CC BY
30
Лекцп
Lecture
почки
НИРКИ KIDNEYS
УДК 616.72-002.77:615.276 DOI: 10.22141/2307-1257.6.2.2017.102792
Таран О.1.
Национальна медична академя п'юлядипломно! осв'ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Ки/'в, Укра/на
Ураження нирок при деяких ревматичних хворобах
For cite: Kidneys. 2017;6:121-7. doi: 10.22141/2307-1257.6.2.2017.102792
Резюме. Ревматичн хвороби з в/'сцеральними проявами, зокрема з ураженням нирок, або форму-вання ниркових ускладнень в разi ¡зольованихюсткових, м'язових або суглобовихпрояв'в ревматично/ хвороби становлять потен^йну загрозу як пере&гу хвороби, так i // прогнозу. Гломерулярн ¡муноза-пальн хвороби виникають у випадках, коли ревматична хвороба наближаеться за сво/м перебгом до системного запального процесу; АА-ам'ло/'доз — у випадках тривалого активного суглобового про-цесу; тубулоiнтерстицiальнi ураження — при лiкуваннi нестеро/дними протизапальними препаратами та аналгетиками. Прогресуючий характер уражень нирок при ревматичних хворобах у напрямку нирково/ недостатност та розвиток терм'нально/' // стадИ становлять проблему для ндивдуума щодо житте^яльност в умовахзам'юно/ нирково/'терапИ.
Ключовi слова: ревмато/дний артрит; анклозуючий спондилоартрит; псор'ютичний артрит; АА-амло/доз; нтерсти^альний нефрит; цитостатики; бюлопчн агенти; нестеро/'ди протизапальн препарати
У структурi захворюваност в Укра!ш хвороби юстково-м'язово! системи та сполучно! тканини становлять 4,6 % [1]. Ревматичш захворювання за-лишаються актуальною медико-сощальною проблемою в свт та Укра!ш з огляду на зростання поши-реност цих захворювань, дiагностичнi i л^вальш складнощ^ вплив на працездатнють людей. Ревматичш хвороби з вюцеральними проявами, зокрема з ураженням нирок, або формування ниркових ускладнень у разi iзольованих юсткових, м'язових або суглобових проявiв ревматично! хвороби становлять потенцшну загрозу як переб^ хвороби, так i 11 прогнозу. Прогресуючий характер уражень нирок при ревматичних хворобах у напрямку нирково! недостатност та розвиток термшального 1"! ступеня становлять проблему для шдивщуума щодо життедь яльност в умовах замюно! нирково! терапп. Виник-нення ураження нирок у пацiентiв iз ревматични-ми хворобами е доволi частим явищем, тому рання дiагностика як самого ревматичного захворювання, так i ураження нирок сприяе своечасносп призна-чення лiкування та застосування ренопротекторних крокiв для попередження зниження функцiональ-ного стану нирок.
Такi ревматичнi захворювання, як системний червоний вовчак (СЧВ), первинний або асоцшова-ний iз СЧВ антифосфолшщний синдром, системш васкулiти, часто перебтають з ураженнями нирок, що визначають прогноз захворювань. Цi хвороби докладно описанi в рiзноманiтних тдручниках, по-сiбниках, а новi досягнення у вивченш патогенетич-них механiзмiв розвитку, дiагностицi та лiкуваннi викладеш в науковiй лiтературi, що викликае за-цiкавленiсть ревматологiв, нефрологiв, терапевпв, сiмейних лiкарiв.
Дещо менше уваги придшяеться вивченню уражень нирок при ревматоидному артритi (РА) та ювешльному ревматоидному артритi (ЮРА), спон-дилоартритах та артритах, пов'язаних з шфекц1я-ми, оск1льки найчастiше у клшчнш практицi в раз1 появи сечового або нефротичного синдрому пе-редбачаеться розвиток амшощозу нирок 1з широко усталеною думкою про фатальнiсть закшчення хвороби. Бурхливий розвиток фармакошдустрп, пошук i виробництво лiкарських засоб!в протизапально!, аналгетично! дл та часто безконтрольне або недо-статньо вмотивоване призначення нестеро!дних протизапальних препарапв (НПЗП), кортикосте-
© «Нирки», 2017 © «Kidneys», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: Таран Олена 1ван1вна, кафедра нефрологи i нирково-замкно!' терапп, Нац1ональна медична академ1я п1слядипломноТосв1ти iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. Ки'1'в, 04112, УкраТна; e-mail: olena_taran@ukr.net
For correspondence: Olena Taran, Department of nephrology and renal replacement therapy, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: olena_taran@ukr.net
рощв призвело до збшьшення ускладнення ревма-тичних хвороб розвитком штерстищальних уражень нирок або гломерулонефрипв, асоцiйованих з медикаментами.
Ураження нирок при ревматоТдному артрит
РА — aвтоiмунне захворювання, етюлопя яко-го невiдома, iз симетричним ерозивним артритом (синовптом) i широким спектром вюцеральних (системних) проявiв. Захворювання за МКХ-10 ко-дуеться як М05 (серопозитивний РА) та М05.9 (се-ронегативний РА) з рiзновидами уражень оргашв i систем (М05.3); ревматощний васкулiт (М05.2); ревматоидна хвороба легень (М05.1); синдром Фелп (М05.0).
Етюлопя хвороби невщома. 1снуе генетична детермшовашсть захворювання, а ризик розви-тку асоцiйований з носiйством антигену головного комплексу пстосумюносп класу II HLA-DR4 iDR1 з переважанням двох шдивщуальних, щентифжова-них на сьогоднi алелей. Характерною особливiстю цих алелей вважають амшокислотну послiдовнiсть ¡¡хнк ланцюгiв, що отримала назву «загальний ет-топ» (sharedepitope — SE). Сьогоднi е декшька гшо-тез, якi пояснюють зв'язок м1ж носiйством SE i РА. Докладно питання генетично^ схильносп до РА та його патогенезу викладеш в спецiальнiй лiтературi.
До факторiв ризику РА зараховують:
— велику масу тiла при народженш;
— курiння в разi розвитку серопозитивного РА;
— курiння пащентами з хронiчною обструктив-ною хворобою легень.
Класифжац1я РА складаеться з 7 роздшв:
I. Основний дiагноз.
II. Клiнiчнi стадп за тривалютю хвороби.
III. Ступiнь активностi хвороби.
IV. Системш та екстраартикулярнi ознаки РА.
V. Ыструментальна характеристика.
VI. Додаткова iмунологiчна характеристика.
VII. Функщональний клас.
Додатково видшяються ускладнення, до яких вщнесений вторинний системний амшощоз.
Верифiкуеться РА за класифiкацiйними критерь ями (ACR/EULAR, 2010), що включають кiлькiсть залучених суглобiв, серологiчнi дослщження та три-валiсть симптомiв (табл. 1).
Клнка ураження нирок
У кттчтй нефрологи описан такi ураження нирок: амшощоз, хронiчний гломерулонефрит та ураження нирок, пов'язаш з л^ванням РА (штерстищ-альний нефрит (IН), сосочковий некроз, хрошчний гломерулонефрит, асоцiйований з медикаментами, гостре ураження нирок (медикаментозний тубуляр-ний некроз) та ревматощний васкулiт нирок).
Найбшьш частою причиною ураження нирок при РА вважають АА-амшощоз (реактивний, пов'язаний iз запаленням, вторинний). Розвиваеться у 15—20 %
хворих на РА i посщае друге мюце пiсля туберкульо-зу як причини амшощозу. Серед ус1х уражень нирок при РА амшощоз зусщчаеться у 60 % пащенпв. Роз-виток АА-амшощозу у хворих на РА — процес комп-лексний, генетично детермiнований (полiморфiзм генiв SAA, манозозв'язуючий лектин), iз впливом цитокiнiв (фактор некрозу пухлини альфа (ФНП-а), штерлейкш-1 i -6 (IЛ-1, -6)) на шдукщю синтезу SAA; вiдкладання амшощу чутливе до протеолггич-ного впливу металопротеаз. Частiше амшощоз розвиваеться у пащенпв iз тривалiстю хвороби понад 10 роюв (але описаш i випадки розвитку амшощозу через 1—2 роки вщ початку хвороби); з варiантами РА, який тривало лiкуеться кортикостерощами, при високiй активносп РА з системними проявами. При порушены бшкового обмiну в печшщ утворюеть-ся гострофазовий сироватковий амшощний бiлок А (SAA) на фот ймовiрного носiйства гена SAA, аполшопротешу Е, DR-антигенiв, РФ; полiморфiз-му амшощного Р-компоненту, наявностi рецепто-рiв ФНП-а та iн. Бшок SAA вiдкладаеться у вигляд1 амшощних фiбрил у паренхiмi нирок. Описанi два типи переб^ захворювання — бурхливий, швидко-прогресуючий з розвитком хрошчно^ нирково^ не-достатностi та — часпше — помiрно прогресуючий. Клшчно амшощоз нирок мае три стадп: 1-ша — про-тешурична, характеризуеться сечовим синдромом; 2-га — нефротична (нефротичний синдром, частiше тяжкий за своши проявами); 3-тя — хрошчна нир-кова недостатнiсть.
Таблиця 1. Класифжацшш критерп РА (ACR/EULAR, 2010)
Кшьмсть залучених суглобiв (0-5)
1 великий суглоб 0
2-10 великих суглобiв 1
1-3 дрiбнi суглоби (велик суглоби не враховуються) 2
4-10 дрiбних суглобiв (велик суглоби не враховуються) 3
> 10 суглоб1в (принайми 1 др1бний) 5
Серолопя (0-3)
Негативний РФ i негативний АЦЦП 0
Серопозитивний РФ i слабко позитивний АЦЦП 2
Рiзко позитивний РФ i рiзко позитивний АЦЦП 3
Тривалiсть симптомiв (0-1)
< 6 тижн. 0
> 6 тижн. 1
Гострофазовi показники (0-1)
Нормальн СРБ та ШОЕ 0
Позитивний СРБ i збiльшена ШОЕ 1
Примтки: РА — ревмато'щний артрит; > 6 балiв — верифкований РА; РФ — ревмато'щний фактор; АЦЦП — антитла до цикл'1чного цитрул'1нового пептиду; СРБ — С-реактивний блок; ШОЕ — швидксть осщання еритроцилв.
Значно рщше розвиваеться хронiчний гломеру-лонефрит у випадках РА, який за сво!ми проявами вщповщае синдрому Стiлла у дорослих (системний РА) та за перебпом наближаеться до СЧВ. Найчасть ше розвиваються мембранозна нефропатiя з нефро-тичним варiантом перебiгу та мезангюкапшярний гломерулонефрит, який також характеризуеться не-фротичним синдромом. Перебiг переважно швид-копрогресуючий, у середньому протягом 5 роюв формуеться артерiальна гiпертензiя (АГ) i перехiд у ниркову недостатшсть.
У разi розвитку нефротичного синдрому необ-хщно застосування дiагностичноï пункцшноГ бюпси нирки для верифжацИ ниркового ураження з метою вибору тактики л^вання.
Застосування патогенетичноï терапИ показане i можливе лише в I—III стадИ хронiчноï хвороби нирок (ХХН). При встановленш морфолопчного типу гломерулонефриту пщхвд до лжування випливае з протоколу застосування патогенетичноï терапп при даному тит гломерулярного ураження — в раз1 мембранозноï нефропатïï призначають кортикосте-рощи та цитостатики за схемою Понпчеллц у раз1 мезангiокапiлярного гломерулонефриту перевага вщдаеться ренопротекторнiй терапïï з огляду на вкрай неефективну патогенетичну терапiю [2].
Сучасн пдходи до лкування АА-амлодозу
Л^вання АА-амшощозу у разi РА е складним завданням, осюльки необхiдно забезпечити максимально ефективну супресш синoвïïту з метою попередження або призупинення висо^ продук-цïï SAA. Основною i найефектившшою стратегiею лiкування АА-амшощозу е пригшчення синтезу i транспортування бiлкiв-попередникiв, з яких бу-дуеться 61лок амшощу [3]. Лiкування АА-амшощозу включае обов'язкове видалення джерела продукци SAA (лжування РА). Натепер переглянутi негативна погляди щодо застосування iмунодепресантiв (особливо — цитостатиюв) при амшощоз^ яю призначають навiть пацiентам iз маловираженими ознаками активностi суглобових проявiв РА.
Якщо нефротичний синдром е проявом АА-амшощозу, то базисне лкування РА цитостатичними препаратами — метотрексатом, циклофосфамщом, хлорамбуцилом — дозволяе в бшьшосп випадав змен-шити клiнiчнi прояви нефропатïï, а при збережено-му функцiональному станi нирок або початковому ступенi хрончноГ нирковоГ недостатностi пацiенту можливе призначення сучасних антицигок1нових за-собiв (блокатори ФНП-а, IЛ-1 i -6, блокатори CD20 В^мфоципв тощо). Найбшьш апробованим е застосування Infliximab (Remikade) (шпбггор ФНП-а) обов'язково з метотрексатом i Rituximab (блока-тор В^мфоципв) [5—7]. Вщомо про застосування Tocilizumab (Aktempa) (рекомбiнантнi гуманiзованi моноклональнi антитела до штерлейкшу) [7]. У кл1-шчну практику введене i застосування препарату
Etanercept (Enbrel), мехашзм дй якого полягае в конкурентному пригшченш зв'язування ФНП-а з рецепторами ФНП на поверхш клiтини, сприяючи бiологiчнiй iнакгивацГi ФНП [7]. Etanercept також може моделю-вати бюлопчш вГдповГдГ, що конгролююгься додатко-вими молекулами, якг передають сигнал по низхщнш (цитокГни, адгезивнГ молекули або протешази).
Контроль ефективностГ лГкування амглощозу цитостатиками — нормалГзацГя концентраций СРБ у кровь ВГдомо, що засобом вибору для лГкування АА-амГлощозу при перюдичнш хворобГ (сГмейна середземноморська лихоманка) е колхщин. Доведена його висока ефектившсть, тривале, навГть упро-довж життя, застосування. В той же час не доведена ефектившсть його використання для лГкування АА-амглощозу в цГлому. В 2007 р. був апробований препарат епродисат [7], що конкурентно блокуе дГлянки на молекулГ гепаринсульфату. Останнш вважаеться вГдповГдальним за стабГльнГсть SAA2 — прекурсора для АА-амГлощу. Його використання в клшГчнш практицГ показало здатшсть препарату суттево спо-вГльнювати прогресування амГлощно! нефропатГх.
Хрошчна хвороба нирок, пов'язана ¡з застосуванням НПЗП
НПЗП мають пряму протизапальну даю, тому метою хх призначення при РА е зменшення симп-томГв захворювання (скутостГ, больового синдрому, припухлосп суглобГв). ВГдомо, що НПЗП не впли-вають на перебГг захворювання та прогресування деструкцГх суглобГв. Проте НПЗП дотепер вважають основними при симптоматичному лкуванш РА i за-собами першого ряду при призначенш в комплексГ з базисними протизапальними препаратами (БПЗП), а комплексне лГкування — обов'язкове з огляду на ютотно вищу частоту ремГсГй на фош комбшацп НПЗП Г БПЗП. Причиною широкого застосування НПЗП у ревматологи е включення хх у нащональш та мГжнародш рекомендаций Г гхнш стан ключово-го ланцюга в лкуванш артропатГй. Застосування НПЗП у ревматологи дозволяе бачити й ускладнен-ня ще! терапп. КрГм того, зважаючи на те, що феномен хрошчного болю спостерГгаеться у 20—35 % осГб у популяцГх, а механГзм стримування безконтрольно-го прийому лГкарських засобГв вГдсутнш, широке, а головне — безконтрольне застосування знеболюю-чих Г НПЗП стало серйозною проблемою охорони здоров'я, зокрема нефролопчно! служби. За останш роки палГтра НПЗП поповнилась значною юльюстю нових препаратГв, якГ вГдпускаються безрецептурно.
Серед побГчних ефекпв прийому НПЗП описаш:
— гостре ураження нирок;
— гострий 1Н;
— електролита та воднГ порушення;
— хрошчний 1Н;
— АГ;
— сосочковий некроз;
— нефрокальциноз Г тубулоГнтерстицГальний фГ-броз як закшчення 1Н.
За класифжащею BcecBiraboï оргашзацИ охо-рони здоров'я (1997), до медикаментозних тубуло-iнтерстицiальних нефрипв зараховують: гострий 1Н, хронiчний 1Н i гострий алергiчний (гшерчутли-вий) 1Н. М.М. Батюшин i ствавт. [3] рекомендують обов'язково вказувати на асощацго 1Н i3 НПЗП (НПЗП-шдукована нефропатiя; ХХН лiкарського генезу (НПЗП) тощо).
У крашах свiту вивчаеться поширенiсть НПЗП-нефропатiй. У цих дослiдженнях е данi про високу поширенiсть уражень нирок, асоцiйованих з НПЗП, у Захвдшй та Схвднш бврош, Пiвнiчнiй Америцi, але щ данi дещо вiдрiзняються вiд кшькюних по-казникiв в окремих крашах. Вiдомо, що в ешдемь олопчних дослщженнях не беруть участi пащенти на раннiх етапах розвитку хвороби, тому справжньо'1 епiдемiологiчноï картини дотепер ми не маемо. У жшок ця патолога зустрiчаеться частiше — 7 : 1, що пояснюеться бшьш широким застосуванням анал-гетиюв i НПЗП особами жiночоï стать
У розвитку штерстищальних уражень нирок основними мехашзмами патогенезу е пряма нефро-токсична дiя НПЗП та кня здатнiсть пригнiчувати синтез простагландишв. Важливу роль вiдiграють iмуннi процеси (сенсибiлiзацiя органiзму до рiзних лшв iз продукцiею iмуноглобулiну Е (IgE) та утво-ренням комплексу бшка i препарату, що призводить до викиду медiаторiв анафiлаксïï). G також думка про генетичну детермiнованiсть окремих щдивщв до розвитку штерстищальних уражень. Б.1. Шулутко [8] ви-явив у хворих на хрошчний 1Н вроджено-спадковий компонент в архтгектошщ нирковоï тканини: муль-тигломерулярнiсть при недорозвиненш або вторин-нiй атрофИ звивистих канальцiв, слабку кiстознiсть звивистих канальцiв, особливо дистальних; характеры для вродженоï i спадковоï патологИ розширенi просвiти клубочкових капсул; зрщка елементи ангю-дисплазïï. Пацiенти з нирковими хворобами та люди похилого вжу особливо пiдпадають пщ негативний лжарський вплив, що в основному пов'язують зi спо-вiльненням ниркового метаболiзму.
Розвиток ХХН, пов'язаноï з НПЗП, часто не дiагностуеться на I стадИ iнтерстицiального ураження — поява невелик протешурИ, етзодич-но — еритроцитурïï без порушення азотовидшьно! функцïï нирок; повна вщсутшсть екстраренальних проявiв хвороби (слабкiсть, втомлювашсть, набря-ки) не дають бшьшосп пацiентiв i лiкарiв пщстав до занепокоення. За даними рiзних авторiв, АГ ви-являеться у 30—60 % пащенпв i не мае злояюсного перебiгу. В II стадИ 1Н, коли з'являються ознаки попршення концентрацiйноï функцïï нирок (гшо-стенурiя, схильнiсть до полiурïï, переважання шч-ного дiурезу над денним; стабiлiзацiя еритроцитури в осадi), стабiльний синдром АГ змушуе хворого та лжаря звернути увагу на нирковий процес i спону-кае до аналiзу розвитку нефропатïï.
У клiнiчнiй картиш НПЗП-асоцiйованого 1Н, окрiм сечового синдрому та зниження концентрацiй-
ноï функцИ нирок, спостерiгаються порушення водно-електролггного обмiну, що пояснюються зниженням продукцИ простагландинiв з ][х натрiйуретичною даею та подальшим пiдвищенням секрецïï антидуретично-го гормону, а також збшьшенням продукцiï ренiну та альдостерону. У разi затримки натр1ю i води у пащенпв можуть з'явитись набряки, пгдвищення артерiального тиску та резистентшсть до сечог1нних i антигiпертен-зивних препарат1в. У 10—20 % хворих може розвину-тись нирковий канальцевий ацидоз iз притаманними йому м'язовою слабюстю, судомами, кальцифiкацiею мозкового шару нирок, каменеутворенням [8].
Критерй' дiагностики медикаментозно'1 (НПЗП-асоц1йованоТ) ХХН (адаптовано за Батюшиним М.М. i ствавт., 2009) наведет нижче.
Основт критерп
— Вживання НПЗП (неселективних i селектив-них) протягом 12 мюящв i бгльше у встановленiй сумарнш дозi (сумарна доза для диклофенаку — не менше 150 г).
— Наявшсть стiйкого сечового синдрому три-валiстю понад 3 мюящ у виглядi еритроцитурïï, або альбумшурИ, або протеïнурïï не бiльше 3 г/добу, або ß2-мiкроглобулiнурïï, або абактерiальноï лейкоциту-рïï, резистентноï до антибактерiальноï терапïï.
Додатковi критерп
— Зниження швидкосп клубочковоï фiльтрацiï (ШКФ) менше 60 мл/хв протягом 3 мюящв i бшьше.
— АГ.
— Гiпостенурiя.
— Ознаки 1Н та/або тубулоштерстищального фiброзу за даними нефробюпсИ.
— Наявнiсть сосочкового некрозу.
— Кальцинати в мозковому шарi та ниркових канальцях.
Дотепер немае остаточно з'ясованих методiв ран-ньоï дiагностики 1Н. У наукових дослiдженнях з ви-вчення лiкарського 1Н е вказiвки на визначення лi-зосомальних ферменпв, оскiльки мiсцем дïï НПЗП е лiзосомальнi системи канальцiв — ^ацетил^-D-глюкозонiдаза [9]; екскрецïï з сечею ферменпв — аланшамшопептидази, у-глутамштрансферази, ретинол-зв'язаного бглка, мiоглобiну [10]. Визначення цих ферменпв не е специфiчною методикою i можливо в бiохiмiчних лаборатор1ях, але поширен-ня в загальномедичнiй практицi не мае. У раннш дiагностицi 1Н використовують також визначення ß2-мiкроглобулiну та альбумшурИ. За добу синтез ß2-мiкроглобулiну становить 100—159 мг, 95 % його фшьтруеться в клубочках i попм повнютю реабсор-буеться канальцями. У здорових людей екскретуеть-ся з сечею 1,98 ± 0,15 мг/л [8], при цьому величина добового дiурезу його концентрацïï в сечi не змiнюе.
При ультразвуковому дослщженш (УЗД) та комп'ютернiй томографïï (КТ) нирок виявляеться типова картина прлянд кальцифiкованих сосочкiв навкруги ниркового синуса [8], що дозволяе при-пустити наявнiсть медикаментозного 1Н. Але вони не е специфiчними.
Некроз ниркових сосочюв дГагностуеться за допо-могою екскреторно! урографГi i проявляеться типови-ми змшами чашечок: розширенням у виглядГ «ропв» або «спалах1в»; «круглястих тшей», а пiсля вщокрем-лення некротизованих сосочкiв — булавоподiбнiстю [11]. Виявлення некрозу сосочюв потребуе ретельно! диференщально! дiагностики з огляду на його розви-ток при рефлюкс-нефропати, обструктивнш нефро-пати, туберкульозi нирок, медулярнш губчастiй нирцi, кальцинозi мозкового шару нирок у разГ порушення обмшу кальцiю, а також при широкому спектрГ вну-трiшнiх хвороб — цукровому дiабетi, серпоподГбно-клiтиннiй анеми, васкулiтi, злоякiснiй АГ тощо.
У 1994 р. J. Caivo-Alen et а1. [12] навели данi про зниження нирково! функцГi у пащенпв, хворих на РА, якГ лжувались НПЗП. ДослГдженнями ряду авто-рГв [3] доведено, що ризик розвитку IН, асоцшовано-го з НПЗП, що приймають хворГ на РА, високий, за-лежить вГд вжу та дози отриманих препаратГв. Автори пропонують ранню дГагностику ще! хвороби шляхом визначення екскрецГ! Р2-мжроглобулшу та альбумшу.
Лкування НПЗП-асоцйованоI хрошчноТ хвороби нирок
СпецифГчного лГкування штерстищальних ура-жень нирок рГзно! етюлогп, зокрема медикаментозное, не юнуе. Застосування синтетичних аналогГв простагландину Е1 (мГзопростол, алпростадил) не знайшло широкого впровадження. Тому всГ лГку-вальш кроки повиннГ бути спрямованГ на поперед-ження ураження нирок, а в разГ його виникнення — застосування комплексу ренопротекторних заходГв щодо максимального гальмування прогресування хвороби нирок до хрошчно! нирково! недостатностГ.
Важливим методом лГкування НПЗП-ХХН е по-вна вГдмова вГд прийому усГх НПЗП, оскГльки е думка про можливють гальмування процесГв тубулош-терстицГального ураження у випадку припинення токсичного впливу препаратГв.
Перед початком лГкування РА Г призначення НПЗП необхГдно вжити декГлька профГлактичних заходГв з метою або унеможливлення розвитку IН, або прогнозування ризикГв його розвитку. I першим кроком повинна стати неможливГсть придбання ме-дикаменпв без рецепта лГкаря. У випадку призначен-ня лГкування РА лГкар-ревматолог повинен оцГнити функцюнальний стан сечовивщно! системи. Можна запропонувати такГ кроки до призначення НПЗП:
I. ОцГнка факторГв ризику ниркових уражень. До них насамперед необхщно зарахувати ХХН, цу-кровий дГабет, АГ рГзно! етюлогп, хрошчну серцеву недостатнГсть.
II. Визначення функцюнального стану нирок (розрахунковГ методи). При зниженш нирково! функ-ци прийом НПЗП доцГльно не призначати зовсГм.
У разГ призначення НПЗП — тдтримка режиму вживання рГдини. ПацГент повинен випивати не менше, а навиъ бГльше нГж 2 л рщини на добу з метою посиленого сечоутворення.
У разГ прийому НПЗП на фон передуючо! ХХН або при розвитку НПЗП-асоцшовано! нефропатГ! рекомендуеться проводити весь комплекс рено-протекторно! терапГ! для гальмування прогресуван-ня хрошчно! нирково! недостатностГ, що включае призначення ГнгГбГторГв АПФ та/або блокаторГв ре-цепторГв до АН; при гшерлшвдемп — терапГя стати-нами; в разГ синдрому АГ — контрольоване медика-ментозне утримання рГвня АТ 130/80 мм рт.ст.; при гГперурикемГ! — застосування алопуринолу або фе-буксостату. У разГ неможливостГ вГдмГнити НПЗП — застосування нГмесулГду або Гбупрофену.
Ураження нирок при ювешльному артрит
Гетерогенна група хворих на ювенГльний артрит (ЮА) включае ЮРА, юветльний спондилоартрит, ювеншьний ПсА, код за МКХ-10 — М08.0 (М08.1; М08.8). бдино! класифжацц та погляду на термшоло-гГю щодо ЮА немае. Серед варГанпв ЮА розрГзняють полГартритичний, системний, олГго(пауци)артритич-ний, моноолГгоартикулярний, артрит, що поеднуеть-ся з ентезитом, ПсА. Розвиток у дебютГ полГартритич-ного варГанта притаманний ЮРА. При цьому варГант також частГше розвиваеться АА-амшощоз нирок (10 % хворих). Часто на фош застосування НПЗП, мето-трексату, солей золота та пенГциламГну виникае ме-дикаментозний Ш або спостергаеться сечовий синдром, можливо, як прояв гломерулярного ураження.
У нацюнальному шдручнику з ревматологи [1] опублГковано Протокол надання медично! допомо-ги при ЮА, затверджений МГнГстерством охорони здоров'я Укра!ни (2012), в якому детально викладе-нГ принципи лГкування хворих на ЮРА та алгорит-ми застосування НПЗП, цитостатиюв, бГологГчних агентГв, глюкокортикощв тощо. Отже, вторинш ефекти препаратГв можуть бути чинниками уражен-ня нирок, аналогГчними при розвитку РА та його ль куваннГ у дорослих.
Ураження нирок при анмлозуючому спондилоартрит!
АнкГлозуючий спондилоартрит (АС) — хронГчна системна запальна хвороба хребта Г суглобГв. Переваж-но уражаються суглоби Г зв'язки хребта з розвитком обмеження його рухливостГ. В патолопчний процес втягуються Г внутрГшнГ органи — серце, аорта, нирки.
Етюлопя хвороби невГдома. Генетичну схиль-нГсть пов'язують з носшством HLA-B27, який при АС зустрГчаеться у 90—97 % пацГентГв. Розгляда-еться також роль ГнфекцГйних агентГв (клебсГели, ерсинГ! та ГншГ грамнегативнГ мжрооргашзми), якГ мають загальнГ антигеннГ детермГнанти з антигеном гГстосумГсностГ HLA-B27. Широко обговорюеться тригерна роль кишково! ГнфекцГ! та хронГчних Гн-фекцГй сечовивГдно! системи; травм.
КласифГкацГя АС видГляе форму хвороби (центральна, периферична, вГсцеральна), перебГг (по-вГльнопрогресуючий, повГльнопрогресуючий з
перюдами загострення, швидкопрогресуючий); клiнiко-рентгенологiчнi стадïï, ступ1нь активностi, стутнь функцiональноï недостатностi, рентгеноло-г1чн1 стадИ сакро1ле'иу.
Захворювання мае ранню та тзню стадИ. В дебюта АС видляють декшька кл1н1чних варiантiв. Вюцераль-на форма АС даагностуеться при поеднанш централь-ноГ та периферичноï форми з ураженням внутр1шн1х оргашв, зокрема нирок. Як i при РА, ураження нирок спостерпаеться при високш активностi запального процесу та швидкопрогресуючому перебiгу хвороби. Тому визначення активностi та ступеня тяжкост1 АС мае принципове значення щодо проф1лактичних заходов. Ревматологи визначають шдекси BASDAI (ак-тивн1сть) та BASFI (функцюнальний стан), в основу яких покладенi 10 запитань, в1дпов1д1 на як1 дае па-цiент. !ндекси, що перевищують 4, свщчать про ви-соку активнiсть хвороби та виражеш функцiональнi порушення. Препаратом вибору для лжування АС е НПЗП еторикоксиб — високоселективний 1нг161тор ЦОГ-2 без пригнiчення синтезу простагландинiв. Препарат не застосовуеться при зниженш ШКФ мен-ше 30 мл/хв та мае широкий спектр поб1чних ефекпв, притаманних НПЗП, зокрема затримка р1дини та розвиток набряк1в. За вщсутносп ефекту в1д НПЗП, а також сульфасалазину, метотрексату, у раз1 швидко-го прогресування функц1ональних порушень хребта та/або суглоб1в призначають шфлжсимаб (1нг1б1тор ФНП-а), предикторами ефективност1 якого е моло-дий в1к пащент1в, зб1льшення показник1в ШОЕ i СРБ, збереження функцiональноï активност1.
Застосування шг1б1горш ФНП-а як препарат1в вибору при ревматичних хворобах, як i для л1куван-ня амшощозу, може ускладнитись поб1чними ефек-тами, до яких належать:
— пригшчення проти1нфекц1йного та протипух-линного 1мун1тету;
— розвиток штеркурентних 1нфекц1й;
— розвиток алерпчних реакц1й та авто1мунних синдром1в;
— тдвищення ризику розвитку та реактиваци туберкульозу;
— п1двищення ризику розвитку неходжкшських л1мфом.
Протипоказаннями до ЗСх призначення е шфек-ц1йн1 процеси рiзноï локалiзацïï, сепсис, грибков1 iнфекцïï, наявнють сечового катетера; хрон1чн1 ви-разки нижшх к1нц1вок, СЧВ, системна склеродер-м1я, злояк1сн1 пухлини, ваг1тн1сть i перюд грудного вигодовування.
Застосування НПЗП призводить до розвитку НПЗП-асоц1йованого Ш. Темпи його еволюцïï за-лежать в1д ефективност1 л1кування АС, в1ку хворого та передуючого функц1онального стану нирок. Пе-реб1г нефропатïï аналопчний такому у раз1 РА.
Часто при АС розвиваеться АА-амшощоз нирок, клшжо-лабораторш характеристики якого не мають особливостей, притаманних цш ревматичн1й хворо-б1. Без повноц1нного та ефективного л1кування АС та
застосування антиамiлоïдноï терапïï ураження нирок прогресуе до термiнальноï нирковоï недостатност1, i хвор1 потребують замiсноï нирковоï терапïï.
R.W. Janson [13] серед позаскелетних прояв1в АС указав на розвиток IgA-нефропатïï. Застосування пункцiйноï бiопсïï нирки для верифжацИ ураження нирок в раз1 АС виявило можлив1сть розвитку ГН. Найчаст1ше це мезанг1опрол1феративний ГН, що переважно переб1гае з сечовим синдромом, шо-д1 в осад1 виявляеться гематур1я (IgA-нефропатiя), хрон1чна ниркова недостатшсть розвиваеться дуже р1дко. До патогенетичного л1кування кортикосте-рощами удаються в раз1 масивноï гематурïï зпдно з протоколом лжування цiеï морфологiчноï форми ГН. Описан випадки розвитку ГН на фон базисного л1кування та НПЗП, основою патогенезу якого е ¡мунне запалення, що розвиваеться як реакц1я на антиген, який вив1льняеться ¡з зруйнованих каналь-щв. Найчаст1ше медикаментозний ГН розвиваеться при безконтрольному застосуванн вольтарену.
Ураження нирок при псор1атичному артрит!
ПсА — хрошчна запальна хвороба суглоб1в, хребта i ентезис1в, асоцшована ¡з псор1азом. Належить до групи серонегативних спондилоартропатш.
Етюлопя ПсА не з'ясована. На сьогодш щентифь ковано 7 гешв, в1дпов1дальних за розвиток псор1азу, та спостер1гаеться спадкова схильнють. При ПсА з п1двищеною частотою виявляються антигени головного комплексу пстосумюносп HLA: B13, B17, B27, B38, DR4, DR7. Виявлений також великий комплекс 1мунних порушень: накопичення запальних циток1-шв, особливо ФНП-а, Ш-1 i -6, гранулоцитарно-ма-крофагального колошестимулюючого фактора тощо.
Класиф1кац1я ПсА, як i попередшх описаних ревматичних хвороб, мае 7 роздшв за В.В. Бадо-кшим (1995) [1]. Серед клтчних форм вид1ляють злояюсну та поеднану з шшими ревматичними хворобами (хвороби сполучноï тканини, ревматизм, подагра, хвороба Рейтера). Серед системних прояв1в е вказ1вка на хрошчний ГН, ам1лощоз внутршшх оргашв, зокрема нирок.
Д1агностичн1 критерïï ПсА засноваш, в основному, на бальнш систем1 накопичення ознак, як кль шчних, так i лабораторних.
Ураження нирок спостерпаються в 34 % ви-падк1в, аналопчн тим, що зустр1чаються при РА та АС. Гостро стопъ питання про медикаментозн нефропатИ, оск1льки при ПсА як базисна терашя застосовуються сол1 золота (сумарна доза ризику — 500—650 мг), тсля прийому яких розвиваеться хрошчний Ш. Потенцшно загрозливим е i призначення D-пенщиламшу, накопичення його в оргашзм1 може спричинити розвиток ГН.
Отже, у раз1 ревматичних хвороб, при яких одними з основних оргашв-мшеней е суглоби рiзноï локаль зацц, ураження нирок зустр1чаються часто, в серед-ньому у 20—30 % хворих; гломерулярш 1муно-запальн1
хвороби — у випадках, коли ревматична хвороба на-ближаеться за сво1м перебiгом до системного запального процесу; АА-амшощоз — у випадках тривалого активного суглобового процесу; тубулоштерстищаль-нi ураження — при лжуванш НПЗП та аналгетиками.
Найбiльшу проблему становлять НПЗП-асощ-йованi нефропати, з огляду на гхнш прогресуючий характер i зниження функцiонального стану нирок, що унеможливлюе подальший прийом цих засобiв як складово! частини терапп РА, АС, ПсА, ЮРА.
Конфлжт 1нтерес1в. Автор заявляе про вщсутнють конфлiкту штересш при пiдготовцi дано! статтi.
Список лператури
1. Kovalenko VM, Shuba NM, editors. Nacional'nij pidruchnik z revmatologii [The national textbook of Rheumatology]. Kyiv: MORION; 2013. pp. 381-436. (In Ukrainian).
2. KDIGO guidelines on glomerulonephritis. Pochki. 2012;1:19-30. (In Ukrainian).
3. Kozlovskaya L, RameevV. Modern approaches to treatment of amyloidosis. Sovremennaja medicinskaja nauka. 2012,1:4-15. (In Russian).
4. Batushin MM, Terentev VP, Mitrieva OV, Povilaytite PE. Hronicheskaja bolezn'pochek [Chronic kidney disease]. Elista, ZAOrNPP "Dzangar"; 2009. 126p. (In Russian).
5. Muraviov UV. Genetically engineered biological preparations in the treatment of AA Amyloidosis in reumatoidpatients. Nauchno-prakticheskajarevmatologija. 2010;2:66-70. (InRussian).
6. Soliman MM, Hyrich KL, Lunt M, Watson KD, Symmons DD, Ashcroft DM; The British Society of Rheumatology biologies Register (BSRBR). Effectiveness of Rituximab in Patients with Rheumatoid Arthritis: Observational Study from the BSRBR J Rheumatol. 2012 Feb; 39(2):240-6. PMID: 22174201. doi: 10.3899/jrheum.110610.
7. Kozlovskaya L, Rameev V, Sarkisov I. Treatment of Amyloidosis. Vrach;2007:6:38-41.(In Russian).
8. Shulutko EI. Nefrologija 2000. Sovremennoe sostojanie problemy [Nephrology 2002. Current state]. St. Petersburg: Renkor; 2002. 780p.(In Russian).
9. Tareeva IE, editor. Nefrologija. Rukovodstvo dlja vrachej [Nephrology. Guide for physicians]. Moscow: Medicine; 2009. 688 p. (In Russian).
10. Kolesnik NA, editor. Porazhenie pochek, obuslovlennye revmaticheskimi zabolevanijami [Damage to the kidneys caused by rheumatic diseases]. Kyiv; 2004. (In Russian).
11. Segasothy M, Samad SA, Zuffigar A, Bennett WM. Chronic renal disease and papillary necrosis associated with the ling-term use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs as the sole or predominant analgesic. Am J.Kidney Dis. 1994 .Jul;24(1):17-24. PMID: 8023820.
12. Calvo-Alen J, De Cos MA, Rodriguez-Valverde V, et al. Subclinical renal toxicity in rheumatic patients receiving long-term treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Rheumatol. 1994;21(9):1742-7.
13. Jonson RW. Ankylosing spondilitis. In: West SJ. Secret of Nephrology: Translated from English .St. Petersburg: Publishing house BINOM — Nevsky Dialect; 1999. 305p. (In Russian).
OTpuMaHO 20.04.2017 ■
Таран О.И.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина Поражение почек при некоторых ревматических болезнях
Резюме. Ревматические болезни с висцеральными проявлениями, в том числе и поражениями почек, или формирование почечных осложнений при изолированных костных, мышечных или суставных проявлениях ревматической болезни представляют потенциальную угрозу как течению болезни, так и ее прогнозу. Гломерулярные иммуно-воспалительные заболевания возникают в случаях, когда ревматическая болезнь приближается по своему течению к системному воспалительному процессу; АА-амилоидоз — в случаях длительного активного суставного процесса, тубу-лоинтерстициальные поражения — при лечении нестеро-
идными противовоспалительными препаратами и аналге-тиками. Прогрессирующий характер поражения почек при ревматических болезнях в направлении почечной недостаточности и развитие терминальной ее стадии представляют проблему для индивидуума в плане его жизнедеятельности в условиях заместительной почечной терапии. Ключевые слова: ревматоидный артрит; анкилози-рующий спондилоартрит; псориатический артрит; АА-амилоидоз; интерстициальный нефрит; цитостатики; биологические агенты; нестероидные противовоспалительные препараты
O.I. Taran
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Kidney damage in some rheumatic diseases
Abstract. Rheumatic disease with visceral manifestations pose a potential problem for the disease course and its prognosis. Such visceral manifestations may include kidney damage or complications, particularly in certain cases bone, joint and muscular manifestations of rheumatic disease. Glomeru-lar immune inflammatory diseases appear in cases where the rheumatic disease progresses to the point of becoming a systemic inflammatory process; AA-amyloidosis appears in cases of prolonged active articular process; while tubulo-interstitial
lesion occurs during the treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs and analgesics. Progressive nature of kidney failure in rheumatic diseases, leading to the development of terminal renal insufficiency, presents a problem for the affected individuals in terms of their ability to live in conditions of renal replacement therapy.
Keywords: rheumatoid arthritis; ankylosing spondylarthritis; psoriatic arthritis; AA-amyloidosis; interstitial nephritis; cytotoxic agents; biological agents; non-steroidal anti-inflammatory drugs
