CC BY
58
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
© КАРПУШКИНА А.В., ВАРТАПЕТОВА Н.В., САДОВНИКОВА В.Н., ПРОТОПОПОВА Н.В., ГОРБУНОВА О.П. —
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ
А.В.Карпушкина, Н.В. Вартапетова, В.Н. Садовникова, Н.В. Протопопова, О.П.Горбунова (Россия, Москва, Проект «Мать и дитя», корпорация «Джон Сноу, Инк», Департамент медико-
социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития РФ; Иркутск, Государственный медицинский университет, Тюмень, Департамент здравоохранения Тюменской области)
Резюме. Современные методы профилактики передачи ВИЧ инфекции от матери к ребенку включают назначение антиретровирусных препаратов ВИЧ-позитивным женщинам во время беременности, в родах и их детям после рождения; проведение планового кесарева сечения; вскармливание ребенка искусственными смесями. Важнейшим фактором эффективности антиретровирусной химиопрофилак-тики является приверженность женщины к приему препаратов. Соблюдение этих требований позволяет снизить риск передачи перинатальной ВИЧ ниже 2%.
Ключевые слова: ВИЧ-позитивные женщины; перинатальная профилактика ВИЧ; профилактика вертикальной передачи ВИЧ; антиретровирусные препараты; тестирование на ВИЧ; кесарево сечение.
Важным фактором повышения качества медицинской помощи на современном этапе является стандартизация медицинских технологий. Это достигается созданием протоколов, руководств и стандартов на основании данных доказательной медицины. Для повышения качества медицинской помощи, оказываемой в первичном звене здравоохранения ВИЧ-инфицированным женщинам и их детям, в сотрудничестве с Минздравсоцразвития и Роспотребнадзором, ведущими российскими и международными организациями, работающими в области ВИЧ/СПИДа, по инициативе проекта «Мать и дитя» создано «Клинико-организацион-ное руководство по профилактике вертикального пути передачи ВИЧ». При его создании использованы материалы Центра контроля и профилактики заболеваний (США), принципы, изложенные в Базовой стратегии ВОЗ по профилактике ВИЧ инфекции у новорожденных в Европе, большой опыт российских регионов, а также данные доказательных научных исследований, обзор которых представлен в настоящей публикации.
Проект «Мать и дитя» проводится американской организацией «Джон Сноу, Инкорпорейтед» в сотрудничестве с Минздравсоцразвития в 16 российских регионах: в республике Коми и Саха (Якутия), Калужской, Новгородской, Пермской, Вологодской, Тюменской, Иркутской, Мурманской, Омской, Сахалинской, Оренбургской областях, Алтайском, Красноярском, Хабаровском и Приморском краях.
Одной из задач проекта «Мать и дитя» является внедрение эффективных методов перинатальной профилактики ВИЧ в Российских регионах. Проект «Мать и дитя» — образовательный проект в области охраны материнства и детства, который осуществляется в рамках российско-американского научно-технического сотрудничества с 1999 года при финансовой поддержке Агентства США по международному развитию.
Необходимость работы по совершенствования перинатальной профилактики ВИЧ определя-
ется эпидемиологической ситуацией с ВИЧ-инфекцией в РФ. По данным Роспотребнадзора и Минздравсоцразвития общее количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в РФ составило 331 398 человек (на 2 октября 2005 г.), выявляемость ВИЧ среди беременных — 111,4 на 100 тыс. обследованных женщин (на конец 2004 г.), за период с 1995 по 2004 гг. этот показатель увеличился почти в 600 раз. За время эпидемии ВИЧ-инфицированными женщинами рождено около 21 тыс. детей, из них около 13 тыс. имеют антитела к ВИЧ и находится под медицинским наблюдением. Диагноз ВИЧ-инфекция в результате инфицирования от матери подтвержден у 148 детей. По данным исследования, проведенного ЮНИСЕФ совместно с Научно-практическим центром помощи беременным женщинам и детям с ВИЧ-инфекцией, среди детей с перинатальным ВИЧ контактом, рожденных в 1987-2003 гг. в 10 российских территориях, доля детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ составляла от 13 до 33% [4].
Передача ВИЧ от матери к ребенку или «вертикальная передача ВИЧ» — это инфицирование ВИЧ ребенка ВИЧ-инфицированной матерью, во время беременности, родов или при грудном вскармливании. При отсутствии любых профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребенку соответствует 15-25% в развитых странах, и 25-35% в развивающихся странах [1].
Согласно позиции ВОЗ и других ведущих международных организаций, таких как Центр по контролю заболеваниями США, основными методами перинатальной профилактики ВИЧ является: выявление ВИЧ-инфицированных женщин благодаря рутинному тестированию беременных женщин при условии их согласия, проведение лекарственной профилактики антиретровирусными (АРВ) препаратами во время беременности, в родах и ребенку после рождения; селективное кесарево сечение; ограничение инвазивных процедур женщине во время и родов, проведение вскармливания ребенка искусственными смесями.
На Ассамблее Организации Объединенных Наций определен ключевой индикатор, характеризующий качество медицинской помощи по предупреждению вертикальной передачи ВИЧ на национальном уровне — это процент женщин, кому проведены все этапы профилактики (во время беременности, в родах и ребенку после рождения), по отношению к числу ВИЧ-инфицированных беременных женщин [40].
При правильном проведении всех указанных мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет менее 2% [46].
Тестирование на ВИЧ. В настоящее время не вызывает сомнений не только эпидемиологическая, но и экономическая эффективность рутинного тестирования на ВИЧ во время беременности, в том числе проведение повторного обследования на ВИЧ в последние недели беременности [5, 23, 30]. Эффективность скрининга на ВИЧ объясняется уменьшением риска передачи ВИЧ от матери ребенку в результате своевременной диагностики ВИЧ у женщины и принятию мер по перинатальной профилактике ВИЧ, и, следовательно, предупреждению последующих затрат, связанных с лечением ребенка [8, 13]. В настоящее время рутинный скрининг всех беременных женщин на ВИЧ инфекцию принят во многих странах мира, включая Российскую Федерацию [13].
Одним из факторов, обеспечивающих организацию профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку является обеспечение регулярного медицинского наблюдения акушером-гинекологом и специалистом центра по профилактике и борьбе со СПИД. Зарубежные исследования показали, что одной из причин отказа от медицинского наблюдения во время беременности после информирования о ВИЧ-инфицировании, может быть отталкивающая форма объяснения результатов тестирования [28].
Приказы Минздрава и Минсоцразвития № 606 и № 375 [2, 3] определяет необходимость до— и послетестового консультирования женщин при обследовании на ВИЧ, в том числе, с привлечением психолога. Необходимо совершенствовать методы консультирования женщин, т.к. от первого консультирования после получения результатов обследования на ВИЧ, в значительной степени, зависит приверженность к медицинскому наблюдению и приему АРВ препаратов.
АРВ профилактика. Задачей АРВ-профилак-тики во время беременности является снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня [7, 19]. Приказ Минздрава № 606 2003 г. [3] определял проведение АРВ профилактики одним препаратом. Исследования последних лет показали, что монопрофилактика одним АРВ препаратом может привести к формированию резистентного вируса, что способствует увеличению заболеваемости и смертности от ВИЧ-связанных заболеваний, увеличивает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку. Это значительно увеличит расходы системы здравоохранения [7, 42].
В современном российском стандарте профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку [2] во время беременности рекомендуются к использованию следующие препараты: Зидовудин, Фосфазид, Ламивудин, Невирапин, Нелфинавир, Саквинавир, Ритонавир. Указанные препараты позволяет про-
водить комбинированную АРВ профилактику, соответствующую требованиям современной международной практики [1, 41, 44, 46].
Наилучшее соотношение стоимость/ эффективность профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности установлено у комбинированной схемы, с использованием трех АРВ препаратов, сочетающей назначение зидовудин с аналогом ингибитора обратной транскриптазы и ингибитором протеаз. Комбинированная АРВ профилактика обеспечивает не только снижение риска перинатальной передачи ВИЧ, но и снижение заболеваемости женщин оппортунистическими инфекциями и смертности от СПИД [29].
В настоящее время в США, западноевропейских странах и Бразилии все, кому это необходимо, могут получить полный курс лекарственных АРВ препаратов. Назначение одного зидовудина или его сочетание с аналогом ингибитора обратной транскриптазы может быть оправдано у женщин с вирусной нагрузкой менее 1000 копий/мл [46].
Рандомизированные исследования показали, что у женщин, получавших АРВ препараты в трех триместрах беременности, риск вертикальной передачи ВИЧ снижался до 0%, по сравнению с женщинами, принимавших АРВ препараты в одном триместре беременности, у которых риск вертикальной передачи составил 3,6% [14, 37]. Приказ Минсоцразвития № 375 определяет начало АРВ профилактики на 28 неделе беременности [2]. Согласно предыдущим российским рекомендациями прием АРВ препаратов был рекомендован с 14 недели беременности [3]. Согласно данным Центра по контролю за заболеваниями назначение АРВ препаратов с 14 недель показано женщинам с острой стадией ВИЧ, вирусной нагрузкой более 1000 копий/мл и при риске преждевременных родов [46].
Было доказано, что риск перинатальной передачи ВИЧ коррелирует с числом лимфоцитов и вирусной нагрузкой [14, 15, 22, 25]. Исследования доказали, что риск вертикальной передачи ВИЧ выше у женщин, у кого сохранялась высокая вирусная нагрузка в течение всей беременности [15, 25]. При вирусной нагрузке менее 1000 копий во время беременности риск перинатальной передачи ВИЧ низкий [14]. К сожалению не все центры по профилактике и борьбе со СПИД в РФ в настоящее время обеспечены лабораторными возможностями для регулярного проведения исследования вирусной нагрузки, однако этот показатель и число СБ4-лимфоцитов являются важнейшими критериями течения ВИЧ-инфекции, состояния иммунитета женщины и риска передачи ВИЧ во время беременности плоду [46].
Одним из факторов, снижающих эффективность АРВ профилактики, является отсутствие приверженности к приему препаратов [7, 16, 43]. Исследование, проведенное Ва^Ье^ показало, что для предупреждения вирусной репликации необходимо принимать 95% рекомендованных АРВ препаратов [7]. Первые месяцы приема препаратов регулярность приема должна составлять 100% [10]. Отсутствие приверженности к регулярному приему приводит к формированию резистентности ВИЧ к АРВ препаратам.
В западноевропейских странах и США 20-40%
пациентов не принимают АРВ препараты, как предписано [12], только треть пациентов в течение длительного времени полностью соблюдает режим назначения комбинированной терапии [10, 21]. При этом если первые месяцы исследования регулярно принимала предписанные препараты 55-60% пациентов, через 20 месяцев — 31%, через 36 месяцев — 26% [10].
В настоящее время существуют различные методы оценки приверженности к приему АРВ препаратов. Субъективная оценка приема лекарств врачом не является достоверным методом [7, 16]. Предполагалось, что наиболее эффективным методом приверженности к приему препаратом может стать электронный мониторинг и измерение концентрации лекарства в крови [6, 27]. Однако было доказано, что электронные устройства не могут обеспечить контроль за приемом препаратов, т.к. фиксируют только открытие флакона [6], они дорогостоящи и сложны в использовании [43]. Обеспечение разовой — «карманной» дозировкой также не обеспечивает полное выполнение медицинских предписаний [20]. Несколько исследований выявили пользу опроса пациентов о приеме АРВ препаратов [12, 27, 43]. Однако другие исследования показали, что и этот метод не демонстрируют реальную ситуацию с приемом лекарств [6, 19, 20]. Практика показывает, что наиболее эффективным методом оценки приверженности к приему АРВ лекарств является сочетание письменного отчета пациентов (дневника наблюдения) с результатами определения уровня вирусной нагрузки [19].
Несколько программ доказали свою эффективность по развитию к приверженности к приему АРВ препаратов. Одна из них — обучение пациентов с привлечением психолога о правильном приеме АРВ лекарств [17]. Специальное обучение консультантов, имеющих психологическое образование, для оказания психологической поддержки женщинам во время беременности и после родов, способствует уменьшению депрессии, и улучшает приверженность к приему лекарств [16]. Консультирование женщин во время беременности о приеме АРВ препаратов и необходимости наблюдения во время беременности может проводиться и подготовленной медсестрой [31]. Рандомизированное исследование показало, что обучение пар о необходимости приема АРВ препаратов, выполнении медицинских предписаний, определении проблем с приверженностью, развитию навыков общения, поддержке партнера и развитию уверенности в позитивных результатах лечения достоверно повышает приверженность к приему АРВ лекарств [34]. Важнейшим принципом обучения и консультирования медицинскими работниками людей, имеющих ВИЧ инфекцию, является регулярное общение с представление пациентам возможности задать любые вопросы [12].
Необходимо также помнить, что одним из важнейших доказанных факторов отсутствия приверженности к приему АРВ препаратов является побочные эффекты от приема АРВ лекарств, и связанное с ними снижение качества жизни [10, 27]. Необходимо консультировать женщин о возможных нежелательных явлениях и определять медицинскую тактику при их появлении.
Наилучшая приверженность к приему АРВ
препаратов можно ожидать у людей 32-35 лет (по сравнению с более молодыми), не использующих наркотиков, не имеющих депрессии, и у обеспеченных адекватной социальной помощью [35].
Особенность наблюдения женщин, употребляющих наркотики. В РФ люди, употребляющие наркотики, остаются одной из основных групп риска инфицирования ВИЧ. Объективными сложностями работы с женщинами, употребляющими наркотики, могут быть отсутствие постоянного места жительства, хаотический образ жизни, отсутствие прописки/регистрации и, следовательно, невозможностью пользоваться системой обязательного медицинского страхования, отсутствие поддержки со стороны семьи, родственников, отсутствие постоянного места работы и регулярного источника финансовых средств. Существует мнение, что активное употребление наркотиков снижает приверженность к приему АРВ препаратов. Это связано с нейропсихологические расстройствами личности в результате формирования наркотической зависимости [7, 12]. Однако было установлено, это мнение большей степени основывается на профессиональных стереотипах и предубеждениях, чем на достоверных данных [10, 24].
Длительные исследования показали, что приверженность к приему АРВ препаратов определяется комплексом личностных психосоциальных особенностей, определяемых с помощью тестов, таких как, трудности с выполнением тестовых требований и психомоторная заторможенность [36]. Для профилактической работы с людьми, употребляющими наркотики, полезно привлечение групп поддержки на основе принципа «равный — равному» [9].
Не выявлено более высокого риска наличия резистентного вируса иммунодефицита у людей, использующих инъекционные наркотики, по сравнению с теми, кто не использовал наркотиков [45]. Если ВИЧ-инфицированные женщины сохраняют практику опасного поведения, беспорядочные половые связи и общее использование игл и шприцев — это может привести к супер-инфекции — инфицированию резистентным типом вируса [47].
Другой особенностью работы с женщинами, употребляющими инъекционные наркотики, является высокая распространенность среди них инфицирования вирусом гепатита С. Хотя течение гепатита С и не имеет влияние на течение ВИЧ-инфекции, но ВИЧ, подавляя иммунную систему, в сочетании с действием АРВ препаратов на печень, провоцирует прогрессирование гепатита, цирроза, развитие инсулин резистентного диабета [38]. Это требует соответствующего медицинского контроля с регулярной оценкой показателей функции печени.
Профилактика вертикальной передачи ВИЧ в родах. Основным методом профилактики вертикального пути передачи ВИЧ инфекции в родах — является назначение АРВ препаратов в родах, проведение планового кесарево сечения, назначение АРВ препаратов ребенку. Если ВИЧ-статус женщины не определен во время беременности, проводится экспресс-тестирование на ВИЧ, после чего решается вопрос о АРВ профилактике [11].
При оперативном родоразрешении профилактика АРВ препаратами должна начинаться не позднее 3 часов до начала операции. При родах
через естественные родовые пути назначение АРВ препаратов проводиться с момента начала родовой деятельности. Согласно Стандарту профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в родах используются следующие АРВ-препараты: зидовудин, невирапин, фосфазид [2]. Необходимо максимальное обеспечение лекарствами родильные дома, т.к. роды являются важным периодом в перинатальной передаче ВИЧ [46].
Показано, что в родах целесообразно продолжить схему, которая назначалась женщине во время беременности. Если женщина получала комбинированной АРВ профилактику во время беременности — эти препараты продолжаются использоваться в родах. Если состояние женщины не требует продолжения приема АРВ лекарств, они отменяются сразу же после рождения ребенка. При использовании зидовудина во время беременности это лекарство вводится внутривенно в родах. Этот препарат быстро достигает плаценты и обеспечивает необходимый уровень концентрации лекарственного препарата в крови и других секретах [46].
В настоящее время существуют достоверные доказательства снижение вертикальной передачи ВИЧ благодаря плановому кесареву сечению [26, 39]. Особенно важно проведение кесарево сечения при определении у женщины резистентного вируса, а также при отсутствии приверженности к АРВ, и когда диагностика ВИЧ произошла в поздние сроки беременности. Если АРВ профилактика не проводилась — кесарево сечение остается единственным методом предупреждения передачи ВИЧ от матери к ребенку [26].
При проведении элективного кесарева сечения показатели стоимость/эффективность значительно лучше, по сравнению с родами через естественные родовые пути, за счет снижения риска инфицирования ВИЧ ребенка, не смотря на некоторое увеличение риска осложнений для женщины [18]. Соотношение риск/польза проведения кесарева сечения у ВИЧ инфицированных женщин составляет 0,0009 материнские смерти на 1 случай предотвращенного ВИЧ-инфицирования ребенка [32]. Элективное кесарево сечение на фоне терапии зидовудином, сохраняет 27 836 британских фунтов на 1 предотвращенный случай передачи ВИЧ от матери к ребенку [33]. Результаты этих и других подобных исследований привели к тому, что в США кесарево сечение проводится ВИЧ-инфицированным женщинам рутинно [18].
Наиболее целесообразно проводить кесарево сечение на 38 неделе беременности. Это обусловлено лучшими клиническими результатами
родов для женщины и ребенка и возможностью избежать преждевременного разрыва плодных оболочек [46].
Профилактика ВИЧ-инфекции в ранний неона-тальный период. Согласно стандарту профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку новорожденному могут назначаться зидовудин или невирапин [2]. Рекомендации ВОЗ определяют назначение зидовудина ребенку в течение 7 дней после рождения [1]. Согласно рекомендациям Минздрава № 606 назначения АРВ препаратов новорожденным: проводится в течение 6 недель [3]. Более длительное назначение зидовудина обосновано у детей, рожденных от женщин, кто не получал АРВ препараты во время беременности. АРВ препараты назначаются ребенку через 6-12 часов после рождения [46].
Другими эффективными и экономически обоснованными методами профилактики вертикальной передачи ВИЧ является искусственное вскармливание [1, 46]. Все российские нормативно законодательные документы определяют проведение искусственного вскармливания ребенку рожденного от ВИЧ-инфицированной женщины, современные условия позволяют отказаться от грудного вскармливания в родильном доме. Необходимо проконсультировать женщину о вскармливании ребенка и предложить ей методы прекращения лактации.
В настоящее время определены принципы эффективной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. К ним относятся комбинированное назначение АРВ препаратов во время беременности, мониторинг эффективности химиопрофилактики (вирусная нагрузка, число лимфоцитов) и контроль приверженности к приему лекарств. АРВ препараты должны назначаться женщине в родах и ребенку после рождения. Проведение планового кесарева сечения дополнительно позволяет снизить риск инфицирования ребенка от матери. При наличии искусственных смесей исключается грудное вскармливание новорожденного ВИЧ-инфицированной женщиной.
Повышение эффективности сотрудничества специалистов центра по профилактике и борьбе со СПИД, службы материнства и детства и социальной защиты приведет к снижению риска вертикальной передачи ВИЧ в РФ. Клинико-орга-низационное руководство проекта «Мать и дитя» «Профилактика передачи ВИЧ инфекции от матери к ребенку» призвано способствовать этому сотрудничеству.
Публикация этого руководства планируется в российских медицинских журналах в 2005-2006 гг.
ЛИТЕРАТУРА
1. ВОЗ Представление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ. — 2004. — Версия 1. — Internet: http: //www.euro.who.int.
2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 мая 2005 г. № 375 «Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду».
3. Приказ Министерства здравоохранения от 19 декабря 2003 года № 606 «Инструкция по про-
филактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение АРВ профилактики ВИЧ».
4. ЮНИСЕФ. Дети и женщины и ВИЧ-инфекция в Российской Федерации. — М., 2004.
5. Ades A.E., Ratcliffe J., Gibb D.M., Sculpher M.J. Economic Issues in the Prevention of vertical Transmission of HIV. // Pharmacoeconomics. — 2000. — Vol. 18. — P. 9-22.
6. Arnsten J.H., Demas P.A., Farzadegan H., et al.
Antiretroviral therapy adherence and viral suppression in HIV-infected drug users: comparison of self-report and electronic monitoring. // Clin. Infect. Dis. — 2001. -Vol. 33. — P. 1417-1423.
7. Bangsberg D.R., Charlebois E.D., Grant R.M., et al. High levels of adherence do not prevent accumulation of HIV drug resistance mutations. // AIDS. — 2003. — Vol. 17. — P. 1925-1932.
8. Bramley D., Graves N., Walker D. The cost effectiveness of universal antenatal screening for HIV in New Zealand. // AIDS. — 2003. — Vol. 17(5). — P.741-748.
9. Broadhead R.S., Heckathorn D.D., Altice F.L., et al. Increasing drug users' adherence to HIV treatment: results of a peer-driven intervention feasibility study. // Soc. Sci. Med. — 2002. — Vol. 55. — P. 235-246.
10. Carrieri P., Spire B., Duran S., et al. Health-related quality of life after 1 year of highly active antiretroviral therapy. // J. Acquired. Immune. Defic. Syndr. — 2003. — Vol. 32. — P. 38-47.
11. Center for Disease Control and Prevention. Rapid HIV Antibody Testing During Labor and delivery for Women of Unknown HIV Status. A practical Guide and model protocol. — 2004
12. Chesney M.A., Morin M., Sherr L. Adherence to HIV combination therapy. // Soc. Sci. Med. — 2000. — Vol. 50. — P. 1599-1605.
13. Chou R., Smits A.K., Huffman L.H. et al. Prenatal screening for HIV: a review of the evidence for the US Preventive Services Task Force. // Ann. Intern. Med. — 2005. — Vol. 143. — P. 38-54.
14. Cooper E.R., Charurat M., Mofenson L., et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. // J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. — 2002. — Vol. 29. — P. 484-494.
15. Garcia P.M., Kalish L.A., Pitt J., et al. Maternal levels of plasma HIV-1 RNA and the risk of perinatal transmission. // N. Eng. J. Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 394-402.
16. Gordillo V., del Amo J., Soriano V., Gonzalez-Lahoz J. Sociodemographic and psychological variables influencing adherence to antiretroviral therapy. // AIDS. — 1999. — Vol. 13(13). — P. 1763-1769
17. Goujard C., Bernard N., Sohier N., et al. Impact of a patient education program on adherence to HIV medication: a randomized clinical trial. // J. Acquired. Immune Defic. Syndr. — 2003. — Vol. 34. — P. 191194.
18. Halpern M.T., Read J.S., Ganoczy D.A., Harris D.R. Cost-effectiveness of cesarean section delivery to prevent mother-to-child transmission of HIV-1. // AIDS. — 2000. — Vol. 14. — P. 691-700.
19. Haubrich R.H., Little S.J., Currier J.S., et al. The value of patient-reported adherence to antiretroviral therapy in predicting virologic and immunologic response. California Collaborative Treatment Group. // AIDS. — 1999. — Vol. 13. — P. 1099-1107.
20. Hinkin C.H., Hardy D.J., Mason K.I., et al. Medication adherence in HIV-infected adults: effect of patient age, cognitive status, and substance abuse. // AIDS. — 2004. — Vol. 18. Suppl. 1. — P.19-25.
21. Howard A.A., Arnsten J.H., Lo Y., et al. A prospective study of adherence and viral load in a large multi-center cohort of HIV-infected women. // AIDS. — 2002. — Vol. 16. — P. 2175-2182.
22. John G.C., Nduati R.W., Mbori-Ngacha D.A., et al. Correlates of mother-to-child Human Immunodeficiency Virus Type I (HIV-1) transmission:
association with maternal plasma HIV-1 RNA load, genital HIV-1 DNA shedding, and breast infections. // J. Infect. Dis. — 2001. — Vol. 183. — P. 206-212.
23. Marseille E., Kahn J.G., Mmiro F., et al. Cost effectiveness of single-dose nevirapine regimen for mothers and babies to decrease vertical HIV-1 transmission in sub-Saharan Africa. // Lancet. — 1999. — Vol. 354. — P. 803-809.
24. Moatti J-P., Spire B., Kazatchkine M. Drug resistance and adherence to HIV/AIDS antiretrovir-al treatment: against a double standard between the north and the south // AIDS. — 2004. Vol. 18. Suppl. 3. — P.55-61.
25. Mofenson L.M., Lambert J.S., Stiehm E.R., et al. Risk factors for perinatal transmission of HIV-1 in women treated with zidovudine. // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 385-393.
26. Mrus J.M., Goldie S.J., Weinstein M.C. Tsevat J. The cost-effectiveness of elective Cesarean delivery for HIV-infected women with detectable HIV RNA during pregnancy. // AIDS. — 2000. — Vol. 14(16). — P. 2543-2552.
27. Nieuwkerk P.T. Electronic monitoring of adherence to highly active antiretroviral therapy changes medication-taking behaviour? // AIDS. — 2003. — Vol. 17. — P. 1417-1418.
28. Painter T.M., Diaby K.L., Matia D.M. et al Women's reasons for not participating in follow up visits before starting short course antiretroviral prophylaxis for prevention of mother to child transmission of HIV: qualitative interview study // BMJ. — 2004. — Vol. 329. — P. 543
29. Palella F.J., Delaney K.M., Moorman A.C., et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 338. — P. 853-860.
30. Postma M.J., Beck E.J., Hankins C.A., et al. Cost effectiveness of expanded antenatal HIV testing in London. // AIDS. — 2000. — Vol. 14. — P. 2383-2389.
31. Pradier C., Bentz L., Spire B., et al. Efficacy of an educational and counseling intervention on adherence to highly active antiretroviral therapy: French prospective controlled study. // HIV Clin. Trials. — 2003. — Vol. 4. — P. 121-131.
32. Randolph A.G., Washington A.E., Prober C.G. Cesarean delivery for women presenting with genital herpes lesions: efficacy, risks, costs. // JAMA. — 1993. — Vol. 270. — P. 77-82.
33. Ratcliffe J., Ades A.E., Gibb D., et al. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 infection: alternative strategies and their cost-effectiveness. // AIDS. — 1998. — Vol. 12. — P. 1381-1388.
34. Remien R.H., Stirratt M., Dolezal C. et al. Couple-focused support to improve HIV medication adherence: a randomized controlled trial. // AIDS. — 2005. — 19(8). — P. 807-814.
35. Sabbatini A., Carulli B., Villa M. et al. For the NISDA Study Recent trends in the HIV epidemic among injecting drug users in Northern Italy, 1993-1999. // AIDS. — 2001. — Vol. 15(16). — P. 2181-2185.
36. Spire B., Duran S., Souville M., et al. Adherence to highly active antiretroviral therapies (HAART) in HIV-infected patients: from a predictive to a dynamic approach. // Soc. Sci. Med. — 2002. — Vol. 54. — P. 1481-1496.
37. Stringer J.S.A., Rouse D.J., Goldenberg R.L. Prophylactic cesarean delivery for the prevention of
perinatal human immunodeficiency virus transmission: the case for restraint. // JAMA. — 1999. — Vol. 281. — P. 1946-1949.
38. Sulkowski M.S., Mast E.E., Seef L.B., Thomas D.L. Hepatitis C virus infection as an opportunistic disease in persons infected with human immunodeficiency virus. // Clin. Infect. Dis. — 2000. — Vol. 30. Suppl. 1. — P. S77-S84.
39. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective cesarean section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. // Lancet. — 1999. — Vol. 353. — P. 1035 -1039.
40. UNAIDS Monitoring the Declaration of Commitment on HIV/AIDS. Guidelines on constriction of core indicators. — Geneva— Switzerland, 2005.
41. UNFPA, UNAIDS, UNICEF, WHO. Strategic Framework for the Prevention of HIV Infection in Infants in Europe. — Europe, 2004.
42. Wainberg M., Friedland G. Public health implications of antiretroviral therapy and HIV drug resistance. // JAMA. — 1998. — Vol. 279. — P. 1977-1983.
43. Walsh J.C., Mandalia S., Gazzard B.G. Responses
to a 1 month self-report on adherence to antiretroviral therapy are consistent with electronic data and virolog-ical treatment outcome. // AIDS. 2002. — Vol. 16. — P. 269-277.
44. WHO. Antiviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants. Guidelines on care, treatment and support for women living with HIV/AIDS and their children in resource-constrained settings. — Geneva, Switzerland, 2004. — Internet: http://www.who.int
45. Wood E., Hogg R.S., Yip B. et al. Rates of an-tiretroviral resistance among HIV-infected patients with and without a history of injection drug use. // AIDS. — 2005. Vol. 19(11). — P. 1189-1195.
46. Working Group Public Health Service Task Force. Perinatal HIV Guidelines Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1Transmission in the United States, 2005. http://AIDSinfo.nih.gov.
47. Yerly S., Jost S., Monnat M., et al. The Swiss HIV Cohort Study HIV-1 co/super-infection in intravenous drug users. // AIDS. — 2004. — Vol. 18(10).-P.1413-1421.
MODERN METHODS OF PREVENTIVE MAINTENANCE PERINATALIS OF TRANSFER OF A HIV OF THE INFECTION FROM
MOTHER TO THE CHILD
A.V. Karpushkina, N.V. Vartapetova, V.N. Sadovnikova, N.V. Protopopova, O.P. Gorbunova (Russia, Moscow, Project «Mother and the child», corporation «John Snow, Инк», Department of медико-social problems of family, motherhood and the childhood of Ministry of Health and social development of the Russian Federation; Irkutsk, the State medical university, Tyumen, Department
of public health services of the Tyumen area)
Modern methods of prevention of HIV transmission from mother to child (PMTCT) include antiretroviral (ARV) drugs administration to HIV-positive women during pregnancy and in labor, to their children after birth, elective cesarean section, and infant feeding with breast milk substitutes. The most important factor of PMTCT effectiveness is HIV medication adherence. Due to these methods the risk of MTCT is below 2%.
© FLEURY M. —
БОЛЬ В НЕОНАТОЛОГИИ LA DOULEUR EN NEONATOLOGIE
Marie-anne Fleury (France, Centre hospitalier d'Annecy)
Резюме. Научные знания в неонатологии за последние десятилетия позволяют изучать недоношенных детей, которые рождаются все более и более больными и маленькими. Плод и новорожденные ощущают боль и вероятно хранят это в памяти. Ежедневный уход за ребенком может также породить болезненную реакцию, что заставляет улучшать качество ухода и квалификацию медицинского персонала.
Научные исследования показали, что до 30-ой недели аменореи зародыши могут испытать боль: болевые рецепторы присутствуют с 35 дня, рецепторы в коже и в слизистых оболочках с 22 недели. Чувствительные синапсы присутствуют с 8 недели, а их созревание и связь со спинным рогом эффективны с 30 недели. Кортикальное развитие появляется к 10 неделе, миелинизация начинается от 22 до 28 недели, таламические синапсы, функциональны с 20 по 24 неделю. Нейропередатчики присутствуют очень рано во время беременности, в то время как тормозящие вещества появляются позже на 4-ый месяц после рождения.
Оценка боли новорожденного возможна благодаря специфическим таблицам, производным от оценочных сеток взрослого и ребенка. Таблицы типа EDIN оценивают хроническую боль и дискомфорт, ДАНА и ее производные используются для острой боли, существуют таблицы специфические для пост операционной боли.
В неонаталогии как и в педиатрии используют болеутоляющие. Административные протоколы свои в каждом центре. Интубация трахеи, хороший пример использования этих продуктов: ларингоскопия это инвазивный и болезненный жест, о чем свидетельствуют вагальные рефлексы, спазм и остановка дыхания, к которым она может привести, увеличивая таким образом гипоксию, внутричерепное давление и вероятность внутрижелудочкового кровотечения.
