CC BY
1539
УДК 616-002.653
В. Ю. ДЯДЬКИН, В. Ю. ХИТРОВ
Казанский государственный медицинский университет Казанская государственная медицинская академия
Поражения слизистой оболочки полости рта при сифилисе
Дядькин Владимир Юрьевич
кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии КГМУ 420015, г. Казань, ул. Толстого, 4, тел. (843) 236-99-92
Представлены разнообразные проявления сифилиса на слизистой оболочке полости рта в различные периоды его развития.
Ключевые слова: полость рта, слизистая, сифилис
V. Y. DYADKIN, V. Y. KHITR0V
Defeat of a mucous membrane of an oral cavity at a syphilis
On a mucous membrane of an oral cavity various displays of a syphilis are presented to the various periods of its development
Keywords: oral cavity, mucous membrane, syphilis
Изменение социальных условий в нашей стране в последнее время, снижение моральных ценностей, широкое распространение коммерческого секса привело к значительному росту заболеваемости венерическими заболеваниями, в том числе и сифилисом. Сифилис поражает все органы и системы организма человека, при этом слизистая оболочка полости рта вовлекается в патологический процесс при всех его формах. К тому же сифилитические проявления в ротовой полости, особенно в ранних периодах заболевания, наиболее опасны в эпидемиологическом отношении. И с этими проявлениями сифилиса могут встретиться врачи любой специальности, в том числе и стоматологи.
Реакция организма на внедрение возбудителя сифилиса — бледной трепонемы (спирохеты), сложна и многообразна. Разнообразие форм течения сифилитической инфекции принято рассматривать с «классического» течения сифилиса, то есть стадийности сифилиса, о чем писал еще в XiX веке Ricord. В течение сифилитической инфекции различают инкубационный (3-4 недели), первичный (6-8 недель), вторичный (в среднем 2-3 года) и третичный периоды, которые последовательно сменяют друг друга.
В некоторых случаях сифилис может протекать и без периодизации, то есть без закономерной смены одного периода другим. У ряда лиц после заражения наступает длительное бессимптомное течение, и болезнь диагностируется значительно позже на основании положительных серологических реакций (в стадии скрытого сероположительного сифилиса), либо в ста-
дии сифилиса нервной системы или сифилиса внутренних органов [11].
Первичный сифилис слизистых оболочек полости рта
Поражение слизистой оболочки рта в первичном периоде встречается довольно часто (1,5-10%). Твердый шанкр может возникнуть на любом участке красной каймы губ или слизистой оболочки рта, но чаще всего локализуется на губах, языке, миндалинах. Особенностью твердых шанкров полости рта являются их малые размеры и сходство с травматическими дефектами, что создает значительные трудности для диагностики.
Шанкр верхней и чаще нижней губы представляется в виде язвы или эрозии, дно которой часто может быть покрыто возвышающейся буроватой коркой. В углах рта, обычно в мелких складках кожи, может локализоваться щелевидный шанкр, напоминающий по форме трещину, но при растягивании складки, в которой находится твердый шанкр, определяются его овальные очертания. При расположении твердого шанкра в углах рта он клинически может напоминать заеды, которые отличаются отсутствием уплотнения в основании. Шанкры губ нередко имитируют импетигинозную, травматическую, герпетическую эрозию, а при выраженном инфильтрате — эпителиому. Значительно реже на красной кайме губ встречается гипертрофический твердый шанкр. Это полушаровидное, плотноэластическое образование, иногда в форме шляпки гриба, резко возвышающееся над уровнем кожи, диаметром до 2-3 см. Поверхность гипертрофического шанкра
обычно блестящая, гладкая, со скудным отделяемым, субъективные ощущения мало выражены.
Шанкр на языке обычно бывает одиночным, чаще встречается в средней трети. При расположении твердого шанкра на спинке языка из-за значительного инфильтрата в основании шанкр резко выступает над окружающей тканью, на его поверхности имеется мясокрасного цвета эрозия. Помимо эрозивной или язвенной форм, шанкр языка нередко представлен в виде трещиноподобной эрозии или язвы с блестящим дном. Обращает на себя внимание отсутствие воспалительных явлений вокруг шанкра и его безболезненность.
Большие трудности представляет диагностика шанкра десны, располагающегося в виде полулуния у шейки одного или нескольких (чаще двух) зубов. Язвенная форма твердого шанкра десны очень сходна с банальным изъязвлением и почти не имеет каких-либо признаков, характерных для первичной сифиломы.
Весьма трудными для диагностики являются шанкры миндалин, которые могут иметь одну из трех форм: эрозивную, язвенную и ангиноподобную (шанкр-амигдалит). Эрозивный шанкр миндалины бывает в виде эрозии красного или опалового цвета, округлой формы, размером от 2 до 1 0 мм, с уплотнением в основании, гладким дном и скудным отделяемым. Болезненности, как правило, не отмечается. Миндалина вокруг эрозии обычной окраски, плотноватая. При язвенной форме миндалина увеличена, плотная. Язвенный шанкр миндалины отличается более крупными размерами, значительной глубиной, дно его покрыто сероватым налетом, часто отмечается болезненность при глотании и пальпации. Для обоих типов шанкра характерны односторонность поражения и специфический склераденит подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Атипичным проявлением твердого шанкра на слизистых оболочках полости рта является шанкр-амигдалит. Для него характерно увеличение и уплотнение одной миндалины при отсутствии на ней эрозии или язвы. При пальпации миндалины шпателем ощущается ее упругость. Увеличенная гиперемированная миндалина заслоняет просвет зева, может вызвать изменение голоса. В некоторых случаях возможны болезненность при глотании, общее недомогание, повышение температуры как при банальной ангине, что затрудняет диагностику сифилиса. Для шанкра-амигдалита характерен специфический подчелюстной и шейный лимфаденит, также односторонний.
Вторым диагностическим признаком первичного периода сифилиса является регионарный аденит. Увеличение близлежащих лимфатических узлов обычно происходит в конце 3-й, начале 4-й недели с момента заражения. При расположении шанкра в полости рта регионарные (подчелюстные) лимфатические узлы обычно увеличены с одной стороны, чаще безболезненные, подвижные, и кожа над ними не изменена.
Вторичный сифилис слизистых оболочек полости рта
Поражение слизистых оболочек рта и гортани часто отмечается при вторичном сифилисе, причем при вторичном рецидивном сифилисе высыпания на слизистых оболочках могут быть единственным клиническим проявлением болезни. Почти у половины больных с проявлениями вторичного сифилиса наблюдаются по-
ражения слизистой оболочки рта в виде розеолезных или папулезных сифилидов. Пустулезные высыпания на слизистой оболочки рта возникают крайне редко.
Сифилиды на слизистой оболочки рта имеют важное эпидемиологическое значение в связи с высокой кон-тагиозностью, так как содержат большое количество бледных трепонем. Кроме того, они часто не вызывают никаких ощущений, просматриваются больными и служат нередко причиной прямого или непрямого заражения.
Пятнистый сифилид или розеола возникает симметрично на дужках, мягком небе, язычке, миндалинах в виде отдельных, размером 0,5-1 см и более, застойнокрасного цвета пятен округлой или овальной формы с четкими границами. У 47-55% больных розеолезные высыпания в этой области сливаются в сплошные очаги поражения застойно- красного, иногда с медным оттенком цвета, гладкой поверхностью и резкими границами — сифилитическая эритематозная ангина (Ю. К. Скрипкин, 1975). Слизистая оболочка зева слегка отечна. Субъективные ощущения чаще отсутствуют, но может отмечаться неловкость или небольшая болезненность при глотании.
Наиболее часто при вторичном сифилисе на слизистых оболочках встречаются папулезные сифилиды. По данным ряда авторов, они составляют 50% всех проявлений у мужчин, и до 75% — у женщин. Папулы могут возникать на языке, слизистой оболочке щек, особенно по линии смыкания зубов, деснах, но чаще всего появляются на миндалинах, дужках, мягком небе. У 10-15% больных папулы могут сливаться в сплошные очаги поражения (папулезная сифилитическая ангина).
Папула представляет собой очаг округлой или овальной формы до 1 см в диаметре, темно-красного цвета иногда с цианотичным оттенком, ровной гладкой поверхностью и небольшим уплотнением в основании. В последующем, образующийся в результате воспаления экссудат пропитывает покрывающий папулу эпителий, и он приобретает серовато-белый цвет с узким воспалительным венчиком по периферии, который резко отграничен от окружающей нормальной слизистой оболочки («опаловые бляшки»). Папулы могут почти не выступать над окружающей слизистой оболочкой.
При поскабливании шпателем налет, покрывающий папулу, удаляется и обнажается эрозия мясо-красного цвета. Спустя 1 -3 недели после появления, поверхность папул эрозируется из-за травматизации пищей, табачным дымом и др. Эрозивные папулы слегка болезненны и чрезвычайно заразны. Иногда папулы на слизистой оболочке могут изъязвляться с образованием язв небольшого размера, покрытых желтоватосерым налетом или гноем. При присоединении вторичной инфекции появляется значительная болезненность и расширяется зона гиперемии вокруг язв.
Папулезные элементы во рту чаще располагаются фокусно, но вследствие постоянной травматизации склонны к увеличению по периферии, гипертрофии и слиянию в бляшки, возвышающиеся над окружающими тканями. Это чаще происходит при их расположении в углах рта, в переходных складках, на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, на боковой поверхности языка. Такие папулы имеют более выраженный инфильтрат, поверхность их серого или грязно-желтого цвета, а иногда совершенно белого, напоминающего дифтерийный налет. Поверхность ги-
5° ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (33) март 2009 г.
пертрофической папулы неровная, зернистая или прорезанная трещинами. Края этих папул могут быть пологими или подниматься довольно отвесно, слизистая вокруг может быть нормальной, но также слегка или значительно воспаленной, гиперемированной, отечной. Такие папулы часто эрозируются или изъязвляются.
Пустулезные, приобретающие в дальнейшем язвенный характер, сифилитические поражения слизистых оболочек при вторичном сифилисе встречаются редко и обычно являются проявлением злокачественного течения заболевания. Пустулезно-язвенные сифилиды характеризуются чаще одиночными, глубокими, разнообразной формы болезненными элементами. Края их подрытые, крутые, дно изрытое или гладкое, покрыто гнойным отделяемым. Клиническая диагностика специфичности пустулезно-язвенных сифилидов слизистых оболочек часто бывает затруднительной.
Сифилиды, расположенные на спинке языка, часто значительно отличаются от других сифилидов слизистых рта. В одних случаях нитевидные сосочки языка в области папул четко выражены, и тогда папула выступает над уровнем слизистой оболочки в виде неровных серых очагов. Однако чаще в области высыпаний сосочки отсутствуют. В этом случае папулы имеют как бы отполированную гладкую блестящую поверхность, розовато-синюшный цвет, неправильные или овальные очертания. Такие расположенные среди нормальной или слегка обложенной слизистой языка сифилиды, создают впечатление, что пораженные участки располагаются чуть ниже уровня окружающих тканей («лоснящиеся» папулы, бляшки «скошенного луга», «alopecia языка»).
Своеобразный вид имеют папулезные поражения спинки языка при складчатом глоссите. Папулы располагаются при этом в области гребней имеющихся складок, борозды языка значительно углубляются, их края уплотняются, могут становиться v-образными, воспринимаемые как глубокие трещины.
Наиболее частой локализацией сифилитических папул во рту являются миндалины, поражение которых принято называть папулезной сифилитической ангиной. Клиника при этом весьма разнообразна и зависит от локализации, вида и количества высыпаний. Папулы могут располагаться прямо в устьях лакун в виде беловатых наложений, напоминая неспецифическую ангину. Папулы чаще появляются по краю передних дужек и распространяются затем на миндалины, а кверху дугообразно переходят на мягкое небо и нередко доходят до твердого неба. Именно локализация папул на дужках отличает сифилитическую папулезную ангину от лакунарной.
Папулы могут располагаться в складке между передней небной дужкой и миндалиной или только на задней поверхности небной занавески, где их можно обнаружить с помощью носоглоточного зеркала при задней риноскопии или при оттягивании передней дужки шпателем.
При вторичном сифилисе может наблюдаться поражение гортани, основным симптомом которого является длительная, почти безболезненная охриплость, доходящая до афонии, не сопровождающаяся общими простудными явлениями. У большинства больных наблюдается катаральная форма поражения гортани, реже папулезная.
Третичный сифилис слизистых оболочек полости рта
По данным разных авторов, поражение слизистых оболочек при третичном активном сифилисе наблюдается у 18-38% больных. На слизистых оболочках чаще развиваются гуммы и диффузные гуммозные инфильтраты, чем бугорковые элементы. Сифилиды слизистых оболочек отличаются более ярким цветом, выраженной отечностью, что связано с большим количеством сосудов в подслизистой ткани. При этом слизистая оболочка рта может быть на определенном этапе болезни единственным местом клинического проявления третичного сифилиса. Как и на коже, сифилитические высыпания на слизистой оболочке рта практически не заразны, но они обладают злокачественным по сравнению с вторичными сифилидами течением, разрушают ткани, в которых они находятся, что нередко приводит к нарушению функции органов.
Гуммозный сифилид может локализоваться на любом участке слизистой оболочки рта. Чаще гуммы образуются на мягком и твердом небе и языке. Обычно гумма бывает в единственном числе. Вначале образуется безболезненный узел, который постепенно увеличивается, а затем вскрывается. Невскрывшаяся гумма имеет плотную консистенцию, гладкую поверхность, резко отграничена, слизистая оболочка над узлом умеренно воспалена, окраска ее застойно-красная. Отторгается гуммозный стержень, после чего образуется безболезненная язва, которая имеет кратерообразную форму, плотные края, дно покрыто грануляциями. После заживления язв остаются лучистые (звездчатые) рубцы. Этот процесс длится 3-4 месяца.
На твердом небе гумма обычно располагается по средней линии. Вследствие того, что слизистая оболочка тонка и тесно связана с надкостницей неба, гуммозный процесс очень быстро переходит на периост и кость. Инфильтрат гуммы быстро распадается, и обнажается кость, которая некротизируется и секвестируется, возникает сообщение между полостями рта и носа.
Гуммы мягкого неба могут быть в виде двух клинических форм: в виде диффузной гуммозной инфильтрации и изолированными, которые могут образовываться на фоне диффузной гуммозной инфильтрации. На мягком небе специфический процесс обычно сопровождается перифокальным воспалением в виде красноты и отечности. Гуммы в области язычка обычно быстро распадаются, что приводит к его разрушению. При рубцевании поражений мягкого неба может происходить разрушение небной занавески, ее укорочение, сращивание со стенками глотки. При диагностике в пользу гуммозного процесса мягкого неба свидетельствуют насыщенно-багровая окраска и инфильтрация, которая проявляется в отставании одной половины неба при фонации или неподвижности всего мягкого неба.
Гуммы языка проявляются в виде локализованного или узловатого глоссита, либо склерозирующего диффузного или интерстициального глоссита. При локализованном глоссите узел формируется в подслизистом слое. Это безболезненное образование плотноэластической консистенции, затрудняющее движение языка. В дальнейшем наблюдаются размягчение и изъязвление гуммы. Язва имеет округлую форму, плотные, слегка возвышающиеся края, неровное дно. После заживления остается рубец. Возможно также «сухое» разрешение глоссита.
'1 (33) март 2009 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51
Диффузный интерстициальный (склерозирующий) глоссит является самым тяжелым поражением слизистой оболочки полости рта при сифилисе. При этой форме вначале происходит диффузная инфильтрация языка, который немного увеличивается в размере, причем никакие узлы при этом не образуются. Язык плотный, слизистая оболочка на многих участках утолщена. В последующем инфильтрат замещается рубцовой тканью, постепенно стягивающей язык, в результате чего наступают тяжелые трофические расстройства, язык уменьшается в размере, становится плотным, малоподвижным, что обусловливает затруднения при разговоре и приеме пищи, поверхность его делается бугристой, сглаживаются и исчезают сосочки. На спинке языка нередко образуются болезненные трещины, язвы, края которых иногда озлокачествляются. На фоне диффузного склерозирующего глоссита иногда появляются отдельные гуммы (смешанный глоссит).
Гуммы глотки и миндалин развиваются незаметно, они могут привести к разрушению кровеносных сосудов и позвоночника.
Бугорковый сифилид на слизистой оболочке встречается реже, чем гуммозный. Бугорки, также как и гуммы, могут локализоваться на любом месте, но чаще на слизистой оболочке губ, альвеолярных отростков и небе. Бугорковый сифилид может проявляться в виде изолированных бугорков или обширных, быстро изъявляющихся инфильтратов с резкими фестончатыми очертаниями. Для бугоркового сифилида на слизистой оболочке и губах характерна плотность, красноватокоричневый цвет, сравнительно быстрое течение — обычно несколько месяцев от начала возникновения до образования рубцов. На небной занавеске бугорки могут располагаться как в виде отдельных, изолированных элементов, так и в виде более или менее сплошного поражения с образованием изъязвлений и последующим рубцеванием, что может вызвать деформацию мягкого неба. Субъективно отмечаются повышенная саливация и несильная болезненность при приеме пищи. После разрешения бугорков остается типичный рубец, который имеет фокусное расположение, ячеистое строение и фестончатые края. Повторных высыпаний бугорков на рубцах не бывает.
Врожденный сифилис
Сифилис грудного возраста
Высыпания в полости рта в этом периоде встречаются относительно редко (по данным Б. М. Пашкова, 1955), не более, чем в 30% случаев. Иногда на слизистых оболочках щек, мягкого и твердого неба, а также по краю языка в области зева, могут появляться белесоватые папулы с наклонностью к эрозированию и изъязвлению.
Врожденный сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 4 лет)
В связи с систематической мацерацией могут возникнуть эрозивные папулы в углах рта, внешне напоминающие банальные заеды, вызванные пиококками и дрожжеподобными грибами. В отличие от них, по периферии сифилитических папул видна полоска инфильтрата темно-красного цвета, поражение переходит с углов рта на слизистые оболочки, отсутствует бахромка отторгнутого рогового слоя, характерного для банальных заед. На слизистой оболочке рта и зева
наблюдаются опалового цвета или эрозированные папулы, которые не отличаются от папул приобретенного сифилиса. Папулезные элементы нередко обнаруживаются на языке, миндалинах, слизистых оболочках губ и десен. Иногда поражается слизистая оболочка гортани, появляется хриплый голос, афония. Отмечается нерезко выраженное увеличение всех групп лимфатических узлов. В сифилитических папулах легко обнаруживаются бледные трепонемы.
Поздний врожденный сифилис (возраст детей старше 2 лет)
При позднем врожденном сифилисе могут встречаться гуммы мягкого неба. При этом наблюдаются дефекты ткани, иногда разрушение всего мягкого неба. При гуммах твердого неба нередко происходит разрушение костной ткани, образуется перфорация.
К достоверным признакам позднего врожденного сифилиса относятся зубы Гетчинсона, которые характеризуются дистрофией верхних средних резцов второго прорезывания. Они отличаются шириной и приземистостью, округленностью свободных краев, наличием неглубокой полулунной, занимающей почти целиком весь край зуба вырезки на режущем конце и вскоре после прорезывания имеющим в своей средней части 3 и 4 маленьких острых шипика, которые вскоре отламываются. Как шипики, так и края вырезки не покрыты эмалью и поэтому отличаются своей окраской от остальной поверхности зуба. С возрастом края этих зубов стачиваются, и к 20-22 годам зубы становятся короткими с широким ровным и обычно кариозным краем. Иногда такие зубы имеют форму отвертки, т. е. зубы с широкой шейкой и узким режущим краем (Г. И. Мещерский, 1929) или бочкообразную форму. Б. М. Пашков показал, что полулунная выемка на типичном бочкообразном верхнем резце может быть обнаружена рентгенологически уже в раннем детском возрасте. Этот признак может быть использован при подозрении на врожденный сифилис у детей в возрасте от 1,5 до 2 лет. По данным Б. М. Пашкова, гетчинсоновские зубы встречаются у 16% детей, больных врожденным сифилисом.
К вероятным признакам относятся радиарные рубцы вокруг рта, зубные дистрофии в виде особых изменений первых моляров и клыков (почкообразный зуб, кисетообразный зуб, зубы Муна, «бутонный» зуб).
При осмотре детей следует обращать внимание на кожу вокруг красной каймы губ, где можно обнаружить характерные рубцы, которые никогда не наблюдаются при приобретенном сифилисе. Эти рубцы расположены радиарно к овалу рта и на красной кайме губ в виде поверхностных, тонких, линейных беловатых полосок, представляющих собой остаточные явления после глубоких трещин, возникающих при диффузной инфильтрации на лице при врожденном сифилисе грудного возраста.
Дистрофический процесс первого моляра характеризуется тем, что его жевательная поверхность не достигает полного развития, и 4 жевательных бугра приобретают вид тоненьких атрофических выступов, выходящих почти из центра жевательной поверхности зуба. Диаметр жевательной поверхности меньше диаметра шейки, в то время как у нормального моляра диаметр шейки зуба меньше его жевательной поверхности. По данным Б. М. Пашкова, почкообразные зубы встреча-
ются в 4% случаев среди больных врожденным сифилисом.
Изменение клыка у больных врожденным сифилисом носит название «щучьего» зуба, т. к. из-за гипоплазии его жевательной поверхности остается только тонкий конический отросток.
К дистрофическим процессам при позднем врожденном сифилисе относятся также: высокое («готическое» или «стрельчатое») твердое небо — по данным Б. М. Пашкова, до 7% случаев наблюдается при позднем врожденном сифилисе. Широко расставленные верхние резцы (диастема Гоше) встречаются и у здоровых, но также носят дистрофический характер.
Бугорок Карабелли описан автором в 1884 году и представляется в виде пятого добавочного бугорка на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти.
Диагностика сифилиса
Таким образом, при наличии у пациента высыпаний в полости рта, всегда следует помнить об их возможной сифилитической природе. Очаги поражения при этом заболевании отличаются резкой отграниченно-стью от окружающих здоровых участков, что является весьма ценным диагностическим признаком. Клинические проявления характеризуются в основном изменениями цвета и рельефа слизистой оболочки, а также нарушением ее целостности в виде эрозий и язв. Все пациенты с подобной клинической картиной подлежат обязательному обследованию у дерматовенеролога.
При наличии эрозий или язв следует проводить неоднократные исследования в темном поле зрения микроскопа их отделяемого на бледную трепонему. Ее обнаружение является решающим в диагностике первичного сифилиса, так как специфические серологические становятся положительными лишь через 2-3 недели после появления первичной сифиломы. При отсутствии в отделяемом твердого шанкра бледных трепонем, они могут быть обнаружены в пунктате из регионарных лимфатических узлов.
Для серологической диагностики сифилиса в России, в настоящее время (Приказ МЗ РФ № 87 от 26.03.01 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса») могут применяться следующие методы: микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном; иммуноферментный анализ (ИФА); реакция пассивной гемагглютинации (РПГА); реакция иммунофлюоресценции (РИФ); реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ). При первичном обследовании производится постановка отборочной (скрининговой) реакции микропреципитации (РМП) или ее модификации (RPR — РПР, TRUST — ТРАСТ, VDRL — ВДРЛ) в количественном и качественном вариантах и в случае положительного результата — любого специфического под-тверждающеего трепонемного теста (РПГА, ИФА, КСР, РИФ, РИТ).
Таким образом, можно отметить, что сифилитические поражения слизистой оболочки полости рта могут
появляться на любом этапе заболевания и далеко не всегда легко дифференцируются от других заболеваний. Поэтому каждый врач-стоматолог должен быть весьма настороженным по отношению возможного наличия данного заболевания у пациента. При наличии любого элемента поражения слизистой полости рта, который не имеет четко определенной этиологии, обследование на сифилис является обязательным до начала проведения каких-либо диагностических и лечебных процедур.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антоньев А. А., Суворов В. А. Клиническая характеристика третичного активного сифилиса. // Вестн. дерматол. — 1984. — № 12. — С. 32-36.
2. Аствацатуров К. А. Сифилис, его диагностика и лечение.
— М: Медицина, 1971.
3. Боровский Е. В., Данилевский Н. Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта. — М.: Медицина, 1981.
4. Боровский Е. В., Машкиллейсон А. Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. — М.: МЕДпресс, 2001.
5. Венерические болезни: Руководство для врачей. / Под ред. О. К. Шапошникова. — М.: Медицина, 1991.
6. Временные методические рекомендации по организации и проведению противоэпидемического и дезинфекционностерилизационного режима в учреждениях стоматологической службы: ВМР 3.5.1.015-00. / Сост.: В. Е. Григорьев и др. — Казань, 2000.
7. Гринчар Ф. Н., Архангельский С. П. Течение и клиника сифилиса. // Многотомное руководство по дерматовенерологии. — М., 1959. — Т. 1. — С. 107-172.
8. Дифференциальная диагностика кожных болезней. / Под ред. Б. А. Беренбейна, А. А. Студницина. — М.: Медицина, 1989.
9. Кожные и венерические болезни: Руководство. / Под ред. Ю. К. Скрипкина. — М.: Медицина, 1996. — Т. 4.
10. Кожные и венерические болезни: Справочник. / Под ред. О. Л. Иванова. — М.: Медицина, 1997.
11. Милич М. В. Эволюция сифилиса. — М.: Медицина, 1987.
12. МКБ-С: Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10. — Женева, 1997.
13. Нуреев Г. Г., Шайхразиева В. И. Случай гипертрофического твердого шанкра. // Вестн. дерматол. — 1980. — № 9.
— С. 71-72.
14. Пашков Б. М. Поздний врожденный сифилис. — М.: Медгиз, 1955.
15. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни: Учебник. — М.: Медицина, 1995.
16. Скрипкин Ю. К., Машкиллейсон А. Л., Шарапова Г. Я. Кожные и венерические болезни: Учебник. — М.: Медицина, 2006.
17. Справочник по стоматологии. / Под ред. В. М. Безрукова. — М.: Медицина, 1998.
18. Справочник по стоматологии. / Под ред. А. И. Рыбакова. — М.: Медицина, 1993.
19. Фришман М. Л. Ошибки в диагностике сифилиса. — Киев: Здоровья, 1983.
