CC BY
21
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ КАК ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
Т.В. Беляева
Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Вирусные гепатиты — чрезвычайно распространенные социально значимые инфекции, представляющие собой нарастающую проблему всех национальных служб здравоохранения.
К настоящему времени описаны 9 вирусов (с их многочисленными вариантами), вызывающих гепатиты (табл. 1), один из них — HFV — все больше исследователей считают артефактом, другие — TTV и SENV — по-видимому, не вызывают самостоятельных заболеваний, но нередко сопутствуют хроническим вирусным гепатитам В и С, В+С.
Существует также группа вирусов, способных поражать (но не обязательно поражающих) печень: вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса 1, цитомега-ловирус — факультативные гепатотропные вирусы, вызывающие т.н. гепатиты-спутники.
Вирусные гепатиты А и Е передаются энтеральным, или фекально-оральным механизмом и относятся, следовательно, к кишечным инфекциям. Все остальные из названных возбудителей передаются парентеральным, или гемоконтактным механизмом.
Среди вирусных гепатитов (ВГ), передающимся гемоконтактно, наибольшее значение имеют ВГВ, ВГС и ВГД. Гемоконтактный механизм реализуется несколькими путями — более актуальными искусственными (переливание крови и ее компонентов, медицинские лечебно-диагностические манипуляции и особенно часто немедицинские парентеральные вмешательства — введение наркотиков) и менее актуальными естественными (половой, вертикальный от матери к плоду, «бытовой» — общие зубные щетки, бритвы и т.п.).
Выделены контингенты высокого риска инфицирования ВГ:
— лица, внутривенно употребляющие наркотические и другие психоактивные вещества (IVDU -intravenous drug users) и их половые партнеры;
Табл. 1.
Некоторые сведения о возбудителях вирусных гепатитов
Вирус Год опи- сания Таксономия Геном Основной путь передачи
HAV 1973 Пикорнавирус РНК Энтеральный
HBV 1963 Гепаднавирус ДНК Парентеральный
HCV 1989 Флавивирус (самостоятельный род) РНК Парентеральный
HDV 1977 Сателлиты-вироиды РНК Парентеральный
HEV 1980 Кальцивирус РНК Энтеральный
HFV - - - -
HGV 1995 Флавивирус РНК Парентеральный
TTV 1997 Цирковирус днк Парентеральный
SENV 1999 Не определен ДНК Парентеральный
— лица, находящиеся в пенитенциарных учреждениях;
— люди сексуально активного возраста, практикующие промискуитет, половые инверсии, гемо- и бисексуальные контакты;
— реципиенты донорской крови, ее препаратов, трансплантантов;
— пациенты и персонал центров гемодиализа;
— лица, подвергающиеся инвазивным медицинским манипуляциям с использованием инструментов многоразового пользования.
Вирусный гепатит В распространен чрезвычайно широко во всем мире, особенно в тех странах, где недостаточно или нерационально используются средства пассивной (гипериммунный специфический сывороточный иммуноглобулин, в России — антиген) и активной (вакцины) профилактики этой инфекции.
Ежегодно в мире вирусом гепатита В (НВУ) заражаются более 250 млн. человек, а в общей сложности им инфицировано около 1 млрд. человек. 5-10% больных становятся носителями вируса, в первую очередь НВвАв. Известно, что мужчины становятся носителями в 6 раз чаще, чем женщины. Носительство НВв.^ может продолжаться до 10 лет и более, иногда пожизненно. Вместе с тем ежегодно 1—2% носителей спонтанно элиминируют антиген.
В России ВГВ ежегодно переносят более 100 тыс. человек, в целом 5(15) млн. человек являются носителями НВУ.
Своеобразие возбудителя и патогенеза этой инфекции приводит к тому, что инфицированные НВУ в 12-300 раз (в зависимости от региона) чаще заболевают первичным раком печени, чем остальное население. Считается, что 80% всех случаев первичной гепатокар-циномы печени связаны с НВУ. Ежегодно в мире от болезней, ассоциированных с НВУ, умирают около 2 млн. человек. Среди причин смерти в мире ВГВ занимает 9 место (опережая СПИД, стоящий на 10 месте).
Число инфицированных вирусом гепатита С (НСУ) превышает в мире 300 млн. человек, т.е. 5% населения земного шара — в 3 раза больше, чем ВИЧ/СПИД. На начало XXI века число лиц, умерших от ВГС, превосходит число лиц, умерших от СПИДа. Особенностью ВГС является то, что у 50% (по другим данным у 65—85%) заболевших ОВГС развивается ХВГС, при котором НСУ реплицируется в организме десятки лет. Среди больных, у которых не менее 20 лет выявляются маркеры НСУ, каждый 5-й имеет ХВГС или цирроз печени, каждый 20-й — первичную гепатокарциному печени. Существенно, что ВГС значительно менее заразное заболевание, чем ВГВ.
Вирусный гепатит Д (дельта-инфекция) особенно распространен в южных регионах земли, однако регистрируется и в России. Возбудитель инфекции — НБУ — единственный представитель семейства саттелитов-ви-
■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ ТОМ НИ Специальный выпуск, апрель/2004
ISSN 1684-0461
роидов, патогенных для человека. Самостоятельно он не реплицируется, в его жизненном цикле обязательно участвует вирус-помощник, а именно НВУ. Число НОУ-инфицированных в мире превышает 15 млн. человек — это более 5% носителей в мире. В Европейской
части России антитела к НОУ выявляются у 1,2—1,5% носителей НВяА§, в Молдове, Казахстане, Средней Азии, Туве — у 10—20%.
В эпидемиологии ВГ наибольшее значение в качестве источников заражения имеют носители вируса, больные ХВГ в латентной форме, больные с субклинической формой ОВГ. Всех их объединяет то, что они не чувствуют себя больными, мобильны, не находятся, как правило, в поле зрения врача и не соблюдают никаких мер предосторожности. Кроме того, известно, что хронические носители HBsAg с высоким титром антигена в 2,4 раза более опасны, чем носители с низким титром HBsAg, а носители с наличием НВеА§ в 1,8 раз более заразны, чем без него. Приведенные факты относятся ко всем путям передачи инфекции, в том числе половому.
В последние годы роль полового пути передачи НВУ возросла повсеместно, в т.ч. в России. Причины такого положения в деталях не ясны.
Наибольший риск инфицирования НВУ наблюдается у мужчин-гомосексуалистов. В проведенном в 70-ые годы в Нью-Йорке исследовании установлено, что более 50% из 600 геев имели маркеры ВГВ (НВ$А§ и анти- HBsAg), а 4,6% из них были носителями HBsAg. При обследовании женщин-гомосексуалистов лишь у 6% были найдены антитела к HBsAg (след перенесенного ОВГВ), среди них не было ни одного носителя НВ8А§. Существует высокая степень корреляции между числом сексуальных партнеров и наличием маркеров НВУ: среди тех, кто имел менее 10 партнеров за последние 6 месяцев, был инфицирован каждый третий гомосексуалист-мужчина, среди тех, кто имел более 10 партнеров за тот же период, — более 60%. По данным 8гтипе55 и др., в среднем мужчина-гей в Нью-Йорке в течение 6 месяцев имеет более 20 половых партнеров, женщина-гей — 1,6. Есть сведения, что 1 мужчина-гей может иметь до 1000 различных сексуальных партнеров за всю жизнь.
Совершенно очевидно, что еще одним фактором риска инфицирования НВУ является продолжительность гомосексуальной практики.
Установлена и зависимость инфицированности HBsAg и от типа полового контакта. У практикующих анальный контакт НВ$А£ выявляли у 7,5% мужчин, еще у 51% лиц — антитела к НВ$А§, у практикующих орально-ге-нитальный контакт — у 2,3% и 39% мужчин соответственно. Считается, что анальный контакт опаснее (в плане инфицирования ВГ и ВИЧ) в 15—20 раз, чем контакт вагинальный. Наибольший риск инфицирования имеет «принимающий» партнер, «вводящий» партнер, конечно, также находится под риском заражения, но этот риск в 5—15 раз ниже. Показано также, что заразительность НВУ почти в 9 раз выше, чем заразительность ВИЧ у геев, практикующих анальный контакт, наиболее травматичный из всех видов сексуальной практики.
Следует подчеркнуть, что с появлением вакцины против НВУ и активной пропагандой безопасного секса (в связи с распространением ВИЧ/СПИД) ситуация с ВГВ среди мужчин-гомосексуалистов несколько изменилась. Они продемонстрировали особую восприимчивость к появившимся профилактическим мерам, инфицирован -ность НВУ у них заметно снизилась. Все акценты в половой передаче НВУ перемещается ныне на би- и гетеросексуальные контингенты. Среди этой популяции сохраняются важнейшие закономерности: зависимость инфицированности от числа половых партнеров, типа полового контакта. По данным Майера, у 56% из 1368 проституток обнаруживали инфицированность НВУ, при одновременном внутривенном употреблении наркотиков частота выявления маркеров НВУ увеличивается до 75%. Появляются и другие факторы риска — сопутствующие ИППП, которые выступают как «ворота инфекции», сексуальный контакт во время месячных кровотечений, разрыв девственной плевы.
Вообще же вероятность заражения женщины от мужчины при половом контакте в 3 раза выше, чем мужчины от женщины.
Что касается В ГС, то риск половой передачи возбудителя всеми исследователями оценивается как незначительный. Частота половой передачи НСУ составляет в среднем 5% (при ВГВ — 60-80% и более). По имеющимся сведениям, распространенность НСУ среди гомосексуалистов 3%, среди проституток 6%, среди лиц с гетеросексуальными контактами, обратившихся за помощью по случаю ИППП, — 4%. При моногамных отношениях частота гетеросексуальной передачи НСУ приближается к 0. Внутрисемейная (не половая) передача НСУ возможна, но редко. Наиболее неблагополучный контингент, с точки зрения инфицирования НСУ — проститутки с большим числом половых партнеров и значительной продолжительности занятий коммерческим сексом.
В отличие от ВГВ специфическая профилактика ВГС не разработана. Пропаганда безопасного секса — единственный способ предотвращения возможной, хотя и нечастой, половой передачи НСУ от человека к человеку.
Что касается профилактики ВГД, то она достигается вакцинацией против ВГВ, что вытекает из особенностей жизнедеятельности НОУ.
В специальной литературе в последние несколько лет довольно широко обсуждается возможность половой передачи вирусного гепатита А (ВГА). Нам представляется, что значимость этой проблемы сильно преувеличена.
ВГА — острая кишечная инфекция, с коротким периодом вирусемии (обычно меньше месяца, в редких случаях дольше). Теоретически можно представить себе инфицирование полового партнера именно в этот период. Однако еще никто не доказал наличия НАУ в вагинальном секрете. Теоретически возможное заражение при орально-анальном контакте не подтверждает половой передачи НАУ, т.е. такой контакт приведет (если приведет) к фекально-оральному (энтеральному) механизму передачи возбудителя.
■ ШУРНАЛЪАКУШЕРСТВАиЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ ТОМ НИ Специальный выпуск, апрель/2004
ISSN 1684-0461
