CC BY
0Scholarly Publisher RS Global Sp. z O.O.
ISNI: 0000 0004 8495 2390
Dolna 17, Warsaw, Poland 00-773 Tel: +48 226 0 227 03 Email: editorial_office@rsglobal.pl
JOURNAL World Science
p-ISSN 2413-1032
e-ISSN 2414-6404
PUBLISHER RS Global Sp. z O.O., Poland
ARTICLE TITLE AUTHOR(S)
ARTICLE INFO
DOI
RECEIVED ACCEPTED PUBLISHED
ПОРУШЕННЯ ВСМОКТУВАННЯ ТА НЕПЕРЕНОСИМОСТ1 ЛАКТОЗИ: ПАТОГЕНЕЗ, Д1АГНОСТИКА ТА Л1КУВАННЯ
Олена Шаркадзе
Olena Sharikadze. (2022) Malabsorption and Lactose Intolerance: Pathophysiology, Diagnosis and Treatment of Pathogenesis. World Science. 3(75). doi: 10.31435/rsglobal_ws/30042022/7804
https://doi.org/10.31435/rsglobal_ws/30042022/7804 22 February 2022 07 April 2022 12 April 2022
LICENSE
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
© The author(s) 2022. This publication is an open access article.
ПОРУШЕННЯ ВСМОКТУВАННЯ ТА НЕПЕРЕНОСИМОСТ1 ЛАКТОЗИ: ПАТОГЕНЕЗ, Д1АГНОСТИКА ТА Л1КУВАННЯ
д.м.н., доцент Олена Шаржадзе, кафедра nediampiï№1, Нащональний Утверситет Охорони Здоров'я Украгни iMeHi П.Л. Шутка, Украгна
DOI: https://doi.org/10.31435/rsglobal_ws/30042022/7804
ARTICLE INFO
Received: 22 February 2022 Accepted: 07 April 2022 Published: 12 April 2022
KEYWORDS
food intolerance; lactose intolerance; lactose malabsorption; lactose maldigestion; Alactase.
ABSTRACT
The problem of lactose metabolism remains relevant from the standpoint of various areas of medical research. Clinicians, anthropologists, physiologists and geneticists are engaged in the study of lactose digestion devices and various types of disorders associated with it, including lactose intolerance. Determination of such mechanisms allows us to understand not only the nutritional causes of the development of functional intestinal symptoms, but also the evolution of man and nutrition, culture and lifestyle. Symptoms of lactose intolerance are abdominal pain, flatulence, nausea, bloating, and diarrhea after drinking milk or dairy products. These symptoms may be caused by malabsorption of lactose, which is the result of low levels of lactase in the small intestine. Symptoms also occur after consumption of lactose or lactose products, with no apparent effect on the human microbiota and overall health. Therefore, of particular concern are the strict dairy-free diets commonly prescribed for patients with such complaints. This article discusses modern recommendations for the diagnosis and treatment of lactose malabsorption and lactose intolerance, which largely comply with European recommendations.
Citation: Olena Sharikadze. (2022) Malabsorption and Lactose Intolerance: Pathophysiology, Diagnosis and Treatment of Pathogenesis. World Science. 3(75). doi: 10.31435/rsglobal_ws/30042022/7804
Copyright: © 2022 Olena Sharikadze. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY). The use, distribution or reproduction in other forums is permitted, provided the original author(s) or licensor are credited and that the original publication in this journal is cited, in accordance with accepted academic practice. No use, distribution or reproduction is permitted which does not comply with these terms.
Введення. Проблема метаболiзму лактози залишасться актуальною з позици рiзних напрямюв медичних дослщжень. Клшщисти, антропологи, фiзiологи та генетики займаються вивченням механiзмiв перетравлення лактози та рiзноманiтних варiантiв порушень, пов'язаних з нею, у тому чи^ i лактозно! непереносимост (табл. 1) [1]. Визначення таких механiзмiв дають змогу розiбратися не тшьки в харчових причинах розвитку функцюнальних кишкових симптомiв, а також у еволюцп людини i харчування, особливостях культури та способу життя. Симптомами непереносимост лактози е бшь у живот^ метеоризм, нудота, здуття живота та дiарея тсля вживання молока або продукпв, що мютять молоко. Ц симптоми можуть бути спричинеш порушенням всмоктування лактози, що е результатом низького рiвня лактази в тонкому кишечнику. Симптоми також виникають тсля вживання лактози або продукпв, що мютять лактозу, без явного впливу на мшробюту людини i загальний стан здоров'я [2-3]. Тому особливе занепокоення викликають жорсткi безмолочнi дiети, якi зазвичай призначаються пацiентам iз подiбними скаргами.
У статтi розглянуп сучаснi рекомендацп по дiагностицi та л^ванню мальабсорбцл лактози та !! непереносимостi, якi в значнiй мiрi вiдповiдають Свропейським рекомендацiям (табл. 2) [1].
Таблиця 1. Патофiзiолоriя мальабсорбци лактози
^ Порушення всмоктування лактози зазвичай викликано зниженням регуляци лактази з часом (найчаспше по завершенню раннього дитячого вшу) через недостатшсть лактази, яка е у европеощно! раси опосередкована генотипом LCT -13'910:C/C.
> Непереносимiсть лактази е генетично диким типом, а не хворобою. Як лактазна персистенщя, так i непереносимють е поширеними фенотипами у здорових людей.
> Генетичний регiон, що кодуе активнiсть лактази сформований еволющею людини протягом останнiх 10 000 роюв з формуванням толерантностi до лактази та забезпечуючи стiйкiсть до лактози, що забезпечуе вибiркову перевагу до 4-5 % на поколшня.
> LCT -13'910 - це область в межах геному людини яка також мае найсильнiшi взаемодп з мшробютою кишечника. LCT -13'910:C/C генотип асощюеться з вищим рiвнем бiфiдобактерiй при споживаннi лактози (бiфiдогенний ефект).
> Генетичш та фiзiологiчнi дослiдження припускають наявнiсть бшьшо! мшерально! щiльностi юстково! тканини i бiльший зрiст у ошб iз стiйкiстю лактази.
Таблиця 2. Ктшчш особливосп непереносимостi лактози.
> Лактозна непереносимiсть визначаеться у людей, у яких при вживанш лактози розвиваеться синдром мальабсорбци
> Бшьшють людей iз порушенням всмоктування лактози добре переносять дозу -щонайменше 12 г лактози (що вщповщае 250 мл молока). Бiльшi дози вони також можуть переносити при споживанш з !жею або розподшяючи !х на цiлий день.
> Симптоми непереносимостi лактози залежать вщ сили подразнику (тобто доза лактози) i наявнiсть вюцерально! гiперчутливостi, що спостерпаеться у багатьох пацiентiв iз СПК.
^ Варiанти лiкування непереносимост лактози включають дiету з низьким вмютом лактози, вживання ферменту лактази, пребютики, якi виробляють бактерiальну лактазу в товстш кишцi i, можливо, пребiотики, якi адаптують мiкробiоту товсто! кишки.
> Непереносимiсть низьких та-помiрних доз лактози може свiдчити про наявшсть СПК. Такi пацiенти гiперчутливi до широкого дiапазону ферментованих продукпв (РОБМАР*).
^ Ефективним дiетичним лшуванням в цiй групi е дiета з низьким вмiстом FODMAP.
*РОБМАР - ферментований олiгосахариди, дисахариди, моносахариди та полюли
Лактоза - основний молочний цукор. Головною ознакою ссавщв е продукцiя молока молочною залозою та присутнiсть у ньому високого змюту молочного цукру, лактози ф-галактозил-1,4 глюкоза). Лактоза е основним джерелом вуглеводiв у грудному молощ та в молоцi iнших ссавщв, ^м морських левiв i морж1в, якi виробляють невеликий об'ем в'язкого i жирного безлактозного молока [4].
Д^и грудного вiку ушкально пристосованi до харчування лактозою. У рандомiзованому контрольованому дослiдженнi немовлята, яю знаходилися на грудному вигодовуваннi або на базових молочних сумiшах мали бшьш високий рiвень глюкози та шших поживних речовин (наприклад, амшокислот) у кровi у порiвняннi з немовлятами, яю отримували безлактознi сумiшi [5]. Крiм того, лактоза е единим представником серед моно- та дисахарищв, який не пiдвищуе ризик розвитку карiесу зубiв [6]. Лактозу можна знайти не тшьки в цiльному молоцi, вона знаходиться також в кисломолочних продуктах та в шших стравах включаючи ковбаси, шдливи, маргарини, хлiб, соуси i готовi страв (рис. 1).
1жа BwicT лактози (г) на 100 гр Ви/нстлактози при типовому приготуванш (г)
Молоко (цшне) 4.7 15
Молоко (знежирене) 4.8 15
Безлактозне молоко <0.1 <0.1
Козячемолоко 4.5 13
Пахга 3.0 9.0
Масло 0,5 0.1
СвЬкий йогурт 3.0 9.3
Йогурт (бакгерй) 4.0 9.5
Крем-сир 3.0 0.9
М'який сир, н-д, камамбер 0.3 0.1
Твердий сир, н-д, гауда, грюнер 0.1 <0,1
Крем 3.6 3.2
М'якеморозиво 6.4 5.7
Латте 4.3 8.6
Лазанья 1.1 2.6
Чизбургер 0.9 1.1
Готовий соус 3.6 4.5
Пудшг/заварний крем 3,6 4,5
Рослинне молоко(соя та ¡Н1ш) 0.0 0.0
•М'ясо та м'ясж продукта м1стять дуже мало лактози. М'ясж продукти. яю можуть мютити лактозу приготоваж з додаванням молока або молочних продукпв: оброблене м'ясо, ковбаса, пажроване/в кляр1 м'ясо або риба, комерцшж замжники яець, яечня, суфле.
Жири та олн мютять дуже мало лактози. Продукти, ям можуть м1стити лактозу, - це т1, як1 готуються з молоком або молочними продуктами, таю як масло або маргарин, виготовлеж з молока або сухо! сироватки, I салат заправки.
Готов1 харчов1 продукти можуть включати лактозу, якщо вони виготовлеж з молоком або молочними продуктами. До них взноситься готов1 тдливи або сумш соуав, овочев1 або чтсов1 соуси, супи, чтси або закуски крекери (наприклад. ароматизоваж сиром), штучж збип начинки, порошкоподШж замжники Тж1 та лжери на основ1 веришв.
Рис. 1. Вм1ст лактози в молочних продуктах 7 продуктах, репрезентативш значення.
Перетравлення та всмоктування лактози. Перетравлення та всмоктування лактози вщбуваеться в тонкому кишечнику (рисунок 2). Лактоза е основним субстратом ди ферменту лактаза-флоризин пдролаза LPH, Е.С. 3.2.1.108. Спочатку вщбуваеться синтез пептида-попередника, який шд час транспортування до ашкально! мембрани клiтини перетворюеться на зрший протеш. За допомогою трипсину шдшлунково! залози вiдбуваються остаточнi змiни та утворюеться активний фермент [7].
Молекула лактази охоплюе верхiвку мембрани зрших ентероцитiв i складаеться з двох однакових позакл^инних полiпептидних ланцюгiв розмiром 160 kDa, а також коротко! внутршньоцитоплазматично! частини. Альфа-глюкозидазна активнiсть цього ферменту розщеплюе дисахарид молочного цукру на два моносахариди: глюкозу i галактозу, якi потiм активно транспортуються в епiтелiальнi клiтини (ентероцити) за допомогою супутнього транспортеру натрда (+)/глюкози (галактози) (SGLT1). При бiльш високих концентращях залучаеться другий додатковий транспортер (GLUT2). З ентероцитiв глюкоза потрапляе в капшяри шляхом полегшено! дифузп [8-10].
Рис. 2. Ф1з1олог1я порушення всмоктування лактози. *SCFA, коротколанцюгов1 жарт кислоти
Активнють синтезу лактази залежить вщ впливу деяких бюлопчно активних речовин (табл. 3) [11].
Таблиця 3. Вилив бюлопчно активних речовин на обмш лактози
Гормони Ефект
ГлюкокортикостероУди, тироксин, трийодтиронж Зниження активное^ транскрипци гена лактази у
нелактотрофний перюд, гпдвищення швидкост1 подту
ентероцит1в, шдвищення активное^ лактази тд час ваптност1
Соматотропний гормон Шдвищення ктькост1 зр1лих ентероцитю
1нсулш Шдвищення активносл лактази п«д час ваптносл
Трансформуючий фактор росту альфа та бета, Шдвищення швидкосл подту кл1тин кишечного ештел1ю.
егпдермальний фактор росту крипт, змження форми мембрани щ1тково'|' кайми та
експреаю дисахар1даз
Пептидн! фактори росту Шдвищення шаидкосп подту та дозртання ентероцитш
1нсулшопод1бш фактори роста! та 2, нуклеотиди, бюгенж амЫи, коротколанцюгов1 жирш кислоти, амЫокислоти{орн1тин, арпнин, глутамж) Стимулюють активнкть лактази
Лактазна недостатшсть i порушення всмоктування лактози. Незважаючи на достатню кшькють шформаци, що стосуеться проблеми недостатносп лактази, складними залишаються питання iз встановленням дiагнозу та визначенням ютинно! проблеми розвитку симптомiв (таблиця 4) [1].
Лактазна недостатшсть (ЛД) е дефщитом активносп лактази на щ^ковш каймi тонкого кишечнику. Мальабсорбщя лактози (ЛМ) вiдноситься до будь-яко! причини нездатностi перетравлювати та/або всмоктувати лактозу в тонкому кишечнику. Лактозна непереносимють (ЛН) — це поява таких симптомiв, як абдомшальний бшь, здуття живота або дiарея у пащеипв з ЛМ пiсля прийому лактози. Вроджена лактазна недостатшсть е орфанним захворюванням, яке викликае серйозш симптоми та ризик смерт у немовлят [8]. Найпоширешша причина ЛМ у тдлитав та у дорослих - первинна (конституцюнальна) недостатнiсть лактази (КЛН). Фермент лактаза починае синтезуватися в кишечнику плода з 10-12-! тижня гестацл. Максимальна активнiсть синтезу лактази вiдповiдае 2-4 мiсяцям грудного перюду. Починаючи з 5-рiчного
вшу, у 75% людей спостерпаеться зниження лактазно1' активность У процесi фiзiологiчноï bîkoboï шпбщп синтезу лактази беруть участь гени, порушення яких пов'язане з початком npopi3yBaHM зyбiв та моментом вщлучення вiд грудей [12, 13]. Однак у деяких людей зберiгаеться висока активнють лактази, що дозволяе споживати велику кшькють лактози також у дорослому вщь Слiд пiдкреслити, що в усьому свт бiльшiсть людей мають КЛН з фенотипами ЛН та ЛМ (рис. 2). Таким чином, КЛН, ЛН та ЛМ е не захворюваннями, а нормальними варiантами метаболiзмy людини [9]. Iншi причини ЛМ включають вторинну (набуту) ЛН, швидкий транзит через тонку кишку та надмiрний бактерiальний рют у тонкiй кишки. У разi ЛМ (первинноï або вторинноï) неперетравлена лактоза контактуе з мшробютою кишечника [14,15]. Бактерiальна ферментацiя лактози призводить до утворення газiв, включаючи водень (H2), вуглекислий газ (CO2), метан (CH4). i коротколанцюговi жирнi кислоти (SCFA), якi впливають на функщю шлунково-кишкового тракту (рис. 2).
Таблиця 4. Термiнологiя, яка пов'язана з дефщитом лактази, порушенням всмоктування лактози та непереносимютю лактози
Концепщя
Визначення
Вроджена лактазна недостатнкть
Конституцю нальна недостатшсть лактази
ПерсистенцЫ лактази Недостатнкть лактази
ВЛН Р)дюсна генетимна хвороба (часто мутац1я гетв), що призводить до зниження експресилактази та розвитку тяжких симптом1в вщразу шсля народження
КЛН Зниження активност) лактази протягом перших 20 ротв життя. Найб1льш поширений у свт фенотип (бюлопчно дикий тип)
ЯП Збереження активносл ферменту протягом усього життя, домтуе у Захщних кражах
ЛН
Ла ктозна мал ьа бсорбцЫ Л M
Первинна Вторинна
Неможливкть перетравлення високих ршнш лактази у зв'язку ¡з низькими рюнями ферменту у тонкому кишечнику
Пасаж лактози в товстий кишечник внаслщок дефщиту лактази або ¡ншоТ патологи (наприклад, швидкий транзит)
Лактозна мальабсорбцт у зв'язку ¡з конституцганальною недостатшстю лактази Лактозна мальабсорбцЫ у зв'язку 1з низьким ршнем лактази внаслщок запального процесу в кишечнику (можливо зворотнього)
Лактозна ¡нтолерантысть Л1 Виникнення типових симптомт з боку кишечника у вигляд1 болю у животу здуття, fliapei'y окремих пац1ент1взЛМ шсля прийому лактози Ыдтверджена в1дпов1дними тестами (в ¡деал1 - слтим тестуванням)
Функцюнальна лактозна штолерантшсть ФЛ1 Симптоми Л1, як1 виникають при проведенн] провокацшноУ проби з лактозою у oci6 без проявш лактозно? мальабсорбци
CamocTiiiHO виявлена лактозна ¡нтолерантысть СЛ1 Анамнестичы даньп Л1 без шдтвердження спец]эльними методами Misselwitz В, et а/. Gut 2019:63:2080-2091. doi: 10.1136/gutjnl-2019-31840.
Лактозна штолерантшсть. Необхiдною передумовою лактозноï iнтолерантностi (Л1) е порушення ïï всмоктування (ЛМ). Однак щ двi причини слщ розглядати окремо. Багато людей з ЛМ не мають симптомiв шсля прийому стандартно!' порцiï молочних продукпв (рис. 1), тодi як у шших пiсля прийому лактози розвиваються характерш симптоми «непереносимости, такi як бшь, бурчання у животi i здуття (рис. 2). Вираженiсть цих симптомiв корелюе з пiдвищенням рiвня газоподiбного водню пiд час проведення дихальних тестiв у зв'язку з збшьшенням його утворення. Лактоза, яка була нерозщеплена в тонкому кишечнику через зниження активносп ферменту лактази щггково1" кайми ентероцитiв, надмiрy надходить у товстий кишечник, де тд дiею ß-галактозидаз молочнокислих бактерiй перетворюеться на нерозгалужеш коротколанцюговi жирнi кислоти (ацетат, протонат, бутират), вуглекислий газ, метан, водень та воду. Водень у великш кшькосп виводиться легкими, на чому i заснований водневий дихальний тест дiагностики гiполактазiï. В подальшому збiльшення продyктiв бродiння лактози веде до тдвищення осмотичного тиску та тдвищено1' проникностi кишкового ештелда, що призводить до розвитку осмотично1' дiареï [16-18]. Токсини, якi утворюються при ферментацн лактози мiкрофлорою товстого кишечника стимулюють Ca2+- залежнi сигнальш канали у бактерiй, викликають порушення кишечного мшробюценозу [10, 19].
Розвиток симптомiв пiсля прийому лактози залежить вiд багатьох факторiв (рис. 3 та рис. 4). До зовшшшх факторiв вiдноситься кiлькiсть лактози, що споживаеться, i чи вживаються молочш продукти iншi продукти, що впливають на кишковий транзит i рiвень лактози доставка в товсту кишку. Внутршш фактори включають активнють лактази на
щ^ковш каймi тонко! кишки, наявшсть в анамнезi розладiв з боку шлунково-кишкового тракту або операцш на черевнiй порожниш та склад кишкового мiкробiому.
+ + + +
Популящя
Рис. 3. Схематична модель патогенезу непереносимост1 лактозн
У певнш популяци частина людей мае порушення функцi! травлення, що призводить до порушення всмоктування лактози. Всерединi це група, що представлена особами з тривожними розладами або захворюваннями шлунково-кишкового тракту, яю пiдвищують вiсцеральну чутливють та збiльшуе ризик лактозно! непереносимость У цш моделi ризик розвитку симптомiв збiльшуеться в залежностi вщ дози лактози, тяжкостi травно! дисфункци (мальабсорбцiя лактози) i вiсцерально! чутливосп.
Продукти бродiння лактози також можуть викликати позакишечш симптоми. Недавнiй огляд результат >2000 пацiентiв з ктшчним дiагнозом функцiональних розладiв ШКТ, показав високу частоту невролопчних симптомiв, таких як втома i головний бшь пiсля прийому лактози або фруктози Однак це невщомо, чи було поява невролопчних симптомiв викликанi ЛМ, оскшьки у цих пацiентiв спостерлалась висока поширенiсть неспецифiчних соматичних скарг та був вщсутнш плацебо-контроль [20].
Рис. 4. Механистична модель перетравлення лактози у пацгентгв \з персистенцгею лактази та лактазною недостатн1стю, що тюструезв'язокм1ж порушенням всмоктування лактози, в1сцеральною гтерчутлив1стю та тшими симптомами.
Епщемюлопя. За результатами нещодавнього метаанатзу поширенiсть ЛМ за даними переважно генетичних тес^в у всьому свiтi дорiвнюе 68% (рисунок 4) [21]. Поширешсть ЛМ мае найнижчi показники у скандинавських кра!нах (<5% у Данi!) i найвищi у популяцi! корейцiв та ханьщв (~100%). Тестування на лактозну iнтолерантнiсть (Л1) е бiльш складним i вимагае стандартизацi! тестування за дихальних тестiв iз визначенням водню у великих, ретельно вiдiбраних популящях. Тому на сьогоднi у зв'язку вщсутшстю подiбних дослiджень поширешсть Л1 невщома.
Рис. 5. Поширешсть малъабсорбцп лактози у всьому ceimi.
Вторинна мальабсорбщя лактози. Вторинна ЛМ вщноситься до розвитку ЛМ у iндивiдiв яю потенцiйно здатнi перетравлювати лактозу (тобто люди з лактазною перситенщею) [22-23]. Враховуючи, що фермент лактаза представлений в ашкальнш частинi ворсин ентероципв, будь-який патологiчний процес слизово! оболонки кишечника може супроводжуватися !! розвитком. Як наслiдок, вторинна ЛМ вщзначаеться на тлi гострих кишкових iнфекцiй, синдрому роздратованого кишечника (36,5%) [24], неспецифiчного виразкового колiту (44,2%) [25], хвороби Крона (83,3%) [26], целiакi! (70%) [27], резекци тонко! кишки, лiмфомах, тривалому прийомi цитостатиюв (метотрексату), антибiотикiв (ампiцилiну, стрептомiцину, канамщину), контрацептивiв, анаболiчних стеро!дiв, парентеральному харчуванш та найчастiше - при вiрусному ентероколiтi (53,3-88,7%), паразитарних iнвазiях [28]. 1мунне ушкодження ентероциту з формуванням ЛН вiдзначаеться при алергi! до бшюв коров'ячого молока (55%) [29].
Проведений у 2013 рощ систематичний огляд дшшов висновку, що виключення лактози зменшуе тривалють гостро! дiаре! у дiтей до доби та тдвищуе ефективнiсть лiкування (ОР: 0,5, 95% Д1: 0,4-0,7) [30].
Порушення всмоктування лактози та кишечний мжробюм.
В органiзмi людини мiститься близько 40 трильйошв бактерiй, з яких ~ 99% мiкробiому мiститься всерединi товсто! кишки людини. Ферментацiя лактози за допомогою цукоролiтичних бактерi! у людей з ЛМ викликае характерш клшчш симптоми з боку ШКТ (рисунки 2 1 4). У той же час даний процес також мае певш переваги за рахунок дп коротколанцюгових жирних кислот та iнших продукпв бродiння, необхiдних для здоров'я товсто! кишки та вившьнення додаткових калорш. Крiм того, мiкробiота кишечника мае можливосп до адаптацi!, щоб полегшити споживання молочних продуктiв. В результат^ незважаючи на знижену активнiсть лактази, з часом при регулярному прийомi лактози патолопчш симптоми зникають. Таким чином, споживання лактози зменшуе вмют водню при проведенш дихального тесту та зменшуе симптоми непереносимоси лактози [31]. Дослщження
in vitro та in vivo демонструють збшьшення бiфiдобактерiй та/або лактобактерiй, яю вважаються корисними компонентами мiкробiома [32-33]. Останш данi вказують на взаeмодiю мiж генами людини i мiкробiотою. Найбшьш послiдовно описанi асощацп мiж LCT-13'910:C/T SNP i пiдвищеною кiлькiстю бiфiдобактерiй [50,51] Такi взаемодп можуть мати практичш наслiдки, оскiльки коротколанцюговi ЖК виробляються шляхом мiкробного бродiння лактози та беруть участь в iмуннiй регулящя, гомеостазi глюкози та лшдав, диференщацп колоноцитiв з наслiдками для гомеостазу та модуляцп кишкового мозку [34-37]. У сукупносп деякi експерти припускають, що суб'екти з лактазною недостатнiстю можуть «бшьше отримати, шж втратити» вiд споживання невелико! кшькосп продуктiв, що мiстять лактозу [38].
Непереносимкть лактози та якiсть життя. Головнi клiнiчнi прояви лактазно! недостатносп подiляються на мiсцевi диспепсичнi та системы (таблиця 5 i 6). Як i iншi функцiональнi розлади ШКТ, Л1 негативно впливае на як1сть життя та харчування. Тривога п1двищуе ризик появи симптомiв («непереносимост!») п1сля вживання лактози, але страх, що !жа буде причиною здуття живота, болю i дiаре!, також е причиною занепокоення. Дослiдження п1дтверджують, що пащенти з п1дтвердженою та самостiйно встановленою Л1 описують нижчу як1сть життя, у порiвняннi з тими, у кого вщсутня харчова непереносимiсть. [39-40]. Часто тривога узагальнюеться та поширюеться на iншi харчовi продукти, i пацiенти з Л1 часто описують непереносимють ряду продуктiв, особливо тих, як! викликають здуття живота (наприклад, бобовi та сухофрукти). В результат! люди використовують обмежувальну дiету, яка може вплинути на здоров'я р!зними способами [41]. У важких випадках таку форму поведiнки називають зпдно класи-фiкацi! DSM-5 розладом уникнення/обмеження споживання !ж!, яка пов'язана ¡з втратою ваги [42].
Таблиця 5. Диспепсичш прояви лактозио! штолерантност!
Симптом Частота зустр1чаемосп, %
Абдомшальний бшь 100
Метеоризм 100
Урчання(борборигми) 100
Кол1ки 100
Д1арея 70
Закреп 30
Нудота 78
Блювання 78
Таблиця 6. Системш прояви лактозио! штолерантност!
Симптом Частота ознаки, %
Головний 6\ль, запаморочення 86
Втрата концентраци уваги та зниження короткочасноТ пам'ят! 82
Втомлюванкть 63
М ¡ал riT 71
Артралгн {остеоартрити) 71
Алерпчш прояви (астма, екзема, ришт) 30
Аритми серця 24
Стоматити 30
ГНдвищення частоти сечовидтення <20
Бть у горл1 <20
BapiaH^ дiагностики мальабсорбцп та iнтолерантностi лактози. Доступш п'ять теспв перетравлення лактози, кожен з яких дослiджуe pi3Hi аспекти процесу та мае певш переваги. i нeдолiки (таблиця 7).
Таблиця 7. Характеристика можливих варiантiв тестування для визначення мальабсорбцп лактози
Провокащя лактозою Так Так Hi Так (гакснлоза) Hi
Оцшка клшчних симптомш Так/можливо Так/можливо Hi/не можливо Hi/не можливо Hi/не можливо
Принцип тестування Визначення Н2 у видихаемому nosiTpi Пщвищення глюкози у KpOBi шсля грийому лактози Ферментативна акти вжсть лактази у дуоденальному 6iorrraTi Визначення D-ксилози у сироватш KpoBi або галакгози у ce4i шсля призначення 4-галактосидксилози Визначення 13910 С/Т пол1морф13му
Визначення вторинно! AM Так Так Так Так Hi
BapTicTb Низька Найнижча Висока (враховуючи необхщнють ендоскошчного дослщження) Середня Висока
Обмеження Ризик ХИбНО-негативних та хибно -позитивних тест1в Порушення метаболязму глкжози/змшена анатомш кишечника HepiBHOMipHa активн1сть лактази Ризик хибно ПОЗИТИВНИХ результат ¡в Хибно негативний при наявност! атиповоТ мутацП'
Найкраще використання Тест вибору для оц1нки ДМ та Л1 Обмежеш д1агностичн1 можливост|/епщемю лопчж досл!дження ЛМ Якщо ендоскогпя призначаеться з ¡нших причин Вивчаеться Етдемюлопчш дослщження геному
Основне обмеження генетичних, ферментативних i гаксилозних тecтiв полягае в тому, що ЛМ часто зус^чаеться у здорових людей i позитивний тест не тдтверджуе, що симптоми викликанi цим станом. З ще! причини за думкою деяких експерпв водний дихальний тест е методом вибору оскшьки результат дае доcтовiрну iнформацiю про функщю травлення i оцiнюетьcя на оcновi cимптомiв, якi з'являються у пащента. Дiагноз Л1 вимагае вщповщного тестування cимптомiв використовуючи пiдтвeрджeнi анкети, розроблеш для ще! мети [43].
Терапевтичш можливостi. У лiкуваннi ЛН розглядають наcтупнi напрямки. Кожен з цих варiантiв мае пeвнi недолши та переваги:
1. Елiмiнацiйна дiета передбачае зменшення, але не виключення молочних продуктiв. Однак у пащенпв з вираженою клiнiчною симптоматикою протягом перших 4-6 тижнiв лiкування рекомендуеться повнicтю безлактозна дiета. Виключення грудного вигодовування та переведення дитини на без- та низьколактозш cумiшi несе несприятлит наcлiдки для здоров'я дитини [44].
2. Застосування пробiотикiв, що норматзують склад кишково! мiкрофлори. Цшавий той факт, що cтимуляцiя зростання бiфiдобактeрiй пiд дiею споживано! лактози бшьш виражена у оciб з генотипом C/C13910, нiж у оаб з генотипом C/T-13910 та T/T-13910 [45].
3. Застосування галактоолiгоcахаридiв. У 2013 роцi у ходi рандомiзованого, подвiйного cлiпого, паралельних групах плацебо-контрольованого дослщження у США було вивчено вплив нового галактоолпосахариду RP-G28, покликаного покращувати функцiю молочнокисло! мiкрофлори товстого кишечника В протягом 35 дшв 85 пащентам з лактазною недостатшстю щодня давали RP-G28, iнша щентична група одержувала плацебо. У 50% пащенпв, якi отримували RP-G28, зник абдомшальний бiль у пeршi дш лiкування (p = 0,0190) i в 6 разiв чаcтiшe спостерпалося бажання вживати молочнi продукти (p = 0,0389) [46].
4. Одним iз найбiльш ефективних та дослщжених варiантiв лiкування е призначення замюно! тeрапi!, що передбачае використання екзогенних видiв ферменту лактази [47-49].
Серед ферменпв, яю icнують можна видшити Алактазу - дiетичну добавку до звичайного ращону харчування у виглядi перорального розчину перорального та капсул. До складу обох варiантi входить фермент лактаза. У 1 ml (мл) розчину мютиться 30 mg (мг) лактази (вщповщае активноcтi 3000 ALU) та допомiжнi речовини: дистильована вода, глщерин,
ацетат натрда, оцтова кислота. Важливо, що продукт не мютить цукру та ГМО. Алактаза може бути рекомендована в якосн дiетичноl добавки для збагачення ращону харчування дiтей вiд народження як додаткове джерело ферменту лактази при несприйнятливосн до молока, яка обумовлена дефщитом лактази, (при годуванш немовлят з моменту народження до 4 мюящв), або з метою покращення функцiонального стану шлунково-кишкового тракту (усунення скарг на здуття, прояви диспепсп (бурчання), пронос, кишковi колши), або при непереносимостi лактози (молочного цукру), або шшими причинами: заковтування повiтря малюком пiд час годування; споживання матiр'ю деяких видiв харчових продуктiв, що можуть спровокувати виникнення кишкових кольок (а саме кетчуп, майонез, прчиця, чорний хлiб, сочевиця, кукурудза, квасоля, горох, сирi овочi i фрукти, солодощi, газованi напо!).
Завдяки зручному способу вживання, можливосп поеднання iз грудним вигодовуванням, звичайним молоком чи штучною сумiшшю та безпечно! поступово! вiдмiни препарату з часом у випадку покращення ситуацп Алактаза може бути призначена не тшьки у випадках ЛМ або Л1, а i при споживант матiр'ю годувальницею деяких видiв харчових продукпв, що можуть спровокувати виникнення кишкових кольок (а саме кетчуп, майонез, прчиця, чорний хшб, сочевиця, кукурудза, квасоля, горох, сирi овочi i фрукти, солодощi, газованi напо!).
Алактаза сприяе якiсному засвоенню молока, усувае колши та здуття як у дтой , так i у дорослих. При грудному вигодовувант, а також змiшаному або штучному варто дотримуватися доз, вказаних у таблиц 5. Краплi Алактаза приймаються перед кожним годуванням.
Таблиця 5. Дозування Алактази в залежносп ввд вiку
Вк Кiлькiсть молока за Кшькють крапель* за Кшькють лактази за
один прийом mi один прийом mi один прийом iЖi
0 - 2 тижш 60 - 90 мл 5 крапель 750 ALU
3 - 4 тижнi 120 мл 6 крапель 900 ALU
1 - 2 мюящ 150 мл 8 крапель 1200 ALU
3 - 4 мюящ 180 мл 9 крапель 1350 ALU
Дни з 5ти мюящв 200 мл 10 крапель 1500 ALU
Жшки, якi годують немовлят груддю 200 мл 10 крапель 1500 ALU
Доро^ 200 мл 10 крапель 1500 ALU
* 1 крапля мютить лактази - 150 ALU
У виняткових випадках, коли немовля вщчувае дискомфорт, дозу Алактази може бути iндивiдуально збшьшено за призначенням лiкаря-педiатра, але не бiльше 12 крапель на 1 прийом 1жт
Важливо, що призначення Алактази знижуе ризик переведення дитини iз симптомами ЛМ або Л1 на штучне вигодовування, що е особливо важливим у умовах тдвищеного ризику в яких опинилася кра!на.
У дней з 3-х роюв альтернативним варiантом можуть бути капсули, що призначаються перед кожним вживанням молока, молочних продуктiв та продукпв, що мiстять лактозу. Звичайна доза - 1 капсула, iз вмютом ферменту лактаза у дозi 30 мг. Якщо виникають проблеми з ковтанням цшо1 капсули, li можна розкрити та використати ильки вмют, додаючи у молоко або молочну 1жу.
Висновки. Первинна генетична лактазна персистенцiя та лактазна недостатнiсть поширеш у здорових людей. Однак, споживання молока особами (особливо це стосуеться дггей) з ЛН призводить до розвитку симптомiв ЛМ i, у чутливих пацiентiв, до симптомiв непереносимосп лактози. Тому використання сучасних методiв лiкування, зокрема замюно1 ферментотерапл дасть змогу не тiльки попередити розвиток диспепсичних симптомiв, але й дасть змогу уникнути системних реакцiй. Враховуючи велику кiлькiсть пiдлiткiв та дорослих пащенпв з функцiональними розладами ШКТ та складнощами диференщально1 дiагностики, збереження грудного вигодовування та рацiонального харчування на тл використання лактази у дтой перших 3-х роив життя залишаеться ефективним засобом попередження проблем у майбутньому.
Л1ТЕРАТУРА
1. Misselwitz B, Butter M, Verbeke K, et alUpdate on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical managementGut 2019;68:2080-2091.
2. Bayless TM, Brown E, Paige DM. Lactase non-persistence and lactose intolerance. Curr Gastroenterol Rep 2017;19:23.
3. Silanikove N, Leitner G, Merin U. The Interrelationships between lactose intolerance and the modern dairy industry: global perspectives in evolutional and historical backgrounds. Nutrients 2015;7:7312-31.
4. Reich CM, Arnould JPY. Evolution of Pinnipedia lactation strategies: a potential role for a-lactalbumin? Biol Lett 2007;3:546-9.
5. Slupsky CM, He X, Hernell O, et al. Postprandial metabolic response of breast-fed infants and infants fed lactose-free vs regular infant formula: A randomized controlled trial. Sci Rep 2017;7:3640.
6. Grenov B, Briend A, Sangild PT, et al. Undernourished children and milk lactose. Food Nutr Bull 2016;37:85-99
7. Zecca L., Mesonero J.E., Stutz A., Poir e J.C., Giudicelli J., Cursio R.et al. Intestinal lactase-phlorizin hydrolase (LPH): the two catalytic sites; the role of the pancreas in pro-LPH maturation. FEBSL ett. 1998; 18; 435(2- 3):225-8.doi: 10.1016/S0014-5793(98)01076-X
8. Enattah N, Pekkarinen T, Välimäki MJ, et al. Genetically defined adult-type hypolactasia and self-reported lactose intolerance as risk factors of osteoporosis in Finnish postmenopausal women. Eur J Clin Nutr 2005;59:1105-11.
9. Misselwitz B, Fox M. What is normal and abnormal in lactose digestion? Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2:696-7.
10. Zhao J, et al. Lactose intolerance in patients with chronic functional diarrhoea: the role of small intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:892-900.
11. А.Е. Абатуров, А.А. Никулина, Л.Л. Петренко Лактазная недостаточность у детей. Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии.2015.- Том 7 (2). -С.51-63.
12. Sundquist J., Sundquist K. Lactose intolerance and risk of lung, breast and ovarian cancers: aetiological clues from a population-based study in Sweden. Br. J. Cancer 2014 Okt; 14:544.
13. Mattar R., Mazo D.F. Intoler ncia lactose: mudan a de paradigmas coma biologia molecular. Rev. Assoc. Med. Bras. 2010 Mar-Apr; 56(2):230-236.doi.org/10.1590/S0104-42302010000200025
14. Burger J., Kirchner M., Bramanti B., Haak W., Thomas M.G. The lactase-persistence-associated allele in early Neolithic Europeans. Proc. Natl. Acad. Sci. USA.2007; 104: 3736-3741
15. Brannon PM, Carpenter TO, Fernandez JR. еt al. NIH consensus development conference statement: lactose intolerance and health. NIH Consens State Sci Statements 2010; 2(2):1-27.
16. Dzialanski Z, Barany M, Engfeldt P, et al. Lactase persistence versus lactose intolerance: Is there an intermediate phenotype? Clin Biochem 2016;49:248-52/
17. Davidson GP, Goodwin D, Robb TA. Incidence and duration of lactose malabsorption in children hospitalized with acute enteritis: Study in a well-nourished urbanpopulation. J Pediatr 1984;105:587-90.
18. Hu Y, Gui L, Chang J, et al. The incidence of infants with rotavirus enteritis combined with lactose intolerance. Pak J Pharm Sci 2016;29(1 Suppl):321-3.
19. Bonani M, Pereira RM, Misselwitz B, et al. Chronic norovirus infection as a risk factor for secondary lactose maldigestion in renal transplant recipients: a prospective parallel cohort pilot study. Transplantation 2017;101:1455-60.
20. Wilder-Smith CH, Olesen SS, Materna A, et al. Fermentable sugar ingestion, gas production, and gastrointestinal and central nervous system symptoms in patients with functional disorders. Gastroenterology 2018;155:1034-44.
21. Storhaug CL, Fosse SK, Fadnes LT. Country, regional, and global estimates for lactose malabsorption in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2:738-46.
22. Deng Y, Misselwitz B, Dai N, et al. Lactose intolerance in adults: biological mechanism and dietary management. Nutrients 2015;7:8020-35.
23. Misselwitz B, Pohl D, Frühauf H, et al. Lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and treatment. United European Gastroenterol J 2013;1:151-9.
24. Obermayer-Pietsch B.M., Bonelli C.M., Walter D.E., Kuhn R.J., Fahrleitner-Pammer A., Berghold A. et al. Genetic predisposition for adult lactose intolerance and relation to diet, bone density, and bone fractures. J Bone Miner Res. 2004 Jan; 19(1):42-47
25. Eadala P., Matthews S.B., Waud J.P., Green J.T., Campbell A.K. Association of lactose sensitivity with inflammatory bowel disease - demonstrated by analysis of genetic polymorphism, breath gases and symptoms. Aliment. Pharmacol. Ther. 2011; 34: 735-746.
26. Von Tirpitz C., Kohn C., Steinkamp M., Geerling I., Maier V., M ller P., Adler G., Reinshagen M. Lactose intolerance in active Crohn's disease: clinical value of duodenal lactase analysis. J. Clin. Gastroenterol. 2002; 34:49-53
27. Basso M.S., Luciano R., Ferretti F., Muraca M., Panetta F., Bracci F.et al. Association between celiac disease and primary lactase deficiency. European Journal of Clinical Nutrition. - 2012; 66: 1364 - 1365
28. Корниенко Е.А., Минина С.Н., Фадина С.А., Лобода Т.Б. Клиника, диагностика и лечение лямблиоза у детей. Педиатрическая фармакология. 2009;6: 40-47.
29. Делягин В.М., Каграманова К.Г., Шугурина Е.Г., Сичинава И.В., Соколова М.В., Боринская С.А. и др. Полиморфизм гена лактазы у детей с атопическими заболеваниями. Педиатрия 2008; 87(4):16-24.
30. Gaffey MF, Wazny K, Bassani DG, et al. Dietary management of childhood diarrhea in low- and middle-income countries: a systematic review. BMC Public Health 2013;13(Suppl 3):S17.
31. Hertzler SR, Savaiano DA. Colonic adaptation to daily lactose feeding in lactose maldigesters reduces lactose intolerance. Am J Clin Nutr 1996;64:232-6
32. Szilagyi A, Shrier I, Heilpern D, et al. Differential impact of lactose/lactase phenotype on colonic microflora. Can J Gastroenterol 2010;24:373-9.
33. Makivuokko HA, Saarinen MT, Ouwehand AC, et al. Effects of lactose on colon microbial community structure and function in a four-stage semi-continuous culture system. Biosci Biotechnol Biochem 2006;70:2056-63.
34. Tan J, McKenzie C, Potamitis M, et al. The role of short-chain fatty acids in health and disease. Adv Immunol 2014;121:91-119.
35. Canfora EE, Jocken JW, Blaak EE. Short-chain fatty acids in control of body weight and insulin sensitivity. Nat Rev Endocrinol 2015;11:577-91.
36. Gonçalves P, Martel F. Butyrate and colorectal cancer: the role of butyrate transport. Curr Drug Metab 2013;14:994-1008.
37. Dalile B, Van Oudenhove L, Vervliet B, et al. The role of short-chain fatty acids in microbiota-gut-brain communication. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2019;12.
38. Lukito W, Malik SG, Surono IS, et al. From 'lactose intolerance' to 'lactose nutrition'. Asia Pac J Clin Nutr 2015;24(Suppl 1):S1-8.
39. Casellas F, Aparici A, Pérez MJ, et al. Perception of lactose intolerance impairs healthrelated quality of life. Eur J Clin Nutr 2016;70:1068-72.
40. Zheng X, Chu H, Cong Y, et al. Self-reported lactose intolerance in clinic patients with functional gastrointestinal symptoms: prevalence, risk factors, and impact on food choices. Neurogastroenterol Motil 2015;27:1138-46.
41. Bohn L, Storsrud S, Simrén M. Nutrient intake in patients with irritable bowel syndrome compared with the general population. Neurogastroenterol Motil 2013;25:23-e1.
42. Hay P, Mitchison D, Collado AEL, et al. Burden and health-related quality of life of eating disorders, including Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID), in the Australian population. J Eat Disord 2017;5:21.
43. Hammer HF, Hammer J, Fox M. Mistakes in the management of carbohydrate intolerance and how to avoid them. UEG Education 2019;19:9-14.
44. Shaukat A, Levitt MD, Taylor BC, et al. Systematic review: effective management strategies for lactose intolerance. Ann Intern Med 2010;152:797-803.
45. Deng Y, Misselwitz B, Dai N, et al. Lactose intolerance in adults: biological mechanism and dietary management. Nutrients 2015;7:8020-35
46. Savaiano DA, Ritter AJ, Klaenhammer TR, et al. Improving lactose digestion and symptoms of lactose intolerance with a novel galacto-oligosaccharide (RP-G28): a randomized, double-blind clinical trial. Nutr J 2013;12:160.
47. Ianiro G, Pecere S, Giorgio V, et al. Digestive enzyme supplementation in gastrointestinal diseases. Curr Drug Metab 2016;17:187-93.
48. Ibba I, Gilli A, Boi MF, et al. Effects of exogenous lactase administration on hydrogen breath excretion and intestinal symptoms in patients presenting lactose malabsorption and intolerance. Biomed Res Int 2014;2014:1-7.
49. Oak SJ, Jha R. The effects of probiotics in lactose intolerance: a systematic review. Crit Rev Food Sci Nutr 2019;59.
50. Goodrich JK, Davenport ER, Clark AG, et al. The relationship between the human genome and microbiome comes into view. Annu Rev Genet 2017;51:413-33.
51. Bonder MJ, Kurilshikov A, Tigchelaar EF, et al. The effect of host genetics on the gut microbiome. Nat Genet 2016;48:1407-12.
