CC BY
31
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 188-196
УДК: 616-053.2 DOI: 10.12737/23869
ПОСЛЕДСТВИЯ ОСТРОГО ЭКЗОГЕННОГО ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТОМ РЕТРОВИР
(клиническое наблюдение)
В. Г. САПОЖНИКОВ, А. П. КОНЯХИНА
ФГБОУ ВПО «Тульский государственный университет», медицинский институт, ул. Болдина, д. 128, Тула, 300028, Россия
Аннотация. В настоящее время ВИЧ-инфекция у детей является одной из актуальнейших проблем во всем мире. Первоначально в России она была обусловлена внутрибольничной заболеваемостью, в последние годы на первый план выходит рождение детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Более 90% детской ВИЧ-инфекции является результатом именно перинатальной трансмиссии вируса. В связи с этим особую значимость приобретает профилактика перинатального заражения ВИЧ-инфекцией, применение антиретровирусных препаратов в период беременности, родов, а также у новорожденного. Наиболее успешные результаты получаются при проведении всего комплекса терапевтических мероприятий, но если какой-либо из этапов осуществить не удается, это не является основанием для отказа от следующего. Безусловную значимость имеет разъяснение матери целей ан-тиретровирусной терапии, дозировок и возможных побочных эффектов применяемых препаратов.
В данной статье приведены результаты наблюдения в течение четырех месяцев за ребенком, получившим после выписки из родильного дома с 5 по 7 день жизни дозировку препарата Ретровир (зидовудин) в 10 раз выше рекомендованной. Отмечается бесспорная ценность детального сбора анамнеза заболевания ребенка со слов матери в педиатрической практике.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, антиретровирусная терапия, Ретровир, педиатрия.
THE ACUTE EXOGENOUS INTOXICATION OF THE MEDICAMENT THE RETROVIR
(clinical observation)
V.G. SAPOZHNIKOV, A.P. KONYAKHINA
Tula State University, Medical Institute, Boldin Str., 128, Tula, 300028, Russia
Abstract. Currently HIV infection among children is one of the most pressing problems in the world. Initially it was due to in-hospital morbidity in Russia, but the birth of children of HIV-infected mothers comes to the fore in recent years. More than 90% of infant HIV infection is the result of perinatal transmission of the virus is. In this regard, a special importance is the prevention of perinatal HIV infection, the use of antiretro-viral drugs during pregnancy, childbirth and the newborn. The most successful results are obtained during the entire complex therapeutic interventions, but if any of the steps is not realized, it is not a reason for refusal from the next. Explanation a mother the purposes of antiretroviral therapy, dosage and possible side effects of the drugs is the absolute value of treatment. This article presents the results of observations within four months of a child who, from 5 to 7 days of life after discharge from the hospital, received a dose of the drug Retrovir (zidovudine) to 10 times higher than the recommended. The authors note the undeniable value of a detailed anamnesis of the disease the child according to his mother's observation for pediatric practice.
Key words: HIV-infection, antiretroviral therapy, the Retrovir, pediatrics.
Цель исследования - определить последствия непреднамеренной передозировки анти-ретровируного препарата (Ретровир), описать детали анамнеза, предрасполагающие к этой ситуации, а также клиническую картину в дан-
ном конкретном случае, отметить прогноз для жизни и здоровья этого ребенка.
Материалы и методы исследования. В работе использованы данные объективного исследования ребенка Р. 28.01.2016 года рождения, прикрепленного к поликлинике № 2 ГУЗ
10ШМАЬ ОБ ШШ МБЭТСАЬ ТБСНМОШСТББ - 2016 - V. 23, № 4 - Р. 188-196
ДИБ № 2 г. Тула, а также проведен ретроспективный анализ выписных эпикризов из отделения патологии новорожденных и педиатрического отделения ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина».
Результаты и их обсуждение. ВИЧ-инфекция - антропонозное инфекционное хроническое заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований [1,5,12].
Актуальность проблемы ВИЧ-инфекции в России не вызывает сомнений. Так, по данным персонифицированного учета случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Российской Федерации в 2011 году количество новых случаев ВИЧ составило 62385 человек, а к 2014 году данный показатель вырос до 85252 человек [3]. В 2011 году в 34 регионах страны пораженность ВИЧ среди беременных составила 0,5% от общего их числа, а в 9 регионах - более 1% (в Тульской области - 0,6%); к 2013 году в 37 регионах страны - более 0,5%, в 15 регионах - более 1% (в Тульской области - 0,9%) [3]. Приведенные данные подтверждают неконтролируемый характер эпидемии ВИЧ/СПИД.
Применение антиретровирусных препаратов для профилактики передачи ВИЧ от инфицированной женщины ее ребенку во время беременности и родов (при отказе от последующего грудного вскармливания молоком инфицированной женщины) значительно снижает риск заражения ребенка (с 30-40% до 0,5-3%). Столь высокая эффективность при достаточной безопасности доказана лишь для схем с применением азидотимидина (тимазид, ретровир), которые проводятся в общепринятых рекомендациях [8-10,17].
Профилактика у новорожденного, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери, проводится независимо от того, получала ли мать во время беременности и родов профилактическое лечение. Антиретровирусные препараты новорожденному назначает врач-неонатолог или педиатр с 8-го часа жизни, но не позднее 72 ч жизни. Эффективность профилактического
действия препарата существенно снижается в случае более позднего назначения (после 72 ч жизни), так как вирус внедряется в ДНК клеток организма ребенка [10,15,17].
Рекомендуемые схемы химиопрофилакти-ки новорожденному [5]:
- по протоколу ЛСЮ 076 (ЫМЖК, 1994,43ДК-1:1-20): азидотимидин (ретровир) перорально в сиропе 2 мг/кг массы каждые 6 ч в течение первых 6 нед жизни (можно сократить до 7-28 дней, начиная с 8-12 ч после рождения). Если ребенок не может принимать препарат орально, то азидотимидин вводится внутривенно в дозе 1,5 мг/кг массы тела каждые 6 ч;
- согласно приказу № 606 МЗ РФ азидоти-мидин (сироп) перорально 0,002 г (0,2 мл)/кг каждые 6 ч в течение 6 нед или невирапин (суспензия) перорально по 0,002 г (0,2 мл)/кг 1 раз в сутки;
- по рекомендациям ВОЗ : невирапин 2 мг/кг однократно после рождения и/или зи-довудин (сироп) 4 мг/кг каждые 12 ч в течение 7 дней; альтернативный режим: зидовудин (сироп) 4 мг/кг + ламивудин (сироп) 2 мг/кг каждые 12 ч в течение 7 дней.
Таким образом, в настоящее время Ретро-вир присутствует во всех схемах антиретрови-русной профилактики за счет высокой эффективности при доказанной безопасности.
Ретровир (Зидовудин) - противовирусный препарат, аналог тимидина, высокоактивный в отношении ретровирусов, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Зидовудин подвергается фосфорилированию как в инфицированных, так и в интактных клетках с образованием монофосфата посредством клеточной ти-мидинкиназы. Последующее фосфорилирова-ние зидовудина монофосфата до зидовудина дифосфата, а затем до зидовудина трифосфата катализируется клеточной тимидилаткиназой и неспецифическими киназами соответственно. Зидовудина трифосфат действует как ингибитор и субстрат для вирусной обратной транс-криптазы. Образование провирусной ДНК блокируется встраиванием зидовудина трифосфата в ее цепь, что приводит к обрыву цепи. Конкуренция зидовудина трифосфата за обратную транскриптазу ВИЧ примерно в 100 раз сильнее, чем за клеточную а-полимеразу ДНК человека. 5'-глюкуронид зидовудина является основным конечным метаболитом зидовудина,
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 188-196
определяется в плазме и моче и составляет примерно 50-80% от дозы препарата, которая выводится почками. Почечный клиренс зидову-дина намного превышает КК, что указывает на преимущественное выведение зидовудина с помощью канальцевой секреции. Профиль нежелательных явлений при приеме Ретровира сходен у взрослых и у детей. К наиболее часто встречающимся побочным эффектам относятся анемия, головная боль, тошнота, диарея, недомогание, редко - анорексия. Симптомы передозировки: возможны чувство усталости, головная боль, рвота; очень редко - изменения со стороны показателей крови. Имеется одно сообщение о передозировке неизвестным количеством зидовудина, когда концентрация зидову-дина в крови превышала в 16 раз обычную терапевтическую концентрацию, тем не менее, при этом клинические, биохимические или гематологические симптомы отсутствовали [12].
В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.
Вызов на дом 3.02.2016 г. к ребенку Р., 28.01.2016 года рождения.
Жалобы: на появление сыпи по всему телу, продолжительный плач, повышенное газообразование, учащение стула до 10 раз в сутки.
Анамнез жизни: ребенок от 3 беременности, протекавшей на фоне истмико-цервикальной недостаточности, анемии I степени, микоплаз-моза (1 беременность - 2008 г, срочные самостоятельные роды, масса новорожденного -3900, в настоящее время соматически здоров, 2 беременность - 2010 г. медицинский аборт). В III триместре беременности выявлен HCV, положительный ВИЧ-статус матери. Роды 2 срочные в ножном предлежании, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, перинатальный контакт по HCV, В20, микоплазмозу. Масса при рождении - 2560 г, рост - 50 см. К груди не прикладывали, вскармливание искусственное по настоящий момент. Антиретрови-русная профилактика проводилась, начиная с III триместра беременности, в полном объеме. Из роддома выписаны на 4 сутки жизни с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС (синдром возбуждения, улучшение), ЗВУР по гипо-трофическому типу, перинатальный контакт по HCV, В20, микоплазмозу.
Анамнез заболевания: 4.02.2016 мать заменила смесь полностью, а не путем постепенного введе-
ния. 5.02.16 появилась сыпь по телу, температура тела не повышалась. Вечером вызвали КСП, поставлен диагноз аллергической сыпи, назначен Фенистил, Энтеросгель. 6.02.2016 выраженных улучшений отмечено не было, мать вызвала участкового педиатра. В ходе опроса выяснилось, что вместо рекомендованных 0,5 мл Ретровира через каждые 6 часов мать давала по 5 мл каждые 6 часов на протяжении последних двух суток.
Объективно: состояние средней степени тяжести, ребенок вялый, капризный, на осмотр реагирует громким криком. Аппетит сохранен: съедает по 70 мл смеси «Семилак» каждые 3 часа, воду получает до 100 мл в сутки. Кожные покровы - мелкопятнистая, местами сливная сыпь по голове, туловищу, конечностям; тургор сохранен. Слизистые чистые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, с окружающими тканями не спаяны. В легких при аускультации - пуэрильное дыхание, хрипы не вылушиваются; при перкуссии - ясный легочный звук. Частота дыхательных движений - 55 в минуту. Область сердца визуально не изменена, при перкуссии границы сердца не расширены, при аускультации - тоны звучные, ритм правильный, дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений - 132 в минуту. Зев спокоен, язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, слегка поддут. Печень - нижний край на 1 см выступает из под реберной дуги. Срыгива-ний, рвоты не отмечалось, стул разжиженный до 10 раз за последние сутки. Частота мочеиспусканий до 20 раз в сутки.
Установлен диагноз: Непреднамеренное острое экзогенное отравление Ретровиром. Токси-ко-аллергическая реакция. Ребенок направлен на госпитализацию в отделение патологии новорожденных ГУЗ «ТГКБСМП им. Д. Я. Ваны-кина». Однако мать в стационар не поехала. 7.02.16 состояние ребенка ухудшилось, мать вызвала КСМП и ребенок был госпитализирован.
Из выписного эпикриза отделения патологии новорожденных ГУЗ «ТГКБСМП им. Д.Я. Ваныкина»: пациентка Р. 28.01.2016 года рождения поступила 7.02.16. При поступлении в реанимационное отделение состояние ребенка тяжелое за счет явлений токсико-эксикоза 2 степени, острой почечной и печеночной недостаточности. Термолабильна. Очень вялая, малоактивная. Плач болезненный, слабый. Глаза
10ШМАЬ ОБ ШШ МЕЭТСАЬ ТЕСНМОШСТЕБ - 2016 - V. 23, № 4 - Р. 188-196
приоткрывает. Менингеальной симптоматики нет. Зрачки П=Б, умеренно сужены, фотореакция вялая. Большой родничок 1,5x1,0 см, нор-мотоничен, не пульсирует, вровень с костями черепа. Выраженная мышечная гипотония. Поза вялой полуфлексии. Дефицит веса 26% (фактический вес - 2000 г). Кожные покровы бледно-серые, выраженная мраморность кожи, цианоз носогубного треугольника и акроцианоз при беспокойстве. На правом бедре, в области правого коленного сустава, в паховой складке слева, на стопах изменения кожи геморрагического характера (некрозы от 0,5 см до 1,5 см в диаметре), связанные с нарушением трофики тканей. Плотная отечность ножек. Симптом бледного пятна 4 секунды. Слизистые чистые, бледные, суховаты. Тургор тканей снижен. Дыхание ау-скультативно проводится с двух сторон равномерно, несколько ослабленное, хрипы не выслушиваются, периодическое тахипноэ до 64 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений - 154 в минуту. Артериальное давление 85/54 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика выслушивается, вялая. Нижний край печени на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стула при осмотре не было. Диурез снижен 1,25 мл/кг/час.
С 8.02.16 по 9.02.16 находилась на АИВЛ В реанимационном отделении находилась 7 суток, состояние с положительной динамикой за счет купирования эксикоза, уменьшения интоксикации, выхода из острой почечной недостаточности, нормализации показателей крови. При нарастании двигательной активности в руках отмечается отсутствие движения в ногах, рефлексы с ног не вызываются. С 29.02.16 присоединилась ОРВИ с бронхообструктивным синдромом: затруднение носового дыхания, светлое слизистое отделяемое из носа, дыхание жестковатое, проводные хрипы, втяжение подреберий на вдохе.
Период пребывания в стационаре - с 7.02.2016 по 22.04.2016. За это время проводилась масса лабораторных и инструментальных исследований, поэтому в работе хотелось бы отразить наиболее значимые для постановки диагноза их результаты.
Общий анализ крови (ОАК) от 18.02.16: гемоглобин 89 г/л, эритроциты 2,7х1012/л, гематок-рит 24,9, лейкоциты 12,1х109/л, тромбоциты 529,
эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные нейтрофилы 22%, лимфоциты 60%, моноциты 10%, СОЭ - 50мм/ч.
ОАК от 21.04.16: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 4,13х1012/л, гематокрит 35,6, лейкоциты 10х109/л, тромбоциты 664, эозинофилы 1%, па-лочкоядерные нейтрофилы 2%, сегментоядер-ные нейтрофилы 17%, лимфоциты 74%, моноциты 6%, СОЭ - 5мм/ч.
Биохимический анализ крови от 8.02.16: общий белок 62 г/л, калий 7,7 ммоль/л, натрий 142,0 ммоль/л, кальций 2,67 ммоль/л, билирубин общий 16 мкмоль/л, билирубин прямой 0, билирубин непрямой 16 мкмоль/л, АЛТ 83 Ед/л, АСТ 257 Ед/л, мочевина 29,9 ммоль/л, креатинин 187 ммоль/л.
Биохимический анализ крови от 19.04.16: сахар 5,2 ммоль/л, общий белок 71 г/л, билирубин общий 12 мкмоль/л, АЛТ 39 Ед/л, АСТ 40 Ед/л, мочевина 4,0 ммоль/л, креатинин 66 ммоль/л.
Общий анализ ликвора (ОАЛ) от 8.02.16: желтый, прозрачный, после центрифугирования желтый, прозрачный, белок 1,6 г/л, сахар 8,3 ммоль/л, цитоз 6х106/л, лимфоциты 100%.
ОАЛ от 10.02.16: бесцветный, прозрачный, осадка нет, белок 0,98 г/л, сахар 4,0 ммоль/л, цитоз 2,8х106/л, микроскопически - 5 лимфоцитов, 3 нейтрофила в поле зрения.
Посевы ликвора на стерильность от 12.02.16: посевы отрицательны.
Кровь на стерильность 15.02.16: посевы отрицательны.
Кровь на стерильность 16.02.16: посевы отрицательны.
Общий анализ мочи (ОАМ) от 8.02.16: желтая, мутная, белок 0,9 г/л, сахара нет, ацетона нет, реакция кислая, лейкоциты 1-2-1 в поле зрения, эритроциты 2-3 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 1-0-1 в поле зрения, эпителий плоский 1-0-1 в поле зрения, слизь+.
ОАМ от 29.02.16: бесцветная, белок 0,2 г/л, сахара нет, ацетона нет, реакция кислая, лейкоциты 25-30 в поле зрения, эритроциты 18-20 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 1-0-1 в поле зрения, эпителий переходный единичный.
ОАМ от 14.03.16: желтая, белок 0,32 г/л, сахара нет, ацетона нет, реакция кислая, лейкоциты сплошь в поле зрения, эритроциты 10-12 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 1-0-1 в поле зрения, эпителий переходный 1-0-1 в поле зрения.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 188-196
ОАМ от 28.03.16: бесцветная, белок 0,46 г/л, сахара нет, ацетона нет, реакция кислая, лейкоциты 45-50 в поле зрения, эритроциты большое количество в поле зрения.
ОАМ от 21.04.16: желтая, белок 0,04 г/л, сахара нет, ацетона нет, реакция кислая, лейкоциты 15-18 в поле зрения, эритроциты 6-7 в поле зрения, эпителий переходный 1-2 в поле зрения, бактерии++.
Анализ мочи по Нечипоренко от 1.03.16: лейкоциты 58,25х106, эритроциты 61,25х106.
Анализ мочи по Нечипоренко от 13.04.16: лейкоциты 90х106, эритроциты 37,5х106.
Уроцитограмма 17.03.16: сегментоядерные нейтрофилы 88%, моноциты 3%, лимфоциты 9%.
Анализ крови на HCV от 11.02.16 положительный.
Анализ крови на HbsAg от 11.02.16: HbsAg не обнаружен.
Анализ крови на RW от 11.02.16: отрицательный.
Анализ крови на ВИЧ от 21.04.16: положителен.
Кровь ПЦР от 16.03.16: ДНК к хламидиям, микоплазме, герпесу не обнаружено, ДНК к цитомегаловирусу обнаружено.
Кровь методом ИФА к ЦМВ от 22.03.16: IgM положителен 0Пс-1,304, ОП ир-0,35, IgG положителен, ОПс-3,267, ОП ир-0,185.
Кровь методом ИФА к герпесу от 22.03.16: IgM отрицателен, IgG положителен, ОПс-1,258, ОП ир-0,137.
Кровь методом ИФА к хламидиям от 22.03.16: IgM отрицателен, IgG отрицателен.
Кровь методом ИФА к уреаплазме от 22.03.16: IgM отрицателен, IgG отрицателен.
Кровь методом ИФА к микоплазме от 22.03.16: IgM отрицателен, IgG положителен, ОПс-1,274, ОП ир-0,352 1:20.
Также были проведены инструментальные исследования и консультации специалистов, в том числе и телемедицинские.
Рентгенография обзорная от 7.02.16: в прямой проекции в легких без очаговых и ин-фильтративных теней. Легочный рисунок обычный. Корни легких не дифференцируются. Куполы диафрагмы четко очерчены, синусы свободные. Срединная тень расположена обычно, контуры ее четкие. В брюшной полости газовый пузырь желудка в типичном месте. Петли кишечника перерастянуты, на фоне выра-
женного пневматоза визуализируются горизонтальные уровни.
Рентгенография брюшной полости от 24.02.16: в брюшной полости газовый пузырь желудка в типичном месте. Определяется пневматоз кишечника. Дополнительных теней, признаков непроходимости и свободного газа в брюшной полости не выявлено.
Рентгенография ОГК от 25.03.16: без очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок усилен в прикорневых зонах.
Эхо-КГ от 8.02.16: Адаптация гемодинамики. Регургитация на трикуспидальном клапане 2 ст. Фракция выброса 66%, фракция сокращения 33%.
Эхо-КГ от 16.02.16: Адаптация гемодинамики. Ускорен поток на легочной артерии до 160см/с.
ЭКГ от 16.02.16: ЧСС - 180 в минуту, ритм синусовый.
ЭКГ от 17.03.16: ЧСС до 140 в минуту, ритм синусовый.
УЗИ органов брюшной полости и почек от 8.02.16: умеренная пиелоэктазия с двух сторон. Уплотнение зоны ЧЛС с обеих сторон. Точечные гиперэхогенные включения в проекции ЧЛС.
УЗИ органов брюшной полости и почек от 4.03.16: реактивные изменения печени. Пиело-эктазия слева.
УЗИ органов брюшной полости и почек от 25.03.16: в мочевом пузыре большое количество осадка, умеренная дилатация лоханок и чашечек с обеих сторон. В зоне ЧЛС в области чашечки визуализируется гиперэхогенное включение до 2-3 мм без акустической дорожки.
НСГ от 8.02.16: Выраженные признаки гипоксии головного мозга, незрелости. Перивен-трикулярная киста 1 ст. справа в стадии псевдокисты.
НСГ от 4.03.16: Выраженные признаки гипоксии мозга. Умеренная дилатация передних рогов и третьего желудочка.
ЭМГ от 19.02.16: признаки негрубого нарушения проведения по двигательным волокнам n.ulnaris sinister по демиелинизирующему типу, ПДЕ с мышц нижних конечностей не получено - биоэлектрическое молчание.
ЭМГ от 20.04.16: признаки нарушения проведения по двигательным волокнам nn. tibialis, peroneus по аксональному типу. По данным по-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 188-196
верхностной ЭМГ с мышц нижних конечностей регистрируется разреженный гиперсинхронный паттерн, что свидетельствует о прошедшей компенсаторной реиннервации. Отмечается положительная динамика, появились М-ответы с мышц стоп и голеней.
МРТ от 20.03.16: невыраженные атрофиче-ские изменения спинного мозга на уровне грудного кифоза, а также минимально выраженной гидромиелии на уровне шейного отдела позвоночника.
Консультации специалистов: Невролог 8.02.16 - перинатальное гипокси-чески-ишемическое поражение ЦНС, синдром двигательных нарушений.
Невролог
18.04.16
токсико-
метаболическое поражение ЦНС.
Нефролог 3.03.16 - острый пиелонефрит, острая фаза. Острая почечная недостаточность, двухсторонняя пиелоэктазия. Отравление рет-ровиром. Перинатальный контакт по HCV, В20.
Ортопед 20.02.16 - дисплазия тазобедренных суставов. Тетрапарез? с преимущественным поражением нижних конечностей.
Нейрохирург 21.02.16 - Арахноидальная киста? грудного отдела позвоночника. Повторить МРТ через 3 месяца и по данным обследования решить вопрос о необходимости нейрохирургического лечения.
Офтальмолог 1.03.16 - сетчатка у диска зрительного нерва разрежена, сосуды незначительно суужены.
Офтальмолог 19.04.16 - незначительно сужены сосуды глазного дна.
Телемедицинская консультация областного детского анестезиолога-реаниматолога 10.03.16 - Отравление ретровиром. Перинатальный контакт по В20. Внутриутробная инфекция (ин-терстициальный нефрит дифференцировать с острым повреждением почек).
Телемедицинская консультация зав. неф-рологическим отделением ГУЗ ТОДКБ областным детским нефрологом 18.03.16 - острое почечное повреждение. Острая почечная недостаточность, восстановительный период. Острый интерстициальный нефрит смешанного генеза (вирусно-бактериально-токсический), активная стадия. Состояние после токсического воздействия препарата Ретровир. Персистирующая ЦМВ инфекция.
Педиатр ТОЦ по профилактике и борьбе со СПИД 10.02.16 - лабораторное обнаружение ВИЧ. Неокончательный тест на ВИЧ у детей.
Консультация (заочная) 8.04.16 в "Научный Центр Здоровья детей МЗРФ Отделение патологии раннего возраста" зав. отделением профессором - острый тубулярный некроз. Рекомендован курс преднизолона по схеме (10 мг/сут).
Телемедицинская консультация 19.04.16 в ТДОКБ с и.о. начмеда, областным нефрологом -получены рекомендации, лечение согласовано.
На основании анамнестических данных, данных объективного осмотра, результатов лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов, в том числе и телемедицинских установлен диагноз.
Диагноз МКБ: N14.1 - Нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами.
Основной диагноз: Острый тубулярный некроз на фоне осторого медикаментозного отравления препаратом Ретровир.
Осложнения: Нарушение тубулярных функций.
Сопутствующий диагноз: Перинатальный контакт по В20, HCV. Персистирующая ЦМВ инфекция. Перинатальное токсико-
метаболическое поражение ЦНС, восстановительный период, синдром двигательных нарушений.
Проведенное лечение: Антибактериальная терапия в/в-цефотаксим 15 дней, цефиксим 4 дня, амикацин 2 дня, меронем 10 дней, цеф-триаксон 6 дней, цефоперазон 10 дней, ци-профлоксацин 13 дней, амписид 20 дней.
Инфузионная терапия 38 дней+частично парентеральное питание в реанимационном отделении.
Майконил в/в, этамзилат в/в, викасол в/м, кортексин в/м, эпокрин п/к, вит. В1 в/м, вит. В6 в/м, вит. В12 в/м, циклоферон в/в 10 дней, ингаляции с лазолваном, беродуалом и физ. раствором, протаргол в нос, пентоглобин №3, эритроцитарная масса №1.
Per os: ретровир, эпивир; феррум-лек, ли-некс, канефрон, элькар, витамин А, витамин Е, флуконазол, преднизолон.
22.04.16 мама в категоричной форме отказалась от продолжения госпитализации, после
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2016 - Т. 23, № 4 - С. 188-196 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 188-196
разъяснения последствий и возможного развития осложнений, а также получения рекомендаций пациентка выписана под наблюдение участкового педиатра.
25.04.16 мама обратилась к участковому педиатру с жалобами на отсутствие аппетита у ребенка, съедает смесь по 30-40 гр, смесь не меняли. При совместном осмотре с заведующей педиатрическим отделением поликлиники ребенок капризный, кожа чистая, слизистые влажные, тургор тканей сохранен, вес 3500 г (при выписке из стационара 3740 г, потеря 240 г за трое суток), мышечный тонус умеренно снижен, зев спокоен, в легких аускультативно пу-эрильное дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧДД - 36 в минуту, тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС - 124 в минуту, живот мягкий, слегка поддут, нижний край печени на 1 см ниже края реберной дуги, стул до 2 раз в сутки, кашицеобразный, диурез адекватный. Проведено контрольное вскармливание: ребенок съел 40 г смеси, при контрольном взвешивании вес 3525 г. После длительной беседы заведующей педиатрическим отделением с мамой дано направление на госпитализацию.
На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что прогноз для данного ребенка неблагоприятный, так как имеет место положительный ВИЧ-статус, персистирующая ЦМВ инфекция, к которым присоединились токсико-метаболическое поражение ЦНС и почек.
Литература
Заключение. В связи с неуклонным ростом заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди женщин детородного возраста особую актуальность принимает профилактическая работа, проводимая среди них с целью снижения риска рождения детей с врожденной ВИЧ-инфекцией. Для достижения наибольшей эффективности профилактических мероприятий огромную значимость имеет доступное объяснение женщинам детородного возраста, имеющим ВИЧ-положительный статус, необходимости планирования беременности, своевременной постановки на учет в женской консультации, контроля лабораторных маркеров течения ВИЧ-инфекции и безусловной приверженности адекватной антиретровирусной терапии для минимизации риска передачи вируса плоду. Необходимо в доступной форме доносить до матерей с ВИЧ-инфекцией информацию о невозможности грудного вскармливания новорожденного. Выводом из данного клинического наблюдения служит необходимость акцентуации внимания матерей на точности и режиме дозирования антиретровирусных препаратов, так как нарушение этих двух моментов может привести к фатальным последствиям для новорожденного с его физиологически незрелыми системами токсикологической защиты, а также с персистирующей инфекцией, полученной перинатальным путем.
References
Voronin EE. VICh-infektsiya u detey (kliniko-organizatsionnye aspekty) [Hiv- infection in children (clinico- organizational aspects)] [dissertation]. SPb (Leningrad region); 2001. Russian.
Kulakov VI, Baranov II. VICh: profilaktika peredachi ot materi rebenku: Ucheb. posobie dlya sistemy poslevu-zovskogo prof. obrazovaniya vrachey akusherov-ginekologov, neonatologov, organizatorov sluzhby ok-hrany materinstva i detstva [HIV: the preventive maintenance of transfer from the mother to the child: Studies.
1. Воронин Е.Е. ВИЧ-инфекция у детей (клинико-организационные аспекты): автореф. дисс. ...д.м.н. СПб, 2001. 22 с.
2. Кулаков В.И., Баранов И.И. ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку: Учеб. пособие для системы послевузовского проф. образования врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, организаторов службы охраны материнства и детства. М.: ВЕДИ, 2003. 158 с.
benefit for the system of poslevuzovskogo Prof. the education of the doctors of obstetrician- gynecologists, neo-natologov, the organizers of the security service of motherhood and childhood]. Moscow: VEDI; 2003. Russian. Ладная Н. Н. Особенности распространения ВИЧ- Ladnaya N. N. Osobennosti rasprostraneniya VICh-инфекции среди женщин в Российской Федерации. infektsii sredi zhenshchin v Rossiyskoy Federatsii. Fed-Федеральный научно-методический центр по профи- eral'nyy nauchno-metodicheskiy tsentr po profilaktike i лактике и борьбе со СПИДом ФБУН ЦНИИ Эпиде- bor'be so SPIDom FBUN TsNII Epidemiologii Rospo-миологии Роспотребнадзора [Электронный ресурс] trebnadzora [Elektronnyy resurs] URL: http:// URL: http:// http://congress- http://congress-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 188-196
ph.ru/common/htdocs/upload/fm/vich/13/presentation/s1 _15_00 15_25.pdf.-npe3ern^M в интернете. (Дата обращения: 22.08.2016)
4. Международная научно-практическая конференция "Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции". Материалы конференции. СПб.: Изд-во "Человек и его здоровье", 2016. 336 с.
5. Приказ МЗ РФ № 606 от 19 декабря 2003 г. «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофи-лактики ВИЧ».
6. Покровский ВВ. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России. 2015. Федеральный центр СПИД. [Электронный ресурс] - URL: http:// http://www.slideshare.net/hivlifeinfo/2015-52801261-презентация в интернете. (Дата обращения: 22.08.2016)
7. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В. [и др.]. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 488 с.
8. Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, родов и в период новорожден-ности: инструкция для медицинских работников центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, службы детства и родовспоможения / Покровский В.В. [и др.]. Ижевск, 2003. 358 с.
9. Рекомендации по профилактике вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку: учеб. Пособие / Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В. [и др.]. М., 2003. 125 с.
10. Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку: метод. пособие для медицинской и социально-психологической службы / Рахманова А.Г., Виноградова В.В., Воронин Е.Е. [и др.]. СПб., 2005. 164 с.
11. Рахманова А.Г., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А. ВИЧ-инфекция у детей. СПб,: Питер, 2003. 448 с.
12. Ретровир: инструкция по применению. [Электронный ресурс]. URL: http://www.vidal.ru/drugs/retrovir_36648. (Дата обращения 23.08.2016).
13. Симованьян Э.Н., Денисенко В.Б., Бекетова Е.В., Ко-лодяжная Н.М. ВИЧ-инфекция у детей. М., 2010. 224 с.
14. Утц И.А., Костина М.Л. Концепция хронической болезни почек и тубулоинтерстициальные нефропатии в педиатрической нефрологии // Педиатрия. 2008. Т. 87, № 1. С. 146-149.
ph.ru/common/htdocs/upload/fm/vich/13/presentation/s 1_15_00 15_25.pdf.prezentatsiya v internete. (Data ob-rashcheniya: 22.08.2016) Russian.
Mezhdunarodnaya nauchno-prakticheskaya konferent-siya "Aktual'nye voprosy VICh-infektsii". Materialy kon-ferentsii. SPb.: Izd-vo "Chelovek i ego zdorov'e"; 2016. Russian.
Prikaz MZ RF № 606 ot 19 dekabrya 2003 g. «Ob utverzhdenii instruktsii po profilaktike peredachi VICh-infektsii ot materi rebenku i obraztsa informirovannogo soglasiya na provedenie khimioprofilaktiki VICh». Russian.
Pokrovskiy VV. Epidemiologicheskaya situatsiya po VICh-infektsii v Rossii. 2015. Federal'nyy tsentr SPID. [Elektronnyy resurs] - URL: http:// http://www.slideshare.net/hivlifeinfo/2015-52801261-prezentatsiya v internete. (Data obrashcheniya: 22.08.2016) Russian.
Pokrovskiy VV, Ermak TN, Belyaeva VV, et al. VICh-infektsiya: klinika, diagnostika i lechenie [the Hiv- infection: clinic, diagnostics and the treatment]. Moscow: GEOTAR-MED; 2003. Russian.
Pokrovskiy VV, et al. Profilaktika peredachi VICh ot materi k rebenku vo vremya beremennosti, rodov i v period novorozhdennosti: instruktsiya dlya meditsins-kikh rabotnikov tsentrov po profilaktike i bor'be so SPI-Dom i infektsionnymi zabolevaniyami, sluzhby detstva i rodovspomozheniya [Preventive maintenance of transfer HIV from the mother to the child during the pregnancy, the kinds and in the period of novorozhdennosti: instruction for the medical workers of centers on the preventive maintenance and the fight with AIDS and infectious diseases, the service of childhood and obstetric clinic]. Izhevsk; 2003. Russian.
Pokrovskiy VV, Yurin OG, Belyaeva VV, et al. Reko-mendatsii po profilaktike vertikal'noy peredachi VICh ot materi k rebenku: ucheb. Posobie. Msocow; 2003. Russian.
Rakhmanova AG, Vinogradova VV, Voronin EE, et al. Khimioprofilaktika peredachi VICh ot materi k rebenku: metod. posobie dlya meditsinskoy i sotsial'no-psikhologicheskoy sluzhby [Khimioprofilaktika of transfer HIV from the mother to the child: method. benefit for the medical and sociopsychological service]. SPb.; 2005. Russian.
Rakhmanova AG, Voronin EE, Fomin YuA. VICh-infektsiya u detey [Hiv- infection in the children]. SPb.: Piter; 2003. Russian.
Retrovir: instruction on the application. (Electronic resource). URL:
http://www.vidal.ru/drugs/retrovir_36648. (Date of the
rotation 23.08.2016).
Simovan'yan EN, Denisenko VB, Beketova EV, Kolo-dyazhnaya NM. VICh-infektsiya u detey [Hiv- infection in the children]. Moscow; 2010. Russian. Utts IA, Kostina ML. Kontseptsiya khronicheskoy bo-lezni pochek i tubulointerstitsial'nye nefropatii v pedia-tricheskoy nefrologii [Concept of the chronic disease of kidneys and tubulointerstitsialnye nephropathies in pe-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 4 - P. 188-196
15. Фаучи Э., Лейн К. ВИЧ-инфекция и СПИД. М., 2004.
16. Хоффман Кристиан, Юрген К. Рокштро, ВИЧ 2014/15. Издание Medizin Fokus. [Электронный ресурс] - URL: http://hivlife.info/files/HAART/hivbook_2015_RUS.pdf^ лектронная версия книги 942 с. (Дата обращения: 22.08.2016 г.)
17. Ястребова Е.Б. Характеристика летальных исходов у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами // Журнал "СПИД. СЕКС. ЗДОРОВЬЕ". 2005. № 2.
18. Intrapartum and neonatal single dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala. Uganda: HIVNET 012 randomised trial / Guay L.A., Musoke P., Fleming T. [et al.] // Lancet. 1999. Vol. 354(9181). P. 795-802.
19. Izzedine H., Launay-Vacber V., Deray G. Antiviral drug-induced nephrotoxcity // Am J Kidney Dis. 2005. Vol. 45. P. 804-817.
20. Mocroft A. Chronic renal failure among HIV-1-infected patients // AIDS. 2007. Vol. 21 (9). P. 1119-1127.
21. Pregnancy and HIV Infection: a European Consensus on Management. AIDS, 2002.
diatric nefrologii]. Pediatriya. 2008;87(1):146-9. Russian. Fauchi E, Leyn K. VICh-infektsiya i SPID [Hiv- infection and AIDS]. Moscow; 2004. Russian. Khoffman Kristian, Yurgen K. Rokshtro, VICh 2014/15. Izdanie Medizin Fokus. eElektronnyy resurse - URL: http://hivlife.info/files/HAART/hivbook_2015_RUS.pdfel ektronnaya versiya knigi 942 s. (Data obrashcheniya: 22.08.2016 g.). Russian.
Yastrebova EB. Kharakteristika letal'nykh iskhodov u detey, rozhdennykh VICh-infitsirovannymi zhenshchi-nami [Characteristic of lethal outcomes in children, originated by the HIV-positive women]. Zhurnal "SPID. SEKS. ZDOROV''E". 2005;2. Russian. Guay LA, Musoke P, Fleming T, et al. Intrapartum and neonatal single dose nevirapine compared with zidovu-dine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala. Uganda: HIVNET 012 randomised trial. Lancet. 1999;354(9181):795-802. Izzedine H, Launay-Vacber V, Deray G. Antiviral drug-induced nephrotoxcity. Am J Kidney Dis. 2005;45:804-17.
Mocroft A. Chronic renal failure among HIV-1-infected patients. AIDS. 2007;21(9):1119-27.
Pregnancy and HIV Infection: a European Consensus on Management. AIDS;2002.
