CC BY
85
УДК 616.98-084:612.017.1
© Х.М. Галимзянов, Ю.В. Ишков, 2010
Х.М. Галимзянов, Ю.В. Ишков
ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ СРЕДИ ЛИЦ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИИ И ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАН
ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»
Уровень санитарно-гигиенической грамотности подследственных и осужденных весьма низкий: более 50% лиц, содержащихся в учреждениях ФСИН России, не имеют четких представлений о путях заражения ВИЧ-инфекцией. Повышение уровня санитарно-гигиенической культуры, медико-гигиенических знаний у лиц, содержащихся в следственных изоляторах и исправительных учреждениях, сотрудников этих учреждений имеет первостепенное значение для пенитенциарного здравоохранения. Необходимо активизировать санитарно-просветительную работу среди контингента и сотрудников ФСИН России. Особое внимание при проведении лекций, семинаров медицинскими работниками следственных изоляторов и исправительных учреждений следует обратить на пропаганду здорового образа жизни, профилактику ВИЧ-инфекции среди контингента и персонала этих учреждений.
Ключевые слова: профилактика ВИЧ-инфекции, ВИЧ-инфицированные заключенные (осужденные), пенитенциарная система, исправительные учреждения, Российская Федерация, зарубежные страны.
H.M. Galimzyanov, Yu.V. Ishkov
THE PECULIARITIES OF HIV-INFECTION PROPHYLAXIS AMONG PERSONS BEING KEPT IN THE CORRECTIVE ESTABLISHMENTS OF RUSSIA AND FOREIGN COUNTRIES
The level of sanitary - hygienic knowledge of persons in prisons and other special establishments is rather low: more than 50% of them do not know about the ways of contamination by HIV-infection. The rise of level of sanitary - hygienic knowledge has a great meaning for poenitentiarial health service: lectures, seminars, propaganda of healthy way of life, prevention and prophylaxis of HIV-infection among persons and workers of such establishments.
Key words: prophylaxis, HIV-infection, prisoners, poenitentiarial system, corrective establishment, Russia, foreign countries.
С 1981 г. (за 20 лет со времени открытия ВИЧ) ВИЧ-инфекция из первичных очагов - США и Центральной Африки стремительно распространилась практически во всех странах мира [3, 9, 15].
Для России ВИЧ-инфекция и ее быстрое распространение среди населения страны является глобальной проблемой. Характеризуя ситуацию по распространению ВИЧ-инфекции в субъектах Российской Федерации и в отдельных регионах страны, отметим следующее.
ВИЧ-инфекция распространена широко и может встречаться повсеместно. В то же время ВИЧ-инфекция крайне неравномерно встречается в различных географических районах, возрастных и социальных группах населения. Чаще обнаруживается в крупных населенных пунктах и среди угрожаемых контингентов населения, к которым принадлежат лица, вводящие наркотики внутривенно; мужчины, вступающие в половые связи с мужчинами, лица, часто меняющие половых партнеров. В связи с особенностями передачи ВИЧ-инфекция поражает преимущественно лиц молодого возраста. В последние годы ВИЧ-инфекция стала регистрироваться и среди детей, заражение которых произошло от ВИЧ-инфицированных матерей во время беременности и родов [1, 12].
Эпидемиологическая обстановка в учреждениях, исполняющих наказание, характеризуется увеличением числа ВИЧ-инфицированных. Несмотря на быстрый рост количества ВИЧ-инфицированных в местах лишения свободы, вопрос о создании для этих осужденных отдельных исправительных учреждений, как показали последние изменения, внесенные в УИК РФ, не рассматривается. Л.В. Комарова пишет о том, что в соответствии с изменениями на 21 февраля 2001 г., внесенными в УИК РФ, категория ВИЧ-инфицированных осужденных оказалась вне лечебных исправительных учреждений, т.е. они должны содержаться вместе с другими осужденными в исправительных колониях общего типа [5].
Следует отметить, что большинство государств идет по пути создания отдельных учреждений (отдельных блоков, участков в тюрьмах) для ВИЧ-инфицированных осужденных.
Необходимо учитывать, что «эпидемия ВИЧ-СПИДа в тюрьмах проявляется острее, носит более агрессивный характер, чем в обществе в целом. Тюрьмы стали местом, где развиваются инфекционные заболевания с повышенной устойчивостью к лекарственным средствам» [2].
Места лишения свободы являются зоной повышенного риска заноса и распространения ВИЧ-инфекции. Несмотря на достаточную изолированность пенитенциарной системы, эпидемическое неблагополучие в ее учреждениях может послужить одной из причин пускового развития эпидемии ВИЧ-инфекции среди населения, проживающего на конкретной территории [14].
Чрезвычайно острой остается проблема обеспечения терапии ВИЧ-инфицированных, находящихся в пенитенциарной системе. По данным, полученным от субъектов Российской Федерации, в государственных учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний по состоянию на 01.11.2007 г. находится 41500 ВИЧ-инфицированных, из них охвачено диспансерным наблюдением 40710 человек, что составляет 98%. Проведено обследований на вирусную нагрузку 19283 и по определению иммунного статуса - 24297, то есть практически половина ВИЧ-инфицированных имеет по одному обследованию на иммунный статус и вирусную нагрузку. Также весьма серьезной остается проблема приверженности антиретровирусной терапии (АРВ-терапии) и отказов пациентов от нее. В 2007 г. 2771 ВИЧ-инфицированный прервал курс АРВ-терапии по различным причинам.
Продолжается рост заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в России. Уровень резистентности (устойчивости к лекарственным препаратам) является очень высоким, особенно у заключенных и больных, ранее проходивших лечение. Факторы, связанные с резистентностью, включали предыдущее лечение туберкулеза более 4 недель, курение (в случае устойчивости к изониазиду), наличие полостей на рентгенограмме грудной клетки и тюремное заключение [23].
Употребление инъекционных наркотиков широко распространено и вызывает особую озабоченность в связи с возможностью передачи ВИЧ и других заболеваний, таких как гепатит В и гепатит С. Это связано с тем, что те, кто употребляет наркотики инъекционным путем в исправительных учреждениях, как правило, пользуются общими иглами и шприцами, что является одним из самых «эффективных» путей передачи ВИЧ и сопряжено даже с большим риском заражения, чем при половых сношениях. Пронести иглы и шприцы в исправительное учреждение намного сложнее, чем пронести наркотики, и поэтому игл и шприцев не хватает. Обычно в распоряжении довольно многочисленного контингента заключенных, употребляющих инъекционные наркотики, имеется лишь небольшое количество игл. В результате заключенные - наркоманы часто пользуются общими иглами: одну иглу могут использовать 15-20 человек [2].
Многие исследования указывают на тесную связь заключения и распространения инфекционных болезней. В нескольких случаях было обнаружено распространение ВИЧ-инфекции в процессе тюремного заключения. K. Keppler и H. Stover описывают ситуацию в женской тюрьме Фехта (Нижняя Саксония). Принято решение о предоставлении в исправительных учреждениях стерильных шприцев и игл внутривенным наркоманам [20].
Исследования ученых из США показали, что почти 1,4 млн. мужчин находятся в заключении в федеральных тюрьмах и тюрьмах штатов в США. Показатели заболеваемости заключенных ВИЧ-инфекцией в тюрьмах США значительно выше аналогичных показателей среди гражданского населения, что говорит о возможности передачи ВИЧ внутри тюрем в результате сексуального насилия [22].
R. Winsbury был проведен анализ распространенности ВИЧ-инфекции в тюрьмах Сенегала (Африка). Отмечено, что уровень выявления ВИЧ-инфекции у заключенных в тюрьмах выше, чем у местного населения. На конференции в Дакаре было также обращено внимание ученых на тот факт, что заключенные в тюрьмах не имеют доступа к презервативам. Ученые утверждают, что у лиц, заключенных в места лишения свободы, должно быть соблюдено право заниматься сексом с использованием презервативов и право на оказание им необходимой медицинской помощи в случае заражения их ВИЧ-инфекцией [25].
G. Betteridge указывает, что жизнедеятельность заключенных затруднена отсутствием доступа к профилактике ВИЧ-инфекции, необходимому уходу, лечению и поддержке. Лишение заключенных способов защиты от ВИЧ-инфекции и невозможность обеспечить заключенных, живущих с ВИЧ-инфекцией, необходимым уходом, лечением и поддержкой, равноценной той, что имеется в обществе, нарушает соблюдение международных норм по правам человека. Заключенные в тюрьме подвергаются опасности заражения ВИЧ [17].
В тюрьме Гленочил в Шотландии произошла вспышка ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркоманов. Данные, основанные на результатах исследований и времени поступления в тюрьму, показывают, что окончательно имели место восемь случаев заражения ВИЧ-инфекцией в тюрьме в первой половине 1993 г. Причиной заражения явилось применение лицами, употребляющими наркотики, общих шприцев и игл. Необходимы профилактические меры для предупреждения дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции [24].
Характеризуя вспышку ВИЧ-инфекции, которая произошла в литовской тюрьме Алитус, следует, прежде всего, отметить, что число людей, употребляющих наркотики в литовских тюрьмах, каждый год растет. В начале 2001 г. 1010 человек стояло на учете в наркологическом диспансере; в то время это составляло 8,8% всех заключенных; в 2002 г. - 12,25%, в 2003 г. - 13,3%. Доступность наркотических средств, злоупотребление запрещенными препаратами, использование общих игл и шприцев в одном из четырнадцати исправительных учреждений - тюрьме строгого режима Алитус - привели к вспышке ВИЧ-инфекции весной 2002 г. 300 заключенных, зараженных ВИЧ, были выявлены во время добровольного тестирования [18].
Ученые в США утверждают, что особенно быстро происходит распространение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных заключенных. Так, в тюрьмах США наблюдались вспышки туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных заключенных. Данные исследований показали, что M. tuberculosis могут быстро распространяться среди ВИЧ-инфицированных заключенных и передаваться их посетителям и служащим тюрьмы. При этом происходит распространение туберкулеза среди населения [21].
Единственным барьером, который в обозримом будущем может сыграть роль в замедлении темпов развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России, является обучение населения безопасному в плане заражения ВИЧ поведению. Обучение наркоманов целесообразно проводить в местах их лечения по поводу зависимости от психотропных веществ и в медицинских стационарах, куда они попадают на лечение. Целесообразно организовать обучение и в местах отбывания наказаний, куда рано или поздно попадает большая часть наркоманов. Наркоманам следует рекомендовать использовать только стерильные или индивидуальные шприцы, индивидуальные сосуды для приготовления растворов [10].
Основными методами профилактики ВИЧ-инфекции являются обучение населения (начиная со школьного возраста) правильному половому поведению, ограничению числа половых партнеров и правилам безопасного секса (использованию презервативов), а также создание профилактических программ, направленных на предотвращение употребления и дальнейшего распространения наркотиков, снижение вреда от их применения [7].
И.Е. Таджиев в своей работе отмечает, что «показана эффективность профилактической работы в угрожаемых по ВИЧ-инфекции группах населения: с улучшением информированности о ВИЧ/СПИДе сохраняется низкий уровень навыков безопасного полового поведения при отсутствии привычной его практики» [13].
Персонал учреждений проявляет излишнюю осторожность по отношению к ВИЧ-инфицированным, которая, в свою очередь, ведет к их повышенной изоляции по сравнению с остальными заключенными и более жестокому обращению. Это создает у заключенных чувство безысходности и брошенности обществом, что еще более усиливается отсутствием какого-либо лечения. Нижегородская область является одним из шести регионов России, которые лидируют по количеству ВИЧ-инфицированных в учреждениях УИС» [11].
Учеными в Гане было предпринято исследование, чтобы оценить распространенность ВИЧ, вируса гепатита В, вируса гепатита С и сифилиса среди заключенных и офицеров в тюрьмах Нсаван и Аккры. Заключенные и офицеры в 3 из 46 тюрем в Гане находились под наблюдением с мая 2004 г. по май 2005 г. На 281 заключенного, прошедших обследование, частота положительного результата на ВИЧ составила 19,2%, HBsAg - 17,4%, ЫСУ - 19,2% и положительные результаты обследования на сифилис были отмечены в 11%. Из 82 обследованных офицеров частота положительного результата на ВИЧ составила 8,5%; на HBsAg - 3,7%, ЫСУ - 23,2% и сифилиса - 4,9%. Данные указывают на более высокую частоту обнаружения ВИЧ и ЫСУ как у заключенных, так и у офицеров тюрем, по сравнению с населением Ганы, что может свидетельствовать о вероятной передаче этих вирусов в тюрьмах Ганы, связанных с внутривенным введением наркотических средств, небезопасным сексуальным поведением и татуировок, что характерно для тюрем всего мира [16].
Заключенные в Южной Африке сталкиваются с проблемами скученности, насилия и плохого питания. В последнее время ко всему этому добавилась повышенная угроза заражения ВИЧ-инфекцией. Факторы, способствующие повышенному уровню заболеваемости ВИЧ-инфекцией, включают неудовлетворительные условия для деятельности медицинской службы, недостаток презервативов и дезинфектантов. Массовое обследование заключенных не всегда доступно; обучение мерам профилактики ВИЧ-инфекции ограниченно; раннее освобождение заключенных с поздней стадией СПИДа не разрешено. Препятствия на пути внедрения эффективных методов профилактики ВИЧ включают: бюрократические препятствия, нехватку ресурсов, нежелание тюремных властей заниматься вопросом профилактики ВИЧ в тюрьмах [19].
Говоря о социальной помощи и поддержке осужденных, включая и ВИЧ-инфицированных лиц, нуждающихся в оказании медицинской помощи, следует отметить, что в декабре 2007 г. в шести регионах России -Иркутской, Томской, а также Челябинской, Воронежской, Тверской областях и Республике Татарстан - откроются первые социальные бюро, которые будут работать с потребителями инъекционных наркотиков, осужденными, готовящимися к освобождению и уже освободившимися, а также с людьми, живущими с ВИЧ. Цель проекта, осуществляемого при поддержке Федеральной службы исполнения наказаний, СПИД-центров, областных и муниципальных органов социальной защиты и ряда общественных организаций, - обеспечить доступ представителей уязвимых групп к необходимым видам помощи: медицинскому уходу, психологической и социальной поддержке, восстановлению документов и т.д., - способствуя тем самым ресоциализации этих лиц и их адаптации к жизни в обществе, а также профилактике преступности, в том числе рецидивной [6].
Важным мероприятием в Минюсте России явилась международная конференция «Охрана здоровья в тюрьмах». Мероприятие состоялось в 2003 г. под эгидой Министерства юстиции и Министерства здравоохранения Российской Федерации, Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения. Основной задачей, отметили участники конференции, стала интеграция, взаимодействие учреждений государственного здравоохранения и медицинских подразделений учреждений и органов УИС. Несмотря на снижение численности ВИЧ-инфицированных в учреждениях УИС, проблема борьбы с вирусом иммунодефицита остается актуальной [8].
В ФГУ СИЗО-1 («Кресты») и ФГУ СИЗО-5 г. Санкт-Петербурга было проведено анонимное анкетирование подследственных мужчин и женщин. Всего проанкетировано 95 подследственных мужчин и 92 подследственных женщины. Социологический опрос спецконтингента показал, что средний возраст подследственных мужчин - 29,4 года, женщин - 32,7 года.
Данные, приведенные в таблице 1, указывают на то, что все опрошенные имеют определенное представление о путях заражения ВИЧ-инфекцией. Тем не менее, представления подследственных мужчин и женщин весьма не полны.
Наибольшее число опрошенных называют следующие пути заражения ВИЧ-инфекцией: половым путем - 85,3% мужчин и 86,9% женщин, через загрязненные кровью шприцы, иглы - 81,0% и 81,5%, при переливании крови (либо ее компонентов) - 68,4% и 76,1%, при использовании многоразовых игл для татуировки - 52,6% и 65,2%, при использовании лезвий для бритья, которыми ранее брился инфицированный больной - 38,9% и 56,5%. Некоторые респонденты указывают другие пути заражения ВИЧ-инфекцией: 1,1% мужчин и 3,3% женщин - при использовании общей посуды; 2,1% мужчин - при рукопожатии и поцелуе (женщины такой путь заражения не называют); 4,2% и 7,6% - при укусах насекомых; 3,1% и 3,3% - при использовании совместно с инфицированным лицом туалета, ванны и гигиенических средств; 2,1% мужчин - при кашле и чихании (женщины такой путь заражения не называли) [4].
Таким образом, уровень санитарно-гигиенической грамотности подследственных весьма низкий: более 50% - подследственных не имеют четких представлений о путях заражения ВИЧ-инфекцией.
Примерно такие же статистические данные получены автором и при анкетировании осужденных в местах лишения свободы.
Повышение уровня санитарно-гигиенической культуры, медико-гигиенических знаний у подследственных и осужденных, содержащихся в учреждениях ФСИН России, сотрудников этих учреждений имеет приоритетное значение для пенитенциарного здравоохранения. Целесообразно активизировать санитарно-просветительную работу среди контингента и сотрудников ФСИН России. Особый акцент при проведении лекций, семинаров - на пропаганду здорового образа жизни, профилактику ВИЧ-инфекции.
Таблица 1
Распределение подследственных в зависимости от их представлений о путях инфицирования ВИЧ-инфекцией (в % к итогу)
Пути инфицирования Удельный вес
Следственный изолятор - 1 Следственный изолятор - 5
Мужчины Женщины
Половым путем 85,3 86,9
При переливании крови (либо ее компонентов) 68,4 76,1
Через загрязненные кровью шприцы, иглы 81,0 81,5
При использовании общей посуды 1,1 3,3
При рукопожатии и поцелуе 2,1 -
При укусах насекомых 4,2 7,6
При использовании многоразовых игл для татуировки 52,6 65,2
При использовании совместно с инфицированным лицом туалета, ванны и гигиенических средств (мыло, полотенце, расческа) 3,1 3,3
Использование лезвий для бритья, которыми ранее брился инфицированный больной 38,9 56,5
При кашле и чихании 2,1 -
Иначе 5,3 3,3
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабаева Е.Е., Гаврилов А.Е., Галимзянов Х.М. [и др.]. ВИЧ-инфекция и СПИД - ассоциированные заболевания // Учебное пособие. - Астрахань, 2004. - 332 с.
2. Боллини Паола. ВИЧ в тюрьмах. Практическое пособие (для пенитенциарных систем новых независимых государств). ВОЗ. Европейское бюро. - Швейцария: «ФорМед». - 2001. - 312 с.
3. Зигаленко Д.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика, особенности распространения и профилактика ВИЧ-инфекции у военнослужащих: дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2003. - 206 с.
4. Ишков Ю.В. Медицинские и организационные проблемы охраны здоровья лиц, содержащихся в следственных изоляторах, осужденных к лишению свободы, и сотрудников пенитенциарных учреждений: моногр. - Астраханский государственный технический университет, 2008. - 216 с.
5. Комарова Л.В. Правовое регулирование исполнения наказания в лечебных исправительных учреждениях: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. - Краснодар, 2001. - 25 с.
6. Кудрявцева В.Н., Эминова В.Е. Криминология. Учебник - М., 1999. - 600 с.
7. Лобзин Ю.В. Жданов К.В., Пастушенков В. Л. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение. - СПб.: ФОЛИАНТ, 2003. - 144 с.
8. Лукьянова Е. Охрана здоровья в тюрьмах // Преступление и наказание. - 2003. - № 12. - С. 12-13.
9. Нгуен Тхи Тху Зыонг. Сравнительная клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ/СПИД-инфекции в регионах с различными социально-экономическими и природными условиями: автореф. дис. . канд. мед. наук. - СПб., 2003. - 22 с.
10. Покровский В.В., Ладная Н.Н. Инфекция, вызываемая вирусом иммунного дефицита человека в России в 1999 году // ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень. - 2000. - № 16. - С. 19-22.
11. Профилактика ВИЧ/СПИДа в местах лишения свободы Нижегородской области: практическое пособие. - Н. Новгород, 2000. - С. 3.
12. Сячина Е.А. Эпидемиологические и клинико-лабораторные аспекты ВИЧ-инфекции в Иркутской области: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иркутск, 2005. - 19 с.
13. Таджиев И.Е. Предупреждение распространения ВИЧ-инфекции в Астраханской области: дис. ... канд. мед. наук. - Астрахань, 2000. - 184 с.
14. Тюменцев А.Т. Характеристика предпосылок, определяющих развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в условиях пенитенциарной системы: автореф. дис ... канд. мед. наук. - Омск,
2002. - 18 с.
15. Фоменкова Н.В. Клиническая и лабораторная характеристика ВИЧ-инфекции в сочетании с различными форм туберкулеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2004. - 21 с.
16. Adjei A.A., Armah H.B., Gbagbo F. [et al.]. Prevalence of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus and syphilis among prison inmates and officers at Nsawam and Accra, Ghana // J. Med. Microbiol. - 2006. - May 55. - Pt. 5. - P. 593-597.
17. Betteridge G. Bangkok 2004. Prisoners' health and human rights in the HIV/AIDS epidemic. HIV AIDS Policy Law Rev. - 2004. - Vol. 9, № 3. - Р. 96-99.
18. Caplinskiene I., Caplinskas S., Griskevicius A. Narcotic abuse and HIV infection in prisons. Medicina (Kaunas). - 2003. - Vol. 39, № 8. - P. 797-803.
19. Goyer K.C., Gow J. Alternatives to current HIV/AIDS policies and practices in South African prisons. J Public Health Policy. - 2002. - Vol. 23, № 3. - Р. 307-323.
20. Keppler K , Stover H. Transmission of infectious diseases during imprisonment--results of a study and introduction of a model project for infection prevention in Lower SaxonyGesundheitswesen. - 1999. - Vol. 61, № 4. -Р. 207-213.
21. McLaughlin S.I., Spradling P., Drociuk D. [et al.]. Extensive transmission of Mycobacterium tuberculosis among congregated, HIV-infected prison inmates in South Carolina, United States. Int J Tuberc Lung Dis. -
2003. - Vol. 7, № 7. - Р. 665-672.
22. Pinkerton S.D., Galletly C.L., Seal D.W. Model-Based Estimates of HIV Acquisition Due to Prison Rape. Prison J. - 2007. - Vol. 87, № 3. - Р. 295-310.
23. Ruddy M, Balabanova Y, Graham C. [et al.]. Rates of drug resistance and risk factor analysis in civilian and prison patients with tuberculosis in Samara Region, Russia. Thorax. - 2005. - Vol. 60, № 2. - Р. 130-135.
24. Taylor A., Goldberg D., Emslie J. [et al.]. Outbreak of HIV infection in a Scottish prison. BMJ. - 1995. - Vol. 310, № 6975. - Р. 289-292.
25. Winsbury R. AIDS in prisons. // AIDS Anal Afr. - 1999. - Vol. 10, № 3. - Р. 10-11.
Галимзянов Халил Мингалиевич, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121, тел. (8512) 44-74-96, e-mail: [email protected]
Ишков Юрий Владимирович, доктор медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121, тел. (8512) 39-41-27, e-mail: [email protected]
