CC BY
28
Полковник внутренней службы Р. Ш. ЮСУФОВ, начальник отдела НИИ ФСИН России
Полковник внутренней службы А. С. КУЗНЕЦОВА, заместитель начальника управления организации медико-санитарного обеспечения ФСИН России
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОПЫТ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ И НАРКОЗАВИСИМЫХ ЛИЦ В МЕСТАХ ЛИШЕНИЯ СВОБОДЫ
^т
Эффективная борьба с социально значимыми заболеваниями, предупреждение и снижение темпов распространения ВИЧ-инфекции среди лиц, находящихся в местах лишения свободы, путем организации и проведения комплекса мероприятий по расширению доступа к профилактике, диагностике и лечению невозможны без совместных усилий и координации служб здравоохранения (гражданского и пенитенциарного секторов), общественных организаций, а также без объединения всех существующих ресурсов, в т.ч. международных.
Международные неправительственные и отечественные общественные организации осуществляют различные программы по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции в учреждениях УИС, с каждым годом все шире разворачивается их деятельность в области медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных и наркозависимых осужденных, участия в процессе ресоциализации их при возвращении в общество.
Научная организация деятельности государственных органов при поддержке общественных институтов по оказанию комплекса медико-социальных услуг в процессе адаптации и ресоциализации лиц, освобождающихся из мест лишения свободы, на сегодняшний день является одним из приоритетных направлений в развитии демократических преобразований Российского государства, что и было обозначено в прошлогоднем январском выступлении Президента Российской Федерации Д. А. Медведева на коллегии Минюста России, как одно из направлений реформирования уголовно-исполнительной системы.
Инфекционный и социальный характер такого заболевания как ВИЧ-инфекция требует особых организационных подходов. Наиболее интенсивно в последние годы ВИЧ-инфекция распространялась в России среди потребителей инъекционных наркотиков. Эта группа населения чаще совершает преступления и попадает в места лишения свободы. Эпидемия ВИЧ-инфекции в «тюрьмах», особенно в сочетании с наркозависимостью, проявляется острее и носит более интенсивный характер, чем в гражданском обществе, и поэтому требует решительного вмешательства.
В местах заключения находятся около11% всех зарегистрированных в стране ВИЧ-инфицированных. На 1 января 2010 года в исправительных учреждениях и следственных изоляторах УИС содержалось около 56 000 ВИЧ-инфицированных, что составляет 6,4% от общего числа лиц, отбывающих наказания в местах лишения свободы. Наркозависимые осужденные с подтвержденным диагнозом составляют 7,1%; больные активной формой туберкулеза - 4,7%; инфицированные гепатитами В, С - 4,8%; страдающие
психическими расстройствами - 8,3%, алкоголизмом - 3% от общего числа осужденных (журнал «Российский медико-биологический вестник» № 3, 2010 г., с. 48).
Проведенная в ноябре 2009 года специальная перепись осужденных и лиц, содержащихся под стражей, показала, что социально-демографические характеристики опрошенных ВИЧ-инфицированных осужденных имеют определенные закономерности, такие как: большинство из них содержатся в ИК общего режима - 56,8%, в ИК строгого режима -32,6%, в колониях-поселениях - 6,0%; мужчины составляют - 86,8%, женщины - 13,1%, подростки - 0,1%; 41,8% ВИЧ-инфицированных осужденных в возрасте 30-39 лет, 37,3% осужденных в возрасте 25-29 лет, в возрасте 20-24 лет - 10,8% осужденных, доля остальных возрастных групп незначительна; 78,0% -не состояли в браке, 15,0% - состояли в браке, семья сохранилась, 7,1% - состояли в браке, но семья распалась; образование на день переписи среднее полное у 36,6%, среднее профессиональное (среднее специальное и незаконченное высшее) у 30,6%, основное общее (неполное среднее) у 24,9%; к моменту ареста без определенных занятий было 56,1% осужденных.
Особенно важно обратить внимание на отдельную группу осужденных - ВИЧ-инфицированных и страдающих зависимостью от наркотиков. Во-первых, эта группа составляет 90% от общего числа ВИЧ-инфицированных лиц, отбывающих срок и освобождающихся из мест лишения свободы. Во-вторых, ВИЧ-инфицированные и больные наркоманией имеют высокий риск заболевания туберкулезом и требуют постоянного медицинского мониторинга с целью недопущения осложнения эпидемиологической ситуации. В-третьих, социальная значимость этих заболеваний и высокие экономические затраты на их лечение обуславливают актуальность работы по поддержанию приверженности к лечению и социальным услугам, обеспечивающим стойкую ремиссию заболеваний.
Очевидно, что большинство осужденных находятся в исправительных учреждениях недолгое время, после чего возвращаются к месту своего жительства, в свои микросоциальные сообщества. Ежегодно из мест лишения свободы освобождается в среднем более трехсот тысяч осужденных, при этом более
30% из них совершают повторные преступления. Существует прямая взаимосвязь между рецидивной преступностью и мерами социальной реабилитации.
Повторные преступления в основном совершают лица, освобожденные из мест лишения свободы, оказавшиеся в трудной жизненной ситуации (неустроенные в бытовом и трудовом плане, страдающие социально значимыми заболеваниями, не имеющие паспорта, потерявшие социально полезные связи с семьей и родственниками). Понятие «трудной жизненной ситуации» закреплено в п. 4 ст. 3 Федерального закона от 10.12.1995 № 195 «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации». Трудная жизненная ситуация - это ситуация, объективно нарушающая жизнедеятельность человека (в том числе, лиц освобожденных из исправительных учреждений), которую он не может преодолеть самостоятельно.
В Российской Федерации вопросы оказания социальной помощи лицам, содержащимся под стражей и освобождающимся из мест лишения свободы, относятся к компетенции различных органов исполнительной власти, в том числе Минюста России, органов местного самоуправления, учреждений здравоохранения, органов занятости и общественных организаций. Социальная реабилитация освободившихся осужденных направлена на предупреждение дальнейших преступлений и должна осуществляться путем оказания содействия осужденному в приобретении профессиональных навыков и получении образования, привлечения к трудовой и иной социально полезной деятельности, выработки жизненно важных умений, расширения социальных связей и позитивного социального опыта, повышения уровня социальной психологической и медицинской адаптации, духовного развития личности (пояснительная записка к проекту федерального закона «О внесении изменений в Уголовно-исполнительный кодекс Российской Федерации», управление исполнения наказаний, не связанных с лишением свободы ФСИН России, 2009).
Одна из самых трудных задач, стоящих перед заинтересованными государственными службами - подготовить осужденных, выходящих на свободу, к отказу от употребления наркотиков и повторного совершения преступления. В интересах всей исправитель-
и О
ш 1=1
£ и
Е
ной системы и общества предоставить в этот переходный период лицам, освобождающимся из мест лишения свободы, полноценную помощь и поддержку, которая обеспечила бы успешное возвращение к жизни на свободе. Немаловажную роль в адаптации бывшего осужденного играет эффективное лечение наркозависимости, специализированные медицинские услуги, доступность антиретрови-русной терапии (АРВТ) и приверженности к ней при ВИЧ-инфекции, социальные и юридические услуги, поиск работы и профессиональное обучение, помощь в предоставлении жилья, психологическая помощь и др.
Общеизвестно, что осужденные, страдающие наркоманией, наиболее уязвимы в социальном плане, поэтому в ряде случаев они избирают способы адаптации, связанные с противоправным поведением. Мотивами совершения такими осужденными новых преступлений в наибольшей степени являются микросоциальная дезадаптация и связи с криминогенным окружением.
Особого внимания требует проблема последовательного менеджмента охраны здоровья ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) как на свободе, так и в местах лишения свободы. Поведение, способствующее заражению ВИЧ-инфекцией (и другими инфекционными заболеваниями) распространено среди лиц, находящихся в исправительных учреждениях во всем мире . С конца 90-х годов прошлого века медицинские службы территориальных органов УИС России столкнулись с сочетанной эпидемией инъекционной наркомании и ВИЧ-инфекции. В результате планового обследования лиц, поступающих в места лишения свободы, обнаруживается, что пораженность ВИЧ-инфекцией этой группы населения значительно выше, чем в общей популяции. Преимущественно за счет потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) зарегистрированная пораженность ВИЧ-инфекцией среди лиц, находящихся в заключении в России в период после 2000 года колебалась на уровне 3-4%, в то время как в целом по стране она не превышала 0,25%.
По данным специальной переписи осужденных и лиц, содержащихся под стражей 2009 года, выявление ВИЧ-инфекции в большей части происходит в учреждениях УИС - 61,9%, из них в следственных изоляторах - 36,6%, в исправительных учреждениях - 24,6%; 17,8%
©Ведомости уголовно-исполнительной системы № 11 - 2010 vedomosty@orfsin.ru www.orfsin.ru
от числа опрошенных ВИЧ-инфицированных осужденных были взяты на учет как потребители внутривенных наркотиков, а 6,7% ранее состояли на учете в наркологическом диспансере; 17,8% осуждены по ст. 228 УК РФ.
Значимой точкой приложения реабилитационной работы является не только состояние здоровья, но и социальный статус бывшего осужденного. После освобождения в повседневной жизни перед ним возникает масса социальных трудностей и препятствий. Иногда отсутствие базовых гражданских документов (паспорта, страхового медицинского полиса и др.) не позволяет своевременно продолжить необходимое лечение. Нехватка денег и жилья толкает на новое преступление. Эти проблемы могут быть решены, если осужденный планомерно готовится к освобождению, получает системную информацию и психологическую поддержку.
Таким образом, основой организации системы медико-социального сопровождения ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков, освобождающихся из мест лишения свободы, являются, во-первых, гуманизация пенитенциарной системы наряду с актуальностью повышения показателей здоровья осужденных и, во-вторых, отсутствие эффективной преемственности медицинских и социальных услуг для лиц, освобождающихся из мест лишения свободы.
Организация данной деятельности должна строиться на основе следующих базовых принципов:
Соблюдение прав пациента с учетом его потребностей и отстаивания интересов.
Межсекторальное взаимодействие (когда услуга оказывается на базе или при участии организаций, не являющихся государственными).
Межведомственное взаимодействие (когда услуга оказывается на базе или при участии организаций различной ведомственной принадлежности).
Междисциплинарное взаимодействие (командный подход - ведение случая осуществляется группой специалистов).
Преемственность услуг на разных этапах сопровождения.
Поддержка сотрудников и персонала (профилактика профессионального выгорания).
Для продуктивной реализации медико-социального сопровождения ВИЧ-инфициро-
Рисунок 1. Междисциплинарное ведение случая среди лиц, содержащихся и освободившихся из мест лишения свободы
и о
Междисциплинарное ведение случая
1 этап -
информирование
осужденных о предоставляемых услугах
нарколог
2 этап - установление контакта с ВИЧ-инфицированными наркопотребителями
3 этап - первичная и углубленная оценка проблем пациента
4 этап - разработка плана социального сопровождения и ведение документации
Социальный работник (сотрудник)
Осужденный, освободившийся
инфекционист
психотерапевт, психолог
юрист
равный консультант
работники социальных служб
медицинская сестра
7 этап - Оценка эффективности оказываемой медико-социальной помощи
ш 1=1
£ и
5 этап - подготовка к освобождению из мест лишения свободы
6 этап - осуществление сервисного плана и социального сопровождения на свободе
ванных ПИН, освобождающихся из мест лишения свободы, на региональном (муниципальном) уровне необходимы следующие условия: 1) поддержка местных органов власти; 2) официальное соглашение и программа (операционный план) взаимодействия с территориальными органами ФСИН России; 3) наличие координирующего рабочего органа для организаций, вовлеченных в программы медико-социального сопровождения; 4) наличие партнерской сети организаций, предоставляющих медицинские и социальные услуги для целевой группы.
Работа по подготовке к освобождению должна начинаться во время отбывания наказания не менее чем за шесть месяцев до выхода на свободу. Интенсивность этой работы желательно усилить за месяц до освобождения. Наилучшие результаты достигаются тогда, когда с осужденными в исправительных учреждениях работают те же сотрудники медико-социальных служб, которые встретят его на свободе. Приверженность программе медико-социального сопровождения во многом обусловлена личными контактами и сформи-
рованными задолго до освобождения партнерскими отношениями в системе «осужденный-специалисты медико-социальных служб».
Женщины, которые возвращаются из мест лишения свободы, нуждаются в разработке и предоставлении специальных программ и услуг, приближенных к их потребностям и особенностям освобождения, зачастую связанного с возвращением к месту постоянного пребывания из чужого региона. Улучшение реинтеграции женщин достигается за счет раннего дистанционного взаимодействия сотрудников медико-социальных служб с исправительным учреждением, в котором женщина отбывает наказание, а также путём организации групп само- и взаимопомощи и предоставления легко доступных услуг с учетом гендер-ной специфики.
Подход, основанный на координированном ведении случая, улучшает качество жизни бывших осужденных, повышает их приверженность к наркологическому лечению и приему АРВТ. Нет сомнений, что оказание специализированной наркологической помощи и лечение ВИЧ-инфекции является одним
из приоритетных направлений ведомственного здравоохранения в УИС. Как известно, в Российской Федерации системы медицинской помощи до и после освобождения имеют разную ведомственную принадлежность и финансирование.
Шагом вперед в объединении двух искусственных систем здравоохранения явился Федеральный закон от 25.12.2008 № 277-ФЗ1, который предусматривает участие органов государственной власти субъекта Российской Федерации в осуществлении полномочий в сфере деятельности уголовно-исполнительной системы. Такие примеры уже имеются на уровне субъекта федерации. В частности, вопрос медико-социального сопровождения бывших осужденных был включен в проект городской программы по профилактике наркомании и ВИЧ-инфекции на 2010-2012 гг.2, а также положительно рассмотрен на Общественном Совете при УФСКН России по Оренбургской области и на заседании антинаркотической комиссии Оренбургской области4.
Эффективность деятельности программы межведомственного медико-социального сопровождения осужденных, освободившихся из мест лишения свободы, как и в целом вопросы подготовки к освобождению и постпенитенциарной реабилитации отдельных категорий осужденных (включая ВИЧ-инфицированных осужденных, страдающих наркоманией и алкоголизмом) следует рассматривать в контексте совершенствования правового регулирования общественных отношений, складывающихся при организации социальной адаптации и реабилитации граждан, отбывших наказание в исправительных учреждениях.
Таким образом, деятельность, направленная на укрепление здоровья в сочетании с мероприятиями по социальной и психологической реабилитации, проводимыми в комплексе, следует рассматривать как эффективное средство формирования социально здоровой личности и профилактики совершения новых преступлений.
1 ВИЧ в тюрьмах: практическое пособие для пенитенциарных систем новых независимых государств. ВОЗ, Европейское бюро. 2001. 311 с.
2 Организация профилактики ВИЧ-инфекции среди различных групп населения: Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.12.2006 № 6834-РХ. Москва, 2006. С. 69-70.
3 Федеральный закон от 25.12.2008 № 277-ФЗ «О внесении изменения в Закон Российской Федерации «Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы»».
4 Проект мероприятий программы по профилактике табакокурения, алкоголизма, наркомании, ВИЧ-инфекции и противодействию незаконному обороту наркотиков в г. Оренбурге на 2010-2012 гг. Пункт 5.6
5 Протокол № 4 заседания антинаркотической комиссии Оренбургской области от 4 декабря 2009 г.
Сложная эпидемиологическая ситуация складывается во многих странах мирового сообщества в связи с распространением эпидемии инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита. Мировая статистика не приносит спокойствия, размеры эпидемии по-прежнему огромны. В 2007 году число людей, живущих с ВИЧ, составило 33 млн человек, 2,7 млн человек заразились этим вирусом, и 2 млн человек умерли от заболеваний, связанных с ВИЧ1. Наряду с такими странами как Великобритания, Вьетнам, Германия, Индонезия, Китай, в России фиксируется постоянный рост ВИЧ-инфицирован-ных. По официальным данным, в 2008 году количество лиц, страдающих вирусом иммунодефицита, составило более 400 тыс. человек.
Неблагоприятная ситуация сложилась и в пенитенциарных учреждениях ФСИН России. С 2004 года наблюдается неуклонный рост осужденных, содержащихся в местах лишения свободы, и к ноябрю 2008 года численность составила 891 тыс. человек2. На 1 ноября 2009 года в учреждениях УИС содержалось 875,8 тыс. человек3. Аналогичная ситуация складывается и с ростом ВИЧ-инфицированных осужденных. Начиная с 2004 года их количество увеличилось с 31 004 до 47 929 человек4.
В среднем уровень инфицирования среди осужденных намного выше, чем среди тех, кто находится на свободе. Отчасти это отражает диспропорционально высокую вероятность попадания в места лишения свободы такой социальной группы населения, как потребители инъекционных наркотиков. Если это выразить в процентах, то 5% осужденных, отбывающих наказание в местах лишения свободы, ВИЧ-инфицированны. В исправительных учреждениях находятся около 12,5% от общего числа
31% Ведомости уголовно-исполнительной системы № 11 - 2010 ф vedomosty@orfsin.ru www.orfsin.ru
