute complications of peptic
ulcers of gastrointestinal anasto-mosis showed that the choice of operation method depends on it surgecy, the method of preceding gastric resection, the size of gastric remnant and duodenal stump, anatomical state of helcoidprocess, the state and the length of adducent intestine, as well as the presence and intensity of inveterate defects of the duodenal airway and the symptoms of other postgastrectomy syndromes associated with peptic ulcer. Notwithstanding the extent of intervention, the operation should be supplemented with truncal vagotomy. Inthegroup of reparative interventions, the operation of choice was gastric remnant resection of modifications according to Roux (39 cases). Advantages of gastric resections according to Roux-Nikitin were considered (19 cases). They included preservation of gastric stump in the upper part of the abdominal cavity and anatomic «duodenization» of abductor intestine. Indications to two-side exclusion of the duodenum in reconstructive operations were sub- and decompensated forms of chronic disorders of duodenal passability (8 cases) and a short colon after gastric resection according to Billroth-II (4 cases). Drainage of the duodenum aimed at passage of digestive juices is physiologically better toper form with the developed isoperistaltic variant of duodenal anastomosis. Postoperative lethality constituted 6%. In the distant period, excellent and good results were observed in 90,6% of patients.
Key words: gastrointestinal anastomosis, complicated peptic ulcer, surgical treatment.
Введение
Пептические язвы желудочно-кишечных анастомозов (ПЯЖКА) после резекции желудка (РЖ) встречаются в 2-4% случаев [1, 6]. Нередко они манифестируют развитием острых осложнений - перфорацией или кровотечением, что придает особую актуальность проблеме их хирургического лечения. В плановой хирургии ПЯЖКА арсенал вмешательств достаточно широк, но наиболее распространенными из них на сегодняшний день являются поддиафрагмальная стволовая ваготомия (СВ), выполняемая из лапаротомного доступа, наддиаф-рагмальная СВ, выполняемая торакоскопически, и реконструктивная резекция желудка (РРЖ) по Ру, дополненная СВ [1, 6, 10, 13]. В экстренной хирургии ПЯЖКА операции, как правило, выполняются из абдоминального доступа и преимущественно носят реконструктивный характер, однако по выбору конкретного объема вмешательства какие-либо единые рекомендации до настоящего времени отсутствуют [10]. Основные причины развития ПЯЖКА хорошо известны. В то же время в литературе недостаточно внимания уделено дуоденогастральному и энтерога-стральному рефлюксу как одному из ульцерогенных факторов, спровоцированному, прежде всего, недиа-гностированными и некорригированными во время первой операции хроническими нарушениями дуоденальной проходимости (ХНДП) [1, 3]. Кроме того, в ряде ситуаций - короткая приводящая петля, ХНДП в стадиях суб- и декомпенсации - возникает необходимость двустороннего отключения две-
надцатиперстной кишки (ДПК) [1, 5, 12]. Для осуществления пассажа желчи и панкреатического сока в тонкую кишку двустороннее отключение ДПК требует ее внутреннего дренирования. Этот вопрос решается формированием либо прямого дуоденоею-нального анастомоза (ДЕА) между нижнегоризонтальной частью отключенной кишки и Ру-петлей, идущей от гастроэнтеро- или эзофагоэнтероана-стомоза [1, 5], либо опосредованного - через тонкокишечную вставку между указанными органами [12]. Вставка при этом может формироваться либо первично, либо с сохранением ранее наложенного ДЕА. Однако технические аспекты и самой РРЖ по Ру, и двустороннего отключения ДПК, прежде всего характера дренирующего ее пособия, требуют дальнейшего совершенствования.
Цель: конкретизировать критерии выбора способа операции при острых осложнениях ПЯЖКА и показать возможности применения ряда инновационных решений при выполнении РРЖ по Ру и двустороннем отключении ДПК.
Материал и методы
В клинике факультетской хирургии Кировской ГМА с 2001-го по 2015 год оперативные вмешательства при острых осложнениях ПЯЖКА выполнены 50 больным в возрасте от 23 до 68 лет, в том числе 43 (86,0%) мужчинам и 7 (14,0%) женщинам. Кровотечение из язвы было у 40 (80,0%) больных, перфорация язвы - у 7 (14,0%), острая патология желчевыво-дящих путей, протекающая под маской перфорации пептической язвы, - у 2 (4,0%), высокая тонкокишечная непроходимость на фоне пептической язвы - у 1 (2,0%). В экстренном и срочном порядке оперировано 34 (68,0%) больных, в отсроченном - 16 (32,0%). Развитию ПЯЖКА предшествовали: обходной гастроэн-тероанастомоз (ГЭА) - 1 (2,0%) наблюдение, РЖ по Бильрот-1 - 2 (4,0%), РЖ в модификациях Бильрот-П - 40 (80,0%), в том числе в 1 случае - с поперечным антиперистальтическим дуоденоеюноанастомозом (ДЕА), РЖ в модификациях Ру - 7 (14,0%). Сроки развития пептических язв варьировались от 6 месяцев до 19 лет.
При выполнении операции учитывали ее срочность и тяжесть состояния больного, способ предыдущей РЖ, размеры культи желудка и культи ДПК, морфологическое состояние язвенного процесса (размеры язвы, характер и состояние основного осложнения, наличие сочетанных с основным других осложнений язвенного процесса - пенетрация, сте-нозирование), состояние и длину приводящей кишки. Кроме того, проводили ревизию поджелудочной железы на предмет гастрином и принимали во внимание наличие клинических, эндоскопических и рентгенологических признаков других, сочетанных с пептической язвой постгастрорезекционных синдромов (синдром приводящей кишки, демпинг-синдром, щелочной рефлюкс-гастрит). В обязательном порядке всем больным проводили интраоперационную диагностику ХНДП.
При диагностике ХНДП учитывали следующие факторы: наличие препятствия для дуоденальной эвакуации, ширину нижне-горизонтальной ветви ДПК, наличие или отсутствие видимого различия в диаметрах нижне-горизонтальной части ДПК и начального отдела тощей кишки, степень уменьшения диаметра нижне-горизонтального отдела ДПК в ответ на механическое раздражение. Критерии диагностики ХНДП по стадиям процесса представлены в таблице 1.
В качестве препятствия для дуоденальной эвакуации наиболее часто выступали артериоме-зентериальная компрессия ДПК, рубцовые изменения в зоне дуоденоеюнального перехода, ротация и острый угол приводящей кишки в зоне анастомоза после РЖ по Бильрот-П в модификации Гофмейсте-ра-Финстерера.
На основании интраоперационных данных и с учетом результатов рентгенологического обследования в дооперационном периоде больных, оперированных в отсроченном порядке, ХНДП выявлены у 34 (68,0%) больных, из них в стадиях суб- и декомпенсации - у 21 (42,0% от общего числа больных или 61,8% от числа больных с ХНДП).
Объемы выполненных вмешательств отражены в таблице 2.
Таблица 1
Признак Стадия ХНДП
Нет ХНДП Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация
Наличие препятствия для дуоденальной эвакуации отсутствует имеется имеется имеется
Ширина нижне-горизонталь-ной части ДПК 3,0-3,5 см 3,5-4,5 см 4,5-6,0 см > 6,0 см
Различие диаметров нижне-го-ризонтальной части ДПК и начального отдела тощей кишки < 1,0 см 1,0-1,5 см 1,5-2,5 см > 2,5 см
Степень уменьшения диаметра нижне-горизонтальной части ДК в ответ на механическое раздражение на 1/3-1/2 первоначальной величины (нор-мокинетический ответ) > чем на 1/2 первоначальной величины (гиперкинетический ответ) < чем на 1/3 первоначальной величины (гипокинетический ответ) не изменяется (акинетический ответ)
Интраоперационная диагностика ХНДП
Таблица 2
Характер оперативных вмешательств при острых осложнениях ПЯЖКА
Объем вмешательства Число операций
СВ 1 (2,0%)
Ушивание перфорации + СВ 1 (2,0%)
Резекция ГЭА + СВ 1 (2,0%)
РЖ по Ру-Ридигеру + СВ 1 (2,0%)
РРЖ по Б-П-Витебскому + СВ 1 (2,0%)
Реконструкция ГЭА из Б-11 в Ру + СВ 4 (8,0%)
Гастрэктомия с 2-сторонним отключением ДПК 2 (4,0%)
РРЖ по Ру-Ридигеру + СВ 2 (4,0%)
РРЖ по Ру-Юдину-Витебскому + СВ 16 (32,0%)
РРЖ по Ру-Юдину-Витебскому с 2-сторонним отключением ДПК + СВ 2 (4,0%)
РРЖ по Ру-Никитину + СВ 11 (22,0%)
РРЖ по Ру-Никитину с 2-сторонним отключением ДПК + СВ 8 (16,0%)
Всего 50 (100,0%)
СВ в изолированном варианте при отсроченном характере операции выполнена в 1 (2,0%) случае, показаниями к ней послужила язва малых размеров с состоявшимся кровотечением при достаточном объеме первичной РЖ и отсутствии сочетанных осложнений и ХНДП.
Первичная РЖ по Ру + СВ выполнена 1 (2,0%) пациенту с кровоточащей язвой обходного ГЭА и ХНДП в стадии субкомпенсации.
РРЖ по Б-П-Витебскому, дополненная СВ, представлена 1 (2,0%) наблюдением, показанием к ней явилась кровоточащая язва гастродуоденоана-стомоза после РЖ по Б-1 без сочетанных осложнений и ХНДП.
Показанием к ушиванию перфоративной язвы в 1 (2,0%) наблюдении, дополненному СВ, послужили небольшие размеры перфорации при тяжелом состоянии больного и сроке с момента перфорации более 12 часов.
Еще в 1 (2,0%) случае при кровоточащей язве с признаками стенозирования, достаточном объеме первичной РЖ и отсутствии ХНДП выполнена резекция анастомоза и СВ.
В 4 (8,0%) наблюдениях у пациентов, оперированных в отсроченном порядке при состоявшихся кровотечениях из язв малых или средних размеров и компенсированных формах ХНДП, произведена при достаточном объеме первичной РЖ реконструкция ГЭА из Б-11 в анастомоз по Ру в сочетании с СВ.
В 2 (4%) случаях при синдроме Цоллингера-Элиссона выполнена гастрэктомия.
У остальных 39 (78,0%) больных в качестве базовой операции выполнена РРЖ по Ру и СВ.
В целом в рамках РЖ по Ру существует большое число способов. По отношению изолированной кишки к мезоколон их можно представить двумя группами - позадиободочные (способы Шалимова, Мошковича, Мойнигена и др.) и впередиободочные (Ридигера, Шиази, Кюнео и др.). Способы также отличаются друг от друга характером и способом формирования гастроэнтеро- и энтероэнтероанасто-мозов [4, 11, 14]. При необходимости двустороннего отключения ДПК впередиободочные и классические позадиободочные (с использованием левого окна брыжейки поперечно-ободочной кишки) варианты РЖ по Ру предусматривают формирование ДЕА
только в антиперистальтическом варианте. В то же время многие авторы отмечают целый ряд негативных моментов антиперистальтического ДЕА, обусловленных сохранением нарушенной моторно-эва-куаторной функции ДПК [12, 13]. Коррекция ХНДП, если таковые служили показанием к двустороннему отключению ДПК, при антиперистальтическом варианте ДЕА осуществляется только ее выключением из пищевого пассажа, но никак не путем повышения перистальтической активности. Наоборот, антиперистальтическое расположение отводящей кишки, обладающей лучшей моторной активностью, чем ДПК при суб- или декомпенсированных формах ХНДП, способствует еще более выраженному угнетению перистальтической активности последней. С целью нивелирования указанного момента был предложен крестообразный ДЕА [2]. Однако с физиологической точки зрения только изоперистальтический вариант ДЕА способствует улучшению нарушенной моторики ДПК при ее двустороннем отключении [9].
В группе позадиободочных способов РЖ по Ру до недавнего времени существовали способы с использованием только левого окна в брыжейке по-перечноободочной кишки. В 1997 году Никитиным Н.А. был предложен способ, предусматривающий использование правого окна брыжейки [7]. Это позволило сохранять культю желудка в его естественном анатомическом ложе без перевода в средний этаж брюшной полости и выполнять так называемую анатомическую «дуоденизацию» отводящей кишки, т.е. придавать отводящей кишке форму подковы ДПК. Схема операции представлена на рис. 1.
При необходимости двустороннего отключения ДПК РЖ по Ру-Никитину позволяет включать ее в пассаж пищеварительных соков изоперистальтиче-ским вариантом ДЕА [8]. Схема операции представлена на рис. 2.
Мы в ситуациях, когда в качестве основной причины развития пептической язвы выступал недостаточный объем РЖ при первом вмешательстве, РРЖ выполняем до объема 2/3, при достаточном первичном объеме - до 3/4, при синдроме Цоллинге-ра-Элиссона производим гастрэктомию. В 1 наблюдении при подозрении на наличие в культе ДПК ан-тральной слизистой дополнительно осуществили ее резекцию. При выполнении первичной РЖ (1 наблю-
дение) и РРЖ по Ру (39 наблюдений) модификация Ру-Ридигера использована в 3 случаях, Ру-Юдина-Витебского - в 18 (из них с двусторонним отключением ДПК - в 2), Ру-Никитина - в 19 (из них с двусторонним отключением ДПК - в 8). Из возможных вариантов ГЭА предпочтение отдаем концебоковому поперечному анастомозу. Оптимальным расстоянием между гастроэнтеро- и энтероэнтероанастомозами считаем расстояние в 35-40 см. Мобилизацию тощей кишки выполняем в щадящем варианте с сохранением аркад 1-й еюнальной артерии и вагусной иннервации. При сочетании пептической язвы с демпинг-синдромом (2 наблюдения) ГЭА формировали по малой кривизне желудка, т.н. верхний ГЭА.
И
Рис. 1. Резекция желудка по Ру-Никитину c анатомической «дуоденизацией» отводящей кишки
Рис. 2. Резекция желудка по Ру-Никитину c двусторонним отключением ДПК и поперечным изоперистальтическим ДЕА
Гастрэктомию выполняли лапароторакотомным доступом с формированием муфтообразного эзофа-гоеюноанастомоза по Ру-Юдину-Сапожкову и двусторонним отключением ДПК.
Необходимость двустороннего отключения ДПК в 2 наблюдениях при выполнении РРЖ по Ру-Юдину-Витебскому и в обоих наблюдениях гастр-эктомии была обусловлена короткой приводящей кишкой. Включение ДПК в пассаж пищевых соков осуществляли посредством поперечного антиперистальтического ДЕА. В 8 наблюдениях при выполнении РРЖ по Ру-Никитину двустороннее отключение ДПК произведено при декомпенсированных формах ХНДП. Включение ее в пассаж пищеварительных соков в 7 случаях осуществлено посредством формирования поперечного изоперистальтического
ДЕА, в 1 случае - путем тонкокишечной вставки, несущей ранее сформированный поперечный антиперистальтический ДЕА. При выполнении двустороннего отключения ДПК ее дистальную культю формируем таким образом, чтобы она располагалась под верхними брыжеечными сосудами. Для этого во всех случаях выполняем резекцию дуоденоеюналь-ного перехода либо вместе с приводящей кишкой, либо в изолированном варианте. Это способствует сокращению расстояния от слепого конца дисталь-ной культи ДПК до формируемого ДЕА до 2-3 см.
В 6 наблюдениях дополнительно к основной операции были выполнены симультанные вмешательства: грыжесечение - 1, энуклеация опухоли малого сальника - 1, холецистэктомия - 1, холецистэк-томия и формирование гепатикоеюноанастомоза - 1, резекция поперечноободочной кишки - 1, ушивание свища поперечноободочной кишки - 1.
Статистическая обработка данных включала методы описательной статистики. Изучаемые показатели представлены выборочными относительными величинами (долями), выраженными в процентах (%).
Результаты и их обсуждение
В раннем послеоперационном периоде 4 (8,0%) больным потребовались релапаротомии, в 2 случаях они были обусловлены развитием послеоперационного панкреатита, в 1-м - внутрибрюшным кровотечением и еще в 1-м - перитонитом на почве несостоятельности швов ГЭА. Умерло 3 больных, послеоперационная летальность составила 6,0%.
Отдаленные результаты хирургического лечения по шкале Visick изучены в сроки от 1 года до 6 лет у 32 больных, в том числе у 9 пациентов с двусторонним отключением ДПК (2 пациента с антиперистальтическим ДЕА, 7 - с изоперистальтическим). У 29 (90,6%) больных отмечены отличные и хорошие результаты, у 3 (9,4%) - удовлетворительные. При двустороннем отключении ДПК оба пациента с антиперистальтическим ДЕА после еды на протяжении 1-1,5 часа отмечали чувство преходящей тяжести в правой мезогастральной области, не требующее медикаментозного воздействия, у 1 из них указанное чувство сопровождалось самостоятельно купируемыми болевыми ощущениями. В то же время из 7 пациентов с изоперистальтическим ДЕА чувство тяжести в правой мезогастральной области отмечено только у 3, продолжительность его не превышала 30 минут, и ни в одном наблюдении оно не сопровождалось какими-либо болевыми ощущениями. Указанные различия в жалобах мы связываем с характером ДЕА. Изоперистальтический вариант поперечного ДЕА и так называемая анатомическая «дуоденизация» отводящей кишки, предложенные в способе РЖ по Ру-Никитину, способствуют синхронизации перистальтических движений обеих кишок, что ведет к улучшению моторики ДПК и, в конечном итоге обеспечивая своевременность, ритмичность и порционность эвакуации дуоденальных соков, минимизирует жалобы пациентов в отдаленные сроки.
Выводы
1. Выбор способа операции при острых осложнениях ПЯЖКА зависит от срочности ее выполнения и тяжести состояния больного, способа предыдущей РЖ, размеров культи желудка и культи ДПК, морфо-
логического состояния язвенного процесса, состояния и длины приводящей кишки, а также наличия и выраженности ХНДП и признаков других, сочетан-ных с пептической язвой, постгастрорезекционных синдромов. Независимо от объема вмешательства операцию необходимо дополнять СВ.
2. В группе реконструктивных вмешательств при острых осложнениях ПЯЖКА операцией выбора является РРЖ в модификациях Ру.
3. Преимуществами РРЖ по Ру-Никитину являются сохранение культи желудка в верхнем этаже брюшной полости и анатомическая «дуоденизация» отводящей кишки.
4. Показаниями к двустороннему отключению ДПК при реконструктивных вмешательствах на культе желудка при острых осложнениях ПЯЖКА выступают суб- и декомпенсированные формы ХНДП и короткая приводящая кишка после РЖ по Бильрот-П.
5. С целью включения в пассаж пищеварительных соков дренирование ДПК при ее двустороннем выключении более физиологично осуществлять поперечным изоперистальтическим ДЕА, формирование которого возможно при выполнении РРЖ по Ру-Никитину.
Список литературы
1. Витебский Я.Д. Патогенез, профилактика и оперативное лечение постгастрорезекционных синдромов. Челябинск: ЮУКИ, 1984. 152 с.
2. Гервазиев В.Б. Хирургическое лечение хронического нарушения дуоденальной проходимости. Хирургия. 1995. № 6. С. 43-47.
3. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Помыткин А.В. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне хронической дуоденальной непроходимости. Хирургия. 2003. № 5. С. 19-23.
4. Крылов Н.Н., Мухаммед М.Х. Существует ли оптимальный вариант гастроэнтероанастомоза после дистальной субтотальной резекции желудка? Хирургия. 2012. № 8. С. 83-86.
5. Кузнецов В.А., Федоров И.В. Двустороннее отключение двенадцатиперстной кишки в реконструктивной хирургии желудка. Хирургия. 1991. № 3. С. 60-64.
6. Меньков А.В., Королев А.С., Стрельцов А.А., Родин А.Г. Реконструктивная резекция желудка в модификации Ру как операция выбора при осложненной пептической язве оперированного желудка. Медицинский альманах. 2012. № 2(21). С. 145-147.
7. Никитин Н.А. Способ резекции желудка. Патент на изобретение № 2086185 от 10.08.1997.
8. Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Прокопьев Е.С. и др. Показания к выполнению и технические аспекты двустороннего отключения двенадцатиперстной кишки при первичных и реконструктивных операциях на желудке. Медицинский альманах. 2015. № 1(36). С. 55-59.
9. Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Просвирнин В.А. и др. Способ лечения суб- и декомпенсирован-ных форм хронических нарушений дуоденальной проходимости. Патент на изобретение № 2207054 от 27.06.2003.
10. Оскретков В.И., Шмарина И.В., Саданов В.С. Пептические язвы гастроэнтероанастомоза и тощей кишки. Барнаул: Азбука, 2004. 74 с.
11. Петров В.П., Бадуров Б.Ш., Хабурзания А.К.
Резекция желудка по Ру. М.: ПИК ВИНИТИ, 1998. 212 с.
12. Постолов П.М., Полянцев А.А. Способ лечения декомпенсированной хронической дуоденальной непроходимости. Хирургия. 1988. № 3. С. 116-117.
13. Репин В.Н., Репин М.В., Ефимова Н.С. Арте-риомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки. Пермь: издатель И. Максарова, 2009. 232 с.
14. Sah B.K., Zhu Z.G., Chen M.M., Xiang M, Chen J., Yan M., Lin Y.Z. Effect of surgical work volume on postoperative complication: superiority of specialized center in gastric cancer treatment. Langenbecks Arch. Surg. 2009. Vol. 394(1). P. 41-47.
References
1. Vitebskij Ja.D. Patogenez, profilaktika i operativnoe lechenie postgastrorezekcionnyh sindromov. Cheljabinsk: JuUKI 1984: 152.
2. Gervaziev V.B. Hirurgicheskoe lechenie hronicheskogo narushenija duodenal'noj prohodimosti // Hirurgija, 1995; 6: 43-47.
3. Zherlov G.K., Koshel' A.P., Pomytkin A.V. Hirurgicheskoe lechenie jazvennoj bolezni zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki na fone hronicheskoj duodenal'noj neprohodimosti // Hirurgija, 2003; 5: 1923.
4. Krylov N.N., Muhammed M.H. Sushhestvuet li optimal'nyj variant gastroenteroanastomoza posle distal'noj subtotal'noj rezekcii zheludka? // Hirurgija, 2012; 8: 83-86.
5. Kuznecov VA., Fedorov I.V. Dvustoronnee otkljuchenie dvenadcatiperstnoj kishki v rekonstruktivnoj hirurgii zheludka // Hirurgija, 1991; 3: 60-64.
6. Men'kov A.V, Korolev A.S., Strelcov A.A., Rodin A.G. Rekonstruktivnaja rezekcija zheludka v modifikacii Ru kak operacija vybora pri oslozhnennoj pepticheskoj jazve operirovannogo zheludka // Medicinskij al'manah, 2012; 2(21): 145-147.
7. Nikitin N.A. Sposob rezekcii zheludka. Patent na izobretenie № 2086185 ot 10.08.97.
8. Nikitin N.A., Korshunova T.P., Prokop'ev E.S. i dr. Pokazanija k vypolneniju i tehnicheskie aspekty dvustoronnego otkljuchenija dvenadcatiperstnoj kishki pri pervich-nyh i rekonstruktivnyh operacijah na zheludke // Medicinskij al'manah, 2015; 1(36): 55-59.
9. Nikitin N.A., Korshunova T.P., Prosvirnin V.A. i dr. Sposob lechenija sub- i dekompensirovannyh form hronicheskih narushenij duodenal'noj prohodimosti. Patent na izobretenie № 2207054 ot 27.06.2003.
10. Oskretkov V.I., Shmarina I.V., Sadanov VS. Pepticheskie jazvy gastrojenteroanastomoza i toshhej kishki. Barnaul: Azbuka 2004; 74.
11. Petrov V.P., Badurov B.Sh., Haburzanija A.K. Rezekcija zheludka po Ru. Moskow, PIK VINITI, 1998; 212.
12. Postolov P.M., Poljancev A.A. Sposob lechenija dekompensirovannoj hronicheskoj duodenal'noj neprohodimosti // Hirurgija, 1988; 3: 116-117.
13. Repin VN., Repin M.V., Efimova N.S. Arteriomezenterial'naja kompressija dvenadcatiperstnoj kishki. Perm': izdatel' I. Maksarova 2009; 232.
14. Sah B.K., Zhu Z.G., Chen M.M., Xiang M., Chen J., Yan M., Lin Y.Z. Effect of surgical work volume on postoperative complication: superiority of specialized center in gastric cancer treatment // Langenbecks Arch. Surg., 2009; 394(1): 41-47.
