ПОЛОВОЙ ПУТЬ ПЕРЕДАЧИ ВИРУСОВ ГЕПАТИТОВ В и С СРЕДИ ГОМОСЕКСУАЛИСТОВ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

человека (hum). Вирус был назван GBV-C/HGVcpz. У различных вариантов GBV-C/HGVcpz, циркулирующих внутри разных подвидов шимпанзе, наблюдаются расхождения нуклеотидных последовательностей, составляющие 20-25% (Adams N.J. et al, 1998). Расхождения между вариантами GBV-C/HGV, встречающимися в человеческой популяции, составляют 10-15%. Для GBV-C/HGV человека не обнаружено вариантов, специфичных к различным расам, но обнаружена зависимость встречаемости генотипов от территории (Muerhoff A.S, et al., 1996). Считается, что эволюция GBV-C/HGVhum и GBV-C/HGVcpz происходила совместно с их хозяевами, так же, как и у GBV-A (Charrel R.N. et al., 1999).

Различные варианты GB вируса А, среди которых наблюдается от 30 до 45 % расхождений в нуклеотидных последовательностях генома, обладают высокой видовой специфичностью. Причем, среди вариантов GB вируса А, встречающихся внутри одного вида обезьян Нового Света, наблюдается до 95% гомологии нуклеотидных последовательностей. Авторы считают, что эволюция GB вируса А происходила совместно с его хозяевами, и дивергенция между различными вариантами вируса произошла около 5-10 миллионов лет назад (Leary T.P. et al., 1996). Следует заметить, что филогенетический анализ, основанный на сравнении полных аминокислотных последовательностей полипротеинов, а также нуклеотидных последовательностей 3' терминальной части РНК GBV-C/HGV и GBV-A, позволил установить, что данные вирусы произошли от общего предшественника (Charrel R.N et al., 1999; Новиков Д.В. и др., 2000).

Относительно небольшие расхождения нуклеотидной последовательности вариантов GBV-C/HGV по сравнению с вариантами GB вируса А, обнаруженными у различных видов обезьян, объясняются временем их происхождения. Дивергенция различных подвидов шимпанзе произошла около 1 млн. лет назад, а возраст человеческой популяции составляет 100-150 тыс. лет (Adams N.J. et al, 1998).

Д. Новиков, В. Мохонов, НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, Москва.

ПОЛОВОЙ ПУТЬ ПЕРЕДАЧИ ВИРУСОВ ГЕПАТИТОВ В и С СРЕДИ ГОМОСЕКСУАЛИСТОВ.

Согласно имеющимся данным Всемирной организации здравоохранения, в мире проживает около 2 млрд. человек, инфицированных вирусами гепатитов В (ГВ) и С (ГС), причем в последние годы отмечается выраженный рост заболеваемости ВГ. По данным официальной статистики только с 1992 года заболеваемость ГВ в России увеличилась почти в 3 раза. Эти данные практически не учитывают случаи острого гепатита, протекающие в безжелтушной, субклинической и инапарантной формах. Возможность передачи ГВ половым путем уже давно ни у кого не вызывает сомнений, В последние годы отмечается явная тенденция к росту заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С, обусловленными половым путем передачи возбудителя. Только с 1994 года в Москве доля острого ГВ с передачей возбудителя половым путем выросла с 28,6 до 52,0%. Известно, что ГВ в большей степени распространён среди пациентов кожно-венерологических диспансеров, гомосексуалистов, и проституток (Fulford DJ). Существенно изменилась и возрастная структура заболевших острым гепатитом В. Среди них преобладают лица от 15 до 29 лет, т.е. наиболее сексуально активная часть населения. Подтверждением эпидемиологической значимости полового пути передачи возбудителей ГВ и ГС служат выявляемые уровни носительства этих вирусов среди пациентов кожно-венерологических диспансеров. Частота выявления маркеров инфицирования вирусами ГВ и ГС среди больных с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), в 1996 г. (начало массового серологического обследования групп риска) составила 36,9 и 9,4% соответственно (Бурова Е.П., 1996). По данным других авторов (Смирнова Т.С., Дудко В.Ю., 1999) частота выявления маркера ВГС - анти-ВГС у лиц с ИППП составляет 157,2 на 1000. Наиболее часто HBsAg обнаруживался у ВИЧ-инфицированных лиц -- 31,5%; частота выявления поверхностного антигена у больных гонореей составила 19,5%, что оказалось достоверно больше, чем у больных сифилисом-15,9% (р<0,003) (Платошина О.В., Смирнова Т.С., 1999). По данным Герасимова Н.М. и Кунгурова Н.В. (1999) парентеральные вирусные гепатиты регистрировали у 61,02% пациентов с сифилисом, подтвержденным положительными микрореакциями.

Индикатором активности полового пути передачи в распространении вирусных гепатитов могут служить ИППП. Сравнительный эпидемиологический анализ заболеваемости ИППП и парентеральными гепатитами показал, что с ростом заболеваемости сифилисом происходит одновременный рост заболеваемости гепатитами В и С. Сходство эпидемического процесса сифилиса и ГВ подтверждают и последние исследования, в которых установлены общие эпидемиологические закономерности в распространении вирусных ГВ, ГС и сифилиса, свидетельствующие об общих факторах риска и необходимости использовать данные о заболеваемости ИППП в эпидемиологическом надзоре за вирусными гепатитами (Дроздова О.М. с соавт., 1998). Половой путь передачи ГВ и ГС является одним из естественных путей распространения вирусов гепатита с парентеральной передачей возбудителя. Эти вирусы могут попасть в организм восприимчивого человека не только при гетеросексуальных половых контактах, а и при гомосексуальных, при условии, если один из партнеров болен или является вирусоносителем, причем распространение большинства ИППП несоразмерно высокое у гомосексуалистов и, как ни парадоксально, низкое среди лесбиянок (William D.C. 1997). Вероятно, это связано со специфическими сексуальными контактами, практикуемыми в каждой группе.

Факторами риска для передачи вируса ГВ половым путем среди гомосексуалистов являются увеличение числа половых партнёров (более 5 в год) (Stroffolini Т., 1997; Jadson F.N., 1984; Oxmond D.H., 1993), частота половых контактов, сопутствующие венерические заболевания, особенно сопровождающиеся изъязвлениями кожи и слизистых оболочек половых органов и заднего прохода, иммунодефицитные состояния, высокий уровень носительства HBsAg, высокая инфекционность сыворотки крови носителей, а также молодой возраст (от 15-30 лет) и специфические виды сексуальной практики: орально-анальные, анально-генитальные половые контакты. Ректальные половые контакты с высоким уровнем травматизации слизистой оболочки прямой кишки существенно облегчают проникновение вируса в организм (Keffe E.B., 1986; Szmuness W. et al., 1986). Необходимо отметить, что 10% гетеросексуальных пар регулярно занимаются анальным сексом и 1-6% мужчин-гетеросексуалов хотя бы однократно имели сексуальные отношения с мужчинами (Bell R., 1999). По многочисленным данным зарубежных и отечественных авторов (Gilson R.J.,1998; Osmond D.H., 1993; Osella A.R., 1998, Платошина О.В., 1999 и др.) частота выявления маркеров инфицирования вирусом ГВ среди гомосексуалистов колеблется в пределах от 30% до 80% в различных странах мира, что почти в 10 раз превышает численность в общей популяции и в 2 раза выше, чем среди гетеросексуалов (Stroffolini Т., 1997). В своих работах Gilson R.J., 1998, Strofollini Т., 1997, Платошина О.В., 1999, показали, что распространение поверхностного антигена ВГВ среди гетеросексуалов составляет 4,2 %, 22% и 18,9% соответственно. Маркёр высокой инфекционности - HBeAg обнаруживают у большего числа HBsAg-позитивных гомосексуалистов (38%-75%), чем в общей популяции носителей (3-30%) (Keeffe E.B.).

Антиген вируса ГВ был обнаружен в слюне, сперме и фекалиях. Источником инфекции могут быть фекалии или ректальная кровь у мужчин-гомосексуалистов (Reiner N.E.). По данным того же автора 59% обследованных гомосексуалистов имели бессимптомные повреждения слизистой прямой кишки. Поверхностный антиген был обнаружен в мазках с поврежденной слизистой у 77% инфицированных лиц, в фекалиях у 62%, со слизистой оболочки прямой кишки у 59% и у 50% - со слизистой ануса. Таким образом, во время контакта с поврежденными слизистыми оболочками и фекалиями происходит проникновение вируса в организм восприимчивого человека. Это предположение подтверждается данными Kingsley et al., 1990, установившими, что риск инфицирования ВГВ при активном анальном сексе выше, чем при пассивном.

В отличие от гепатита В, за которым давно закрепилось мнение, что это инфекция, передающаяся половым путем, при гепатите С вопрос об интенсивности полового пути передачи ВГС остаётся открытым. Установлено, что факторами риска для сексуальной передачи являются анальные контакты, «фистинг» - ручная мастурбация гениталий и ануса, наличие полового партнера, употребляющего наркотики, генитальный герпес в анамнезе, сифилис и ВИЧ-инфекция. Количество половых партнёров не является фактором риска распространения гепатита С. По данным различных авторов только ВИЧ-инфекция, ИППП и употребление наркотиков

ассоциируются с ВГС-инфекцией. Имеются данные о незначительном повышении распространённости гепатита С среди гомосексуалистов. Так, гомосексуалисты, не употребляющие наркотики, только в 1.6-5% случаев являются носителями ВГС-инфекции. Передача ВГС чаще всего происходит при одновременном инфицировании больного ВГВ и ВИЧ.

Вышеперечисленные факты подтверждают значимость полового пути передачи при распространении вирусов гепатитов В и С среди гомосексуалистов. В качестве защиты против гепатита В Департаментом Здравоохранения рекомендована иммунизация для всех мужчин-гомосексуалистов. Лица с наличием НВА или апИ-НВ в концентрации, превышающей 10 МЕ/л., вакцинации не подлежат. Передачу гепатита В можно уменьшить путем избегания незащищенного проникающего вагинального или анального секса, или же использованием презервативов, если партнер является положительным по НВА или его серологический статус по гепатиту В неизвестен.

Что касается ГС, то в настоящее время не существует вакцины или препаратов иммуноглобулина, которые могли бы предупредить передачу ВГС. Считается, что постоянное использование презервативов предупреждает возможную передачу ВГС половым путем. О.Н.Потятынник, Центральный научно-исследовательский институт кожных и венерологических заболеваний РАМН.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕРЫ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ.

В Российской Федерации в конце 90х годов сложилась крайне неблагоприятная обстановка по заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами. В Самарской области, да и в целом в России, отмечается резкий рост этих инфекций. Заболеваемость гепатитом В в области возросла более чем в 5 раз: с 27, 2 на 100 тысяч населения в 1990 году до 137,4 на 100 тысяч населения в 1999 году.

Актуальной проблемой здравоохранения стало частое заражение медицинских работников возбудителями парентеральных вирусных гепатитов (ВГ) в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) при выполнении своих профессиональных обязанностей. Существуют многочисленные данные о передаче вирусов гепатита В и С (ВГВ и ВГС) от болъного-вирусоносителя медицинским работникам, а также от медицинского работника, который в результате перенесенного ВГ стал вирусоносителем, своим пациентам. Заражение возбудителями гепатитов В и С возможно при проведении инвазивных процедур, диагностических и операционных вмешательств, когда кровь из порезов человека-вирусоносителя попадает на открытые очаги поражения или на раневые поверхности кожи больных. Возможно заражение ВГВ и ВГС при некачественной обработке медицинского инструментария, используемого многократно (стоматологический и гинекологический инструментарий, зонды, иглы и пр.).

Заболеваемость ГВ и ГС, связанная с заражением в ЛПУ, в 1992 году в Самарской области составила 31,0 % от общего количества заболевших. В начале и середине 90х годов у медицинских работников заболеваемость этими инфекциями была выше в 2-3 раза, чем среди других групп населения (см. таблицу № 1).

Таблица № 1.

Распределение заболеваемости ГВ по социальным группам

(показатели заболеваемости на 100000 чел. каждой группы)

Социальные группы 1992 1994 1995 1999

Служащие 34,2 53,1 55,0 68,8

Рабочие 59,5 70,5 79,3 102,9

Школьники 19,3 23,1 31,1 69,3

Медицинские раб отники 76,0 78,0 112,0 40,0