CC BY
16
Проблеми вищоТ школи
УДК378.046.4: 614.235.1/2]: 616-053.31-07-036.82-085.001.76
КЛИМЕНКО Т.М, САНАУЛЯК Т.В., СЕРАЦЕВА Е.А., КАРАПЕТЯН О.Ю., ЗАКРЕВСКИЙ А.Н. Харьковская медицинская академия последипломного образования
ПОСЛЕДИПЛОМНАЯ ПОДГОТОВКА ВРАЧЕЙ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ ПО ИННОВАЦИОННЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ ВЫХАЖИВАНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Резюме. Рассматриваются возможности и позитивные результаты последипломной подготовки врачей смежных специальностей по неонатологии на профильной кафедре с изучением отдельных модулей инновационных технологий выхаживания, диагностики и лечения патологии новорожденных. Ключевые слова: последипломное образование, врачи смежных специальностей, модули обучения, инновационные технологии выхаживания недоношенных детей.
Последние годы в Украине ознаменовались превращением неонатологии как клинической специальности из эмпирической в научную дисциплину и осуществлением постепенного перехода на принципы доказательной медицины. Соответственно, каждые 3—5 лет появляются и внедряются в практику здравоохранения новые знания и новейшие технологии диагностики, лечения и профилактики врожденной и приобретенной патологии доношенных и недоношенных новорожденных, выхаживания детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) [1].
Кафедра неонатологии ХМАПО, основанная в 1978 г., изначально базируется в родильном доме и проводит подготовку неонатологов, педиатров, акушеров-гинекологов и анестезиологов по неонатологии и перинатологии, оставаясь одной из ведущих в Украине и СНГ. Более 28 лет кафедра расположена на базе Харьковского городского перинатального центра (ХГПЦ), специализирующегося на проблемах невынашивания беременности, в составе которого есть региональный стационар для новорожденных на 200 коек с региональным отделением интенсивной терапии на 12 коек. В ХГПЦ ежегодно рождается 4 тыс. детей и 2,5 тыс. новорожденных госпитализируются из роддомов г. Харькова.
Под руководством главного врача ХГПЦ Каравай С.М. в работу учреждения внедрены такие современные технологии медицинской помощи, как партнерские роды, совместное пребывание матери и ребенка, исключительно грудное вскармливание здоровых и больных детей без противопоказаний; физиологичный развивающий уход недоношенных; толерантное энтеральное и полноценное парентеральное
98
питание больных; заместительная сурфактантная и иммунотерапия; инфекционный контроль с мониторингом флоры; целевая антибиотикотерапия. Также используются рентгенологические, ультразвуковые, МРТ- и КТ-методы визуализации патологии, включая допплерографию кровотока в органах плода и новорожденного; электроэнцефалографию (ЭЭГ) с картированием и мониторингом эффективности ней-ропротекторной терапии поражений ЦНС, судорог и коматозных состояний. Затрачено много средств на приобретение необходимой аппаратуры и времени на подготовку специалистов для внедрения методик искусственной вентиляции легких (ИВЛ), отвечающих индивидуальным респираторным потребностям доношенных и недоношенных детей, включая вспомогательные режимы, высокочастотную осциллярную (ВЧО) вентиляцию легких и неинвазивную СРАР-терапию (continuous positive airway pressure). Активно используются в работе перинатального центра способы ранней диагностики сепсиса, некротизирующего энтероколита, пневмонии, менингита; ДНК- и ИФА-диагностика TORCH-инфекций; медикаментозное и хирургическое лечение открытого артериального протока; лазерная коррекция ретинопатии недоношенных, аудиометрия, ранняя диагностика и коррекция нарушений слуха и целый ряд других методик, которые улучшили результаты выхаживания недоношенных. Так, за 2008—2011 годы повысилась выживаемость детей с ОНМТ и ЭНМТ до 95 и 85 % соответственно, а летальность в региональном отделении интенсивной терапии новорожденных уменьшилась до 4 %.
Все перечисленное позволило создать и проводить цикл тематического усовершенствования «Инноваци-
онные технологии диагностики и лечения в неонатологии» продолжительностью 156 учебных часов (1 мес.).
Анализ результатов лечебно-консультативной работы и преподавания на основных и выездных циклах для неонатологов и смежных специалистов как на клинической базе, так и в других регионах Украины выявил потребность в усовершенствовании процесса обучения не только неонатологов, но и врачей смежных специальностей (акушеров-гинекологов, педиатров, семейных врачей, детских неврологов и др.). В соответствии с протоколами МЗ Украины, в случае отсутствия неонатолога в родильном зале акушеры-гинекологи оказывают помощь при рождении и в первые дни жизни. Семейные врачи, педиатры, акушеры-гинекологи, детские хирурги, кардиологи, неврологи, инфекционисты, пульмонологи активно привлекаются для осмотра детей и предоставления консультативной и лечебной помощи новорожденным с первых дней жизни, наблюдают новорожденных с патологией после выписки домой. В то же время все они не имеют соответствующей вузовской базовой и последипломной подготовки по перинатологии и неонатологии, чтобы качественно выполнить требования к оказанию перинатальной медицинской помощи матерям и детям. Современные протоколы предусматривают предоставление квалифицированной помощи до зачатия, пренатально, антенатально, в родах и раннем неонатальном периоде, а также проведение смежными специалистами пренатальной и антенатальной профилактики патологии, активного консультирования семей, к чему они не подготовлены. Так, дипломная подготовка педиатра отводит на неонатологию всего 60 учебных часов, а для специалистов лечебного профиля — и того меньше. Никакой базовой подготовки по перинатологии и неонатологии не имеют детские рентгенологи, ортопеды, иммунологи, окулисты, отоларингологи, сурдологи, которые привлекаются для работы в отделениях для новорожденных или предоставляют им медицинскую помощь в семейных амбулаториях и детских поликлиниках, что необходимо предусмотреть в программах специализации и тематического усовершенствования этих специалистов на основной и профильных кафедрах. Анализ программ и учебных планов повышения квалификации специалистов на смежных кафедрах показал, что в них отсутствует необходимый объем тематики по физиологии и патологии плода-новорожденного, выхаживанию больных и недоношенных, эффективному консультированию семей по вопросам вскармливания, вакцинации новорожденных, развивающему уходу за ними или эти часы вовсе не читаются. И наконец, сохраняется строго регламентированный порядок зачисления врачей других специальностей на обучение по перинатологии и неонатологии. Приказом МЗ Украины № 346 от 07.12.1998 г. («Об утверждении перечня названий циклов специализации и усовершенствования врачей и провизоров в вузах» с дополнениями к нему № 447 от 23.09.2003 г. и № 230 от 24.04.2008 г.) на циклы тематического усовершенствования зачисляются только педиатры и неонатологи.
Все вышеперечисленное существенно ухудшает качество работы врачей смежных специальностей с беременными и новорожденными, что идет вразрез с требованиями по формированию эффективной перинатальной помощи [2]. В современных условиях регионализации перинатальной медицинской помощи и улучшения ее качества мы предлагаем расширить перечень циклов тематического усовершенствования для указанных специалистов и проводить их на профильных кафедрах перинатологии и неонатологии. Как вариант решения проблемы повышения квалификации смежных специалистов по неонатологии нами разработан и проводится цикл «Инновационные технологии диагностики и лечения в неонатологии».
Цикл тематического усовершенствования для смежных специалистов учитывает этику учебного процесса на клинических кафедрах [3], построен по традиционной схеме: преподавание нового материала на проблемных лекциях и семинарах и овладение практическими навыками и умениями с прорабатыванием предложенных или выбранных слушателем методик, в виде отдельных модулей, до степени приобретения необходимой квалификационной компетентности.
Раздел «Физиология неонатального периода» включает в себя основы перинатологии: физиологию плода и адаптацию новорожденного; проблемы и перспективы выхаживания недоношенных в Украине; физиологический развивающий уход, вскармливание, вакцинацию — и будет интересен для неонатологов, педиатров и семейных врачей.
Раздел «Патология неонатального периода» рассчитан на совместную подготовку и деятельность широкого контингента врачей: неонатологов, акушеров, педиатров, детских неврологов, кардиологов, анестезиологов. Раздел состоит из отдельных модулей обучения, включающих вопросы визуализации, функциональной оценки состояния и эффективности лечения патологии ЦНС, технологии диагностики, лечения и предупреждения неблагоприятных исходов и последствий кар-диореспираторной патологии, а также актуальные вопросы современной диагностики и лечения патологии внутренних органов у новорожденных детей.
Цель изучения модуля патологии ЦНС — выявление, лечение и диспансерное наблюдение больных с пре- и перинатальными поражениями нервной системы (ВПР, нейроинфекциями, гипоксически-ише-мическими и геморрагическими повреждениями, родовыми травмами головного и спинного мозга). Предупреждение осложнений у больных и снижение детской инвалидности, которая ежегодно растет на 2—3 % и достигла 15 % от числа выхоженных недоношенных новорожденных, стало более успешным в регионе после обучения соответствующих специалистов.
Модуль, включающий вопросы инновационных технологий диагностики и лечения кардиореспиратор-ной патологии у новорожденных, направлен на изучение не только новых методик проведения реанимации, замещения и поддержки функций внешнего дыхания, кровообращения и обмена веществ в компенсированных параметрах гомеостаза, но и на овладение навы-
www.pediatric.mif-ua. com
99
Проблеми вищо! школи
4(39) • 2012
ками медицинского сопровождения и реабилитации детей после выписки из стационара. Смежным специалистам (педиатрам, пульмонологам, кардиологам) необходимы знания для лечения детей с такими тяжелыми формами патологии, как бронхолегочная дис-плазия, пневмосклероз, легочная гипертензия и др., которые наблюдаются у большинства выхоженных до 2—3 лет и имеют особенности ведения, понимание сути которых находится в неонатальном периоде.
Модуль, включающий современные методы диагностики и лечения новорожденных с патологией внутренних органов, также представляет большой интерес для неонатологов и врачей смежных дисциплин, в частности для специалистов УЗ-диагностики, МРТ, КТ и рентгенологической визуализации, особенно в части, касающейся трактовки полученных результатов. Выявляемая ими патология не всегда описывается или ошибочно расценивается как вариант нормы у незрелых детей, что сегодня не отвечает реальным потребностям качественной медицинской помощи новорожденным. Кроме того, дети, выписанные домой на 3-й день жизни как «здоровые», могут проявить патологию сердечно-сосудистой системы, печени и желчевыводя-щих путей, поджелудочной, щитовидной, вилочковой желез и надпочечников, мочевыводящей и половой систем уже через несколько дней, о чем должны знать педиатры, семейные врачи, специалисты УЗД. Последние нередко пропускают или несвоевременно диагностируют врожденные тимомы, опухоли Вильямса, зоб, адреногенитальный синдром, затяжные желтухи, холестаз, гепатиты, панкреатит и др., что приводит к запоздалой госпитализации и развитию необратимых осложнений, высокой летальности детей до года от управляемой патологии.
Модуль, посвященный перинатальным инфекциям у новорожденных, актуален ввиду роста числа врожденных и неонатальных инфекционных заболеваний у детей. В его основу положены современные способы ранней диагностики сепсиса, пневмонии, менингита, некротизирующего энтероколита. Рассматриваются ДНК- и ИФА-диагностика ТОRСН-инфекций; инфекционный контроль с мониторингом флоры; целевая антибиотикотерапия и иммунологическая коррекция в неонатологии.
Модуль, обучающий новейшим технологиям выхаживания, вскармливания, диагностики, лечения и предупреждения неблагоприятных последствий патологии у недоношенных детей, посвящен младенцам с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Знания, полученные из этого раздела, будут полезными не только для неонатологов и акушеров-гинекологов, но и для других специалистов (рентгенологов, врачей УЗД, эндокринологов, иммунологов, инфекционистов), оказывающих помощь этому контингенту больных.
При проведении недоношенным рентген-исследований, УЗИ, МРТ, КТ или оценке их иммунного статуса, эндокринной адаптации, консультировании младенцев с целью определения у них активных и персистирующих инфекций врачам необходимо знать
особенности генетического и онтогенетического развития глубоко недоношенных детей и дифференцировать выявленную у них патологию и проявления дезадаптации, чем смежные специалисты еще не владеют. Необходимые новые знания и опыт для проведения качественного выхаживания недоношенных детей, излагаемые на цикле, появляются у специалистов перинатальных центров, обновляются в специальной литературе практически ежегодно и ранее не включались в программы дипломного и последипломного образования.
Накопленный опыт свидетельствует, что лучше всего одновременно проводить начальную подготовку всех специалистов перинатального центра по физиологии, адаптации и патологии новорожденных, а потом специально обучать их более углубленно на рабочих местах или специализированных циклах. Все перечисленное позволяет быстро сформировать эффективное взаимодействие по диагностике и лечению патологии недоношенных детей и качественному их выхаживанию. Еще лучшие результаты выхаживания младенцев с очень низкой массой тела получают там, где одновременно с врачами выхаживанию маловесных учат медицинских сестер палат интенсивной терапии.
Кроме вышеперечисленного, учебный план и программа цикла «Инновационные технологии диагностики и лечения в неонатологии» учитывают внедренные в Украине и в мире требования протоколов диагностики и лечения патологии детей, принятых в смежных с неонатологией специальностях.
Для слушателей приготовлены соответствующие методические пособия, тренажеры для усвоения техники проведения ИВЛ, неинвазивной СРАР-терапии, а также компьютерные программы анализа и оценки данных исследований ЭЭГ, ЭхоКГ, ЭКГ, гемограммы, расчета инфузионной терапии, питания и др.
По окончании цикла выдается соответствующий сертификат, который удостоверяет уровень овладения знаниями и необходимыми практическими навыками (ознакомился, усвоил, приобрел необходимую компетентность) в соответствии с профессионально-должностными и квалификационными требованиями к специальности и указанием срока обучения, количества баллов для последующей аттестации по основной специальности.
Выводы
Внедрение модульной системы организации учебного процесса в цикл тематического усовершенствования для смежных специалистов позволило не только повысить их профессиональный уровень и компетентность, но и сократить сроки обучения без ущерба для качества подготовки и улучшить результаты лечебно-диагностической работы в практике охраны здоровья матерей и детей в Харьковском регионе.
Накопленный нами опыт последипломной подготовки врачей смежных специальностей по неонато-логии заслуживает внедрения в управлениях здравоохранения крупных городов, где уже есть или создаются перинатальные центры с соответствующими усло-
виями оказания квалифицированной помощи недоношенным новорожденным и детям с врожденной и перинатальной патологией, рекомендованной приказами МЗ Украины, национальными и международными протоколами.
В свете современных требований к регионализации, организации и проведению надлежащей перинатальной помощи с вовлечением квалифицированных специалистов программы дипломной и последипломной подготовки врачей смежных с неонатологией специальностей требуют пересмотра и совершенствования.
Список литературы
1. Антипкш Ю.Г., Подольський В.В. Hoeimni перинатальт технолог^ та гх роль у знижент захвoрюваннoсmi плода i но-вонародженого // Здоровье женщины. — 2010. — № 3 (49). — С. 5-9.
2. Шунько G.G. Оргатзацы неонатальног, хiрургiчнoi та перинатальног допомоги в Украт. Дoсвiд крагн зарубiжжя // НеонатологЯ, хiрургiя та перинатальна медицина. — 2011. — Т. 1, № 1. — С. 10-16.
3. Юлиш Е.И., Чернышева О.Е., Сорока Ю.А. Этика учебного процесса на клинических кафедрах // Здоровье ребенка. — 2011. — № 5. — С. 97-99.
Получено 01.04.12 □
Клименко Т.М., Сандуляк Т.В., Сердцева O.A.,
Карапетян О.Ю., Закревський A.M.
Харк1вська медична академЯ Ыслядипломно! освТи
ПЮЛЯДИПЛОМНА ШДГОТОВКА AiKAPiB СУМ|ЖНИХ СПЕЦАЛЬНОСТЕЙ ЗА ШНОВАЦМНИМИ ТЕХНОЛОПЯМИ ВИХОДЖУВАННЯ, ^АГНОСТИКИ ТА ЛкУВАННЯ ПАТОЛОГИ НОВОНАРОДЖЕНИХ
Резюме. Розглядаються можливосп та позитивш результата тслядипломно! подготовки лiкарiв сум1жних спещальностей i3 неонатологц на профшьтй кафедрi з вивченням окремих модулiв шновацшних технологий ви-ходжування, дiагностики та лщування патологи новона-роджених.
Kro40Bi слова: тслядипломна освгга, лiкарi сум1жних спецiальностей, модулi навчання, iнновацiйнi технологи виходжування недоношених дней.
Klimenko T.M., Sandulyak T.V., Serdtseva Ye.A.,
Karapetyan O.Yu., ZakrevskyA.M.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education,
Ukraine
POSTGRADUATE EDUCATION OF ALLIED PHYSICIANS
FOR INNOVATION TECHNOLOGIES FOR NURSERY CARE, DIAGNOSTICS AND PATHOLOGY TREATMENT
Summary. The possibilities and positive results of the postgraduate education of allied physicians on neonatology at the specialized department as well as studying innovation technologies of caring, diagnostics and treatment of newborn pathology are considered.
Key words: postgraduate education, allied physicians, learning package, innovation technology of preterm infants caring.
www.pediatric.mif-ua. com
101
