CC BY
19
УДК: 616-001-083.98:617-089.168.1-089.5-031.84 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ МУЛЬТИМОДАЛЬНОМ ПОДХОДЕ К ПЕРИОПЕРАЦИОННОМУ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЭКСТРЕННЫХ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Д.М.САБИРОВ, В.Х.ШАРИПОВА, М.А.МАХМУДОВ
POSTOPERATIONAL ANAESTHESIA AT MULTIMODAL APPROACH
TO PERIOPERATIVE ANESTHETIC SUPPLY OF URGENT TRAUMATOLOGICAL OPERATION
D.M.SABIROV, V.H.SHARIPOVA, M.A.MAHMUDOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усокершенствования врачей
Под наблюдением были 82 больных, 40 из которых проводилось традиционное послеоперационное обезболивание опиатами, 42 — эпидуральная аналгезия и кетонал внутримышечно в качестве компонента мультимодального периоперационного обезболивания. Во 2-й группе обеспечивается большая стабильность гемодинамических показателей, минимальное напряжение гомеостаза, менее выраженная реакция симпато-адреналовой системы за счёт хорошей блокады, а также значительно снижается расход наркотических анальгетиков.
Ключевые слова: травма, хирургическое лечение, мультимодальная анестезия, послеоперационное обезболивание.
82 patiens were under observervation. For 40 patients has been conducted traditional postoperational anaesthesia by opiate, for 42 — epidural anaesthesia and ketonal intramuscularly as a component of multimodal postoperational anaesthesia. In the second group a big stability of hemodynamic characteristics, minimal tension of homeostasis, feebly marked reaction of sympatho-adrenal system because of good blockade were supplied, and consumption of narcotic analgesic reduced significantly. Keywords: trauma, surgical treatment multimodal anaesthesia, postoperational anaesthesia
Адекватная интраоперационная защита хирургического пациента во время оперативных вмешательств и полноценное послеоперационное обезболивание - важные факторы сохранения стабильности гомеостаза, профилактики ранних послеоперационных осложнений [4].
В Англии и Израиле до 20-25% больных, страдающих хроническим болевым синдромом, считают его причиной ранее перенесенные операции и недостаточное купирование боли в послеоперационном периоде [5]. В Канаде в 1999-2000 гг. зарегистрировано 72 тыс. случаев хронических послеоперационных болевых синдромов [1,3]. На 4-м Конгрессе европейской ассоциации по изучению боли (Прага, сентябрь 2003), было отмечено, что не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. В одном из наиболее крупных исследований (около 20 тыс. пациентов хирургических отделений Великобритании) послеоперационные болевые ощущения средней интенсивности отмечалось в 29,7% случаев (26,4-33%), высокой интенсивности - в 10,9% (8,4-13,4%) [2].
Адекватное послеоперационное обезболивание значительно улучшает течение послеоперационного периода, уменьшает осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, способствует лучшему заживлению ран и обеспечивает эмоциональный комфорт больным. Однако традиционное обезболивание слабыми опиатами не создает определенного комфорта, сопряжено с
частыми осложнениями и нежелательными побочными эффектами. В современной анестезиологии все чаще применяются более безопасные неопиат-ные методики послеоперационного обезболивания, такие как эпидуральное обезболивание, НПВС и ингибиторы NMDA-рецепторов.
Цель. Оценка эффективности послеоперцион-ной эпидуральной аналгезии (ЭДА) с включением препаратов НПВС и блокатора NMDA-рецепторов как компонента мультимодального подхода к пе-риоперационному обезболиванию и традиционной послеоперационной аналгезии опиатами.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Все пациенты были разделены на 2 группы. 1-ю группу, которая служила контрольной, составили 40 больных, из них 31 мужчина и 9 женщин, средний возраст 43,8±12,2 года. Во 2-ю, основную группу вошли 42 больных, из них 36 мужчин и 6 женщин, средний возраст 35,5±15,3 года.
Открытый одномоментный остеосинтез бедра и голени выполнен у 16 (19,6%) больных, открытый остеосинтез бедра у 46 (56,1%), открытый остеосинтез голени - у 20 (24,3%).
В контрольной группе применялась общая анестезия ТВВА + ИВЛ. В послеоперационном периоде обезболивание осуществлялось введением промедола. В основной группе проводилась эпидуральная анестезия (ЭДА). Послеоперационное обезболивание проводилось введением в эпидуральное пространство 4 мл 0,2% раствора бупивакаина или 2% раствора
Shoshilish tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 4
55
лидокаина 2-4 раза в сутки, кетонала 100 мг и при необходимости промедола 20 мг.
Комплексный периоперационный мониторинг гемодинамики осуществляли с использованием прикроватных мониторов «Nihonkohden BSM-2301K» (Япония) и «Cardiocap» DatexOmeda, регистрирующих АД (сист., диаст. и сред.), ЧСС, Sa02, кардиомониторинг в 3-х стандартных отведениях.
Основные показатели центральной гемодинамики рассчитывались с помощью эхокардио-графии аппаратом «Hitachi». При анализе эхо-кардиограмм с целью оценки функции левого желудочка рассматривали конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический объем (КСО), конечно-диаст олический объем (КДО). Далее
расчетным способом определялись фракция выброса (ФВ), индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ), минутный объём сердца (МОС), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Определяли уровень кортизола и глюкозы.
Исследования проводили на следующих этапах:
- до начала обезболивания;
- через 30 мин после обезболивания;
- через 2 часа после обезболивания;
- через 5 часов после обезболивания.
Интенсивность боли в послеоперационном периоде оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Которая представляет собой 10 см линию и якорьки, указывающие на интенсивность боли.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет боли Слабая боль Средняя боль Сильная боль Нестерпимая боль
Изучено также время первого требования анальгетика, выполняли контроль использованного наркотического анальгетика промедола.
Обработка результатов и вычисления проведены на компьютере Pentium III в текстовом и графическом редакторах с использованием программных пакетов Microsoft® (USA) с применением основных методов параметрической и непараметрической статистики, а также с использованием критерия Стьюдента (p<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ
В контрольной группе время первого требования анальгетика (ВПТА) составило 26,7±9,4 мин, в основной - 45,4±8,5 мин, то есть у пациентов основной группы обезболивание сохранялось на 41,2% дольше, чем в контрольной.
Сравнение групп показало, что на 1-м этапе исследования субъективная оценка боли по ВАШ у больных контрольной группы была на 29% выше, чем основной (табл. 1).
АДср в контрольной группе было выше на 17%, показатель ЧСС на 13%, ИРЛЖ на пике ощущения боли был на 20% выше, чем в основной (табл. 2). Уровень глюкозы на 17% был выше в контрольной группе (табл. 3).
На 2-м этапе исследования показатели гемодинамики у больных двух групп имели достоверные различия. Так, Адср, снижаясь в обеих группах, оставалось достоверно выше на 20% в контрольной группе, а показатель ЧСС - на 15%. Снижение ЧСС привело к улучшению производительности сердца, проявляющееся у пациентов основной группы увеличением ФВ на 14%, снижением ИРЛЖ на 23%. ОПСС в контрольной группе оставалось выше на 18%. Уровень глюкозы у больных контрольной группы был выше на 14%, а содержание кортизола снижалось в обеих группах, но без достоверной разницы. Субъективная оценка боли по ВАШ свидетельствовала о лучшей степени обезболивания в основной группе:показатель ВАШ у этих больных был до-
стоверно ниже на 53%.
На 3-м этапе исследования (через 2 ч после обезболивания) показатели гемодинамики в обеих группах оставались в пределах нормальных величин. Пациенты основной группы практически не ощущали боли, оценка боли по ВАШ составила 1,2±0,01 балла, что на 62,5% ниже, чем у больных контрольной группы, у которых этот показатель был равен 3,2±0,02 балла. Уровень глюкозы, несмотря на обезболивание промедолом у больных контрольной группы оставался на 27% выше, чем основной, где этот показатель был в пределах нормальных величин. Содержание кор-тизола в контрольной группе было на 22% выше, чем в основной.
На 4-м этапе послеоперационного периода пациенты контрольной группы ощущали боль, равную 8,7±0,02 балла по ВАШ, что равносильно нестерпимой боли, тогда как пациенты основной группы оценивали боль в 1,3±0,01 балла, что соответствует её отсутствию. Этот показатель в контрольной группе был выше на 85%.Соответ-ственно субъективным ощущениям боли менялись показатели гемодинамики. АДср в контрольной группе было выше на 21,3%, ЧСС - на 31,6%. Повышение ЧСС приводило к снижению ФВ в контрольной группе на 23,8%, в отличие от основной группы, где данный показатель не выходил за рамки нормальных величин. В контрольной группе увеличились также СИ (на 14%) и ИРЛЖ (на 32,4%), в отличие от основной группы, где показатели гемодинамики оставались в режиме нормодинамии. Соответственно показателям гемодинамики изменялись гуморальные параметры адекватности обезболивания. Уровень глюкозы в контрольной группе был выше на 70%, а кортизола на 51% выше, а в основной группе эти показатели практически не менялись, что доказывало лучшее качество послеоперационного обезболивания в основной группе.
Больным, у которых применялся мульти-модальный подход к послеоперационному обе-
Д.М.САБИРОВ, В.Х.ШАРИПОВА, М.А.МАХМУДОВ
Таблица 1. Субъективная оценка боли по ВАШ у больных контрольной (к) и основной (о) групп
Показатель До начала обезболивания Через 30 мин после обезболивания Через 2 ч после обезболивания Через 5 ч после обезболивания
Баллы к 7,8±0,03 4,7+0,03* 3,2+0,02* 8,7+0,02*
о 5,6+0,02** 2,2+0,01** 1,2+0,01** 1,3+0,01**
Примечание. р<0,05: * - по сравнению с предыдущим этапом исследования; ** контрольной группой.
Таблица 2. Показатели гемодинамики на этапах исследования у больных контрольной (к) и
- по сравнению с основной (о) групп
Показатель До начала обезболивания Через 30 мин после обезболивания Через 2 ч после обезболивания Через 5 ч после обезболивания
АДсис, к 154,4±5,3 136,5+4,3* 120,6+4,2* 157,6+3,4
мм рт.ст. о 128,5+4,5** 115,3+3,3** 112,5+2,4 120,4+4,3**
АДдиас, к 102,3±4,1 93,6+2,7* 75,4+3,2* 103,6+4,5*
мм рт.ст о 85,2+3,2** 71,1±2,5** 67,3+2,4 83,4+2,3**
ЧСС, к 118,4±2,5 98,3+4,2* 86,4+2,1 120,3+3,2*
в мин о 102,8+3,5** 84,2+3,1*;** 72,2+3,2 82,4+1,5**
АДср, к 119,6±2,5 107,9+0,8* 90,4+0,9* 121,6+1,2*
мм рт.ст о 99,6+1,4** 85,8+0,6*;** 82,3+0,7 95,7+0,9**
ФВ, % к 52,4±0,8 58,5±0,7 62,3+0,6 51,6+0,8*
о 58,4±0,9 67,4+0,5** 68,3+0,5 67,7+0,6**
СИ, л/мин/м2 к 4,3±0,03 3,9±0,04 3,6+0,06 4,3+0,04*
о 4,1±0,02 3,8±0,02 3,3+0,04 3,7+0,03**
ИРЛЖ, к 6,9±0,05 5,7+0,05* 4,4+0,04* 7,1+0,06*
кгм/м2 о 5,5+0,03** 4,4+0,02*;** 3,6+0,02*;** 4,8+0,04**
ОПСС, к 1294,7±24,2 1281,7±18,6 1157,4+13,8 1312,4+17,6*
дин.см. с-5 о 1132,6+21,2"" 1052,9+14,5*;** 1164,3+19,5* 1195,5+16,2""
Примечание. То же , что и к табл. 1.
Таблица 3. Уровень глюкозы и кортизола на этапах исследования у больных контрольной (к) и основной (о) групп
Показатель До начала обезболивания Через 30 мин после обезболивания Через 2 ч после обезболивания Через 5 ч после обезболивания
Глюкоза к 14,8±0,06 7,3+0,02* 6,4+0,01* 14,5+0,04*
ммоль/л о 12,4±0,03 6,3+0,03* 4,7+0,02** 4,4+0,02**
Кортизол к 743,4±12,5 524,5+13,2* 544,3+12,5 885,2+14,3*
нмоль/л о 724,3±10,2 515,5+11,6* 425,3+11,2** 432,1+8,2**
Примечание. То же, что и к табл. 1.
зболиванию с применением регионарных блокад, в данном случае ЭДА, понадобилось меньшее количество наркотического анальгетика (табл. 4). На фоне эпидуральной аналгезии бупивакаином или лидокаином количество потребляемого наркотического анальгетика промедола достоверно снижалось на 85,8%.
Таблица 4. Расход препаратов для послеоперационного обезболивания у больных контрольной (к) и основной (о) групп
Препарат Сутки после операции
1-е 2-е 3-е
Промедол 2%, мг к 60 40 40
о 20 - -
Кетонал, мг к - - -
о 300 300 300
Бупивакаин 0,25%, мг к - - -
о 150 150
Shoshilish 1ЛьЫуо1 axboгotnomasi, 2013, № 4
57
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мультимодальный подход к обезболиванию с воздействием на все звенья патогенеза боли в послеоперационном периоде способствует меньшим субъективным ощущениям боли и соответственно минимальному напряжению гемодинамических и гуморальных показателей адекватности обезболивания. Мультимодальный подход к обезболиванию обеспечивает более длительный обезболивающий эффект с лучшей нейровегетативной защитой у пациентов. Применение ЭДА в составе сбаланс ированной схемы послеоперационного обезболивания позволяет значительно (на 85,8%) сократить расход наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Меньшее потребление наркотических анальгетиков приводит к более ранней активизации больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А., Митрофанов С.В. Современные средства и методы анестезии и аналгезии в большой хирургии. Регионарная анестезия и лечение боли: Тематический сб. Тверь 2004;8-17.
2. Bolivar M., Bolivar A., Vargas G. Multimodal postoperative analgesia with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the epidural hematoma «myth». Book Abstr. 9th World Congress on Pain. Vienna (Austria) 1999;439.
3. Bulger E., Edwards Т., Klotz P. Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures. Surgery 2004;136:426-430.
4. Choi P., Bhandari M., Scott J. Epidural analgesia for pain relief follow knee or hip replacement. The Cochrane Database of Systemic Reviews. Issue 3. 2005;54:223.
5. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Brit J Anaesth 2002;89:409-423.
ШОШИЛИНЧ ТРАВМАТОЛОГИК АМАЛИЁТЛАРНИ ПЕРИОПЕРАЦИОН АНЕСТЕЗИОЛОГИК ТАЪМИНЛАШГА МУЛЬТИМОДАЛ ЁНДАШУВДА ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙИНГИ ОРРИ^СИЗЛАНТИРИШ
Д.М.Сабиров, В.Х.Шарипова, М.А.Махмудов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
Операциядан сунги даврда жами 82 бемор кузатилган булиб, улардан 40 нафарига (1-гурух;) опиатлар билан анъанавий огри°сизлантириш, 42 кишига эса (2-гурух;) эпидурал аналгезия х;амда периоперацион мультимодал огри°сизлантиришнинг таркибий °исми сифатида мушак ичига кетонал °улланилган. 2-гуруада гемодинамик курсаткичларнинг °упро° бар°арорлиги, гомеостазнинг минимал зури°иши, яхши блокада хисобига симпато-адренал тизим реакциясининг сустро° намоён булиши кузатилган, шунингдек наркотик аналгетиклар сарфи сезиларли камайганлиги °айд °илинган.
Контакт: Шарипова Висолат Хамзаевна?
заведующая отделением анестезиологии и операционным блоком РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: (+99890)9821652.
