CC BY
34
Из истории педиатрии
■ I
А.В. Кузнецова
Казанская государственная медицинская академия
Неонатологические аспекты деятельности кафедры педиатрии и перинатологии Казанской государственной медицинской академии: история и современность
Контактная информация:
Кузнецова Алевтина Васильевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии и неонатологии Казанской государственной медицинской академии
Адрес: 420012, Казань, ул. Муштари, д. 11, тел.: (843) 562-52-66, e-mail: kuznetsova65@rambler.ru Статья поступила: 26.04.2010 г., принята к печати: 07.06.2010 г.
Рост неонатальной заболеваемости, неоправданные потери жизнеспособных новорожденных детей и ранняя их инвалидизация требуют поиска новых форм организации пери- и неонатальной помощи, оптимизации качества профессиональной подготовки врачей по специальности «неонатология», изучения причин наиболее распространенной и управляемой патологии новорожденных, внедрения новых технологий в доклинической ее диагностике, профилактике, лечении и минимизации осложнений.
С 1990 г. на кафедре педиатрии № 2 (с 2009 г. — кафедра педиатрии и неонатологии) Казанского ГИДУВа (ныне ГОУ ДПО Казанская медицинская академия) был организован коллектив сотрудников (проф. А. В. Кузнецова, доцент Э. М. Шакирова и доцент, акушер-гинеколог Л. И. Мальцева), которому предстояло начать преподавание перинатальной медицины. Кроме раздела педиатрии кафедра готовила специалистов по актуальным направлениям перинатальной медицины и неонатоло-гии с применением элементов модульного обучения. Научная программа включала разработку и внедрение в неонатальную практику новых методов диагностики и лечения наиболее распространенных и жизнеугрожаемых патологий новорожденных.
Первым этапом работы кафедры в этих направлениях стала подготовка сотрудников по перинатальной медицине в Ленинграде, Москве, США (Университет штата Мериленд 1992 и 1994 гг. — проф. А. В. Кузнецова), Германии (доцент Э. М. Шакирова) и привлечение к рабо-
чей группе преподавателей по неонатологии — выпускников ординатуры и соискателей кафедры (И. М. Абдуллин, Н. Л. Рыбкина) с последующей их стажировкой в перинатальном центре Университета штата Мериленд и в Зальцбурге на постоянно действующих семинарах по интенсивной терапии новорожденных. В это же время по инициативе кафедры из числа практических неона-тологов, владеющих основами детской неврологии, была подготовлена в Москве специалист по ультразвуковой диагностике — Г. З. Юсупова, которая впервые в Казани стала проводить нейровизуализацию и скрининг органов брюшной полости у новорожденных детей и передавать свой опыт работы будущим специалистам в этой области, в том числе ассистенту кафедры, к. м.н. О. А. Степановой. Многолетние контакты сотрудников кафедры с учеными США и их безвозмездная спонсорская помощь (библиотека, в том числе учебники по реанимации новорожденных, обучающие манекены и муляжи, компьютеры и оргтехника, видеофильмы) способствовали оптимизации подготовки специалистов по неонатологии (сертификационный цикл) и перинатальной медицине в Казанской государственной медицинской академии (проведено 4 совместных обучающих семинара для акушеров-гинекологов, реаниматологов и неонатологов в Казани и других городах республики по интенсивной терапии новорожденных); уже в 1993-1994 гг. был внедрен протокол по реанимации новорожденных в родильном зале (принят в США и соответствует рекомендациям ВОЗ), в роддомах Казани и в Татарстане в целом (выезд-
163
A.V. Kuznetsova
Kazan State Medical Academy
Neonatological aspects of activity of Chair of Pediatrics and Neonatology, Kazan State Medical Academy: history and present
■■■ 1_С
ГИЛ
а
н
га
и
V
а
о
о
М
ные семинары сотрудников кафедры во все крупные города — Бугульму, Набережные Челны, Нижнекамск, Лениногорск). Весомый вклад в реальное становление перинатальной службы в Республике Татарстан внесли американские ученые — проф. I. Gewolb (неонатолог) и проф. D. Nagey (акушер) — они участвовали в закладке строительства перинатального центра на территории Республиканской клинической больницы (август, 1994), поддержали инициативу кафедры по открытию реанимационного отделения новорожденных в 1-й детской больнице г. Казани, являющейся клинической базой кафедры.
В осуществлении всей этой деятельности кафедра неизменно получала действенную поддержку ректора академии проф. М. К. Михайлова и министерства здравоохранения Республики Татарстан в лице министра К. Ш. Зыятдинова и заместителя министра Л. А. Никольской; кроме того, циклы по перинатальной медицине (как стационарные, так и выездные) проводились при участии сотрудников акушерских кафедр КГМА (доценты А. А. Хасанов, Л. М. Тухватуллина).
После открытия в 2001 г. отделения реанимации новорожденных в базовой больнице, имеющей и отделение патологии новорожденных на 60 коек, кафедра получила новые возможности для совершенствования учебного процесса: в программе аттестационных циклов для неона-тологов (стационарных и выездных) был расширен модуль по реанимации новорожденных детей. Для этого были привлечены сотрудники кафедры анестезиологии и реаниматологии Казанской государственной медицинской академии (заведующий — д. м. н. проф. В. М. Белопухов), ассистенты — к. м. н. И. М. Абдуллин, занимавший в то же время должность зав. отделением реанимации новорожденных ДРКБ, затем С. А. Любин — зав. отделением реанимации новорожденных 1-й детской больницы г. Казани. Реанимационный модуль по неонатологии включал основные направления интенсивной терапии новорожденных по 2 составляющим — лекционный курс, семинары и практику в отделениях реанимации и патологии новорожденных и базовых родильных домах. Основными темами модуля были и остаются респираторная поддержка, инфузионная терапия и парентеральное питание, метаболические нарушения, мониторирование, шок, синдромная терапия, то есть те, что относятся к разделу «критической» неонатологии.
В последние годы в связи с требованиями времени и по предложению ВОЗ после обучения сотрудников отделения реанимации и автора этой статьи на семинарах по интенсивной терапии недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) в Санкт-Петербурге (2006-2007 гг.) в реанимационный модуль преподавания на кафедре были введены новые темы — выхаживание недоношенных новорожденных с ЭНМТ, вопросы инфекционного контроля, аудита и этики в неонатологии. Кроме реанимационного модуля, циклы по неонатологии включают темы из разделов неонатальной пульмонологии, неврологии, кардиологии, нефрологии, лучевой диагностики, иммунологии, гематологии, фармакотерапии и детской хирургии, в том числе неонатальной кардиохирургии (заведующий — д. м. н., проф. Л. М. Миролюбов). В цикл первичной переподготовки по неонатологии включен расширенный раздел неонатальной неврологии с привлечением сотрудников кафедры детской неврологии Казанской государственной медицинской академии (заведующий — д. м. н. В. Ф. Прусаков), а также акушерский модуль, включающий анте- и интранатальные вопросы обеспечения профилактики патологии плода с участием сотрудников кафедры акушерства и гинекологии № 2 КГМА (заведующий — д. м. н. О. В. Чечулина).
В процессе сертификационного цикла на 1-м информационном семинаре проводится интервьюирование врачей-слушателей; после ознакомления с унифицированной программой выясняются темы, которые могут быть дополнительно обсуждены в ходе занятий. После лекций и семинаров слушатели цикла вместе с прикрепленным ассистентом курируют больных, участвуют в клинических конференциях и разборах, реферируют литературу и защищают конкретный реферат, трижды проходят тестирование (входной контроль, текущий и заключительный с собеседованием по окончании цикла).
Циклы по неонатологии (стационарные и выездные), проводимые кафедрой, всегда были востребованы; иногда из-за невозможности принять всех желающих врачей приходилось проводить внеплановые стационарные циклы. Кроме врачей Татарстана, на кафедру приезжают неонатологи из разных регионов России, в ординатуре обучаются и иностранные специалисты.
В последние годы по заявкам практического здравоохранения кафедра проводит 2-недельные (72 ч) циклы по неонатологии для участковых педиатров. Планируется проведение нового цикла для участковых педиатров — «Актуальные вопросы неонатологии, здоровый новорожденный ребенок». Кафедра располагает определенными возможностями для самообразования и самостоятельного обучения как сотрудников кафедры и базовой больницы, так и врачей циклов усовершенствования: выход в интернет; учебнометодические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины; учебники по реанимации новорожденных, изданные в США на русском языке; манекен и муляж головы новорожденного для освоения практических навыков реанимации (в том числе интубации трахеи); мультимедийное оснащение, видеофильмы по реанимации новорожденных; несколько тестовых компьютерных программ, включающих вопросы неотложной и реанимационной помощи новорожденным детям; а также руководства по неонатологии зарубежных авторов, проф. Н. П. Шабалова и других известных неонатологов России, Национальное руководство по неонатологии (под ред. акад. Н. Н. Володина, 2007 г.), другая специальная литература и современные педиатрические журналы. Это своеобразный учебно-методический и консультативный центр, куда обращаются неонатологи Казани и Республики Татарстан не только для пополнения своих знаний, но и с вопросами по разбору историй болезни, с отчетами о своей работе для представления на подтверждение или присвоение квалификационной категории по неонатологии, для рецензирования, которое проводится сотрудниками кафедры, с разбором положений и выводов отчета в присутствии его автора. Обсуждается вопрос о введении практики самоотчетов неонатологов с анализом своих ошибок в ведении новорожденных в роддоме, отделениях патологии и реанимации новорожденных детских больниц, что, несомненно, повысит профессиональную грамотность врачей и приблизит оценку квалификации специалистов в этой области к западным стандартам.
Кафедра является инициатором проведения секции неонатологов Татарстанского филиала Союза педиатров России. Она проводится 2-3 раза в год: непременно после ежегодных конгрессов педиатров России и Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, а также при необходимости; на секции обсуждаются новые материалы съездов и конгрессов, рекомендации по неонатологии или насущные вопросы местного плана. Секция имеет возможность распространения новых печатных изданий по разделам неонатологии, что также является одной из форм повышения квалификации врачей по данной специальности.
164
Научная направленность работы кафедры согласуется с требованиями современной неонатологии и имеет непосредственный выход в практику здравоохранения. В 90-е годы это касалось проблем профилактики врожденной патологии и заболеваемости новорожденных, матери которых были заняты на химическом производстве «Нижнекамскнефтехим» (аспирант И. В. Назарова), а также наиболее тяжелой и плохо управляемой в те годы патологии новорожденных в нашей стране — с респираторным дистресс-синдромом. Была предложена антенатальная профилактика дексаметазоном в сроки 28-30 нед гестации, обоснованная мониторингом гормональных параметров (уровень кортизола, тиреотропного гормона, Т3, Т4) у беременных с угрозой прерывания (Н. Л. Рыбкина). В последующие годы был создан алгоритм лучевой диагностики поражений ЦНС у новорожденных с респираторными расстройствами (О. А. Степанова, Г. З. Юсупова и др.); разрабатывались и внедрялись в клиническую практику доклинические критерии диагностики некроти-зирующего энтероколита по показателям нейтрофильно-го фагоцитоза (И. М. Абдуллин) и ферментному спектру микрофлоры кишечника (А. А. Бабинцева); доклиническая диагностика пневмонии и ее осложнений при синдроме аспирации по состоянию эндотоксинемии в системе мать-ребенок (Л. А. Большакова) и клиническая диагностика бактериальной инфекции по тесту РСТ — прокальцитонин (С. А. Любин, А. А. Бабинцева, Л. А. Большакова и др.); шел поиск путей оптимизации интенсивной терапии (адекватная иммунозаместительная — иммуноглобулинами последних поколений для внутривенного введения) недоношенных детей при критических состояниях на фоне бактериальной инфекции. В настоящее время проводится исследование цитокинового статуса у новорожденных от матерей с хронической уроплазменной инфекцией в плане прогнозирования ее у ребенка и профилактики без использования антибиотиков в раннем неонатальном периоде (Т. Г. Фетисова). По материалам исследований опубликовано более 80 работ в отечественной и зарубежной печати. Сотрудники кафедры активно участвуют в работе ежегодной научно-практической межрегиональной конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском округе», проводимой КГМА и КГМУ (куратор, модератор и сопредседатель неонатальных секций в течение 6 лет — автор этой статьи).
Большая лечебно-консультативная и методическая работа сотрудников кафедры в отделениях патологии и реанимации новорожденных базовой больницы и роддомах Казани, постоянно совершенствующаяся подготовка кадров по неонатологии, внедрение новых научных разработок, аудита и элементов высокотехнологичной медицинской помощи в клиническую неонатальную практику способствовали снижению летальности новорожденных в отделениях реанимации 1-й детской больницы и младенческой смертности в Казани в 3 раза за последние 3 года за счет снижения неонатальной смертности.
В последние годы в поле зрения сотрудников кафедры находится проблема организации и оптимизации выхаживания недоношенных новорожденных детей с ЭНМТ на региональном уровне, создания в Казани единой службы последующего наблюдения (раннего сопровождения и катамнеза) и реабилитации детей с выявленной в неонатальном периоде патологией в целях минимизации дальнейших осложнений, профилактики ранней инвалидиза-ции и медицинского обеспечения достойного качества жизни таких детей. В плане оптимизации преподавания неонатологии рассматривается возможность использования накопленного на кафедре опыта по применению интерактивного обучения врачей и телемедицины.
а
<5
э
с
л
з
о
г
о
с
СП
4
4
Рекомендуется приучать ребенка к горшку в возрасте около 18 месяцев
Признаки готовности:
□ ребенок остается сухим больше 2 часов подряд в дневное время;
□ акты дефекации становятся регулярными и предсказуемыми;
□ ребенок умеет ходить и в состоянии самостоятельно садиться на горшок;
□ ребенок знает и понимает, для чего предназначен горшок и/или унитаз;
□ у ребенка имеется фразовая речь (не менее чем из двух слов);
□ ребенок начинает демонстрировать свою независимость при помощи слова «нет»;
□ ребенок понимает и готов следовать инструкциям родителей;
□ жестами или словами ребенок в состоянии сигнализировать о потребности
в осуществлении физиологического акта;
□ ребенок умеет самостоятельно снимать трусы, подгузник, колготки при попытке воспользоваться горшком;
□ ребенок демонстрирует нежелание ходить в запачканном подгузнике;
□ ребенок проявляет интерес к подражанию действиям других членов семьи в туалете.
Рекомендуется начинать приучение ребенка к горшку в возрасте около 18 месяцев
www.pediatr-russia.ru
Г
г
