CC BY
508
ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Луцкая Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой терапевтической стоматологии
Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Lutskaya Irina, MD, Professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Ulcer and necrotic stomatitis at adults and children: diagnostics, treatment and prevention
Резюме. Язвенно-некротический стоматит является заболеванием, которое протекает локализовано в полости рта, имея четкую этиологию: симбиоз фузиформной палочки и спирохеты Венсана. В статье приводятся особенности клинических проявлений данного заболевания в зависимости от локализации и тяжести течения. Схема лечения включает мануальные воздействия, местное медикаментозное лечение и общие мероприятия. Своевременная терапия всегда дает положительный эффект и предупреждает развитие хронических форм. Ключевые слова: гингивит Венсана, язвенный стоматит. Современная стоматология. — 2018. — №2. — С. 17—20.
Summary. The ulcerative and necrotic stomatitis is a disease which proceeds is localized in an oral cavity, having an accurate etiology: symbiosis of a fuziformny rod and Vensan's spirochete. Features of clinical implications of this disease depending on localization and gravity of a current are given in article. The scheme of treatment includes manual influences, topical drug treatment and the general actions. Well-timed therapy always gives a positive effect and prevents development of chronic forms. Keywords: Vensan's gingivitis, necrotic stomatitis.
Sovremennaya stomatologiya. — 2018. — N2. — P. 17—20.
Язвенно-некротический стоматит Венсана относится к группе поражений слизистой оболочки полости рта (СОПР), которые обычно диагностирует и лечит врач-стоматолог самостоятельно. Встречается чаще у молодых людей на фоне снижения защитных сил организма, стресса, курения, плохой гигиены полости рта; проявляет тенденцию к сезонности (осенний или весенний период года).
Язвенный процесс может развиваться у ослабленных детей на фоне общих заболеваний, в том числе инфекционных, а также при патологии крови, желудочно-кишечного тракта [1, 2]. Многие авторы отводят значительную роль гиповитаминозу (дефицит витамина С).
Для диагностики широко используются современные методы исследования [4, 5].
Этиологическим фактором является фузоспириллярный симбиоз. Сапрофитные в норме формы фузиформной палочки и спирохеты Венсана приобретают патогенные свойства под влиянием банального воспалительного процесса и нарушения местного иммунитета. Будучи анаэробами, они размножаются в глубоких слоях эпителия и соединительной ткани, вызывая в них язвенно-
некротические изменения. В тяжелых случаях поражаются костные и мышечные структуры [1, 3].
В зависимости от тяжести течения возможны жалобы на боль, вплоть до невозможности приема пищи. Характерен обильный налет на языке, вязкая слюна, неприятный запах изо рта.
В большинстве случаев происходит повышение температуры тела до 37-38 оС. Могут увеличиваться регионарные лимфоузлы, плотные и болезненные при пальпации.
У детей заболевание нередко начинается с десны в области прорезывающегося зуба (молочного или постоянного), чаще это бывают моляры. У подростков нередкой локализацией является область зуба мудрости, что связано с травмированием мягких тканей, образующих капюшон при затрудненном прорезывании, положении вне дуги, отсутствии достаточного места на альвеолярном отростке, прикусывании слизистой оболочки (рис. 1). Другие участки полости рта могут подвергаться механическому травмированию острыми краями зуба, пломбы или протеза (рис. 2). Химическое раздражение сильнодействующими препаратами, термический ожог во время
приема пищи служат причиной развития язвы и некроза.
Язва может появиться на любом участке слизистой оболочки при наличии повреждающего воздействия. В зависимости от локализации она может иметь различную форму и глубину, однако характерным признаком является наличие рыхлого некротического налета, который легко удаляется с обнажением кровоточащей поверхности. Язвы всегда резко болезненны. Неприятный запах изо рта, увеличение подбородочных и подчелюстных лимфоузлов, небольшое повышение температуры тела (до 38 оС) дополняют клиническую картину.
При локализации на щеках и губах язва имеет кратерообразный вид. Края неровные, гиперемированные, без выраженного уплотнения. Дно покрыто некротическим налетом грязно-серого или желтого цвета. Вокруг язвы образуются мелкие элементы изъязвления, проявляя тенденцию к слиянию. В результате очаг поражения как бы расползается по поверхности (рис. 3).
Располагаясь на десне, язва имеет вид полуовала, опять-таки с неровными краями. Воспалительный процесс проявляется вначале катаральными явлениями. Десневой
пленку. Десневой край после устранения некротического налета выглядит как бы срезанным (рис. 6).
Из-за болей рефлекторно усиливается слюноотделение, а затрудненное глотание приводит к тому, что у части детей слюна вытекает изо рта, мацерируются комиссу-ры губ. Слюна становится густой, тягучей, может окрашиваться кровью. В тяжелых случаях бывают выражены общие явления: дети становятся беспокойны, теряют аппетит, плохо спят.
Острый период без лечения может длиться от 10 до 15 дней. Оптимальное лечение сокращает срок улучшения состояния до 4-5 дней. Боли уменьшаются, поверхность СОПР очищается от налета, начинается процесс эпителизации. Заживление десны может повлечь за собой рубцевание с обнажением корня зуба, причем у детей младшего возраста стоматит отличается затяжным течением.
Нерациональное лечение или отсутствие такового способствует переходу острого течения язвенно-некротического стоматита в хронический и возникновению рецидивов. Последний наблюдается преимущественно при язвенных гингивитах. Плохая гигиена полости рта способствует развитию острого и хронического язвенно-некротического гингивита (рис. 7).
Нередко встречаются взрослые пациенты с язвенно-некротическим гингивитом токсико-аллергической природы (пары бензина) на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта. Неприятный резкий запах изо рта, болезненность десен при еде - основные причины обращения к стоматологу лиц молодого возраста -водителей грузового транспорта. Нередко при заправке автомобильного бака из канистры они отсасывают ртом бензин через трубку. Нарушений самочувствия не отмечалось. При осмотре определялся выраженный налет на языке, который легко снимался без повреждения слизистой оболочки. Десна - отечна, гиперемиро-вана, межзубные сосочки укорочены на большей части зубного ряда. Изъязвленная десна и значительная часть коронок зубов покрыты серовато-желтым налетом. Выраженная болезненность затрудняет удаление некротических масс. После
обезболивания они без труда снимаются, обнажая кровоточащую неравномерную, как бы изрытую поверхность.
При вовлечении в воспалительный процесс мышечных волокон может развиться тризм. Повреждение кости вызывает оголение корней, остеомиелит.
Нами курировалась пациентка с язвенно-некротическим поражением альвеолярного отростка верхней челюсти на фоне резкого снижения резистентности организма. Одинокая женщина в течение нескольких дней без еды и какого-либо лечения находилась в домашних условиях. В клинику она доставлена машиной «скорой помощи» с диагнозом «распадающаяся опухоль». Больная резко ослаблена, понижены частота пульса и артериальное давление, открывание рта ограничено, неприятный гнилостный запах изо рта. При осмотре - обильный некротический налет, покрывающий область верхней челюсти слева, не позволяет провести более детальную визуальную оценку. Премоляры и моляры на участке поражения подвижны. Под проводниковой анестезией были удалены некротические массы, после чего обнажились костные структуры альвеол и твердого неба. Высокая подвижность зубов и секвестрация кости потребовали хирургического вмешательства с последующим консервативным лечением.
При локализации язвенно-некротического процесса на миндалинах развивается так называемая ангина Плаута - Вен-сана, которая может протекать в язвенной либо дифтероидной форме. При первом варианте в горле, на миндалинах появляются язвы, покрытые желтоватым налетом. Другой вариант характеризуется ложно-пленочным образованием на миндалине, напоминающим дифтерию.
Ангина может протекать на фоне язвенно-некротического стоматита или предшествовать ему. В большинстве случаев бывает самостоятельное проявление заболевания с односторонним поражением миндалин. Ангина возникает у детей с пониженной резистентностью организма, предшествующими заболеваниями. Развитию патологии способствует неудовлетворительная гигиена полости
рта. На воспаленной отечной миндалине образуется налет желтоватого оттенка, после удаления которого обнажается язвенная поверхность. Температура тела поднимается до субфебрильной. В тяжелых случаях присоединяется банальная микрофлора, усиливаются болевые ощущения, ухудшается общее состояние.
Дифференциальная диагностика язвенно-некротического стоматита базируется на характерных особенностях клинической картины и подтверждении бактериологическими исследованиями (рис. 8).
В поверхностном слое язвы встречается смешанная флора. В соскобе со дна язвы при язвенно-некротическом стоматите обнаруживаются анаэробные микроорганизмы: фузиформная палочка и спирохета Венсана. Следует, однако, помнить, что наличие симбиоза анаэробов не исключает сочетанные поражения, например, при дифтерии будет обнаруживаться специфический возбудитель.
Картина крови характеризуется умеренным лейкоцитозом, незначительным сдвигом формулы влево, некоторым увеличением числа лимфоцитов и снижением процента эозинофилов.
Особую важность представляет необходимость дифференцировать язвенно-некротический стоматит Венсана от проявлений заболеваний белой крови, которые характеризуются образованием язвенных поражений с тенденцией распространения вглубь и выраженной кровоточивостью (рис. 9). Любые активные вмешательства со стороны врача-стоматолога могут в этом случае повлечь за собой серьезные осложнения.
Гиперкератозы (в том числе эрозивно-язвенная форма) отличаются от некротических налетов плотным прикреплением элементов поражения (рис. 10, 11).
Язвенно-некротический стоматит следует отличать от высыпаний при сифилисе. Твердый шанкр представляет собой эрозию или язву округлых очертаний с ровными краями и гладким блестящим дном (рис. 12). В его основании прощупывается инфильтрат. Характерно отсутствие болезненности в области поражения. Трудности в распознании шанкра возникают при локализации
Рис. 1. Затрудненное прорезывание зуба мудрости (а), прикусывание щеки (б)
Рис. 3. Язвенно-некротический стоматит (локализация в ретромолярной области)
Рис. 6. Состояние десны после проведенного лечения
Рис. 9. Мукозит при лечении метотрексатами патологии белой крови
Рис. 12. Язва на губе при сифилисе
Рис. 4. Рыхлый налет на зубах. Гиперемия и отек десневого края
Рис. 7. Гингивит на фоне плохой гигиены полости рта
Рис. 10. Элементы плоского лишая на языке
край становится отечным, гиперемирован-ным (рис. 4). Характерна незначительная болезненность, интенсивность которой быстро нарастает. На второй-третий день десневые сосочки некротизируются, изъязвляются и покрываются толстым слоем грязно-серого налета (рис. 5). Обильный налет легко снимается, обнажая кровоточа-
Рис. 2. Травма слизистой оболочки подъязычной области острыми краями зубов
Рис. 5. Обильный налет с участками некроза гиперплазированной десны
Рис. 8. Инфицированная лунка удаленного зуба
Рис. 11. Гиперкератоз в области зуба мудрости
щую поверхность. Выражена болезненность изъязвленных участков. Одной из стенок язвы при глубоких поражениях являются костные структуры альвеолы. Язвенно-некротический гингивит имеет склонность к быстрому распространению вдоль зубного ряда. Межзубные сосочки при этом некротизируются, образуя грязно-серую
его в дистальном отделе полости рта, особенно в случаях сочетания шанкра с обострением тонзиллита. На слизистой оболочке полости рта часто наблюдаются атипичные шанкры, сходные с травматическими повреждениями, трофическими и декубитальными язвами. Сифилитические папулы чаще располагаются на твердом и мягком небе, миндалинах, языке. Они характеризуются плотными, слегка возвышающимися над поверхностью, округлыми элементами с гладкой поверхностью. Папулы могут эрозироваться и (реже) изъязвляться.
Язвенно-некротический стоматит дифференцируют с гранулематозом Вегенера, для которого характерен некроз, параваскулярный гранулемотоз и поливаскулит. Вначале поражаются дыхательные пути (синуситы, отиты, риниты), слизистая оболочка неба, языка. Могут быть генерализованные висцеральные высыпания, лихорадка, боли в мышцах, суставах, гломерулонефрит. Кожные проявления: папулонекроз, язвы, пиодермии. Патогномоничными являются экзофитные гингивиты с костной резорбцией. Микроскопия выглядит следующим образом: воспалительная и гранулематозная инфильтрация тканей с наличием гигантских клеток, эозинофилов. Этиология: аутоиммунные реакции, саркоиодозы, туберкулез, микоз.
Прогноз лечения стоматита Венсана благоприятный. Существуют различные схемы консервативного воздействия, включающие общие и местные мероприятия. Учитывая этиологию и возможность обратного развития клинических
проявлений, большинство врачей отдают предпочтение местному лечению.
В первую очередь назначают обильное орошение или полоскание полости рта антисептическим раствором, например, 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата (последний входит в состав препарата Элюдрил). По показаниям проводят аппликационное(при ограниченном очаге) или инъекционное (при обширном поражении тканей) обезболивание.
Осуществляют удаление некротического налета при помощи шпателя или ватных тампонов, пропитанных антисептиком. С целью облегчения отхождения некротических масс используют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).
Учитывая анаэробный характер микрофлоры, назначают оксигенотерапию. Обнаженную язвенную поверхность обрабатывают растворами, выделяющими атомарный кислород: перманганат калия в концентрации 1:5 000, 2% раствор перекиси водорода.
После устранения налета местно применяют препараты, ускоряющие регенерацию и эпителизацию: масляные растворы витаминов А и Е, каротолин, масло шиповника или облепихи, метил-урациловую мазь, солкосерил.
Не показано применение кортикосте-роидов, средств, оказывающих прижигающее или раздражающее действие.
Общее лечение при легкой форме ограничивается назначением поливитаминов и рекомендациями по рациональному (полноценному) питанию. Можно назначить экстракт элеутерококка в микродозах: в острой стадии - по 2-3 капли в У стакана воды за 20 минут до еды
утром и в обед, через неделю дозу можно увеличить в 2 раза (до 1 месяца).
В тяжелых случаях и при системных проявлениях инфекции назначают антибактериальные средства. Прием метро-нидазола (клеона, метрогила, трихопола) по 400-500 мг 2 раза в день (используют в течение 6 суток) приводит как правило, к быстрому заживлению язвы. Применяют также другие антибактериальные средства:
- феноксиметилпенициллин (клиацил, оспен) внутрь по 0,5 г 4 раза в день;
- или бензилпенициллин внутримышечно по 1 млн ЕД 4-6 раз в день;
- или эритромицин внутрь по 0,5 г 4 раза в день в сочетании с метронида-золом (клеон, метрогил, трихопол) внутрь по 0,5 г 3 раза в день.
Следует предупредить пациента, что при преждевременном прекращении лечения заболевание нередко рецидивирует.
Рациональный уход за полостью рта, частые обильные антисептические полоскания, прием пищи, исключающий травмирование слизистой оболочки, -обязательные условия для успешного выздоровления.
Если в острой стадии лечение не проводилось, процесс может приобретать затяжной характер, который гораздо сложнее ликвидировать. На месте разрушенных межзубных сосочков появляется грануляционная ткань, которая должна удаляться хирургическим путем с последующей консервативной терапией.
Полная санация, тщательная обработка патологических карманов, рациональная индивидуальная гигиена играют важную роль в профилактике рецидивов язвенно-некротического гингивита Венсана.
REFERENCES
1. Bork K., Burgdorf V, Khede N. Bolezni slizistoy obolochki polosti rta i gub. Klinika, diagnostika, lecheniye. Atlas i rukovodslvo / Per. s nem [Diseases of the mucous membrane of the mouth and lips. Clinic, diagnosis, treatment. Atlas and leadership]. M., 2011, p.448. (in Russian).
2. Zabolevaniya slizistoy obolochki polosti rta i gub [Diseases of the mucous membrane of the mouth and lips]. Pod red. Borovskogo Ye.V M., 2001, p. 736. (in Russian).
Конфликт интересов
Согласно заявлению автора, конфликт интересов отсутствует.
3. Lutskaya I.K. Zabolevaniya slizistoy obolochki polosti rta [Diseases of the oral mucosa]. M., 2014, p.224. (in Russian).
4. Maslennikova A.V., Balalayeva I.V., Gladkova N.D. i soavt. Prognozirovaniye stepeni tyazhesti mukozita slizistoy obolochki polosti rta metodom opticheskoy kogerentnoy tomografii [Forecasting the severity of mucositis of the oral mucosa by the method of optical coherence tomography]. Vopr Onkol, 2009, vol.3, pp.572-579. (in Russian).
5. Fomina Yu.V, Urutina M.N., Gladkova N.D. i soavt. Opticheskaya kogerentnaya tomografiya v otsenke sostoyaniya slizistoy obolochki polosti rta [Optical coherence tomography in assessing the condition of the oral mucosa]. Stomatologiya, 2004, vol.3, pp. 10-15. (in Russian).
Поступила 20.09.2017 Принята в печать 02.04.2018
Адрес для корреспонденции 220002, Республика Беларусь, г. Минск, ул. Киселева, 32
(8-я городская клиническая стоматологическая поликлиника) Белорусская медицинская академия последипломного образования Кафедра терапевтической стоматологии тел.: +375 17 334-72-86
Луцкая Ирина Константиновна, e-mail: bas.marina@tut.by
Address for correspondence
220002, Republic of Belarus,
Minsk, Kiseleva str., 32
(8th City Clinical Dental Polyclinic)
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education
Department of Therapeutic Dentistry
phone: +375 17 334-72-86
Lutskaya Irina Konstantinovna, e-mail: bas.marina@tut.by
