CC BY
16
Оригинальные статьи
Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции у женщин и детей, опыт работы городской комиссии
А. Г. Рахманова, Е. Б. Ястребова, О. А. Ким, Е. Н. Виноградова, Г. В. Волкова
Uehtp по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, Санкт-Петербург
Комиссия создана для решения текущих и перспективных вопросов химиопрофилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных и детей, установления и снятия диагноза ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, улучшения качества диспансеризации и лечения детей. Всего с 1995 по 2004 гг. ВИЧ-позитивными женщинами рождено 1575 младенцев, 58 детям установлен диагноз ВИЧ-инфекции, 502 ребенка сняты с диспансерного учета. Почти в 17% случаев уже в родильном отделении ВИЧ-позитивные женщины отказываются от своих детей. В структуре перинатальной ВИЧ-инфекции доля детей, оставшихся без попечения родителей, на 9% превышает показатели таковой у детей, проживающих в семьях. Показаниями для начала высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у детей являются: клинические категории А, В и С; иммунологические категории «2», «3»; высокие показатели вирусной нагрузки. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, комиссия, беременные женщины, дети, Санкт-Петербург
В настоящее время ситуация в мире по ВИЧ-инфекции остается напряженной. Ежегодно выявляются новые больные с ВИЧ/СПИД. Всего в мире насчитывается более 40 млн. ВИЧ-инфицированных, из них почти 3 млн. детей в возрасте до 15 лет, причем к 2010 г. количество лиц, инфицированных ВИЧ, в России среди взрослых и детей составит 5—8 миллионов человек [1, 2, 9].
На 01.01.05 г. в России зарегистрировано 305 272 больных с ВИЧ-инфекцией, СПИД диагностирован у 1285 человек. Среди детского населения общее число детей с ВИЧ-инфекцией составило 12 727, детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции — 11 530 [3].
Частота передачи ВИЧ от матери к ребенку варьирует в различных регионах земного шара. При отсутствии каких-либо профилактических мероприятий в США частота передачи составляла от 15 до 30% [4—6]. Напротив, в Африке частота перинатальной передачи ВИЧ была выше — в интервале 40—50% [7, 8]. В России с 1997 г. отмечено увеличение числа детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.
В настоящее время в России зарегистрировано более 70 тыс. ВИЧ-инфицированных женщин, большая
часть которых находится в детородном возрасте. В ряде городов (Тольятти, Ульяновск, Санкт-Петербург) ВИЧ-инфекция обнаруживается у 0,4—0,5% беременных (в среднем 1 из 200—250 беременных уже является ВИЧ-инфицированной) [10]. В 2005 г. зарегистрировано более 5 тыс. ВИЧ-инфицированных беременных женщин, которые нуждаются в дополнительном внимании, так как у них высока вероятность передачи ВИЧ плоду [2].
Не может не настораживать и тот момент, что постепенно возрастает доля гетеросексуального пути передачи ВИЧ-инфекции в России — от 4 до 25% с одновременным ростом числа женщин, вовлеченных в эпидемический процесс [2].
Учитывая актуальность проблемы как в России в целом, так и в Санкт-Петербурге, возникла потребность в организации педиатрической службы на базе Центра и создания специализированной городской комиссии, решающей основные проблемы ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей.
Комиссия «Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции у женщин и детей» создана в Санкт-Петербурге
Дети с перинатальным контактом Схема 1. Взаимодействие Центра СПИД с родовспомогательными и педиатрическими службами
Таблица 1. Результаты проведения быстрого теста на ВИЧ-инфекцию в различных родовспомогательных учреждениях Санкт-Петербурга за 2004 г.
Родильный дом (РД) Число родов Количество необследованных на ВИЧ женщин до родов, абс. Количество ВИЧ-позитивных женщин, абс., (%)
РД № 15 3404 650 53 (1,5)
РД № 16 4287 830 56 (1,3)
ГИБ № 30 462 30 338*
* — женщины обследованы до родов
Таблица 2. Структура «отказов» от новорожденных ВИЧ-инфицированными женщинами Санкт-Петербурга в 2004 г.
Родильный дом (РД) Общее число родов ВИЧ-позитивными женщинами Число «отказов» абс., (%) % от общего числа «отказов» (всего 79)
ГИБ № 30 363 35 (9,6) 44,3
РД № 15 49 22 (44,9) 27,8
РД № 16 55 13 (23,6) 16,5
Другие РД 11 10 (90,1) 12,1
02.10.2002 г. в соответствии с приказами МЗ Рф, совместным распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора Санкт-Петербурга № 29-р/4 от 04.02.02 г. «О совершенствовании оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей». Целью создания комиссии явилось решение текущих перспективных вопросов химиопрофилакти-ки ВИЧ-инфекции у новорожденных и детей, установление или снятие диагноза ВИЧ-инфекции у детей от ВИЧ-позитивных матерей, улучшение качества диспансеризации и лечения детей. К основным направлениям деятельности комиссии относятся: решение вопросов диагностики ВИЧ-инфекции у беременных и детей; контроль за проведением перинатальной химиопрофи-лактики ВИЧ-инфекции; уточнение диагноза и стадии ВИЧ-инфекции у беременных с назначением им анти-ретровирусной терапии; контроль за назначением и
473
440
1995-2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г.
РИсунок 1. Количество новорожденных с перинатальных контактом по ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге, п = 1575
приемом новорожденными химиопрепаратов для профилактики инфицирования; предварительное установление или снятие диагноза ВИЧ-инфекции у младенцев на основании клинических и лабораторных данных к 2—6 месяцам жизни; окончательное установление или снятие диагноза ВИЧ-инфекции к 18 месяцам жизни; назначение и контроль за комбинированной терапией и ее мониторинг; решение вопросов о проведении терапии вторичных заболеваний; обеспечение консультирования по вопросам вакцинопрофилактики; совершенствование консультативно-методической помощи по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у детей и профилактики перинатальной передачи ВИЧ; подготовка и утверждение инструкций, распоряжений, приказов.
Работа комиссии осуществляется в тесном взаимодействии с родовспомогательными и инфекционно-педи-атрическими службами Санкт-Петербурга (схема 1).
На заседания приглашаются заведующие и врачи родовспомогательных учреждений, детских стационаров и домов ребенка, работающих с ВИЧ-позитивными пациентами.
В родовспомогательных учреждениях Санкт-Петербурга проводятся в родах быстрые тесты на ВИЧ-инфекцию тем женщинам, которые не были обследованы на ВИЧ-инфекцию во время беременности для решения вопроса о проведении экстренной химиопрофилактики невирапином (таблица 1).
Почти в 17% случаев уже в родильном отделении ВИЧ-позитивные женщины отказываются от своих детей (таблица 2).
С 1995 по январь 2005 гг. детей, оставшихся без попечения родителей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами в Санкт-Петербурге, насчитывалось 309. Из них 127 в настоящее время стали приемными, в том числе 84 ребенка были усыновлены за границу, при этом диагноз ВИЧ-инфекции у всех исключен. Таким образом, в домах ребенка наблюдается 182 ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.
Постановка и снятие диагноза регламентируется установленными критериями. Для снятия диагноза ВИЧ-инфекции у детей с перинатальным контактом 1^-75 необходимы: 2 и более отрицательных результата вирусологических исследований (РНК в ПЦР) в возрасте старше 1 месяца, один из которых выполнен в возрасте старше 3 месяцев или 2 и более отрицательных результата иммуноферментного анализа (ИфА) и иммунного блоттинга (ИБ) в возрасте старше 6 месяцев с интервалом между исследованиями не менее 1 месяца при отсутствии клинических проявлений ВИЧ-инфекции. В свою очередь, ВИЧ-инфекция окончательно исключается при отрицательном результате ИфА на анти-ВИЧ (исключая гипоиммуноглобулинемию) и отсутствии клинических данных в возрасте старше 18 месяцев и отрицательных результатах ПЦР на РНК ВИЧ.
Напротив, критериями постановки диагноза ВИЧ-инфекции являются: 2 положительных результата молекулярно-биологических исследований в двух отдельных образцах крови (РНК в ПЦР), выполненных в 1, 3 и 6 месяцев при наличии положительных результатов ВИЧ-1дС у ребенка в ИБ, а также клинические проявления ВИЧ-инфекции в любом возрасте, подтвержденные выделением РНК ВИЧ в ПЦР 2-кратно.
Всего за период с 1995 по 2004 гг. в Санкт-Петербурге ВИЧ-инфицированными женщинами рождено 1575 детей (рисунок 1). Из них решением городской комиссии диагноз перинатальной ВИЧ-инфекции снят у 502 детей, достигших 18 месяцев, установлен у 58 детей в возрасте от 1 до 8 лет (таблица 3).
Из данных таблицы 3 следует, что в процентном соотношении количество детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией сокращается с 16,2% в 1995—2000 гг. до 3,8% в 2003 г. В целом инфицировано 4,6% детей Санкт-Петербурга с перинатальным контактом R-75. Эти цифры коррелириуют с показателями охвата хи-миопрофилактикой беременных ВИЧ-позитивных женщин — от 10,3% в 2000 г. до 90,8% — в 2004 г., а также новорожденных, от 41 до 93,3% соответственно.
По полу дети распределились следующим образом: девочки — 32 (55,2%), мальчики — 26 (44,8%). Домашних детей оказалось 30, оставшихся без попечения родителей — 28.
Распределение ВИЧ-позитивных детей в зависимости от клинико-иммунологических критериев (CDC, 1994) отражено в таблице 4.
Показаниями для начала ВААРТ явились: клинические симптомы — клинические категории А, В или С; наличие иммунной супрессии — иммунологическая категория «2» или «3», возраст моложе 12 месяцев — независимо от клинического, иммунологического или вирусологического статуса.
В 2005 г. на базе Центра создана палата «Мать и дитя». За 3 месяца этого года в палате обследовано 30 семей. Цель ее создания — своевременная диагностика ВИЧ-инфекции, осуществление подбора ВААРТ, обучение родителей правильному дозированию и режиму введения препаратов ребенку.
В настоящее время на базе Центра ВААРТ получают 16 детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, имеющие клинические проявления инфекции и иммунологическую категорию «2» или «3».
Из общего числа детей, получающих ВААРТ, 15 детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией получают комбинацию, включающую два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы и ингибитор протеазы, а именно 10 детей — ставудин (Зерит (Zerit), Bristol Myers Squibb, США), диданозин (Видекс (Videx), Bristol Myers Squibb, США) и нельфинавир (Вирасепт (Virasept), Ro-che-Agouron Pharmaceuticus), 3 детей — ставудин, ла-мивудин (Эпивир (Epivir ЗТС), Glaxo SmithKline, Великобритания) и нельфинавир, и 2 детей — ламивудин, зидовудин (Ретровир (Retrovir AZT), Glaxo SmithKline, Великобритания) и нельфинавир; 1 ребенку назначена комбинация двух нуклеозидных ингибиторов и ненук-леозидного ингибитора обратной транскриптазы — ставудин, диданозин и невирапин (Вирамун (Viramune), Boehringer Ingelheim Pharma, Австрия). 3 детей получают ВААРТ в течение 3 лет, 1 ребенок — в течение 2 лет, 5 детей — в течение полугода, 7 — менее 6 месяцев. У 4 детей, получающих длительно ВААРТ (24 и более месяцев) отмечена нормализация показателей С14-лимфоцитов с 589,8 ± 224,0 до 1530,0 ± ± 234,3 в 1 мкл крови и снижение вирусной нагрузки с 2 877 799,0 ± 1 630 499,5 до менее 400 копий/мл крови (р < 0,05), а также значительно улучшилось са-
Таблица 3. Количество детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией
Год рождения Число детей с перинатальным контактом R-75, абс. Число ВИЧ-инфицирова-ных детей, абс., %
1995—2000 68 11 (16, 2)
2001 147 11 (7,5)
2002 310 18 (5,8)
2003 473 18 (3,8)
Таблица 4. Распределение ВИЧ-позитивных детей Санкт-Петербурга согласно классификации CDC, п = 58
Клинико-иммунологические категории Количество детей
N1 2
А1 26
А2 13
A3 1
B1 7
В2 8
В3 1
мочувствие. У 5 детей, получающих терапию в течение 6 месяцев исходное количество СЭ4-клеток было 745,7 ± 130,3, через месяц — 1023,4 ± 224,7 и через полгода — 2010,0 ± 650,5 в 1 мкл крови (р < 0,05). Побочных явлений на фоне терапии зафиксировано не было.
При проведении сравнительной характеристики различных групп беременных ВИЧ-позитивных женщин и новорожденных в зависимости от проведения химио-профилактики оказалось, что в группе детей, проживающих в семьях, химиопрофилактика проводилась наиболее полноценно, чем в группе «отказных» детей, где на этапе беременности химиопрофилактика не осуществлялась (рисунок 2).
РР - - р.»
□ Беременность □ Роды
О Новорожденные
Рисунок 2. Сравнительная характеристика различных групп детей 2000—2003 г.р. в зависимости от проведения имиопро-филактики на различных этапах, %.
В свою очередь, при анализе доли «домашних» и «отказных» детей в структуре ВИЧ-инфицированных перинатально, получилось, что доля «отказных» детей почти на 9% превышает таковую среди «домашних», составляя 12,2 и 3,0%, соответственно.
Выводы
1. Деятельность городской комиссии направлена на улучшение ситуации по ВИЧ-инфекции в регионе путем осуществления своевременной диагностики и лечения детей с ВИЧ-инфекцией, а также контроля проведения полноценной химиопрофилактики на этапе беременности, в родах и у новорожденного.
2. В настоящее время в Санкт-Петербурге отмечается рост числа ВИЧ-позитивных женщин детородного возраста, желающих родить ребенка. В то же время в 17% случаев ВИЧ-инфицированные женщины отказываются от своих детей, и в большинстве случаев это происходит в родильных домах.
3. Перинатальная ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге встречается в 4,6%. Показаниями для начала ВААРТ служат: клинические категории А, В, С; иммунологические категории «2», «3»; высокие показатели вирусной нагрузки. Приоритетным в выборе терапии может быть комбинация двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибитора протеазы. На фоне ВААРТ у детей побочных явлений не выявлено, отмечено улучшение самочувствия пациентов, нормализация числа СЭ4-лимфоцитов и снижение показателей вирусной нагрузки.
4. В структуре перинатальной ВИЧ-инфекции доля «отказных» детей почти на 9% превышает показатели
таковой среди «домашних», составляя соответственно 12,2 и 3,0%. Также необходимо наблюдение и лечение беременных ВИЧ-инфицированных женщин и матерей с целью профилактики сиротства и замедления прогрессирования у них инфекционного процесса.
Литература:
1. Рахманова А. Г. ВИЧ-инфекция у детей / А. Г. Рахманова, Е. Е. Воронин, Ю. А. Фомин. — Питер, 2003. — С. 14—15.
2. ВИЧ угрожает экономике России // СПИД, секс, здоровье. — 2005. — № 2 (54). — С. 5.
3. СПИД-статистика (по данным Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом) // СПИД, секс, здоровье. — 2005. — № 1 (53). — С. 4—5, 32.
4. Andiman W. A. Rate of transmission of HIV type 1 infection from mother to child and short-term outcome of neonatal infection / W. A. Andiman, J. Simson, B. Olson // Am. J. Dis. Child. — 1990. — V. 144. — P. 758—766.
5. A prospective study of infants born to women seropositive for HIV type 1 / S. Blanche et al. // N. Engl. Med. — 1989. — V. 320. — P. 1643—1648.
6. A prospective population based study of HIV perinatal transmission / S. R. Nisheim et al. // AIDS. — 1994. — V. 8. — P. 1293—1298.
7. Perinatal transmission of the HIV type 1 to infants of seropositive women in Zaire / R. W. Ryder et al. // N. Engl. J. Med. — 1989. — V. 320. — P. 1637—1642.
8. Prospective comparison of mother-to-child transmission of HIV-1 and HIV-2 in Abidjan / G. Adjorolo-Johnson et al. // JAMA. — 1994. — V. 272. — P. 462—473.
9. ВИЧ-инфекция / А. Г. Paxманова, Е. Н. Виноградова, Е. Е. Воронин, А. А. Яковлев. — СПб., 2004. — С. 608—609.
10. Рекомендации по профилактике вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку / В. В. Покровский и др. — М.: Медицина для Вас, 2003. — С. 5.
Инфекционный мононукдеоз, ассоциированный с вирусами герпеса IV, V, VI типов
А. А. Черноусов, Н. Ю. Егорова, Л. Н. Гусева, В. П. Бойцов, Л. А. Рогова, Т. П. Зоненшайн, Е. В. Новосад, Н. А. Шанина, Н А. Гусева, В. Ф. Учайкин
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва
В работе представлена этиологическая структура инфекционного мононуклеоза на основе современной диагностики с использованием ПЦР и ИфА. Установлено, что вирусы семейства герпеса IV, V и VI типов вызывают инфекционный мононук-леоз. Изучены клинико-лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза, вызываемого различными вирусами семейства герпеса. Обнаружение атипичных мононуклеаров при аденовирусной, хламидийной, микоплазменной, краснуш-ной и любой другой инфекционной болезни следует объяснять реактивацией IV, V или VI типов вирусов семейства герпеса. Разработана этиотропная терапия ЭБ-вирусного инфекционного мононуклеоза арбидолом. Показано, что у больных ЭБВ мононуклеозом, леченых арбидолом, быстрее, чем в группе сравнения, нормализуется температура, исчезает ангина, уменьшается лимфопролиферативная инфильтрация. Лечение арбидолом способствует элиминации ЭБВ из крови. Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, вирусы герпеса IV, V, VI типов, Эпштейна-Барр вирусный мононуклеоз, арбидол, дети
По данным ВОЗ, до 80—90% населения Земли инфицировано вирусами семейства герпеса. Смертность от герпетических инфекций среди вирусных заболеваний находится на втором месте (15,8%) после таковой при вирусных гепатитах (35,8%), что выдвигает герпетические инфекции в число первоочередных проблем 21 века [1].
В настоящее время известно более 80 представителей семейства герпеса (Не/резу/г/Сае), из которых
8 типов патогенны для человека: вирус простого герпеса первого типа (ВПГ-1 или НН^!); вирус простого герпеса второго типа (ВПГ-2 или НН^И); Варицелла-Зостер вирус (В-3 или НН^Ш); Эпштейна-Барр вирус (ЭБВ или НН^^; цитомегаловирус (ЦМВ или НН^^; вирус герпеса человека шестого типа (ВГЧ-6 или НН^М); вирус хронической усталости (ВГЧ-7 или ННV-VII); вирус, ассоциированный с саркомой Капоши (ВГЧ-8 или ННV-VIII).
